复杂腹壁疝急诊修复WSES指南2017年更新

复杂腹壁疝的急诊修补可能与预后恶化和术后并发症发生率显著相关。对于复杂腹膜疝的治疗尚无共识。争论的主要问题是在肠切除的情况下使用补片和使用补片的类型。伤口感染是最常见的并发症，尤其在使用补片的情况下是一个巨大的负担。复发率是影响最终疗效的重要因素。世界急诊外科学会(WSES)共识会议于2013年7月在贝加莫举行，目的是确定成人腹壁疝急诊修复的建议。本文件是由WSES专家小组批准的协商一致会议的执行摘要。2016年，指南根据最新的可用文献进行了修订和更新。

大量腹部疝需要紧急手术治疗。然而，这些手术可能与预后差和术后并发症发生率显著相关[1］．

腹疝可分为腹股沟疝(股疝或腹股沟疝)和腹疝(脐疝、腹壁疝、Spigelian疝、腰椎疝和切口疝)。

嵌顿疝是指由于腹壁开口狭窄或疝内容物与疝囊粘连导致疝内容物无法复位的疝。此外，肠梗阻可使嵌顿疝复杂化。当疝内容物(如网膜、肠)的血液供应受阻时，就会发生绞窄性疝[2］．绞窄性疝仍然是一个重大的挑战，因为它们有时难以通过体检诊断，需要紧急手术干预。绞窄性疝合并梗阻的早期手术干预是至关重要的，因为延迟诊断会导致需要肠切除，恢复时间延长，并发症发生率增加。绞窄性疝可导致细菌易位和肠壁坏死(可能导致肠穿孔)。这种情况显著增加急诊疝修补的风险，可能导致手术部位污染和复发的发生率增加。

腹腔镜在急诊疝修补术中的应用是一个有趣的话题。然而，它在急性情况下的作用尚未得到很好的确立。

细菌固有地在所有手术伤口上定植，但并非所有这些污染最终都会导致感染。在大多数患者中，感染不会发生，因为固有的宿主防御系统能够消除手术部位的微生物。然而，有证据表明植入异物，如假体补片，可能会降低感染的阈值[3.］．

虽然影响手术伤口愈合和术后感染的因素很多，但细菌负担是最重要的危险因素。根据手术时伤口污染的可能性和程度，美国疾病控制和预防中心(CDC)的伤口分类如下[4]：

• I类=干净的伤口

• II类=清洁污染的伤口

• III类=受污染的伤口

• IV类=脏的或感染的伤口1）

技术修复的选择是基于手术野的污染，疝气的大小，和外科医生的经验。

在清洁污染、污染和肮脏的手术过程中，多菌需氧和厌氧菌群与胃肠道(GI)的正常内源性菌群非常相似，是最常观察到的病原体。胃肠道手术中的污染病原体包括革兰氏阴性杆菌(如大肠杆菌)。大肠杆菌)和革兰氏阳性微生物，如肠球菌和厌氧生物。多项研究证明了一种分类方案，可用于预测特定伤口感染的相对概率[5，6］．

一些研究表明，在感染不常见的选择性病例中使用补片具有明显的优势[7］．补片易于使用，并发症发生率低，并显著降低疝气复发率。然而，很少有研究调查了在紧急情况下使用补片的结果，在紧急情况下，由于肠道受损伤，经常会出现手术现场污染[8，9］．

使用生物补片有许多优点，包括降低免疫反应，以及减少瘘形成、纤维化和糜烂的发生率。

然而，生物补片的优越性缺乏高质量的证据，而且它仍然是一种非常昂贵的设备[10］．

局麻在复杂腹股沟、股疝的治疗中具有多重优势，尤其在有多种合并症的患者中，需要考虑局麻的作用。

世界急诊外科学会(WSES)共识会议于2013年7月在贝加莫举行，在第二届世界急诊外科学会大会期间，旨在确定成人腹壁疝急诊修复的建议。本文件是由WSES专家小组批准的协商一致会议的执行摘要。2017年，本指南已根据最新文献进行修订和更新(附录）.

材料与方法

由书目学家在不同的数据库(MEDLINE、Scopus、Embase)中进行计算机检索，使用主要检索策略收录了2000年1月至2016年12月期间的引文:疝，腹股沟，腹股沟，股疝，脚疝，脐疝，腹面疝，切口，嵌顿，绞窄，急性，急诊，修复，缝合，补片，直接，合成，聚丙烯，假体，生物，SSI，伤口感染，肠切除，肠切除，并发症，发病率，复发，时机，腹腔镜联合AND/OR。没有实施搜查限制。选择日期是为了能够综合发表临床试验摘要、共识会议、比较研究、大会、指南、政府出版物、多中心研究、系统综述、荟萃分析、大型病例系列、原创文章和随机对照试验。还分析了叙述性综述文章，以确定其他可能的研究。建议指引是根据“建议、评估、发展及评估的分级”(GRADE)来评估的，这是一种循证的分级准则[11，12]汇总于表2．

指南声明已根据CDC伤口分类发布到每个类别(表1）.

2016年，WSES工作组根据最新文献对复杂腹壁疝急诊修复指南进行了修订和更新。

干预时机

当怀疑肠绞杀时，患者应立即进行急诊疝修补(1C级推荐)。

全身炎症反应综合征(SIRS)、增强CT表现、乳酸、血清磷酸肌酐激酶(CPK)和d -二聚体水平可预测肠绞窄(1C级推荐)。

不幸的是，发病率和死亡率仍然很高的患者谁接受紧急修补腹壁疝。绞窄性梗阻的早期诊断可能很困难，延误诊断可导致脓毒性并发症。然而，在疑似肠绞窄的情况下，益处大于手术的风险，患者应立即进行手术干预。

Martínez-Serrano等人最近进行的一项研究前瞻性地分析了急诊疝修补术后的发病率和死亡率。研究人群包括244例需要手术修复的复杂腹壁疝患者。在这项研究中，患者根据标准化的方案进行治疗，并在术前、术中和术后期间采取详细的措施。临床结果与在制定和实施研究中概述的方案之前接受过类似手术的402例患者的临床结果进行了回顾性比较。结果显示，急性并发症为首次出现疝气相关症状且治疗延迟超过24小时的患者死亡率较高。因此，作者得出结论，早期发现复杂性腹疝可能是降低死亡率的最佳手段[13］．

小泉等人2014年发表的研究也取得了类似的结果，回顾性分析了93例绞窄性股疝患者的临床过程和结局。结果表明，从发病到手术的时间是最重要的预后因素(P< 0.005) [14］．

2007年，Derici等发表了一项回顾性研究，采用单因素和多因素分析调查嵌顿腹壁疝发病率和死亡率的影响因素[15］．使用单因素分析，结果显示症状期超过8小时、存在共病、美国麻醉医师协会(ASA)评分高、使用全身麻醉、存在绞杀和存在坏死显著影响发病率。相比之下，通过单因素分析发现，高龄、共病、ASA评分高、绞杀、坏死、疝移植修复对死亡率有显著影响;然而，根据多变量分析，坏死的存在是唯一似乎显著影响死亡率的因素[16］．

一项回顾性研究评估了与嵌顿腹股沟疝患者肠切除和治疗结果相关的危险因素。该研究分析了1999年1月至2009年6月10年间接受急诊疝修补术的182例嵌顿腹股沟疝成人患者。在这些患者中，15.4%的病例(28/182)需要进行肠切除术。logistic回归模型确定了肠切除术的三个独立危险因素:缺乏健康保险(优势比(OR) = 5，P= 0.005)，明显腹膜炎(OR = 11.52，P股疝(OR = 8.31);P< 0.001) [17］．

许多作者报告说，无论是通过临床还是实验室手段，早期发现嵌顿疝到绞窄性疝的进展都很困难，这对早期诊断提出了很大的挑战[18，19，20.］．SIRS的症状包括发热、心动过速、白细胞增多以及腹壁刚性，被认为是绞窄性梗阻的常见指标。然而，Sarr等人的一项研究表明，将勒死的四种典型体征——持续腹痛、发热、心动过速和白细胞增多——结合起来，并不能将勒死与简单的梗阻区分开[18］．此外，shatla等人报道了这些经典发现的发生率较低，并指出它们的存在表明勒死的晚期，这对早期诊断的价值有限[19］．2004年，Tsumura等人发表了一项回顾性研究，调查SIRS作为绞窄性小肠梗阻的预测因子。多变量分析显示，SIRS伴腹肌保护可独立预测绞窄性小肠梗阻[21］．

在可能的诊断测试中，CPK似乎是早期肠绞杀相对可靠的指标[22，23］．Icoz等人发表了一项前瞻性研究，调查血清d -二聚体测量作为绞窄性肠疝潜在诊断指标的相关性。作者得出结论，d -二聚体检测应对出现肠道急症的患者进行，以更好地评估和预测缺血事件。尽管特异性较低，但入院时测量的d -二聚体水平升高被发现与肠缺血密切相关[24］．

2012年，一项有趣的回顾性研究发表了，研究了各种实验室参数是否可以预测肠梗阻患者绞杀的可行性。40例被诊断为肠绞杀的患者在出现症状后72小时内接受了手术。乳酸水平是唯一与生存能力缺乏显著相关的实验室参数(P< 0.01，曼-惠特尼U测试)。其他实验室数据没有显示出统计学意义上的相关性。作者得出结论，动脉血乳酸水平2.0 mmol/L或更高是不可存活的肠绞杀的有用预测因素[25］．

随着放射技术的发展和完善，如计算机断层扫描(CT) [26］．Jancelewicz等人发表了一项回顾性分析，表明CT表现的壁增强减弱是肠绞窄最重要的独立预测因子，敏感性为56%，特异性为94%。相比之下，白细胞(WBC)计数升高和体检时保持警惕仅具有中度预测作用。然而，值得注意的是，在小肠梗阻患者中，WBC升高是唯一独立预测肠绞杀的变量[27］．

Kahramanca等于2014年回顾性分析了WBC计数和纤维蛋白原作为嵌顿性腹疝的预测因素的作用。将100例嵌顿疝患者与100例非并发症疝患者进行比较，结果显示高水平的WBC和纤维蛋白原可显著预测发病率和费用负担(P< 0.001) [28］．

腹腔镜的方法

诊断性腹腔镜可能是评估自发性绞窄性腹股沟疝复位后肠活力的有用工具(2B级推荐)。

嵌顿疝(包括腹侧疝和腹股沟疝)的修复可在无绞杀和怀疑需要肠切除术的情况下，采用腹腔镜入路进行，其中开放式腹膜前入路更可取(2C级推荐)。

很少有研究集中在腹腔镜方法在紧急情况下疝气修复。

2004年，Landau和Kyzer发表了一项回顾性研究，调查腹腔镜在嵌顿切口和腹侧疝修复中的应用。作者认为腹腔镜修补术是可行的，可以安全地用于治疗嵌顿性切口疝和腹侧疝患者[29］．

2007年，发表了一系列用腹腔镜手术治疗大的不可复位腹股沟疝(网膜膨出)的患者。作者描述了一种便于完全移除疝内容物的技术。腹腔镜下经腹膜修补术治疗大的不可复位阴囊疝，切除尽可能多的大网膜。然后，在腹股沟做一个小切口，将附着网膜从远端囊上切除[30.］．

2008年发表的另一项回顾性研究调查了腹腔镜在嵌顿(不可还原)腹疝管理中的作用。作者得出结论，腹侧腹壁疝的腹腔镜修补术可以安全地进行，后续并发症发生率低，即使在嵌顿疝的情况下。在未受污染的腹部(无无意的肠切开术)，使用5厘米补片重叠仔细的肠粘连松解和补片修复是成功临床结果的重要预测因素[31］．

2009年，一项回顾性研究调查腹腔镜技术用于治疗切口疝在紧急情况下发表。这一系列的结果也证明了腹腔镜手术在紧急情况下治疗嵌顿切口疝的可行性[32］．

此外，2009年进行的系统文献回顾确定了1989年至2008年间腹腔镜治疗、减少和修复嵌顿或绞窄性腹股沟疝的文章。它包括7篇关于这个主题的文章，报告了328例全腹膜外(TEP)或经腹腹膜前(TAPP)修补治疗的病例。如有必要，腹腔镜也可用于切除肠道，或修复隐匿性对侧疝，在11.2-50%的病例中存在。作者的结论是，腹腔镜修复是一个可行的程序和可接受的结果;然而，它的疗效还需要进一步研究，最好是进行更大规模的多中心随机对照试验[33］．

对188例腹股沟疝急诊手术修补患者(57例腹腔镜手术，131例开腹手术，分别包括1例和10例肠切除术)进行了4年的回顾性分析。P= 0.117)显示伤口感染率明显较低(P< 0.018)，无较高的复发率(P< 0.815) [34］．

疝镜检查是一种用于嵌顿腹股沟疝的腹腔镜-开放式混合手术技术。具体而言，它可以有效地评估疝袢的生存能力，从而避免不必要的剖腹手术[35］．

2009年的一项前瞻性随机研究旨在评估疝囊腹腔镜在评估其生存能力之前对自发性绞窄性疝内容物减少病例的发病率和死亡率的影响。95例患者被随机分为两组:A组(21例患者使用疝囊腹腔镜)和B组(20例患者未使用腹腔镜)。A组中位住院时间为28小时，B组中位住院时间为34小时，B组中有4例患者出现严重并发症，而A组中没有发现任何并发症。B组中发生了2例不必要的剖腹手术和2例死亡。作者得出结论，疝囊腹腔镜似乎是预防不必要的剖腹手术的一种准确和安全的方法，在高危患者中，它有助于降低发病率[36］．．

“清洁外科领域”急诊疝修补术(CDC创伤I类)

如果与组织修复相比，在清洁手术野(CDC伤口I级)中使用补片与较低的复发率相关，而不会增加伤口感染率。对于肠嵌顿且无肠绞杀或并发肠切除术(手术野干净)的患者，建议使用合成补片进行假体修复(1A级推荐)。

腹疝

对于肠嵌顿且无肠绞杀或同时肠切除迹象的患者，假定手术野干净，合成补片的感染风险较低。无肠壁缺血使患者不易发生细菌易位。

优点已证明，在清洁的领域使用网格修复疝气;这些优点包括长期并发症发生率低及复发率低[37，38，39，40，41，42］．

已发表的大量小型回顾性研究比较了使用补片与缝合修复治疗急性不可复位疝的效果[39，43，44］．Abdel-Baki等人的前瞻性随机试验比较了42例急性脐旁疝患者使用补片修复(第1组21例)和组织修复(第2组21例)。两组间伤口感染率差异无统计学意义。随访(平均16±5.5个月)，第2组4例复发(4/ 21,19%)，第1组无复发(P< 0.05) [42］．

Abd Ellatif等人进行了为期6年的前瞻性研究，纳入了115例急性嵌顿腹壁疝修补术患者。结果显示伤口感染率(4.3%)和复发率(4.3%)较低，平均随访42个月。作者因此得出结论，网状疝成形术对于预防复发至关重要，并且对于修复急性嵌顿疝是安全的[45］．

腹股沟疝

Venara等人的回顾性研究比较了急性疝(腹股沟、股动脉和脐)修补术后30天的结果，有无补片。该研究包括166例患者，其中64例进行了补片治疗，102例未进行补片修复。在64例进行补片修复的患者中，4例患者同时进行了肠切除术。102例患者中，21例患者同时进行了肠切除术。补片修复与并发症的显著增加无关(P= 0.89)与手术部位感染(SSI)无关(P= 0.95)，总发病率(OR = 1.5，置信区间(CI) = 95%，P主要并发症(OR = 1.2, CI = 95%，P= 0.77) [37］．

最近的一项前瞻性研究纳入了202例急性嵌顿腹股沟疝患者。结果显示伤口感染、补片感染和复发率极低。作者得出结论，嵌顿疝使用补片是安全的[46］．

“清洁污染手术区”急诊疝修补(CDC II类伤口)

对于伴有肠绞杀的复杂疝患者和/或伴有无明显肠溢液的肠切除的患者(清洁污染的手术野，CDC II级伤口)，可以使用合成补片进行紧急假体修复(不会增加30天伤口相关的发病率)，并且与复发风险显著降低相关，无论疝缺陷大小(1A级推荐)。

在清洁污染环境中使用假体移植物的情况很少被描述。大多数关于该主题的研究集中在选择性修复上。

腹疝

2000年，Mandalà等发表了一系列用不可吸收假体和相关内脏手术治疗切口疝的患者。化脓性并发症发生率低，短期内既不拆除贴片，也不复发，这表明在潜在污染区域使用不可吸收补片修复是安全的[47］．

Vix等人、Birolini等人和Geisler等人的回顾性研究报告，在清洁污染和污染过程中使用补片后，伤口相关的发病率分别为10.6、20和7% [48，49，50］．

Campanelli等人的回顾性研究分析了10例在潜在污染场地进行的假体疝修补术，在21个月的随访期后报告无重大或轻微并发症[51］．

另一方面，2010年，Xourafas等人回顾性研究了使用补片对因癌症或肠道阻塞而同时切除腹疝修补术的影响。研究人员发现，与没有植入假体补片的患者相比，植入假体补片的患者术后感染的发生率明显更高。根据多元回归分析，假体补片的使用是唯一显著的危险因素，与引流使用、缺损大小或肠切除类型等其他变量无关[52］．

Choi等人的大型美国国家外科手术质量改进计划(NSQIP)研究分析和比较了2005年1月1日至2010年4月4日5年期间腹疝修补术后的结果，包括6721例清洁污染病例，其中3879例进行了补片修补，2842例进行了非补片修补。结果显示，在补片组和非补片组之间，深切口SSI发生率和30天内恢复OR的发生率没有显著的统计学差异[53］．

为数不多的研究之一是Nieuwenhuizen等人的小规模回顾性分析，包括23例接受肠切除的急性疝修复患者，令人惊讶的是，它显示初次缝合组的伤口感染发生率(5/ 14,35 %)高于补片组(2/ 9,22 %)[54］．

另一项回顾性分析包括60例患者在内的潜在污染领域嵌顿切口疝的急诊假体修复同时肠切除，表明肠切除与高伤口感染率(38%)相关[55］．

Abd Ellatif等进行了为期6年的前瞻性研究，纳入163例急性嵌套腹壁疝补片修补患者，其中48例需要肠切除吻合，155例不需要肠切除吻合。两组患者术后发病率、伤口感染及复发率无明显差异。因此，作者得出结论，补片疝修补术对预防复发至关重要，即使在肠切除术的情况下，修复急性嵌顿疝也是安全的[45］．

2013年，一项前瞻性研究发表了7年应用假体补片修复治疗急性嵌顿和/或绞窄性腹疝的经验。18例患者(23%)行无存活小肠切除-吻合，未被视为假体修复的禁忌症[43］．

Haskins等人评估了1357例来自美国外科医师学会(ACS) NSQIP数据库中CDC II级伤口的急诊腹疝修补术后的结果，并没有发现补片和非补片急诊腹疝修补术在伤口相关或额外30天患者发病率或死亡率方面的统计学意义。作者得出结论，在美国疾病控制与预防中心II类伤口中，使用补片进行急诊腹疝修补术可以安全地进行，而不会增加与伤口相关的或额外的早期患者发病率或死亡率[56］．

Kassem和El-Haddad的随机试验比较了60例复杂宽缺损腹侧疝患者(包括12例肠切除术患者)使用大网膜和/或腹膜支撑的嵌套聚丙烯补片与嵌套聚丙烯复合补片。术后3个月和8个月分别有7例患者出现伤口感染(11.6%)和2例患者复发(3%)[57］．

腹股沟疝

一些研究断言，假体修复腹壁疝可以安全地与结肠手术同时进行。他们认为，这种关节手术显示出可接受的感染并发症和复发率，因此，他们指出，没有足够的证据支持在清洁污染的领域避免使用假体补片，假设使用了适当的技术[44，58］．

此外，Ueda等人回顾性研究了27例腹股沟绞窄疝合并小肠切除术患者(10例有补片，17例无补片)，两组患者的发病率无统计学差异，得出结论:腹股沟绞窄疝即使在肠切除的情况下也不能作为补片修补的禁忌症[59］．

Bessa等人最近的一项前瞻性研究纳入了234例急性或绞窄性腹股沟疝患者，其中34例进行了不可存活的肠切除和吻合。结果并无显著差异(P在疝内容物存活与不存活之间的伤口或补片感染率= 0.7)。作者得出结论，不可存活肠道的存在不能被视为假体修复的禁忌症[46］．

在Venara等人的回顾性研究中，包括25例接受急性疝修补伴肠切除术的患者(4例行补片修补，21例行一期修补)，肠切除似乎是术后并发症的一个危险因素(P> 0.0001)和主要并发症(P= 0.003)，但术后SSI (P= 0.42)。作者得出结论，补片修复在嵌顿疝的治疗中似乎是安全的，因为在多变量分析后，补片放置并不是术后并发症的显著预测因素(P= 0.458) [37］．

2014年，一项包括9项研究的SR和荟萃分析已经发表，研究了治疗绞窄性腹股沟疝的最佳技术(网状与非网状修补)。补片组的伤口感染率低于对照组(OR = 0.46, CI = 95%，P= 0.07)。补片组的复发率较低(OR = 0.2, CI = 95%，P= 0.02)。尽管如此，作者得出结论，该研究目前不允许建议在肠切除术时使用补片，尽管在比较肠切除术和不切除肠时，发现补片修复或非补片技术的SSI率相似(or = 1.50)。P= 0.73) [60］．

“污染-肮脏外科领域”急诊疝修补术(CDC III和IV类伤口)

对于稳定的绞窄性疝伴肠坏死和/或肠切除时肠内大量溢出(污染，CDC创面III类)或肠穿孔引起腹膜炎(脏污手术视野，CDC创面IV类)的患者，当缺损大小较小(< 3cm)时，建议初次修复;当直接缝合不可用时，可使用生物补片进行修复(2C级推荐)。

交联和非交联生物补片之间的选择应根据缺陷大小和污染程度进行评估(2C级推荐)。

如果没有生物补片，聚乳酸补片修复或延迟修复的开放性伤口管理可能是可行的替代方案(2C级推荐)。

在细菌性腹膜炎的病例中，患者必须进行污染的手术干预，这意味着手术野被感染，手术部位感染的风险非常高。

据报道，急诊疝修补用CDC III级伤口聚丙烯网片后感染率高。Kelly和Behrman的一项回顾性研究报告了一系列急诊和择期切口疝修补术中21%的感染率[61］．最近，Carbonell等人的一项回顾性研究调查了清洁污染区和污染区直后位用聚丙烯网片进行开放性腹疝修补术:30天手术部位感染率分别为7.1和19.0% [62］．

一些作者研究了可吸收假体材料的使用[64]。然而，使用可吸收假体会使患者不可避免地出现疝气复发。这些网，一旦植入，诱导炎症反应，通过水解反应，消化，移除和消化植入的假体材料完全。在这种情况下，疝气复发的高风险是由假体支架完全溶解所解释的[63］．

生物补片修复术最常用于大面积复杂腹壁疝感染部位的修复。生物补片在植入后血管化并重塑为自体组织，在这些复杂的环境中，使用生物补片可能是假体补片产品的低发病率替代品，对免疫功能低下的患者也有良好的效果[64］．通过结合生物补片，外科医生希望提供一种基于胶原蛋白的细胞外基质支架，通过它宿主成纤维细胞可以诱导血管生成并沉积新的胶原蛋白。生物补片的非合成材料使其不易感染，目前市场上有几种生物移植物。生物网格的分类是基于来源的物种(异体或异种)，所利用的胶原基质类型(真皮层、心包或肠粘膜下层)，脱细胞过程，存在或不存在交联，与温度相关的存储要求，以及复水化的使用[65］．根据是否存在交联，生物假体可分为两类:部分重塑假体(交联)和完全重塑假体(不交联)。由于存在额外的链接，部分重塑的链接可以更好地抵抗机械应力，并在更长的时间内抵抗机械应力[64］．

许多回顾性研究探索了生物补片在污染领域的潜在作用，但这些研究大多没有关注嵌顿疝的紧急修复[66，67，68，69，70，71，72，73，74，75，76，77，78，79，80，81，82，83，84，85，86］．虽然生物补片在这些情况下是安全的，但长期耐久性仍未得到证明[87，88，89］．

最近一项多中心大型回顾性研究比较了缝合线、合成补片和生物基质在污染腹疝修补中的应用。在多变量分析中，生物基质与SSI和复发的无显著性降低相关，而合成补片与缝合相比与更少的复发相关，且SSI无显著性增加[90］．

Catena等人在2007年发表了一项前瞻性研究，重点研究了使用猪真皮胶原蛋白(PDC)制成的网状义肢修复复杂的切口疝。应用PDC移植的切口疝成形术被发现是一种安全有效的治疗疑难污染病例的方法[81］．

Coccolini等人发表了意大利生物假体注册(IRBP)的首批193名患者的结果[86］．这项前瞻性的多中心研究表明，在许多不同的情况下，包括污染的手术野，使用生物假体的有用性、多功能性和易用性。

Coccolini等人的文献综述涵盖了在移植患者的急诊和择期情况下使用生物网进行腹部重建，并报道了9.4%的并发症发生率[84］．

2014年，Han等人发表了一项回顾性研究，在43个月的随访中，63例急性嵌套腹壁疝患者接受了急诊手术，并进行了人脱细胞真皮基质(ADM)修复，感染率(1.6%)非常低，复发率(15.9%)。33例患者进行肠切除术，对鼓包和复发率无显著影响(P= 0.262)。有趣的是，多因素分析显示三个因素与隆起和复发显著相关:BMI (P= 0.008)，缺陷尺寸(P= 0.016)，以及使用的生物网格数量(P= 0.027) [91］．

Lee等人的系统综述共包括32项关于在污染地区使用合成和生物材料加固腹壁的研究。在污染和/或肮脏的领域，伤口感染率相似，但生物网的合并疝率为27.2% (95% CI = 9.5-44.9)，合成网的合并疝率为3.2% (95% CI = 0.0-11.0)。其他结果具有可比性[92］．

De Simone等人最近的多中心前瞻性观察研究纳入了71例用生物补片进行急诊腹疝修补术的患者。手术野污染27例(38%)，潜在污染19例(26.7%)，脏25例(35.2%)。术后早期(3 ~ 7 d)发生伤口感染21例(29.57%)。ASA评分高(≥3分)(OR = 2.82, CI = 1.85-6.43，P= 0.03)、吸烟(OR = 4.1, CI = 1.73-6.35，P= 0.02)，糖尿病(OR = 3.23, CI = 1.92-4.38，P= 0.04)，慢性免疫抑制(OR = 2.41, CI = 0.33-5.25，P(OR = 1.99, CI = 1.5-2.9);P= 0.002)，手术野脏(OR = 1.87, CI = 0.35-4.4，P(OR = 0.45, CI = 0.27-1.13，P(OR = 0.33, CI = 0.2-2.3，P= 0.04)与伤口并发症有关。平均随访27.2个月后，19例患者(26.76%)发生疝气复发[93］．

Haskins等人从ACS NSQIP数据库中评估了1092例急诊腹疝修补术后的结果，没有发现补片和非补片急诊腹疝修补术在伤口相关或额外30天患者发病率或死亡率方面有统计学意义。作者得出结论，在CDC III和IV类伤口中，使用补片进行急诊腹疝修补术可以安全地进行，而不会增加早期伤口相关的发病率或额外的30天患者发病率或死亡率[56］．

生物材料在临床实践中的应用，导致了治疗污染手术野腹壁缺损的创新方法，尽管其价值仍缺乏高质量的证据水平，而且合成mesh与生物mesh之间仍存在非常巨大的价格差异[10］．在MEDLINE数据库中发现的所有文献综述都支持在污染场地环境中使用生物补片，但这些综述中包含的文献包括病例系列和证据水平较低的病例报告[94］．尽管缺乏有凝聚力的证据，但已发表的生物补片研究表明，交联补片义肢在污染和完全感染领域的失败率最低。为了更好地指导外科医生，应进行前瞻性随机试验，以评估生物网格相关的短期和长期结果[90，95］．

对于不稳定的患者(出现严重败血症或感染性休克)，建议开放式治疗，以预防腹间室综合征;术中可测量腹内压(2C级推荐)。

Beltrán等发表的一项前瞻性研究连续检查了81例未被选择的伴有复杂疝和肠梗阻的患者。研究人员使用腹内压(用泡内压法测量)来评估绞窄性疝的临床严重程度，并预测肠绞窄性疝[96］．肠梗阻腹膜炎为危重症，常见休克，感染性并发症高危;这些患者术中可能出现高腹内压。这种高血压可能是肺压升高、心排血量减少、内脏低灌流和少尿的根本原因，从而导致腹间室综合征。收缩的腹壁腔室内压力增加，加上不变的或更可能的疾病引起的腹部顺应性降低，也会大大减少腹壁腔室内的内脏灌注，导致急性肠损伤[97，98，99］．这种“急性肠损伤”导致促炎介质释放进入腹膜和体循环，导致中性粒细胞启动，肠壁通透性增加，液体外渗进入肠壁和肠系膜，肠道细菌易位，细菌内毒素吸收[One hundred.，101，102，103］．据报道，即使是相对轻微的腹腔内高压(IAH)(例如IAP为15 mmHg)也会减少肠道微循环血流量，增加肠壁通透性，并引起不可逆的肠道组织病理改变、细菌易位和多器官功能障碍综合征[103，104，105］．

为避免腹间室综合征，预防性治疗包括当筋膜逼近因过度紧张而出现问题时(“开腹”)，避免闭腹[106，108］．在这种情况下，腹膜负压治疗可能在减轻引起远处器官衰竭的生物中介效应方面发挥作用，并且是开放腹部的另一个潜在好处。

即使在发现弥漫性污染的剖腹手术后可以关闭腹壁的情况下，也符合世界急诊外科学会严重复杂腹腔内败血症的标准[107，108]时，腹壁是否应该封闭或保持开放仍有争议。从患者的角度来看，如果可以主要闭合腹部，进行一次手术，而不是长期接受重症监护病房管理，在经济上更便宜，而且更可取。109］．然而，目前正在发展的生物学基础与早期临床证据表明，严重并发腹腔内脓毒症后的开放腹部可能更可取，因为它能够允许负压腹膜治疗，这可能调节伴有进行性器官功能障碍的全身炎症过程[110，111并提供生存信号，这需要在更大规模的研究中得到证实[112，113］．

在患者病情稳定后，外科医生应尽早尝试明确的腹部闭合。只有当过度张力或IAH复发的风险最小时，才可能进行初次筋膜闭合(2C级推荐)。

当早期明确的筋膜闭合不可能时，可在每次手术伤口翻修时逐步尝试渐进闭合。交联生物网可考虑作为腹壁重建的延迟选择(2C级推荐)。

在患者病情稳定后，首要目标是尽早和明确的腹部闭合，以减少并发症。对于许多患者来说，初次手术后几天内就可以进行初次筋膜闭合。在其他患者，早期明确的筋膜闭合可能是不可能的。在这种情况下，外科医生必须采取渐进式闭合，即每次患者进行手术翻修时，腹部都要逐步闭合。医学文献中描述了许多筋膜闭合的方法[94，114，115，116，117］．

2012年，一项回顾性分析评估了真空辅助闭合和网格介导筋膜牵引(VACM)作为临时腹部闭合的使用。该研究比较了50例接受VACM治疗的患者和54例使用非牵引技术的患者(对照组)。与未提供筋膜牵引的方法相比，VACM可导致更高的筋膜闭合率和更低的计划疝率[117］．

偶尔，腹部闭合只能部分实现，导致腹壁大而虚弱的疝，最终需要复杂的手术修复。桥接网格通常会导致胀形或递归[118］．意大利生物修复工作组(IBPWG)提出了一种利用生物网格修复腹壁缺损的决策算法[64］．

当无法实现明确的筋膜闭合时，纯皮肤闭合是一个可行的选择，随后的隆起可在后期通过延迟腹部闭合和合成补片修复进行管理(1C级推荐)。

损伤控制手术已广泛应用于创伤患者，其在急性护理手术中的应用正在迅速扩大。损伤控制手术可用于复杂腹壁疝导致肠穿孔合并肠溢液引起绞窄性梗阻腹膜炎的患者。由于感染性并发症，这些患者通常被认为是危重患者。Ordonez等人描述了217例非创伤性严重腹膜炎患者，他们接受了损伤控制手术。51%的患者实现了明确的筋膜闭合。最终筋膜闭合失败106例;其中72例(68%)采用皮肤封闭治疗。对于完全性筋膜闭合术失败的患者，可选择纯皮肤闭合术，降低开腹和腹室室综合征并发症的风险。患者可延期接受合成补片修补术迟发性最终腹部闭合术[119］．

对于大面积腹壁中线疝的修复来说，组件分离技术可能是一种有用且低成本的选择(1B级推荐)。

1990年，Ramirez等人描述了在不使用假体材料的情况下重建腹壁缺损的成分分离技术(CST)。120］．该技术基于通过平移肌肉层来扩大腹壁表面，而不损害肌肉神经支配和血液供应[121］．在大多数系列中，对原始技术进行了数次修改，包括使用假体材料[122，123，124，125］．在一项前瞻性随机试验中，比较了CST与用假体材料连接缺损，CST被发现是更好的，尽管在24个月的随访后发现了相似的复发率[126］．然而，最近报道了组分分离后的高复发率(高达38.7%)[127］．

微血管阔筋膜张量(TFL)皮瓣是重建特大型腹壁缺损的可行方法。该技术还可以与其他重建方法相结合。带血管的皮瓣提供健康的自体组织覆盖，而不会在闭合部位植入异物。整形外科医生和腹部外科医生之间的密切合作对这种重建非常重要。128］．

抗菌药物预防

对于无缺血证据且未进行肠切除术的肠嵌顿患者(CDC伤口I级)，建议短期预防(2C级推荐)。

对于肠绞窄和/或同时肠切除的患者(CDC伤口II和III类)，建议48小时抗菌预防(2C级推荐)。

腹膜炎患者推荐抗菌治疗(CDC伤口IV级，推荐2C级)。

在无菌疝修补术中，金黄色葡萄球菌来自外源性环境或患者皮肤的菌群通常是感染源。在肠绞杀患者中，手术野可能被细菌易位污染[8，9]来自嵌顿的缺血性肠袢的肠绒毛以及伴随的肠切除术。在腹膜炎患者，抗菌治疗和手术总是被推荐。

麻醉

局部麻醉(LA)可用于无肠坏疽的急诊腹股沟疝修补术，提供有效的麻醉，术后并发症少(1C级推荐)。

LA是腹股沟疝修补术中最常用的麻醉方法之一[129，130，131］．但LA在急诊腹股沟疝修补术中的作用仍存在争议[132，133，134］．Chen等人最近5年的回顾性经验报告，LA在急诊腹股沟疝修补术中可提供有效的麻醉和患者安全，且心脏并发症较少(P= 0.044)和呼吸道并发症(P= 0.027)， ICU住院时间缩短(P= 0.035)和住院时间(P= 0.001)，以及较低的成本(P= 0.000)和更快的恢复时间(P= 0.000)高于全身麻醉[135］．

但怀疑肠坏疽需行肠切除术时，应首选全身麻醉，腹膜炎时则常采用全身麻醉。

复杂腹疝的急诊修复仍然是最常见和最具挑战性的外科急诊之一，并与全球卫生保健系统的重大负担相关。这些复杂疝气急诊修复的综合指南是由一个专家小组通过网络讨论和共识制定的。本文就复杂腹壁疝的急诊修复提供了有关干预时机、腹腔镜方法、根据CDC伤口分类进行手术修复和抗菌药物预防的循证建议。本指南的一个新方面是根据CDC伤口分类对管理建议进行分层，这是一种广泛使用和标准化的手术伤口分类。此外，2017年修订版增加了一个关于局部麻醉作用的新主题。

疾病预防控制中心:

疾病控制和预防中心

或者:

优势比

个随机对照试验:

随机对照试验

ws:

世界急诊外科学会

不适用。

数据和支持材料的可用性

没有达到可用性标准的单个作者数据。

资金

没有作者获得任何资助资源。这篇论文获得了WSES的机构豁免。

作者及隶属关系

1. 意大利博洛尼亚大学外科

   Arianna Birindelli & Matteo Novello

2. 意大利马切拉塔医院外科

   马西莫·萨尔泰利，克里斯蒂安Tranà &鲁道夫Scibé

3. 意大利博洛尼亚马焦雷医院外科

   萨维里奥

4. 意大利贝加莫帕帕乔瓦尼二十三医院普通外科

   Federico Coccolini和Luca Ansaloni

5. 荷兰鹿特丹伊拉斯谟斯大学医学中心贝弗维克红十字医院外科

   Gabrielle H. van Ramshorst

6. 意大利米兰圣安布罗乔诊所外科科学系

   詹各个

7. 白俄罗斯马齐尔莫兹尔市医院普通外科

   弗拉基米尔•Khokha

8. 丹佛健康，科罗拉多大学，丹佛，科罗拉多州，美国

   欧内斯特·e·摩尔和克莱·科罗瑟·伯卢

9. 美国匹兹堡大学医学院外科

   安德鲁Peitzman

10. 美国麻萨诸塞州波士顿哈佛医学院马萨诸塞州总医院创伤、急诊外科和外科重症监护科

    乔治Velmahos

11. 美国佛罗里达大学盖恩斯维尔外科

    弗雷德里克·艾伦·摩尔

12. 芬兰赫尔辛基美拉赫蒂大学医院腹部外科

    Ari Leppaniemi

13. 美国夏威夷大学檀香山分校外科

    Walter L. Biffl

14. 京都大学医学研究生院初级保健和急诊医学系，日本京都

    小池馨和佐藤纪夫

15. 以色列海法兰巴姆保健校区普通外科

    Yoram Kluger & Offir Ben-Ishay

16. 巴西坎皮纳斯大学医学院临床医院创伤外科

    古斯塔沃·p·弗拉加

17. 哥伦比亚卡利Valle del Lili基金会Valle del Lili大学外科

    Carlos A. Ordonez

18. 普通外科诊所，Azienda ULSS 5“Polesana”，Adria, RO，意大利

    费迪南Agresta

19. 圣乔治大学医院/普罗夫迪夫医科大学普通外科诊所，保加利亚普罗夫迪夫

    鲍里斯Sakakushev

20. 利沃夫地区医院外科1部，利沃夫国立医科大学，利沃夫，乌克兰

    Igor Gerych

21. 印度斯利那加sheri -克什米尔医学科学研究所外科

    Imtiaz万尼

22. 格里菲斯基地医院，格里菲斯，新南威尔士，澳大利亚

    迈克尔·d·凯利

23. 巴西Juiz de Fora联邦大学(UFJF)

    卡洛斯·奥古斯托·戈麦斯

24. Ciências Médicas e da Saúde论坛学院(SUPREMA)，论坛学院，MG，巴西

    卡洛斯·奥古斯托·戈麦斯

25. ABC医学院普通外科，创伤和急诊外科，桑托André， SP，巴西

    小马里奥·保罗·法罗

26. 意大利帕尔马马焦雷帕尔马医院急诊外科

    Antonio Tarasconi & Fausto Catena

27. 第比利斯国立医科大学外科，格鲁吉亚第比利斯

    Zaza公司Demetrashvili

28. 延世大学医学院外科学系，首尔，韩国

    李宰吉

29. 意大利布雷西亚Montichiari医院外科

    Nereo Vettoretto

30. 意大利阿斯科利皮切诺，马佐尼医院外科

    蒋禄卡Guercioni

31. 圣心天主教大学，罗马，意大利

    罗伯特·Persiani

32. 天津市南开医院外科，天津医科大学南开临床医学院，天津，中国

    云峰崔

33. 文莱斯里巴加湾港RIPAS医院外科

    郭耀英

34. 埃及曼苏拉曼苏拉大学医学院曼苏拉外科系

    Wagih M. ghhnnam & Ashraf El-Sayed Abbas

35. 印度罗塔克BDS医学科学研究生院外科部

    桑杰Marwah

36. 开曼群岛，大开曼群岛，开曼群岛，健康城，腹腔镜和减肥外科

    Muthukumaran Rangarajan周二

37. 尼日利亚伊尔-伊夫奥巴费米·阿沃洛沃大学医院健康科学学院外科

    Abdul Rashid K Adesunkanmi

38. II Cátedra de Clínica Quirúrgica, Clínicas医院，科学学院Médicas，巴拉圭圣洛伦索国立大学Asunción

    Helmut Alfredo Segovia Lohse

39. 波兰克拉科夫雅盖隆尼亚大学中等学院普通外科第三部

    Jakub Kenig

40. G. Giglio医院外科Cefalù，意大利巴勒莫

    斯特凡诺曼荼罗

41. 美国加州大学圣地亚哥分校医疗中心外科、创伤、外科护理、烧伤和急诊外科

    劳尔Coimbra的

42. 英国伯明翰，埃德加阿斯顿，伯明翰大学医院，NHS基金会信托外科学术部

    标语Bhangu

43. 结直肠外科，新伊丽莎白女王医院伯明翰，大学医院伯明翰NHS基金会信托，埃德巴斯顿，伯明翰，英国

    奈杰尔Suggett

44. 意大利卡塔尼亚大学

    安东尼奥他满

45. 意大利布雷西亚布雷西亚医院外科

    Nazario Portolani和Gianluca Baiocchi

46. 加拿大卡尔加里山麓医疗中心重症监护内科和外科

    安德鲁·W·柯克帕特里克

47. 爱尔兰多尼戈尔的Letterkenny医院

    迈克尔Sugrue

48. 尼瓜达医院，米兰，意大利

    Osvaldo奇亚拉

贡献

AB, SDS, MN对稿件进行了修改。所有作者审阅并批准了最终的手稿。

相应的作者

对应到萨维里奥．

伦理批准并同意参与

不适用。

发表同意书

不适用。

相互竞争的利益

作者宣称他们之间没有利益冲突。

出版商的注意

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