机器人辅助和腹腔镜下纳米碳悬浮注射胃切除术在胃癌治疗中的近期疗效比较

背景

机器人辅助胃切除术的临床应用仍存在争议，特别是纳米碳悬浮注射(CNSI)引导该手术的临床研究尚未开展。本研究旨在评估cnsi引导下机器人辅助胃癌切除术在胃癌患者围手术期的安全性和有效性，重点关注短期结果。

方法

回顾性分析病理诊断为胃癌的cnsi引导下腹腔镜或机器人辅助胃切除术患者。比较各组间的人口统计学、手术管理、临床-病理结果和短期结果。

结果

共有126名符合条件的患者被分为机器人辅助胃切除术(RAG)组(n= 16)和腹腔镜胃切除术(LG)组(n总共110个。RAG组操作时间比LG组长(p= 0.0000)。两组围手术期及短期并发症无统计学差异。

结论

cnsi引导下机器人辅助胃切除术所需时间较cnsi引导下腹腔镜胃切除术时间长。cnsi引导下机器人辅助胃切除术安全有效。

微创干预和适当的淋巴结切除范围是胃癌手术的两大问题[1］．根治性腹腔镜胃切除术作为标准开放式胃切除术的一种替代方法，已被开发出来以减少术后并发症并加速术后愈合[2，3.］．除腹腔镜胃切除术外，机器人辅助胃切除术在提高灵巧度和三维视觉方面具有独特的优点，这是其最近受到欢迎的原因[1，4］．

另一方面，淋巴结获取与病理分期和预后密切相关[5］．目前，胃切除术加D2淋巴结切除术是晚期胃癌的标准手术方式[6］．用淋巴示踪剂收集淋巴结是一种理想的质量控制方法。在淋巴示踪剂中，纳米碳悬浮注射因方便、廉价、安全而被广泛应用[7，8］．碳纳米颗粒平均大小为150nm，可被淋巴细胞特异性摄取，并将淋巴结染成黑色，用于淋巴结切除术及术后淋巴结收集时的淋巴结示踪[9］．

因此，微创手术和淋巴示踪剂的结合是一种很有前途的精确手术解决方案。在我们的机构，腹腔镜胃切除术和由CNSI导航的机器人辅助胃切除术已被常规执行。据报道，与腹腔镜或开放手术相比，机器人辅助胃切除术有利于增加回收的LNs数量，减少术中出血，降低手术并发症，缩短术后恢复时间[10，11，12］．然而，以往的大量临床研究未能确定腹腔镜和机器人辅助胃切除术在结果上的差异[13，14，15］．此外，尽管CNSI有助于淋巴结的发现和更好的围手术期预后[16，17]，目前尚无临床研究评估这两种手术入路在CNSI辅助下的区别。本研究旨在探讨腹腔镜胃切除术和机器人辅助胃切除术在胃癌患者中的围手术期结局。

病人

本回顾性研究包括2018年7月至2022年2月期间在南京大学医学院附属医院南京鼓楼医院接受机器人辅助或腹腔镜根治性胃切除术的患者。机器人辅助和腹腔镜胃切除术具有相同的适应症，包括诊断为胃癌，没有淋巴结累及胃外区域或浆膜层浸润。每个病人都得到了手术细节的详细说明。是否进行机器人辅助或腹腔镜胃切除术由患者自行决定。所有患者均符合以下纳入标准:(1)胃腺癌为术前内镜活检病理诊断，(2)在CNSI指导下接受机器人辅助或腹腔镜胃切除术，(3)胃切除术前未进行内镜下粘膜下剥离，术中未联合切除其他器官，(4)无远处转移。排除标准如下:(1)术后病理诊断为非原发性胃腺癌，(2)转入开腹手术，(3)术前化疗，(4)美国麻醉学会体质评分≥4分，(5)病理或临床资料不完整。本研究共纳入126例连续患者。所有符合条件的病例根据手术中是否使用腹腔镜或机器人辅助胃切除术分为两组。

数据收集

本文所涉及的所有数据，包括人口学特征(年龄、性别、BMI)、术前资料(术前组织学类型、肿瘤位置)、术中事件(手术入路、手术时间、出血量)、术后病理诊断、短期转归等均来自临床数据库。

CNSI管理

入组患者术前1天接受内镜下CNSI注射(重庆蓝美药业有限公司，中国)。将制备好的CNSI溶液粉末稀释至25 mg/ml后，分别注射于肿瘤黏膜下层远端和近端，每点注射0.2 ml(图2)。1）.

外科手术方法

T2-4或N1-3为根治性远端胃切除术的适应证，局部肿瘤近端切缘至少为3cm，浸润性肿瘤近端切缘至少为5cm。如果近端切除缘不能满足远端切除的需要，则对T2-4或N1-3肿瘤行根治性全胃切除。对于T1N0，可以保留一半以上的胃，胃上段肿瘤是根治性近端胃切除术的指征。远端及全胃切除术重建术采用Roux-en-Y食管空肠吻合术，近端胃切除术重建术采用双道重建术，除行Roux-en-Y食管空肠吻合术外，还将残胃与远端空肠吻合[18］．所有患者均行D2淋巴结切除术。接受上正中切口约5 cm取出标本进行后续处理。淋巴结分类方法采用日本分类法[19］．切除淋巴结数根据术后病理报告确定。在分类的淋巴结样组织中，阳性淋巴结被定义为存在淋巴结而不是纤维结缔组织。cnsi引导下的腹腔镜和机器人辅助胃切除术的术中观察如图所示。2．

统计分析

使用SPSS 26.0版(SPSS Inc.，芝加哥，伊利诺伊州，美国)分析所有统计数据。所有连续变量均以均数±标准差表示，并与任一学生的变量进行比较t测试,韦尔奇的t或者曼-惠特尼检验U采用卡方检验或Fisher精确检验对分类数据进行分析，分类数据以频率和百分比表示。差异有统计学意义p-value小于0.05。

道德

该研究得到了南京大学医学院附属医院南京鼓楼医院伦理委员会的批准。所有参与者均提供书面知情同意书。

基线特征

共140例患者行腹腔镜或机器人辅助胃切除术，如图所示。3.．因转入开腹胃切除术6例，临床或病理资料不完整8例，排除14例。其余126例分为两组:LG组(n= 110)和RAG组(n= 16)。LG组和RAG组的基线特征无统计学差异，见表1．

围手术期结果

表格2两组围手术期结果。失血量、切除类型、pT、pN、pStage、组织学类型和术后住院时间无显著差异。RAG组手术时间明显延长(p= 0.0000)高于LG组。术中无并发症，术后无死亡。

短期结果

LG组共发生并发症21例，发热1例，腹腔内感染1例，肺部感染1例，淋巴瘘2例，急性胰腺炎1例，切口脂肪液化1例，胃轻瘫7例，吻合口出血3例，肠梗阻1例，吻合口漏1例，腹内疝1例，传入袢梗阻1例，见表3.．RAG组3例，发热1例，腹腔感染1例，胰瘘1例。LG组短期并发症发生率为19.09%，RAG组为18.75% (p> 0.9999)。中度(I级和II级)和严重(III级和IV级)并发症的亚组比较显示出相似的患病率。

近年来，机器人辅助手术日益发展。由于报道的围手术期和术后效果良好，包括我院在内的多家医院都采用了机器人手术。但其在胃癌中的应用仍存在争议。在此，我们比较了腹腔镜胃癌根治术和纳米碳悬浮注射导航机器人辅助胃癌切除术在胃癌患者中的结果。本研究的目的是通过统计分析评价cnsi引导下机器人辅助胃切除术的安全性和效率，统计结果显示，除了机器人辅助组手术时间较长外，两种手术入路无明显差异。

记录手术时间，从患者进入手术室到闭腹，统计分析手术时间。先前的一些研究得出结论，机器人辅助胃切除术比腹腔镜胃切除术花费更多的时间[12，20.，21］．类似地，在我们的研究中，机器人辅助胃切除术比腹腔镜胃切除术平均长75分钟以上。一种可能的解释是机械臂的安装和对接需要更多的时间，以及在剪切过程中更换机械臂所需的时间[22］．来自相机运动的干扰或手术野的不适应可能是另一个因素[10］．然而，它表明，随着经验的增加，垃圾处理时间可以显著缩短[23］．机器人辅助胃切除术的缺点可以减轻。此外，虽然本文中包括的病例是由在腹腔镜和机器人辅助手术方面具有丰富经验的外科医生执行的，但所选择的cnsi引导的机器人辅助胃切除术是前几个病例之一。适应时间不足，需要的学习曲线可能由于CNSI应用的差异而略微延长了操作时间。根据以往经验，随着手术经验的积累，手术时间的差距会缩小[22］．正如其他报道所提到的，机器人辅助手术在肺叶切除术或子宫切除术中花费的时间与传统腹腔镜手术相似，甚至更短[24，25]，表明手术的复杂性和具体步骤可能是机器人辅助手术和腹腔镜手术之间的手术时间差的原因。然而，有证据表明较长的手术时间与不良预后并无密切关系[26]，这在我们的数据中也得到了说明。

胃癌的准确病理分期、随访治疗、患者生存都与胃周淋巴结清扫密切相关，如何进行适当的淋巴结清扫是胃切除术的主题之一[27］．根据日本《胃癌管理条例》的建议，至少应切除15个淋巴结[18］．如果取30个以上的淋巴结进行评估，术后N分期会更准确[28］．因此，CNSI通常用于辅助淋巴结清扫。在我们的研究中，无论是LG组还是RAG组，平均检测到的淋巴结数都接近30个，远远超过了指南中规定的数量。虽然CNSI的注射方法分为粘膜下和浆膜下[9，16]，我们在术前1天采用粘膜下注射，因为等待时间超过6小时似乎更适合成像[17］．无论是机器人辅助还是腹腔镜胃切除术，手术野淋巴结均被染色为黑色，更便于淋巴结的识别和检测，进行精确的N分期。

与腹腔镜胃切除术相比，机器人辅助胃切除术的一个优势是术中可回收的淋巴结更多[10，13]，部分原因是出色的三维可视化。当需要沿着腹部的主要动脉进行精确的解剖时，这种优势甚至会被放大[11，13］．与之前的研究相比，我们的调查显示，淋巴结提取数量没有显著变化。CNSI的使用可能是造成这种后果的原因。如前所述，CNSI由于其出色的淋巴系统靶向和保留能力，显著提高了淋巴结收集的数量和准确性[9，16］．因此在淋巴结检测中得到了广泛的应用。因此，CNSI联合腹腔镜胃根治术可能弥补内镜手术在淋巴结切除术中视野狭窄的不足，而机器人辅助手术的改进空间较小。

除上述因素外，LG组和RAG组在围手术期和短期预后方面均无显著差异。机器人辅助胃切除术与围手术期并发症风险增加无关，这与早期研究一致[12，13］．相似的术后住院时间表明两组的恢复过程相似。术中无并发症，术后无死亡发生，说明两种手术方式的安全性相当。此外，两组短期并发症的发生率和严重程度也具有可比性。我们的研究结果证实了CNSI指导下机器人辅助胃切除术的安全性。

因此，我们认为cnsi引导下机器人辅助胃切除术的安全性和有效性是有保证的。此外，机器人辅助手术的某些优势很难直接在数据中显示出来，包括对于之前几乎没有微创手术专业知识的外科医生来说，学习曲线更短。然而，根据我们的数据，我们没有发现机器人辅助手术的任何独特优势。我们认为在CNSI指导下的腹腔镜和机器人辅助胃切除术都是更好的选择，直到机器人辅助手术的优点被清楚地证明。

我们的研究有很多局限性。首先，本研究为单中心研究，样本量有限，机器人辅助胃切除术患者数量较少，因为手术是近几年进行的，可能会导致选择偏倚。其次，长期疗效需要较长的随访时间。但CNSI指导下的RAG直到近几年才在我中心开展。因此，由于其不准确性，长期结果不包括在内。第三，由于很少有患者接受传统cnsi引导下的开腹胃切除术，我们未能将LG和RAG与开腹胃切除术进行比较，以评估其差异。进一步更大规模的多中心随机研究有望提供更多信息并验证我们的发现。

cnsi引导下的机器人辅助胃切除术比cnsi引导下的腹腔镜胃切除术耗时更长。在围手术期和短期预后方面，cnsi引导下机器人辅助胃切除术是安全有效的。

本研究中使用和/或分析的数据集可根据合理要求从相应作者处获得。

CNSI:

纳米碳悬浮注射

破布:

机器人胃切除术

格林:

腹腔镜胃切除术

LN:

淋巴结

我们感谢并感谢所有参与这项研究的患者。

国家自然科学基金(82172645)、江苏省青年自然科学基金(BK20210022)、江苏省自然科学基金(BK20200052)、南京大学医学院附属鼓楼医院临床试验项目(2021-LCYJ-MS-09)资助。

作者指出

1. 李志燕、艾世超和王峰对这项工作同样有贡献。

作者及隶属关系

1. 南京鼓楼医院胃肠外科，南京大学医学院附属医院，南京市中山路321号，邮编210008

   李志燕，艾世超，王峰，陶亮，孙峰，宋鹏，沈晓飞，胡琼元，李向辉，刘松，孟王孟&关文贤

贡献

ZL, SA和FW参与了研究设计并起草了手稿。LT对研究设计做出了贡献。FS、PS和XS用于数据收集和提取。QH和XL参与了数据分析。SL和MW修改了手稿。WG参与了最终的审稿工作。作者已经阅读并批准了最终稿。

相应的作者

对应到刘歌，王濛或文关．

伦理批准并同意参与

本研究经南京大学医学院南京鼓楼医院伦理委员会批准，符合《赫尔辛基宣言》的伦理准则。所有方法都是按照适用的准则和条例进行的。所有参与者均提供书面知情同意书。

发表同意书

不适用。

相互竞争的利益

作者宣称他们之间没有利益冲突。

出版商的注意

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