保留乳头乳房切除术及假体乳房重建术后乳房Paget病局部复发1例报告及文献复习

客观的

目的:探讨一例罕见的保留乳头乳房切除术(NSM)后立即乳房重建术后局部复发Paget 's病，无病生存10年，并分析其临床及病理特点。

背景

乳腺Paget病可被认为是乳腺癌治疗后罕见的局部复发类型，无论是保守手术还是立即乳房重建的NSM (Lohsiriwat et al, Ann Surg Oncol 19:1850-1855, 2012)。乳头乳晕型Paget病的复发患者通常具有不利的原发病理特征和不同的潜伏期。但原发性病理特征良好的患者复发情况及NSM术后立即乳房重建的潜伏期尚不清楚。

方法

首先，我们报告一例局部复发的Paget 's病的年轻患者，30岁时诊断为浸润性乳腺癌，接受了NSM和初级硅胶重建。然后选择关键词“Paget’s disease”和“乳头保留乳房切除术”。从PubMed、施普林格、OVID数据库中收集NSM后Paget病局部复发等文献，并对所获得的相关数据进行分析。我们没有通过研究设计或发表日期限制我们的搜索。

结果

纳入5项研究，描述了31例NSM术后局部复发的Paget 's病。报告的患者平均年龄为45岁，从NSM到Paget病局部复发的平均潜伏期为40.2个月。复发肿瘤组织学特征为16例(50%)Paget病伴导管原位癌(DCIS)， 13例(40.6%)Paget病伴导管上皮内瘤变(DIN)， 3例(9.4%)。21例(77.8%)肿瘤主要组织学特征为雌激素受体(ER)(−)/孕激素受体(PR)(−)/人表皮生长因子受体(HER-2)(+)。在这些接受NAC切除术的复发患者中，经过4-5年的随访，均未发现局部复发或转移事件。我们报告的病例显示，患者在初级辅助化疗和内分泌治疗后经历了怀孕和哺乳。然而，在乳房手术后120个月，她的NAC出现了湿疹样病变。组织病理学检查与乳腺Paget病一致。完成NAC和乳房硅胶假体切除。患者未接受系统或局部治疗，目前存活。 It is noteworthy that the biological features of the primary tumor were ER(+), PR(+), and HER-2(−); however, the recurrent tumor changed to ER(−), PR(−), and HER-2(+).

结论

NSM后Paget病局部复发少见;它可能在很小的时候就开始发展，并且有很长的时间复发，就像我们的病人一样，在初次手术后10年复发。对于er -阴性和her -2阳性的原发肿瘤患者，NSM后乳头乳晕复合体的局部复发，外科医生应保持警惕。然而，ER/ pr阳性和her -2阴性肿瘤患者不应被忽视;我们报道了一例ER/ pr阳性和her -2阴性的原发肿瘤，其中ER阳性复发的病例潜伏期最长。NSM后Paget病局部复发率低，复发患者接受进一步广泛NAC切除术后预后良好。未考虑对该患者进行进一步的系统治疗。

保留乳头乳房切除术(NSM)是一种手术方案，旨在减少根治性乳房切除术的致残心理影响。保留乳头乳晕复合体(NAC)可使乳房重建的结果更自然，但怀疑会增加因乳头隐蔽性受累而导致的局部肿瘤复发[1］．三年前，Wu等报道了NSM后立即乳房重建的患者NAC癌症复发率较低[2］．然而，Han等人指出，只有在NSM技术可行的患者中进行随机临床试验，比较NSM与非NSM，才能达到NSM的适当安全性[3.］．NSM术后保留NAC后局部肿瘤复发的发生率尚不清楚。

乳腺佩吉特病(MPD)是一种罕见的乳头乳晕复合体癌症。它常与底层导管原位癌或浸润性癌有关[4］．既往乳腺癌治疗后，MPD可为原发或局部复发[5］．临床上表现为乳头乳晕复合体中不规则边界的慢性色素性湿疹病变。它通常局限于乳头或延伸至乳晕，有时可累及周围皮肤[6，7］．目前，关于NSM后Paget病局部复发的报道较少。

在这里，我们报告一例乳房Paget 's病局部复发的患者，10年前接受了NSM和初级硅胶重建。发病年龄早于平均，复发潜伏期长于平均。首次手术后10年出现局部复发。

保留乳头乳房切除术手术技术

在我们的医疗机构山东大学齐鲁医院(青岛)，NSM研究的纳入标准如下:临床或放射学上无乳头受损伤的患者，无炎症症状的患者，既往未接受过照射的患者。最重要的是，乳晕后冷冻切片检查应无肿瘤细胞。双侧或局部晚期乳腺癌患者，接受预防性乳房切除术的患者，以及接受新辅助放疗或化疗的患者被排除在外。所有患者术前均知情同意。

NSM皮肤切口主要根据肿瘤位置设计。采用电动刀进行乳腺切除，最佳剥离平面为真皮下方的手术平面。术中收集并检查所有病例的乳晕后冰冻切片。如果乳头的形状、颜色和触诊特征是标准的，并且术中收集的冷冻活检样本证实NAC导管无肿瘤，则保留NAC。前哨淋巴结活检和/或腋窝淋巴结清扫。假体植入是目前最常用的乳房重建方法。辅助全身治疗是根据圣加伦共识会议和国家综合癌症网络指南的当前建议进行的。

文献检索和分析方法

本文系统检索PubMed、施普林格、OVID等网站上的相关文献，以综述摘要和标题中出现的关键词“Paget’s disease”和“nipple-sparing mastectomy”为关键词进行检索。我们没有通过研究设计或发表日期限制我们的搜索。筛选出五篇文章[2，8，9，10，11]，目前研究设计的文献检索包括纳入标准和排除标准两部分。纳入标准包括以英文发表的英语研究、信息性研究和关键检索，不限制发表。排除标准包括海报和社论。仔细审阅所选文章，并从首次乳腺癌诊断的患者人数和年龄、原发肿瘤的病理特征、复发时间、常规治疗方法、复发肿瘤的病理特征、作者姓名和出版年份等方面对提取的数据进行分析。

病例报告

一名30岁女性，2010年4月在乳房右上象限发现肿块。超声示不规则低回声3.2 cm × 2.5 cm × 1.4 cm，右侧腋窝淋巴结肿大。最大腋窝淋巴结为1.6 cm × 1.1 cm，未体检。行常规检查，未见转移征。患者行右乳肿块核心针活检，病理检查显示浸润性导管癌。大淋巴结活检用细针，没有发现细胞成分。肿瘤组织学分级为II级，er强阳性(80%)，pr强阳性(60%)，her -2阴性，Ki67指数为30%。她拒绝了保乳手术，接受了NSM，并使用硅胶假体进行了单期立即重建。浅缘和深缘均无癌。冷冻切片和连续切片均显示无肿瘤的乳晕后切缘。 Unfortunately, sentinel lymph node biopsy failed, and axillary lymph node dissection revealed no metastases in 15 lymph nodes. Considering her tumor size and age, the patient accepted 4 cycles of concurrent TC chemotherapy (taxol/cyclophosphamide) and tamoxifen as adjuvant endocrine therapy because the invasive focus was strongly ER- and PR-positive and HER-2-negative.

在7年的常规随访中，体格检查和乳腺超声均未发现异常。患者在2017-2019年期间怀孕并有母乳喂养史。然而，NSM后约120个月(2020年)，患者在右侧乳头出现湿疹样病变。由于COVID-19大流行，治疗延迟了近1年。在门诊随访时，病灶逐渐增大，达到8cm × 7cm。1A).乳房x光检查和超声检查均无显著差异。分期扫描显示无肝或肺转移，包括胸部和腹部计算机断层扫描。骨扫描显示无转移。皮肤切除活检发现Paget病，然后进行右侧NAC宽局部切除和植入物移除(图。1B).病理检查显示Paget病伴广泛DCIS，但无侵犯(图。2A, B).切除受累皮肤的整个区域，切口边缘无肿瘤细胞。引起我们注意的是，肿瘤在免疫组织学上已转变为ER-和pr -阴性，HER-2-和ck -7阳性(图。2氟)。进行常规随访，到目前为止，患者仍存活，未发生局部复发或转移事件(图2)。1B)。

文献综述

在这里，我们检索了31例NSM后复发的Paget病的文献。仅有两篇文献报道纳入较多患者，其余均为病例报道。2012年，Visnu等人对861例NSM患者进行了分析，重点研究了Paget病的局部复发。861例患者中，局部复发36例(4.18%)，局部复发Paget病7例(0.8%)。从NSM到Paget病局部复发的平均潜伏期为32个月(范围12-49个月)[8］．Wu等人回顾性分析了944例接受NSM并立即乳房重建的浸润性乳腺癌患者的962个乳房。有39例(4.1%)NAC癌复发被确定为首次事件，其中19例Paget病伴或不伴DCIS (1.98%) [2］．患者平均年龄为49岁，疾病在平均60.7个月后复发。

本例患者的临床病理特征和结果，以及已发表的NSM后局部复发性Paget病的初步重建病例见表1．包括本文中的病例在内，从1980年到现在共报道了32例。复发肿瘤组织学特征为Paget病伴DCIS 16例(50%)，Paget病不伴DCIS 13例(40.6%)，Paget病伴DIN 3例(9.4%)。患者诊断时的中位年龄为43.8岁(范围20-53岁)，报道病例中从NSM手术到Paget病复发的中位时间约为42.7个月(范围12个月至135个月)。5例病理特征不明确的患者行原发肿瘤(NA)切除，共27例患者病理结果完整。在这些27例,原发肿瘤组织学特征是珥(−)/公关(−)/ her - 2(+)在21个病人(77.8%),ER (+) / PR (+) / her - 2(+)在3例(11.1%),ER(−)/公关(−)/ her - 2(−)1例(3.7%),ER(+) /公关(−)/ her - 2(−)1例(3.7%),和ER (+) / PR (+) / her - 2(−)1例(3.7%)。从以上资料中，我们发现HER-2(+)亚型是原发肿瘤中最常见的病理特征(88.9%)。所有31例患者均行NAC切除术，随访4-5年存活。只有在我们的病例中，原发肿瘤的病理特征在复发后由ER(+)/PR(+)/HER-2(−)转变为ER(−)PR(−)HER-2(+)。NSM手术与复发之间的间隔为120个月，是er阳性患者中潜伏期最长的。

乳腺Paget病的特征是乳头乳晕复合体表皮层中具有上皮性特征的肿瘤细胞。它通常与潜在的乳腺癌有关[12］．Paget细胞的病理起源一直存在争议。表皮嗜性理论认为肿瘤细胞从潜在的乳腺癌转移到表皮，但相反的观点主张，佩吉特病是由已经存在于表皮中的细胞的恶性转化引起的[13］．在我们的病例中，局部复发性Paget’s病的临床表现与文献报道的原发性Paget’s病肿瘤并无不同。最常报告的症状是湿疹性乳头溢液、结痂、结垢、出血或溃疡。湿疹反应从乳头开始，然后扩散到乳晕及周围皮肤[14］．乳房切除术一直是乳腺Paget病的标准治疗方法。

NSM的特点是尽管切除了乳腺组织，但保留了整个乳头乳晕复合体和乳房皮肤包膜[15］．目前，NSM后立即乳房重建已获得越来越多的接受，越来越多的人强调在不影响肿瘤安全性的情况下获得良好的美学效果和提高生活质量。然而，由于现有数据有限，包括长期随访数据和现代治疗性NSM的准确评估，NSM在乳腺癌中的应用仍然存在争议。目前，与NSM相关的主要担忧是由于乳头隐蔽性受累性而导致保留的NAC局部癌症复发的风险[1考虑到中国女性乳房尺寸相对较小的事实，我们对立即使用硅胶假体进行乳房重建的NSM的适应证如下:肿瘤最大直径小于5厘米，TNM分期较早，临床无淋巴结肿胀，肿瘤-乳晕距离安全。如果触诊结果、乳头形状和颜色正常，则保留乳头乳头区。此外，我们常规地在术中对乳晕后切除边缘进行冷冻活检检查，以确定乳头受累。从报道的资料中，我们发现NSM后NAC局部复发率约为4%，其中Paget病局部复发率为1-2%，复发患者行广泛NAC切除术后预后良好。

在单因素分析中，年轻、ER阴性和HER-2阳性与NAC中较高的癌症复发率显著相关[16］．Wu等人认为，含有DIN的原发癌或浸润性导管癌，其原位成分广泛、激素受体阴性、病理分级高、her -2阳性(非管腔)亚型往往与Paget病局部复发率增加显著相关[2］．Chen等人还观察到，所有局部复发性Paget’s病患者均有原发肿瘤，且ER/ pr阴性，病理分级高[5］．Caliskan等人注意到Paget病患者ER和PR阴性、组织学分级高、HER-2阳性的可能性更大[17］．从这些复发性Paget病患者的分子谱来看，her -2阳性亚型(her -2阳性、er -阴性、pr -阴性)是最常见的类型，与其他类型相比具有统计学意义[18］．然而，值得注意的是，在我们的病例中，患者的原发肿瘤为ER-/ pr阳性和her -2阴性，并且在报道的ER阳性复发病例中潜伏期最长。然而，免疫化学特征改变为ER/PR阴性和HER-2阳性。根据Wu等人报道的数据[2的研究，我们发现复发性Paget病的免疫化学特征与表达ER/ pr阴性和HER-2阳性的原发肿瘤相比没有改变。虽然有1例患者的免疫化学特征由ER/ pr阳性变为ER/ pr阴性，但her -2阳性表达未发生变化[2］．这些报道的数据表明，不利的免疫化学特征可能表明Paget的疾病复发，但我们的病例是例外的。

首次治疗后10年复发，肿瘤表现不同病理特征;看起来更像是第二原发癌。这是局部复发还是第二原发癌?最新的观点是乳癌复发的风险可持续10至32年[1］．与晚期复发高风险独立相关的因素包括40岁前诊断、er阳性肿瘤、保乳手术治疗、4个或以上阳性淋巴结、原发肿瘤直径≥20mm。在预后良好的er阳性和her -2阴性乳腺癌患者中，至少有一半在初次诊断后5年复发[19］．初步诊断后5 - 20年，根据原发肿瘤的特征和淋巴结状态，远处复发的风险在13% - 41%之间，肿瘤大小越大，组织学分级越高，复发风险越大[20.］．在初次诊断后32年仍有复发[21］．我们报道的患者初诊时仅30岁，肿瘤直径大于3cm。这些因素独立地与高复发风险相关。患者良好的免疫化学特征可能是其复发潜伏期较长的原因，因此我们认为已发生局部复发。此外，乳腺癌的辅助内分泌治疗目前建议延长至10年[22］．我们的患者在治疗期间有怀孕和哺乳史，我们认为激素水平的改变和内分泌治疗的中断可能是Paget病局部复发的原因。虽然在因感染或暴露而导致假体乳房重建失败后，第二次尝试植入的成功率很高[23]，我们报道的患者不是一个合适的候选人，因为她在广泛的NAC切除术后没有足够的皮肤包膜。因感染或暴露导致种植体失败的患者对二次自体重建的渴望强烈[23］．患者因肿瘤复发，担心再次复发，拒绝二次自体重建。

目前，更多的年轻乳腺癌患者接受NSM，但在乳房皮下切除术和重建后可看到Paget 's病局部复发。据我们所知，自1980年以来，文献中仅报道了32例复发性乳头乳晕Paget病，包括我们报道的NSM重建患者。NSM后NAC局部复发率低，Paget病局部复发率仅为1-2%。此外，广泛切除NAC的复发患者预后良好。因此，NSM联合假体乳房重建对于年轻的早期乳腺癌患者是一种安全的手术方法，但需要长期的术后监测以识别局部复发，特别是对于ER和pr阴性以及her -2阳性的肿瘤患者。

本研究中使用和/或分析的数据集可根据合理要求从通讯作者处获得。

销售经理:

保留乳头乳房切除术

DCIS:

导管原位癌

南京:

Nipple-areola复杂

MPD:

乳腺佩吉特氏症

呃:

雌激素受体

公关:

孕激素受体

喧嚣:

导管上皮内瘤变

不适用。

没有可用的

作者及隶属关系

1. 山东省青岛市合肥路758号山东大学奇路医学院齐鲁医院(青岛)普外科

   濮谦，高德宗

2. 山东省青岛市合肥路758号山东大学奇路医学院齐鲁医院(青岛)病理科

   千千赵

贡献

QP起草工作。QQZ对病理图进行解释分析。DZG设计并修改了作品。所有作者都已经阅读并批准了最终的手稿，并确保这是事实。

相应的作者

对应到Dezong高．

伦理批准并同意参与

不适用的

发表同意书

已获得患者同意发表。

相互竞争的利益

作者宣称他们之间没有利益冲突。

出版商的注意

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