坏死性筋膜炎和福涅尔坏疽在高压氧治疗和不高压氧治疗下的结果:一项超过10年的回顾性分析

背景

坏死性软组织感染(NSTI)需要立即根治性清创、广谱抗生素和重症监护。高压氧治疗(HBOT)可作为辅助治疗，但其益处仍缺乏明确的证据。

方法

我们进行了一项回顾性单中心研究，包括192例坏死性筋膜炎或富尼耶坏疽患者，以评估依赖于患者、疾病和有无HBOT的治疗特征的住院死亡率和转归。

结果

住院死亡率为27.6%。根据多因素分析，与死亡率增加相关的因素是较高的年龄，多重或问题定位的影响(比值比(or) = 2.88，P= 0.003)，尽管有临床指征，但不符合HBOT的资格(OR = 8.59，P= 0.005)，血培养病原菌(OR = 3.36，P= 0.002)，并发症(OR = 10.35，P< 0.001)和败血症/器官功能障碍(OR = 19.58，P< 0.001)。与更好的生存率相关的因素包括真空辅助伤口闭合(OR = 0.17，P< 0.001)，清创次数较多(OR = 0.83，P< 0.001)和网状移植缺损闭合(OR = 0.06，P< 0.001)或皮瓣(or = 0.09，P= 0.024)。在不要求HBOT的情况下将参与者分层(n= 98)，经HBOT治疗(n= 83)，因禁忌症而不符合参加HBOT的资格(n= 11)，前两组生存率相似(75.5% vs. 73.5%)，结果相似，尽管HBOT患者遭受更严重的NSTI，反映为更频繁的多重定位影响(P< 0.001)，入院时败血症(P< 0.001)和重症监护治疗(P< 0.001)，更多清创(P< 0.001)和更多的抗生素(P= 0.001)。在不符合HBOT条件的亚组中，生存率明显较差(36.4%，P= 0.022)。

结论

这些结果表明，HBOT对危重患者的NSTI治疗是有益的。

坏死性软组织感染(NSTI)是一种罕见的危及生命的疾病，与细菌毒素引发的严重全身炎症级联有关，并具有很高的死亡风险[1］．两种主要类型是坏死性筋膜炎(NF)和富尼耶坏疽(FG)，发生在单微生物和多微生物的变异中。不论病因和病原体谱如何，非性传播感染需要立即和广泛的外科清创、广谱抗生素和强烈的支持性护理。高压氧治疗(HBOT)是一种辅助治疗，其有益效果是由于在1.5-3倍大气压下呼吸100%氧气导致组织内的高氧梯度。高氧可通过改善中性粒细胞的功能和减少组织水肿来减缓感染进程[2］．活性氧对需氧菌和厌氧菌具有抑菌和杀菌作用。此外，高氧水平可以改善组织再生，提高抗生素的疗效，特别是在形成生物膜的微生物中[3.］．然而，就NF和FG患者的生存和临床结果而言，关于HBOT的益处的证据仍然有限[4，5］．

本研究的目的是评估过去10年在我们中心治疗的NF和FG患者的住院死亡率和结局，并分析患者、疾病和治疗相关因素(特别是HBOT)对这些参数的影响。对于后者，患者被分为三组，一组不需要HBOT，一组接受HBOT治疗，一组不符合HBOT治疗的临床指征。

研究群体

2010年1月1日至2020年10月1日期间在德国柏林Vivantes Klinikum im Friedrichshain创伤医学中心整形、重建和美容外科治疗的所有NF和FG患者都纳入了该研究。根据《国际疾病分类第十版》(ICD-10)，在电子患者管理软件(Orbis®，Agfa HealthCare, Bonn, Germany)中搜索诊断代码M72.6 (NF)、N49.8(男性FG)和N76.8(女性FG)，对患者进行识别。对所有患者的医疗记录进行回顾和检查，以满足研究标准。纳入标准为根据临床、实验室、术中和组织学检查结果诊断为NF或FG，并在记录中记录最终诊断为NF或FG。排除标准为其他NSTI，如气体性坏疽，这在德国已经是HBOT的报销指征，以及最初怀疑的NF或FG，但未得到确认。

该研究得到了Charité柏林大学医学院伦理委员会的批准(EA2/296/20)。这项工作是按照频频扫描和频频扫描的准则进行的，并符合《赫尔辛基宣言》的原则。

高压氧疗法

根据海底和高压氧医学协会的建议，由整形外科医生、麻醉师和重症监护专家组成的跨学科团队确定了HBOT的适应症和资格[6]及欧洲共识会议有关高压氧药物的标准[7］．所有术中可见筋膜或筋膜下组织破坏，且在最初或随后的清创中无法明确获得重要边缘的患者，或在无其他原因的情况下进行了彻底清创但仍出现循环恶化的患者，均被考虑为HBOT。唯一的绝对禁忌症是未经治疗的气胸。相对禁忌症为博莱霉素、顺铂或阿霉素化疗、严重的血流动力学不稳定和2017年10月前的病态肥胖。

当确定HBOT时，术中进行鼓室穿刺术。第一次HBOT疗程在控制通气清创后立即进行。每隔24小时进行一次程序性再创术，直到伤口稳定和组织坏死停止。

直到2017年10月，HBOT在HAUX Starmed 2200/5,5多处室中进行，该多处室位于独立的建筑中，距离手术室(OR)和重症监护室(ICU) 200米。病人必须用担架在紧急救护车上转移。由于入口门很窄，这间病房无法容纳一张完整的ICU病床。这意味着在患者选择上有一定的限制。特别是，病态肥胖和严重的血液动力学不稳定在某些情况下阻碍了运输到房间和住宿。2017年10月，全新的HAUX Starmed Quadro 300 - 2300/3,3/ICU多功能室投入使用，位于室内，距离手术室和ICU 100米，可通过电梯到达。病人不再需要转移到另一张床或担架上，因为病人仍然在hbot兼容的ICU床上。因此，病态肥胖不再对HBOT构成限制。自新病房启动以来，不符合HBOT条件的患者亚组仅限于最严重的不稳定患者、有意获得最佳支持性护理的危重患者和未经治疗的气胸患者。

高压氧室附属于重症监护医学科，提供全套重症监护设备。他们配备了一个经验丰富的跨学科团队，全天候工作，患者在整个治疗过程中都由重症监护专家监控。标准治疗方案包括在最初24小时内在最高压力为300千帕的条件下潜水三次，持续时间为90分钟(TS 300/90)，然后根据TS 240/90至少再进行两次治疗，直到疾病停止进展。Schmale及其同事详细描述了处理算法[8］．

数据收集

以下患者、疾病和治疗特征记录为匿名数据:性别、入院时的年龄、从另一家医院转院、NF或FG的诊断、疾病定位(分类见表)1)、入院时的临床体征和症状、疼痛(轻微/无、中度、强烈)、入院时的实验室参数(白细胞计数、血红蛋白、c反应蛋白、肌酐、钠、血糖、纤维蛋白原)、抗生素治疗前采集的血培养中的病原体生长情况、根据脓毒症-2标准的脓毒症[9]和/或快速顺序器官衰竭评估(qSOFA)评分，坏死性筋膜炎实验室风险指标(LRINEC)，修正LRINEC [10]、伤口拭子、组织样本、尿液和粪便中的病原体、筋膜受累的组织学证据、共病的数量和种类、手术清创的次数、第一次清创的时间(h)、真空辅助闭合(VAC;是/否)、VAC变化次数、HBOT(否、未提示vs.是vs.否、因禁忌症不符合条件)、HBOT周期次数、缺陷覆盖率、抗生素种类和数量、抗生素种类和变化、住院时间(天(d))、ICU住院时间(如果是，持续时间(d))和并发症(分类见表)2，4)。

共同主要结局标准是住院死亡率，即，在总队列和HBOT亚组中，从入住我们或其他医院到死亡或从我们医院出院之间的时间内的死亡率。次要结局参数为幸存者的损伤(无损伤vs.轻-中度vs.严重)和恢复到之前的生活环境而无严重致残损伤(是/否，定义见表)4)。

统计分析

使用IBM SPSS Statistics 25进行统计分析。亚组分析中，根据性别、年龄、NF或FG、疾病定位、合并症数量、清创和VAC改变、HBOT(无、无指征vs有、无、不符合条件)、抗生素使用数量、抗生素种类和抗生素变化、ICU治疗时间和住院时间(分类见表)对患者进行分层1- - - - - -4)。二元和分类患者、疾病和治疗特征与死亡率之间的关联用皮尔逊卡方检验检验，或当卡方检验条件不满足时(期望频率< 5)用Fisher确切检验检验显著性。非参数连续变量分析采用Mann-Whitney U检验。

为了检查患者、疾病和治疗特征与HBOT之间的相关性，队列被细分为三组(HBOT否、未提示vs.是vs.否、不符合条件，由于附加文件中指定的因素1:表S1)。二元和分类变量采用卡方检验和Fisher精确检验，连续变量采用Kruskal-Wallis检验。

用Kaplan-Meier法计算HBOT亚组从我院或其他医院住院到死亡或出院的累计生存率，并用Kaplan-Meier曲线图形化显示。用两个自由度的对数秩检验检验差异的显著性。

此外，我们计算了以死亡率为因变量的多变量logistic回归模型。基线模型包含性别、年龄、问题定位(定义为腹膜后区域、头颈区域和/或多个定位;是/否)、共病数和LRINEC作为自变量。在模型1-13中，一次附加一个参数被集成到基线模型中。结果以优势比(OR)和95%置信区间(ci)表示。

p值< 0.05被认为在所有分析中具有统计学意义。

病人和疾病的特征及其对死亡率的影响

240例NSTI诊断代码患者中，192例符合研究标准。所有这些都包括在内。三分之二为男性，平均年龄为61.2岁1)。78.6%为其他科室或医院转诊，32.3%为转诊前清创。进一步的基线特征总结在表中1．

住院总死亡率为27.6%，在直接入院或转院患者之间无显著差异。死亡的患者明显比幸存者年龄大(P= 0.006)。最常见的位置是下肢(71.4%)，其次是肛周/生殖器/臀区(38.5%)。多处定位的影响有29.2%的记录，与较高的死亡风险相关(P= 0.007)。

NSTI最常发生在先前存在的伤口上(54.7%;无花果。1)。从伤口拭子和/或组织标本中分离出的病原体谱如图所示。2．多微生物发病机制(NSTI I型)最常见(68.8%)。在血液培养中检测到的病原体为44.8%，与较高的死亡率相关(P= 0.001;表格1)。

几乎所有参与者(92.2%)患有共病，最常见的是高血压(59.9%)和糖尿病(48.4%)1)。共病≥3例(P= 0.044)或肝脏疾病(P= 0.008)的人比其他人更有可能出现致命的结果。

治疗

所有患者至少进行了一次手术清创，47.9%在入院后12小时内进行，59.9%在24小时内进行2)。生还者在考虑根治性和轻度伤口愈合手术时进行了大量清创(P< 0.001)。62.5%的患者接受了VAC治疗，并与较高的生存机会相关(P< 0.001)，类似于用网状移植闭合缺损(P< 0.001)或襟翼(P= 0.003)。未能实现伤口闭合与较高的死亡风险相关(P< 0.001)。截肢占24.0%，睾丸切除术占3.6%。

43.2%的患者行HBOT, 51.1%的患者无HBOT指征。两组死亡率相似(26.5% vs. 24.5%;表格4)。11例(5.7%)患者因附加文件中指定的禁忌症不符合HBOT的条件1:表S1。这些患者的死亡率明显高于其他两组(死亡率63.6%;P= 0.022;表2，4)。

经常使用的抗生素如图所示。3.．每个参与者使用抗生素的平均数量为4.6。幸存者比死亡患者接受了更多的抗生素改变(P= 0.007;表格2)。

绝大多数患者在ICU接受治疗，其中几乎所有人都死亡(98.1%对86.3%的幸存者，P= 0.017)。幸存者的住院总时间明显更长(表2)2)。

63.5%发生任何类型的并发症，更常发生在有致命结局的患者中(P< 0.001;表格2)。特别是，败血症和器官功能障碍在死亡患者中更为常见(P< 0.001)，而伤口愈合障碍在幸存者中更常见(P= 0.004)。

根据HBOT进行亚组分析

不符合HBOT条件的患者比其他两个HBOT亚组都要年轻(P三组比较= 0.008;表格3.)。接受HBOT治疗和不符合HBOT条件的亚组在生殖器/腹股沟/会阴区域发生非性传播感染的频率更高(P= 0.033)，在主干上(P< 0.001)和在多个定位(P< 0.001)优于无HBOT指征的患者。此外，这两个亚组的平均CRP值、白细胞计数、LRINEC和修正LRINEC评分以及入院时败血症的发生率均显著高于无HBOT要求的亚组(表3.)。

HBOT患者比其他两组患者接受更多的清创治疗(P< 0.001;表格4)。该亚组和不符合HBOT适应症的患者比无HBOT适应症的患者更有可能在入院后12和24小时内进行首次清创(P< 0.001)。在不符合HBOT条件的患者中，缺陷覆盖尝试的频率较低(P= 0.040)。

不符合HBOT条件的亚组抗生素平均使用数量最高，其次为HBOT (P= 0.001;表格4)。这两个亚组也更频繁地在ICU接受治疗(P< 0.001)，平均持续时间较长(P< 0.001)优于无HBOT指征患者。脓毒症和器官功能障碍在不符合HBOT条件的患者中最为常见(81.8%，P= 0.006)。

HBOT患者和不需要HBOT的患者更有可能存活(P= 0.022)，并在没有严重残疾的情况下回到原来的生活环境(P= 0.008)。

与HBOT患者相比，不需要HBOT的患者住院生存时间相似，但不符合HBOT条件的亚组住院生存时间较短(平均82.5 vs. 91.8 vs. 50.3天，中位数106.3 vs. 81.7 vs. 16.5天;表格5,无花果。4，P= 0.045在log rank test)。

根据多元回归分析死亡率的决定因素

基线多因素logistic回归模型经性别、年龄、NSTI位置、共病数和LRINEC调整后显示，随着年龄的增加，死亡风险增加(OR) = 1.03，P= 0.017)和问题定位感染(OR = 2.88，P= 0.003;表格6)。当模型中加入其他参数时，不符合HBOT (OR = 8.59，P= 0.005)，血培养中病原检测(OR = 3.36，P= 0.002)，并发症(OR = 10.35，P< 0.001)和败血症/器官功能障碍(OR = 19.58，P< 0.001)与死亡率增加相关，而清创次数较多(OR = 0.83，P< 0.001)， VAC治疗(OR = 0.17，P< 0.001)，网状移植缺损闭合(OR = 0.06，P< 0.001)和带襟翼(OR = 0.09，P= 0.024)和较长的住院时间(OR = 0.94，P< 0.001)与较低的死亡风险相关。

非性传播感染的死亡率

我们的回顾性单中心研究包括一个相对大的、特征良好的NF和FG患者队列，住院死亡率为27.6%。与最近的文献相比，这一比率相当高。关于非性传播感染的辅助HBOT的最大规模的系统回顾和meta分析，包括48,744名患者，显示住院死亡率为9.8% [11］．最近一项大型前瞻性多中心研究报告称，30天死亡率为19.4%，脓毒性休克率为30% [12］．在我们的队列中，入院时败血症更为常见(68.8%)。在这些实体的年病例量高的中心治疗非性传播感染通常能提高良好结果的机会，但另一方面，由于更高的专业知识和辅助治疗选项的可用性，这些中心容易接收疾病严重程度更高的患者[13，14］．在我们的队列中，这些因素可能导致了更糟糕的结果。

最近一项针对6051名患者的109项研究的系统综述显示，2000年后死亡率显著下降[15]，而在随后的研究中并没有发现这种趋势[14］．重症监护的改善与败血症相关死亡率的降低[16以及抗生素治疗的进展[17被认为是有助于更好生存的主要因素。

手术治疗对死亡率的影响

众所周知，延迟手术与非性传播感染导致的死亡率增加有关[18]，明确建议在入院后12小时内进行清创[15，19］．我们的HBOT患者和不符合HBOT条件的亚组及时清创的频率明显高于不需要HBOT的组。总的来说，只有47.9%的患者在入院后12小时内进行了第一次清创。然而，三分之一的患者在转到我们中心之前已经进行了清创。转院患者和直接入院患者的结果相似，支持按照之前工作的建议，将非性传播感染患者早期转移到专门中心[13，20.］．

VAC治疗和缺损重建与较高的生存机会相关。这些观察结果应该被解释为相关性而不是因果关系，因为缺陷的调节和重建需要重要的伤口和血流动力学的稳定性。缺陷覆盖的好处是显而易见的，因为它降低了与大伤口相关的并发症的风险，并促进了动员，这对康复是必不可少的。大量的清创，包括轻微的伤口调理干预，以及较长的住院时间都与生存率显著相关，这应该在这一论证线内进行解释。

HBOT的影响

据我们所知，本研究首次根据HBOT的适应证和实用性将NSTI患者分为三组。与无HBOT适应证的患者相比，HBOT治疗组的初始条件明显较差，疾病传播更广，需要更艰苦的治疗。然而，两组患者的生存率、缺陷覆盖率和无严重残疾的出院率相似，这表明了HBOT的好处。

即使HBOT在世界各地的专门中心被常规用于治疗非性传播感染，它的益处尚未提供明确的科学证据。许多调查其对非性传播感染预后影响的研究均显示其积极作用[21，22，23，24，25，26，27，28，29]，而另一些则没有显示出明显的益处[30.，31，32，33，34］．过去的系统综述仅提供了有限的证据证明HBOT的临床优势，并且由于纳入研究的设计缺陷和队列规模有限、混杂风险高、研究异质性大以及纳入标准的一致性差，难以进行可靠的meta分析[4，5，35，36］．根据最新的荟萃分析，HBOT提高了NSTI的生存几率[11］．

在我们的研究中，尽管早期和频繁的手术清创、广泛的抗生素治疗和强烈的支持性护理，但不符合HBOT条件与死亡率增加和明显恶化的结果相关，这与一项大型多中心数据库研究的结果相对应[31］．尽管有现有的基础设施和经验丰富的工作人员，即使在引入了室内高压氧舱后，仍保留HBOT的最常见原因是严重的血流动力学不稳定，如感染性休克。相比之下，只有在室内室建立之前，病态肥胖才会阻止HBOT。病态肥胖患者更年轻，并发症更少，存活率也更高，尽管通常伴有严重的身体损伤。由于HBOT有助于灌注不足的脂肪组织更好地充氧，因此可以推测肥胖患者尤其受益于HBOT，尽管目前缺乏相关的临床证据。

糖尿病是NSTI的主要危险因素之一。与文献一致[37，38，几乎一半的参与者患有这种共病。据报道，与非糖尿病患者相比，糖尿病患者发生严重病程的风险更高[39]和因非sti而导致的无力丧失[37，38］．因此，由于糖尿病相关的共病增加了不良结局的风险，糖尿病和NF或FG患者可优先考虑HBOT。这同样适用于免疫功能低下的患者以及伴有心血管和代谢性疾病的患者，这些疾病可能导致特别严重和复杂的病程和不良预后。

早期研究显示，HBOT可显著降低NSTI患者截肢的风险[11，24，40，这鼓励肢体定位的患者使用它。在我们的队列中，44例患者进行了下肢截肢。这些患者与其他患者在HBOT方面没有显著差异，但在不符合HBOT条件的亚组中，肢体损失患者的比例似乎特别高。

根据文献，另一个亚组有望特别受益于HBOT是FG患者。最近的一项系统综述显示，伴有和不伴有HBOT的FG患者的总死亡率分别为16.6%和25.9% [29］．在我们的队列中，我们没有发现相应的差异，可能是因为FG患者的数量有限。

在整个研究期间，只记录了一种可能与HBOT相关的并发症，即在第一次HBOT治疗后肺洞破裂。这种低的并发症率表明HBOT具有较高的安全性和良好的耐受性。因此，如果可能，这种辅助治疗应该提供给严重的NF或FG患者，特别是如果他们患有增加不良结果风险的共病或如果他们受到肢体丧失的威胁。

限制

由于单中心设计和有限的队列规模，我们的研究结果的普遍性可能受到限制。然而，我们研究人群的特征和确定的预后因素与文献非常一致[14，41］．尽管与其他单中心研究相比，队列规模相对较大，但该研究在评估某些影响死亡率和结果的因素方面可能不足。包括不符合HBOT条件的组在内的一些亚组人数很少。因此，死亡率的相关危险因素可能被遗漏。

由于回顾性研究设计，一些临床和实验室参数不一致，数据质量可能低于前瞻性研究。共病按类别记录，但不评估其严重性。对共病情况使用分类系统，如加权查尔森共病指数[14，42在未来的研究中应加以考虑。吸烟习惯在患者记录中没有持续记录，因为许多患者病情危重，入院时无法记录详细的吸烟史，在进一步的过程中需要长期通气。

大量患者被转移到我们中心的事实暗示了转移医院产生的混杂因素的可能性，以及选择偏向于适合转移的患者的风险。

在研究期间使用不同的高压氧舱可能是选择偏差的另一个来源。旧的HBOT腔不适合病态肥胖和严重不稳定的患者。2017年10月新腔室实施后，病态肥胖不再构成限制，血流动力学不稳定的患者可以得到更高的安全性治疗。事实上，在实施新腔室后，接受HBOT治疗的患者数量显著增加，接受HBOT治疗的NF或FG患者比例从2018年之前的43%提高到2018年至2020年期间的58%。

的优势

我们提出了一项相对大型的回顾性研究，该研究提供了在常规临床条件下在大型HBOT中心治疗的NF和FG患者的死亡率和结局。我们的研究是在整形和重建外科进行的，该外科拥有一个经过认证的伤口医学中心和一个高度专业化的国家HBOT中心，长期关注NSTI和长期的治疗经验。NF和FG的诊断标准以及本研究的纳入和排除标准都得到了精确的定义，但在NSTI治疗的回顾性研究中并不总是如此。HBOT的指征是根据独立于外科医生或其他团队成员个人偏好的标准化标准制定的。临床和实验室参数以及HBOT会议、手术程序、抗生素和支持治疗和并发症的细节被准确和全面地记录下来。在许多其他研究中缺乏的缺陷重建信息被详细捕获并集成到分析中。在控制关键混杂因素的多元回归模型中，评估各种患者、疾病和治疗相关因素对NF和FG的发病率和转归的影响。

根据适应症对患者进行分层，同时也根据HBOT的实用性进行分层，到目前为止，其他研究还没有这样做，但很好地反映了真实的医疗护理情况，并允许死亡率和结果的比较接近临床现实。

我们对在高压氧转诊中心治疗的NF和FG患者的准确特征队列进行了一项相对大型的单中心研究，研究中我们确定了与死亡率增加相关的几个因素:较高的年龄、多重或问题定位的影响、不适合HBOT、阳性血培养、并发症和败血症/器官功能障碍。在符合HBOT条件的患者中，我们的数据表明了该手术的有益效果。我们的研究首次根据HBOT的适应证和实用性将患者分为三组，这一分类很好地反映了临床情况。显然，需要进一步的证据来验证我们的发现以及HBOT对NSTI的效用。

本研究中使用和/或分析的数据集可根据合理要求从通讯作者处获得。

FG:

弗尔涅的坏疽

HBOT:

高压氧疗法

加护病房:

加护病房

LRINEC:

坏死性软组织感染的实验室风险指标

m:

米

尼克-弗瑞:

坏死性筋膜炎

NSTI:

坏死性软组织感染

或者:

手术室

qSOFA:

快速连续器官衰竭评估

休假:

真空辅助闭合

作者在此感谢柏林Vivantes Klinikum im Friedrichshain创伤医学中心整形、重建和美容外科的Daniel Ostapowicz博士和Katja Knoll博士的有益讨论。

一个也没有。

作者指出

1. Susanne Kopp和Wiebke K. Peitsch贡献相同，应该被视为资深作者。

作者和隶属关系

1. 德国柏林，Vivantes Klinikum im Friedrichshain创伤医学中心整形、重建和美容外科

   Assen Mladenov和Susanne Kopp

2. 医学院，Charité -德国柏林大学医学院

   阿森Mladenov

3. 德国曼海姆海德堡大学曼海姆公共卫生、社会和预防医学研究所

   凯瑟琳娜迪赫

4. 德国埃尔兰根医学信息学、生物计量学和流行病学系，流行病学和公共卫生教授，Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg (FAU)

   凯瑟琳娜迪赫

5. 高压氧治疗和潜水医学中心，Vivantes Klinikum im Friedrichshain，德国柏林

   奥利弗Müller &克里斯蒂安·冯·海曼

6. 德国柏林，Vivantes Klinikum im Friedrichshain麻醉科，重症监护医学，急救医学和疼痛治疗科

   奥利弗Müller &克里斯蒂安·冯·海曼

7. 德国柏林，Vivantes Klinikum im Friedrichshain皮肤科和静脉学系

   维布克·k·佩奇

贡献

AM、SK和WKP构思和设计了这项研究。AM、OM、CvH、SK和WKP收集了数据。AM和KD进行统计学分析。AM、CvH、SK和WKP对数据进行了解释。AM、SK、WKP撰写了稿件。AM、KD、SK和WKP编制了数字和表格。KD、OM和CvH对手稿进行了批判性的修改。所有作者阅读并批准了最终稿件。SK和WKP的贡献相当，应该被认为是资深作者。

相应的作者

对应到维布克·k·佩奇．

伦理批准和同意参与

本研究获得了Charité柏林大学医学院伦理委员会的批准(EA2/296/20)。

发表同意书

不适用。

相互竞争的利益

作者声明他们没有竞争利益。

出版商的注意

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