术中成功诊断并发淋巴瘤和子宫内膜癌

背景

恶性血液病与子宫内膜癌并存是一种罕见的现象。我们报告一例子宫内膜癌与滤泡性淋巴瘤共存的病例，我们术前怀疑并在手术中通过多学科术中评估诊断。

案例展示

一位67岁的妇女因怀疑子宫内膜癌而被转介到我们医院。子宫内膜活检示1级子宫内膜样腺癌。MRI示肿瘤侵及外半肌层，腹部CT示腹主动脉旁及不典型肠系膜淋巴结肿大，怀疑子宫内膜癌或恶性淋巴瘤转移。子宫内膜癌行腹式子宫切除术伴双侧输卵管-卵巢切除术、盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术、大网膜部分切除术、肠系膜淋巴结活检。冰冻切片分析肠系膜及腹主动脉旁淋巴结未见子宫内膜癌转移。我们同时进行了术中罕见的急诊四色流式细胞术，术中诊断为肠系膜淋巴结B细胞淋巴瘤。因为这个多学科的评估，我们能够避免不必要的肠道切除。最终病理诊断为子宫内膜样癌(G1, FIGO IA期)，伴同步滤泡性淋巴瘤。

结论

虽然这是子宫内膜癌手术中的罕见事件，但在不寻常的部位腺病的情况下，有必要警惕同步淋巴瘤的可能性。

当诊断时存在多个原发恶性肿瘤时，它们被分类为同步或异时性原发肿瘤。同步多发原发恶性肿瘤的定义是两种或两种以上的原发肿瘤，每一种肿瘤的诊断间隔不超过6个月。相反，异时性多发原发恶性肿瘤被定义为两个或两个以上的原发肿瘤，诊断时间间隔超过6个月[1］．绝大多数患者患有多发性异时性恶性肿瘤，而同期原发肿瘤则很罕见，尸检和临床研究中占病例的1.2-5.1% [2，3.，4此外，血液系统恶性肿瘤与妇科肿瘤共存，特别是子宫内膜癌，是一种极其罕见的现象。

关于子宫内膜癌并发恶性血液病的报道很少。一般而言，在子宫内膜癌手术中出现另一种恶性肿瘤是意外发现，其诊断通常仅在分期手术后偶然作出[5，6，7，8，9，10］．我们在此报告一例伴有滤泡性淋巴瘤的子宫内膜癌，这是我们术前怀疑的。这是第一个报告一例同步子宫内膜癌合并恶性淋巴瘤的病例，在手术中通过多学科术中评估诊断。

一名67岁女性(妊娠期3，第2段，更年期50岁)因在定期随访中发现疑似子宫内膜癌而转诊至我院。她没有典型的并发症，也没有家族病史。她没有表现出任何指示性症状，包括子宫出血、盆腔疼痛、盗汗、体重减轻或发烧。她确实有2年前颈椎损伤的病史。

盆腔超声示子宫体肿块，大小5.6 cm × 3.8 cm，未见附件肿块。子宫内膜活检显示1级子宫内膜样腺癌。MRI显示肿瘤侵入肌层外半部分(图。1)．腹部CT示主动脉旁及非典型性肠系膜淋巴结病变，怀疑为子宫内膜癌转移或恶性淋巴瘤。PET-CT显示子宫内膜有强烈的局灶性FDG摄取，并有多个涉及肠系膜和主动脉旁区的肿大淋巴结病变(图2)。2)．血清肿瘤标志物如下:CA125 371.7 U/ml (≦CA19-9 98.5 U/ml (≦37 U /毫升)。

患者行腹部子宫切除术，伴双侧输卵管卵巢切除术，盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除术，大网膜部分切除术，子宫内膜癌肠系膜淋巴结活检。冷冻子宫切片。它显示G1型子宫内膜样癌，侵犯不到一半的子宫肌层。

我们进行了盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除术，因为我们不能排除涉及子宫内膜癌转移。由于我们强烈怀疑是同步恶性肿瘤导致了肠系膜淋巴结病，我们对肠系膜淋巴结进行了选择性活检(图2)。3.)．冰冻切片分析肠系膜及腹主动脉旁淋巴结未见子宫内膜癌转移。由于术前影像学显示多发性肠系膜淋巴结病不寻常，我们之前与血液学家讨论过是否可以进行术中流式细胞术分析，他们通常在术后临床场景中进行流式细胞术分析。该过程包括组织解剖、抗体反应、流式细胞术等，预计耗时约60分钟，因此尝试在术中进行是合理的。因此，在我们血液科的合作下，我们对肠系膜淋巴结病组织进行了术中急诊四色流式细胞术。术中对肠系膜淋巴结的流式细胞仪分析显示，k /λ比值异常为0.17，类似于B细胞淋巴瘤。我们诊断病人为非典型肠系膜腺病。因为在术中，我们发现这个肠系膜淋巴结病是由淋巴瘤引起的，我们避免了做不必要的肠道切除。最终病理诊断为子宫内膜样癌(G1, pT1aN0M0, FIGO2014: IA, ly0, v0)，腹膜细胞学诊断为IV级同步滤泡性淋巴瘤(G1)(图2)。4而且5)．

肠系膜淋巴结可见弥漫性背靠背滤泡。滤泡主要由小到中型淋巴样细胞组成，没有可染体巨噬细胞。淋巴瘤免疫组化检测CD20、Bcl-2、CD10阳性，CD3、cyclinD1阴性。肠系膜淋巴结的细胞遗传学研究显示t(14;18)(q32;q21)染色体易位。诊断时β -2微球蛋白水平为2.0 mg/dl (0.8-1.8 mg/dl)。骨髓活检标本未显示滤泡性淋巴瘤的明显累及。由于淋巴瘤最初的临床特征是不活跃的，因此对患者进行了保守随访，没有进行额外的治疗。术后3个月，CT扫描显示残余淋巴结病进展(图2)。6)，因此给予美罗华单药治疗，每周输注8次。截至术后18个月，患者无其他疾病复发迹象。

多个原发性恶性肿瘤可以而且确实发生在同一病人身上。据报道，结肠癌、卵巢癌和乳腺癌是最常与子宫内膜癌共存的恶性肿瘤[11，12，也许是因为他们有某些共同的遗传倾向。

同步癌和非霍奇金淋巴瘤也有报道。与同步非霍奇金淋巴瘤相关的原发癌最常见的是结肠，其次是前列腺、肺、乳腺和胃[13］．淋巴瘤的部位多种多样。然而，据我们所知，仅有5例腹膜后淋巴结非霍奇金淋巴瘤与子宫内膜癌并存的病例(表2)1) [5，6，7，8，9］．在所有其他病例中，同步恶性淋巴瘤的存在是在子宫内膜癌手术中意外发现的，其诊断只是在分期手术后偶然做出的。由于与子宫内膜癌同时发生的恶性淋巴瘤非常罕见，因此很难意识到其可能性，从而制定最佳治疗方案。

在术前和术中准确鉴别转移癌和淋巴瘤通常是困难的。非霍奇金淋巴瘤的确诊是通过活检结合病理检查、免疫组织化学、流式细胞术、染色体分析和基因分析。在我们的病例中，为了避免不必要的肠道切除，手术中区分淋巴瘤和转移癌非常重要。

根据术前CT和术中表现，我们强烈怀疑非典型肠系膜淋巴结病为淋巴瘤，因此我们已计划进行冰冻切片和术中流式细胞术分析。然而，通过冰冻切片对低分化癌和淋巴瘤进行鉴别诊断是很困难的。

术中评估淋巴瘤的另一种方法是流式细胞术。自三十多年前引入以来，流式细胞术已经通过评估淋巴B细胞和T细胞抗原以及轻链的克隆性评估，成为诊断和分类恶性血液病的基本和快速技术。流式细胞术敏感性为75 ~ 99%，特异性为87 ~ 100% [14- - - - - -16］．另外只有一例术中流式细胞术的报道，而且是在神经外科手术中。术中通过冰冻切片准确鉴别原发性中枢神经系统淋巴瘤和胶质母细胞瘤有时也很困难。术中流式细胞术检测DNA非整倍体和s期状态。术中流式细胞术的准确性与使用永久性肿瘤标本进行病理诊断的准确性几乎相当[17］．

手术中，术中流式细胞仪用于快速区分两种肿瘤。在我们的病例中，我们在术中通过流式细胞术分析诊断出淋巴结中的B细胞淋巴瘤，结果显示淋巴结中的κ/λ比值异常。因此，流式细胞术在术中区分转移性癌和淋巴瘤方面非常有用，可以在相对较短的时间内做出更好的决策。

我们在术中通过多学科的术中评估诊断出淋巴瘤与子宫内膜癌并存，从而避免了不必要的肠道切除。在妇科癌症患者中，非霍奇金淋巴瘤可累及大量相邻部位。虽然这是子宫内膜癌手术中的罕见事件，但在不寻常的部位腺病的情况下，有必要警惕同步淋巴瘤的可能性。

所有的资料都在病历里。

我们要感谢Gregory buard博士的英文编辑。

本文未获资助。

作者及隶属关系

1. 大阪大学医学大学院，日本大阪，565-0871，水田山田冈，2-2，妇产科

   吉野爱，小林英司，盐美真，上田丰和木村忠

2. 大阪大学医学大学院病理科，日本大阪，565-0871，水田山田冈2-2

   Kazuaki佐藤

3. 大阪大学医学院血液学和肿瘤科，日本大阪，565-0871，山田冈，2-2

   美智子Ichii

贡献

AY研究了文献并撰写了手稿。EK和MS有助于参与患者的妇科实践。KS有助于参与患者的病理诊断。MI有助于参与患者的血液学实践。YU和TK参与了本文的稿件审阅。AY和EK撰写了最终版本的手稿。所有作者都阅读并批准了最终的手稿。

相应的作者

对应到小林二．

伦理批准并同意参与

经患者及其法定代理人同意参加本研究。

发表同意书

我们获得了患者和法定代表人的同意，才发表了这篇病例报告。

相互竞争的利益

作者宣称他们之间没有利益冲突。

出版商的注意

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