急性左侧结肠憩室炎在紧急情况下的管理指南

急性左半结肠憩室炎是外科医生在急性情况下最常见的临床情况之一。2015年7月7日，第三届世界急诊外科学会(WSES)在以色列耶路撒冷召开了急性憩室炎共识会议。在这次共识会议上，提出并讨论了在紧急情况下处理急性左半结肠憩室炎的指导方针。本文件是协商一致会议批准的最终准则的执行摘要。

急性左半结肠憩室病在西方国家很常见，但其患病率在全球范围内呈上升趋势，可能是由于生活方式的改变[1］．虽然左半结肠憩室病在老年患者中较为常见，但近年来，其发病率在较年轻的人群中也有显著上升[2］．来自西方人群的数据显示，多达五分之一的急性憩室炎患者年龄在50岁以下[3.- - - - - -5］．最近的证据显示，憩室病患者一生中发生急性左半结肠憩室炎(ALCD)的风险仅约为4% [6］．

ALCD是外科医生在急性情况下遇到的一个常见问题。它包括多种情况，从局部憩室炎症到穿孔和粪便性腹膜炎。急性憩室炎的日常诊断和治疗决策通常取决于临床医生的个人偏好，而不是循证医学。在ALCD方面通常缺乏良好的随机临床试验，文献中的大量证据质量低且相互矛盾。

世界急诊外科学会(WSES)工作组于2015年发布了一项基于CT的新ALCD分类提案[7］．该指南已被扩展并发展为紧急情况下急性憩室炎的管理指南。使用PubMed数据库进行文献检索，不受时间或稿件类型的限制。搜索范围仅限于英文出版物。最终的推荐等级是通过使用推荐、评估、发展和评估(grade)系统来执行的1) [8，9］．

2015年7月7日，第三届世界急诊外科学会(WSES)在以色列耶路撒冷召开了急性憩室炎共识会议。在这次协商一致会议期间，提出并辩论了指导方针。本文件是协商一致会议批准的最终准则的执行摘要。

分类系统

ALCD的严重程度从单纯的炎性憩室炎到复杂的憩室炎(脓肿形成或穿孔)不等。近三十年来，Hinchey分类法一直是国际文献中最常用的复杂ALCD分类法[10］．

根据脓肿和腹膜炎的手术表现，Hinchey等人将急性憩室炎的严重程度分为四个等级:

• 第一阶段:心包脓肿

• 盆腔、腹腔内或腹膜后脓肿

• 第三阶段:全身化脓性腹膜炎

• 第四阶段:全身性粪便性腹膜炎

近年来，由于更好的放射成像和非手术治疗的可用性，ALCD的管理发生了巨大变化。计算机断层扫描(CT)成像已成为急性憩室炎患者诊断和分期的主要诊断工具，CT扫描提供的更详细的信息导致了Hinchey分类的几次修改[4，11- - - - - -17］．例如，1989年Neff等人根据CT结果提出了一种新的分类方法。它分为五个阶段，由放射诊断为无并发症的AD(第0期)至气腹有大量游离液体(第4期)[11］：

• 0期无并发症憩室炎;憩室，壁增厚，心包脂肪密度增加

• 局部合并局部脓肿

• 二期合并盆腔脓肿;

• 伴有远处脓肿

• 伴有其他远处并发症

1997年，Sher等人[12引入了Hinchey分类的修改。该分类将脓肿分为包膜周围脓肿(I期)、可经皮引流的远端脓肿(IIa期)和可能伴有瘘管的复杂脓肿(IIb期)。这种分类意味着使用新的治疗策略，如ct引导下经皮脓肿引流术。

2002年，Ambrosetti等人[13将憩室炎分为重症和中度。在这种分类中，CT扫描确定了严重程度，指导医生治疗急性并发症。中度憩室炎的定义为壁增厚≥5mm，并有心包脂肪炎症的迹象。重症憩室炎的定义为壁增厚伴脓肿形成、腔外空气或腔外造影剂泄漏:

• 中度憩室炎局部乙状结肠壁增厚

• 心包脂肪滞留

• 严重diverticulitisAbscess

• Extraluminal空气

• Extraluminal对比

2005年Kaiser等人。[14根据具体CT表现修改的Hinchey分型:

• 0期轻度临床憩室炎

• 1a期局限性心包炎，

• 1b期局限性心包脓肿

• 2期盆腔或远处腹腔内脓肿

• 第三阶段:全身化脓性腹膜炎

• 4期粪便性腹膜炎。

2013年，Mora Lopez等人提出[15对之前的Neff分类进行了修改，将Neff 1期分为1a期(气泡形式的局部气腹)和1b期脓肿(<4厘米):

• 无并发症的憩室炎。憩室，壁增厚，心包脂肪密度增加

• 局部复杂的憩室炎

• 1a阶段:气泡形式的局部气腹

• 1b期脓肿(< 4cm)

• 合并盆腔脓肿的憩室炎。骨盆内有4厘米脓肿

• 伴有远处脓肿的复杂憩室炎。腹腔脓肿(骨盆外)

• 4 .并发憩室炎伴其他远处并发症。气腹和/或腹腔内游离液丰富

最近，萨利宁等。16]发表了一篇有趣的关于治疗憩室炎患者的回顾性研究，根据临床、放射学和生理学参数为急性憩室炎的治疗奠定了基础。包括5个阶段:

• 1 .无并发症的憩室炎

• 伴有小脓肿的复杂憩室炎(< 6cm)

• 伴有大脓肿(≥6cm)或远处腹膜内或腹膜后空气的复杂憩室炎

• 无器官功能障碍的全身性腹膜炎

• 5期全身腹膜炎伴器官功能障碍

最后，WSES急性憩室炎工作组于2015年发表了一项CT引导下左半结肠急性憩室炎分类的建议[7］．这是一种基于CT扫描结果的简单的急性憩室炎分类系统。它可以指导临床医生在急性憩室炎的管理，并可能被普遍接受的日常实践。WSES分类将急性憩室炎分为两组:无并发症和并发症。

在无并发症的急性憩室炎的情况下，感染不会延伸到腹膜。在复杂的急性憩室炎的情况下，感染过程超出了结肠。复杂性急性憩室炎根据感染过程的延长分为4个阶段:

简单的

• 0期憩室，结肠壁增厚或心包脂肪密度增加

• 复杂的

• 1a期心包内有气泡或少量无脓肿的心包液(距离炎症肠段5厘米内)

• 1b期脓肿≤4cm

• 2a期脓肿> 4cm

• 远处空气(>距离炎症肠段5cm)

• 弥漫性液体，远处无游离空气(结肠无孔)

• 弥漫性液体伴远处游离空气(结肠持续穿孔)

诊断

1. 1）

   建议使用临床体征、实验室炎症标志物和放射学结果对患者进行准确评估，以确定每个ALCD患者的最佳治疗方案(建议1c)。

2. 2）

   单纯ALCD的临床诊断对于怀疑憩室炎的患者是不够准确的(建议1c)。

3. 3)

   体检时左下腹部疼痛，C反应蛋白(CRP) 50 mg/l或以上，提示诊断ALCD(推荐1c)。

ALCD患者的临床表现包括左下腹急性疼痛或压痛，这可能与c反应蛋白(CRP)和白细胞计数(WBC)等炎症标志物升高有关。ALCD的临床诊断通常缺乏准确性。在前瞻性分析中[17]对连续802例急诊腹痛患者的临床诊断阳性预测值为0.65，阴性预测值为0.98。附加横断面成像的阳性和阴性预测值分别大于0.95和0.99。额外的放射学检查提高了37%的患者的诊断准确性，但只有7%的患者改变了治疗方法。超声和CT具有较高的诊断准确性，但这些检查很少改变最初的治疗方案。

使用逻辑回归分析，Lameris等。[18]，制定了憩室炎诊断的临床决策规则，基于3个标准:左下腹直接压痛，2)CRP > 50 mg/l和3)无呕吐。在纳入本前瞻性研究的126例临床疑似患者中，30例患者具有所有3个特征(24%)，其中29例最终诊断为急性憩室炎(97%;95% ci: 83% - 99%)。96例无上述3种特征的患者中，45例(47%)无憩室炎。在四分之一疑似憩室炎的患者中，临床诊断可以基于这三个标准的组合。

Andeweg等人于2011年[19]，利用287例患者的回顾性数据，开发了诊断ALCD的临床评分系统，诊断准确率为86%。该研究基于ALCD的独立预测因素，包括患者年龄、一次或多次既往发作、症状局限于左下腹部、运动疼痛加重、无呕吐、腹部压痛局限于左下腹部以及c反应蛋白50或以上。

c反应蛋白已被确定为一种有用的炎症生物标志物，它可能在预测急性憩室炎的临床严重程度方面有用，最近的几项研究证明了这一点[20.- - - - - -22］．为了探讨c反应蛋白(CRP)和患者的其他实验室参数在预测急性憩室炎临床严重程度中的价值，2014年发表了一项回顾性研究[20.］．CRP临界值为170 mg/L可显著区分重度和轻度憩室炎(敏感性87.5%，特异性91.1%，曲线下面积0.942，P< 0.00001)。作者认为CRP是预测急性憩室炎临床严重程度的有用工具。CRP低于170 mg/L的患者很可能出现轻度发作。CRP值较高的患者接受手术或放射引流的可能性较大。

在另一项研究中，评估了血清学感染标志物和体温在鉴别复杂与非复杂憩室炎中的诊断价值[21］．本研究共纳入426例患者，其中364例(85%)无并发憩室炎，62例(15%)并发憩室炎。只有CRP具有足够的诊断价值(曲线下面积0.715)。并发憩室炎患者的中位CRP明显高于无并发症的患者(224 mg/l，范围99-284 vs 87 mg/l，范围48-151)。CRP为25 mg/l的患者有15%的机会发生复杂的憩室炎。当CRP值为100 mg/l时，这一比例为23%，当CRP值为250 mg/l或更高时，这一比例为47%。最佳阈值为175 mg/l，阳性预测值为36%，阴性预测值为92%，敏感性为61%，特异性为82%。

最近，Makela等人[22]发表了一项研究，通过单因素和多因素分析，将350例首次出现急性憩室炎症状的患者的CRP值与CT表现和临床参数进行了比较。CRP临界值149.5 mg/l可显著鉴别急性非复杂性憩室炎与复杂性憩室炎(特异性65%，敏感性85%，曲线下面积0.811，p= 0.0001)。在多因素分析中，CRP值超过150 mg/l和老年是急性复杂性憩室炎的独立危险因素。死亡患者的平均CRP值(平均CRP值207)明显高于存活患者(平均CRP值139)。此外，CRP值超过150mg /l和CT显示腹腔游离液是预测术后死亡率的独立变量。该研究证实，CRP在预测急性憩室炎入院时的严重程度方面是有用的。作者得出结论，CRP值高于150 mg/l的患者患复杂憩室炎的风险增加，应始终进行CT检查。

1. 4）

   所有怀疑ALCD的患者都需要进行腹部和骨盆CT扫描。它具有较高的敏感性和特异性，可以评估憩室炎的严重程度，指导临床医生规划治疗(建议1c)。

2. 5)

   超声(US)可能是一个有用的选择，在初步评估怀疑ALCD患者。它具有广泛的可用性和易于访问性。当由专家操作时，它可能具有令人满意的敏感性和特异性。对于怀疑急性憩室炎的患者，在不确定或阴性的US检查后，行升级性CT可能是一种安全的方法(建议1c)。

在紧急情况下用于诊断急性憩室炎的放射成像技术是计算机断层扫描(CT)和超声(US)。CT成像目前正在成为诊断和分期ALCD患者的金标准。CT静脉造影剂成像具有良好的敏感性和特异性[23- - - - - -25］．ALCD患者的CT表现包括憩室病伴肠壁增厚、脂肪滞留、痰、腔外气体、脓肿形成或腹腔内弥漫性积液。CT成像不仅能准确诊断ALCD;CT标准也可用于确定病情的严重程度，并可推动患者的治疗计划[7］．US是一种实时动态检测，适用范围广，操作方便[26并可能有助于诊断和管理不能转移到CT的危重患者。其局限性包括对操作者的依赖，对肥胖患者评估差，难以发现游离空气和深部脓肿[27］．

研究的系统回顾和荟萃分析[28]，报告了疑似憩室炎患者临床诊断和诊断方式的诊断准确性。US的总结敏感性估计为90% (95% CI: 76- 98%)， CT为95% (95% CI: 91- 97%) (p= 0.86)。US的总结特异性估计为90% (95% CI: 86- 94%)， CT为96% (95% CI: 90- 100%) (p= 0.04)。

虽然CT是疑似急性憩室炎患者最敏感的影像学检查，但对于疑似急性憩室炎患者，在未确定或阴性的US检查后进行CT的逐步进路已被提出为安全的替代方法[28，29］．磁共振成像，不受超声操作员依赖限制的限制[30.，31]，直到现在都很难在急诊科进行。

免疫功能不全的患者

1. 6)

   免疫抑制可增加ALCD患者的并发症发生率。免疫功能低下的患者在发生ALCD后应推荐行乙状结肠切除术(推荐1c)。

免疫功能低下的患者，包括肾衰竭患者、器官移植患者和使用皮质类固醇的患者，罹患需要紧急手术的复杂憩室炎的风险增加[32- - - - - -35］．免疫功能低下的患者可能无法接受标准的非手术治疗。因此，这些患者中的大多数需要紧急手术干预，这与显著较高的死亡率相关[36］．

Biondo等人最近的一项研究[37]分析了不同原因的免疫抑制(IMS)与憩室炎的关系。免疫功能低下患者根据IMS的原因分为5组:I组，慢性皮质类固醇治疗;II组，移植患者;第三组，恶性肿瘤疾病;IV组，慢性肾功能衰竭;V组，其余采用免疫抑制剂治疗。急诊手术率较高(39.3%)。总而言之，术后死亡率为31.6%，成功非手术治疗后的复发率为30例(27.8%)。

无并发症急性憩室炎的治疗

1. 7)

   对于无系统性感染表现且免疫功能正常的无并发症憩室炎患者，可避免使用抗菌治疗(建议1a)。

2. 8）

   如果患者需要抗菌治疗，口服给药可能是可以接受的(建议1b)。

抗生素治疗在急性无并发症憩室炎中的应用一直是国际医学界争论的焦点。在过去几年中，多项研究表明，就临床解决方案而言，在轻度未穿孔憩室炎患者中，抗菌治疗并不优于停用抗生素治疗[38］．

目前的共识是，无并发症的憩室炎可能是一种自我限制的情况，在免疫功能正常的患者中，局部宿主防御系统可以在不使用抗生素的情况下控制细菌炎症。因此，在这种情况下，抗生素在治疗无并发症的疾病时可能是不必要的。

Chabok等人于2012年发表了一项涉及瑞典10个外科部门和冰岛1个外科部门的多中心随机试验，招募了623名经计算机断层扫描证实的急性无并发症左侧憩室炎患者。[39］．患者被随机分为使用抗生素(314例)和不使用抗生素(309例)两组。抗生素治疗急性无并发症憩室炎既不能加速恢复，也不能防止并发症或复发。因此，它应该用于治疗复杂的憩室炎。

最近一项前瞻性单臂研究分析了[40]在30天的随访期间，ct证实的无并发症憩室炎的对症(非抗生素)治疗的安全性和有效性。总的来说，161例患者被纳入研究，153例(95%)完成了30天的随访。共有14例(9%)患者有心包积液。共140例(87%)患者在门诊治疗，其中4例(3%)在随访期间住院。没有患者出现复杂的憩室炎或需要手术，但是，入组后2天(中位数)，14例(9%，6例口服，8例静脉注射)患者使用了抗生素。

然而，与败血症相关的高死亡率要求临床医生在容易发生败血症的情况下保持较高的临床怀疑指数。WSES专家小组建议对放射学记录的伴有全身感染表现的无并发症急性憩室炎患者进行抗菌治疗，包括革兰氏阴性和厌氧菌。

适当的抗菌素治疗方案给予适当的持续时间对抗菌素耐药性的出现影响极小[41］．

如果抗生素治疗是必要的，口服抗生素可能与静脉给药同样有效。

2009年发表了一项口服和静脉治疗临床诊断的急性无并发症憩室炎的随机对照试验[42］．比较口服和静脉注射环丙沙星和甲硝唑的治疗方案。口服组41例，静脉组38例(n= 79)。没有患者需要从口服组转为静脉注射抗生素。两组患者症状均完全缓解。

对于免疫功能低下的患者，应使用广谱抗生素。没有研究检验过饮食限制或卧床休息的价值[43］．

1. 9)

   对于无并发症的急性憩室炎患者，建议门诊治疗。这些患者应作为门诊患者进行临床监测，并在7天内重新评估以评估炎症过程的解决。如果临床情况恶化，早期重估是必要的(建议1b)。

无明显合并症的憩室炎症状患者，能够口服补液并在家自理，可作为门诊患者治疗。他们应该在7天内重新评估。但如果临床情况恶化，应尽早进行重新评估。有明显合并症且不能口服液体的患者应在医院接受静脉输液治疗。

Etzioni等人。[442010年发表的一项回顾性分析表明，门诊治疗对绝大多数(94%)急性憩室炎患者是有效的。2014年最近发表了一篇关于急性非复杂性憩室炎门诊管理的系统综述[45］．Jackson等人得出结论，目前的证据表明，对大多数急性非复杂性憩室炎病例采用更渐进的、基于门诊的治疗方法是合理的。Rodríguez-Cerrillo等。[46]最近的研究表明，合并疾病的老年患者可以在家中安全治疗，避免住院。

潜水员试验[47]的研究最近证明，门诊治疗对选定的无并发症急性憩室炎患者可能是安全有效的，并且可以在不影响这些患者生活质量的情况下降低费用。这项多中心随机对照试验纳入年龄大于18岁的急性无并发症憩室炎患者。所有患者均行腹部CT检查。所有急诊科患者均静脉注射第一剂抗生素，随后患者或入院或出院。在总共132例患者中，住院的4例患者和出院的3例患者出现治疗失败(组间无差异(P= 0.62)。门诊治疗组的每集总体医疗费用减少了3倍，每名患者节省了1124.70欧元。在生活质量方面，两组之间没有观察到差异。

局限性复杂憩室炎的治疗

1. 10)

   CT表现为心包积液或少量积液的患者应进行抗菌治疗。(建议1c)。

与败血症相关的高死亡率，需要保持较高的临床怀疑恶化指数和更积极的管理。WSES专家小组常规建议对有心包积液或少量积液的患者进行抗菌治疗。CT发现心包积液呈气泡状或少量心包积液，无脓肿及远处积液，提示复杂急性憩室炎，应建议进行抗菌治疗[7］．

憩室脓肿的治疗

1. 11)

   小憩室脓肿(<4-5 cm)患者可单独使用抗生素治疗(建议1c)。

2. 12）

   大脓肿(>4 ~ 5 cm)患者最好采用经皮引流联合抗生素治疗(建议1c)。

3. 13）

   当经皮脓肿引流不可行或无法进行脓肿引流时，可根据患者的临床情况，初步采用抗生素治疗。然而，仔细的临床监测是必须的。(建议1c)。

大约15 - 20%的急性憩室炎患者在CT扫描时有脓肿[48］．3-6厘米的大小已被普遍接受(所有低水平的证据)，是在憩室脓肿的治疗中抗菌和经皮引流之间的合理界限[48- - - - - -53］．在憩室脓肿的治疗中，4-5厘米的大小可能是单独抗生素治疗与经皮引流联合抗生素治疗之间的合理界限。根据临床情况，大脓肿患者最初可单独使用抗生素治疗。然而，仔细的临床监测是必须的。如果患者临床和实验室没有改善，应重复CT扫描。

Elagili等人于2015年发表了一项回顾性研究，评估抗生素作为大型憩室脓肿患者唯一初始治疗的有效性。[54］．32例患者由于技术上不可能经皮引流或外科医生偏好而单独使用抗生素治疗，114例患者接受了经皮引流。8例仅使用抗生素治疗期间症状持续的患者(25%)需要紧急手术，21例患者(18%)在初次经皮引流后(p= 0.21)。使用抗生素治疗的患者脓肿直径明显变小(5.9 cm vs. 7.1 cm，p= 0.001)，从初始治疗到乙状结肠切除术的间隔更短(平均50天vs. 80天，p= 0.02)。两组患者的Charlson共病指数、初始治疗失败率、术后死亡率、总体发病率、治疗期间住院时间、总体和永久性造口率具有可比性。根据Clavien-Dindo分类，单独使用抗生素后的术后并发症明显小于经皮穿刺引流后的并发症(p= 0.04)。

在患者表现出适当的临床改善时，当输出停止且患者临床有所改善时，可拔除引流管。在可疑的病例中，可以通过经皮引流管在清除引流管之前进行水溶性造影术。如果没有可识别的空腔，则应拔除导管。

1. 14)

   对于憩室脓肿保守治疗的患者，应计划早期结肠评估(4-6周)(建议1c)。

2. 15)

   ct证实的无并发症憩室炎患者保守治疗(无其他危险因素)，不需要早期随访结肠镜检查。50岁及以上的患者应参与大肠癌筛查计划(建议1c)。

结肠局限性脓肿是一种不常见但可能的结肠癌表现，它可能类似复杂的憩室病[55，56］．经ct证实的无并发症憩室炎后发生恶性肿瘤的风险较低，在没有其他指征的情况下，常规结肠镜检查可能没有必要。2014年发表了一项系统综述，调查了一次无并发症憩室炎发作后结肠镜检查发现的结直肠癌(CRC)发生率[57］．9项研究符合纳入标准，共纳入2490例无并发症憩室炎患者。1468例患者(59%)在无并发症的憩室炎发作后进行了结肠镜检查。17例患者被诊断为结直肠癌，患病率为1.16%(95%置信区间为0.72- 1.9%)。增生性息肉156例(10.6%)，低级别腺瘤90例(6.1%)，晚期腺瘤32例(2.2%)。本综述的结果表明，除非结肠镜被视为50岁及以上人群的筛查，否则在急性无并发症憩室炎发作后，在没有其他CRC临床体征的情况下，不需要常规结肠镜检查。

2014年发表了另一篇关于放射证实急性憩室炎后常规结肠评估作用的系统综述和荟萃分析[58］．来自7个国家的11项研究被纳入分析。在1970例患者中，只有22例(0.01%)发现癌症。

放射学证实急性无并发症憩室炎发作后发生恶性肿瘤的风险很低。在随后的结肠评估中，患有复杂憩室炎的患者有显著的结直肠癌风险。

2014年发表了一项对633例CT诊断的急性憩室炎患者的回顾性研究[59］．在663人中，97人接受了紧急切除，而536人接受了保守治疗，其中394人接受了结肠镜检查。结果显示，初步诊断为急性憩室炎的患者中有17例癌症(2.7%)。CT显示，16例(94%)肿瘤患者有脓肿，1例患者有腔周空气但无脓肿。在脓肿患者中，11.4%患有类似急性憩室炎的癌症。在无并发症的憩室炎患者中未发现癌症。

弥漫性腹膜炎的治疗

虽然大多数因急性憩室炎住院的患者可接受非手术治疗，但高达25%的患者可能需要紧急手术干预[60］．弥漫性腹膜炎患者是典型的危重病人，需要立即进行液体复苏、抗生素治疗和手术治疗。

尽管穿孔憩室炎合并全身性腹膜炎的绝对患病率很低，但无论选择何种手术策略，术后死亡率都很高。

一个关键的问题可能是CT存在远处游离空气而无弥漫性液体(2或>2腹部象限的液体)，因为即使在CT没有弥漫性腹膜液体的情况下，远处气腹也是乙状结肠穿孔的病征。

1. 16)

   CT表现为远处空气而无弥漫性液体的患者，在特定情况下可采用保守治疗。然而，有治疗失败的风险，可能需要紧急手术。仔细的监控是必须的。在临床和实验室评估的基础上，应早期重复CT扫描(建议1c)。

2. 17)

   对于远空无弥漫性积液的患者保守治疗失败，根据患者临床情况及合并症，建议手术切除吻合，带或不带造口或Hartmann切除(推荐1b)。

尽管CT发现远处游离空气(一个已知的非手术治疗失败的预测因素[25])， Dharmarajan等。[61]描述了急性憩室炎和气腹患者非手术治疗的高成功率，不包括那些血液动力学不稳定的患者。萨利宁等人。[62]报道了CT证实腔外积液患者的非手术治疗结果。研究表明，只有在无临床弥漫性腹膜炎或道格拉斯窝积液的情况下，对于血流动力学稳定、有腔外积液或远处腹腔积液的患者，非手术治疗是可行的。即使在没有临床广泛性腹膜炎的情况下，出现大量远处腹膜内或远处腹膜后的空气，与非手术治疗的高失败率(57% - 60%)相关。此外，近60%的远距离腹腔内积气患者主要通过手术治疗。

在此阶段，选择性较高的患者可采用保守治疗。然而，它可能与失败有关，必须进行仔细的临床和CT监测[7］．此阶段患者建议采取手术切除吻合，无共病的稳定患者行带或不带造口术，不稳定患者或有多种共病的患者行Hartmann切除[7］．

1. 18)

   腹腔镜腹膜灌洗引流不应被认为是治疗广泛性腹膜炎的首选方法。(建议1 A)。

腹腔镜腹膜灌洗引流作为结肠切除术的一种保守方法近年来一直存在争议[63］．它可以避免弥漫性腹膜炎患者的造口。它包括腹腔镜下抽脓，然后腹腔灌洗和放置腹腔引流，在手术后保留许多天。

2013年，荷兰对38例患者进行了回顾性分析[64腹腔镜灌洗术治疗重症患者的一些问题。在7例患者中，腹腔镜灌洗未能控制腹腔败血症，2例死于多器官衰竭，5例需要进一步的手术干预(3例Hartmann切除术，1例分流造口和1例穿孔闭合)。其中一人死于误吸，其余四人经历了漫长而复杂的康复。多种合并症、免疫抑制、高CRP水平和/或高曼海姆腹膜炎指数也是失败高风险的预测因素。作者得出结论，患者的选择是至关重要的，而显性乙状结肠穿孔的识别是至关重要的。

关于这个话题仍有很大的争论，主要是由于最新前瞻性试验的差异和有时令人失望的结果，如SCANDIV、Ladies和DILALA试验[65- - - - - -67］

2014年，随机对照试验DILALA的首批结果发表[65］．初步诊断的腹腔镜检查显示Hinchey III型疾病，随后在腹腔镜灌洗和结肠切除和造口之间进行随机分组。与哈特曼手术相比，腹腔镜灌洗后的发病率和死亡率没有差异。腹腔镜灌洗术缩短了手术时间，缩短了在恢复单元的时间，缩短了住院时间，避免了造口。在本试验中，腹腔镜灌洗治疗Hinchey III型穿孔憩室炎在短期内是可行和安全的。

2015年，SCANDV研究结果发表[66］．在可能患有穿孔憩室炎并接受急诊手术的患者中，使用腹腔镜灌洗术与初级切除术相比，并没有减少严重的术后并发症，并导致次要终点的预后更差。这些发现不支持腹腔镜灌洗治疗穿孔憩室炎。同年，LADIES研究结果发表。这表明腹腔镜灌洗治疗化脓性穿孔憩室炎并不优于乙状结肠切除术[67］．

1. 19)

   Hartmann切除术仍然被建议用于危重患者和多种合并症患者的弥漫性腹膜炎。然而，在临床稳定且无并发症的患者中，可进行一期切除并吻合，带或不带转移口(建议1b)。

Hartmann切除术一直被认为是全身性腹膜炎患者的首选手术，并且仍然是憩室性腹膜炎急诊结肠切除术的安全技术，特别是在危重患者和多种合并疾病的患者中。然而，Hartmann手术后肠连续性的恢复与显著的发病率相关[68］．许多患者由于合并症不能进行反转手术;因此，它们保留了一个永久性的气孔[69］．

最近澳大利亚的一项研究证实了哈特曼切除术在世界范围内治疗憩室穿孔的普遍使用，该研究分析了2009年至2013年8个三级结直肠服务转诊中心收治的急性憩室炎患者的管理数据[70］．在8家医院4年来的2829例AD急诊入院病例中，724例为复杂急性憩室炎。急诊手术干预率为10.4%，1 / 3的复杂憩室炎患者接受手术治疗。哈特曼手术是最常见的紧急手术，占切除术的72%。

另一项基于人群的回顾性队列研究使用行政解雇数据，于2014年在加拿大安大略省进行[71］．2002年至2012年，首次出现憩室炎住院的18543名患者中，有3873人接受了紧急手术。腹腔镜的使用增加了(9%到18%，p<0.001)，而Hartmann手术的使用保持不变(64%)，是复杂AD患者最常用的紧急手术入路。

近年来，一些作者报道了在憩室炎的治疗中，即使存在弥漫性腹膜炎，带或不带分流口的一期切除吻合的作用[72］．弥漫性腹膜炎患者的手术选择通常由外科医生决定，外科医生要考虑到患者的临床情况和共病。Hartmann吻合术与初次吻合术的死亡率和发病率比较研究没有显示出任何显著差异。然而，大多数研究存在相关的选择偏倚，四项系统综述证明了这一点[73- - - - - -76］．

Constantinides等人发表了一项比较原发性切除吻合(PRA)与Hartmann's手术(HP)作为Hinchey III-IV期患者的最佳手术策略。76］．本研究共考虑135例PRA, 126例无功能吻合口(PADS)和6619例Hartmann's手术(HP)。PRA的发病率和死亡率分别为55%和30%，PADS分别为40%和25%，HP分别为35%和20%。在27%的HP和8%的PADS中，气孔是永久性的。作者的结论是，对于选择的憩室性腹膜炎患者，原发性吻合口失功能可能是最佳策略，可能代表术后不良事件、长期生活质量和永久性吻合口风险之间的良好妥协。

2012年Oberkofler等发表了一项弥漫性憩室性腹膜炎患者回肠吻合术与Hartmann术的小型随机试验[77］．来自4个中心的62例急性左半结肠穿孔(Hinchey III和IV)患者随机接受Hartmann手术(n= 30)和回肠分流吻合术(n= 32)。两组均在3个月后进行计划的造口反转手术。该研究报告在初始死亡率和发病率上无差异(Hartmann手术与初次吻合的死亡率分别为13%和9%，发病率分别为67%和75%)，但初次吻合组的住院时间缩短，费用降低，严重并发症减少，吻合口逆转率更高。

1. 20)

   急诊腹腔镜乙状结肠切除术治疗穿孔性憩室炎伴广泛性腹膜炎对某些患者是可行的，前提是由有经验的人处理(建议2c)。

腹腔镜乙状结肠切除术治疗憩室炎最初仅限于择期手术，但在病情稳定的患者中，腹腔镜乙状结肠切除术可能适用于化脓性和粪便性憩室性腹膜炎的急诊手术。2015年发表了一篇关于急诊情况下腹腔镜乙状结肠切除术治疗憩室炎的系统综述[78］．

该综述包括4个病例系列和1个队列研究(共104例患者)，共纳入1706篇文献。84例患者行哈特曼手术(HP)， 20例患者行初次吻合术。平均操作时间在115 ~ 200分钟之间，转化率在0 ~ 19%之间。平均住院时间为6至16天。2例患者需再次手术干预。20例患者在未行回肠造口失效的情况下进行手术，无吻合口漏的报道。术后死亡3例。79例可评估患者中有60例(76%)在HP后进行了造口术。

这些指南受到低质量证据的限制，这些证据表明急诊腹腔镜乙状结肠切除术治疗穿孔憩室炎伴广泛性腹膜炎是可行的。这些研究是在选定的患者和有经验的单位中进行的，并不能推广到所有的中心。需要高质量的前瞻性或随机研究来证明急性腹腔镜乙状结肠切除术相对于开放乙状结肠切除术治疗穿孔憩室炎的优势。

1. 21)

   对于临床上不稳定的憩室性腹膜炎(严重脓毒症/脓毒症休克)患者可建议损伤控制手术策略(建议1b)。

在不稳定的憩室性腹膜炎患者中，“损伤控制手术”近年来已成为一种有价值的技术。79］．对穿孔性憩室炎(Hinchey III、IV型)患者进行灌洗、部分肠切除、剖腹造瘘、定时二次手术的损伤控制是一种可行的策略，可提高脓毒症的控制和吻合率。

全身性憩室性腹膜炎是一种危及生命的疾病，需要立即紧急手术。为了改善结果和降低结肠造口形成率，近年来开发了一种新的算法，包括损伤控制手术、灌洗、穿孔有限闭合和二次手术，以恢复肠道连续性[80，81］．危重症患者(严重脓毒症和脓毒症休克患者)出现低血压和心肌抑制，并合并凝血功能障碍。这些患者血液动力学不稳定，不是立即进行复杂手术干预的最佳人选。初次手术后，应限于源头控制，如穿孔初次闭合，患者被送往ICU进行生理优化。该策略可能会延迟肠吻合[81并可能避免气孔的形成。

在憩室炎的背景下，发表了几篇报告(证据水平较低)。2010年，Kafka-Ritsch等人发表了一项前瞻性观察研究。[79］．共有51例患者(28例女性，55%)，中位年龄为69岁(范围)28 - 87岁，患有Hinchey III型穿孔憩室炎(n = 40, 78%)或Hinchey IV型穿孔憩室炎(n = 40, 78%)n= 11.22 %)被前瞻性地纳入研究。患者最初接受有限切除、灌洗和临时腹部闭合，24-48小时后在结肠直肠外科医生的监督下进行第二次重建手术。38例(84%)患者恢复了肠道连续性，其中4例采用回肠造口保护。5例吻合口漏(13%)发生，2例需要回肠袢造口术，其余3例需要Hartmann手术。总死亡率为9.8%，存活患者中有35/46(76%)的患者因结肠连续性重建出院。所有患者均实现筋膜闭合。

计划择期手术

1. 22)

   对于保守治疗的ALCD患者，在规划择期乙状结肠切除术时，应考虑患者相关因素，而不是既往憩室炎发作次数(建议1c)。

2. 23)

   在经过保守治疗的ALCD发作后，高危患者(如免疫功能低下患者)应计划行乙状结肠切除术(建议1c)。

急性憩室炎的复发率比以前认为的要低。据经常报道，约有三分之一的急性憩室炎患者会反复发作，通常在一年内发作[82，83］．然而，最近研究表明，单纯憩室炎发作后的复发率要低得多，一项前瞻性研究报告，在5年的随访中，复发率仅为1.7% [84，85］．

2014年，一项回顾慢性和复发性憩室炎诊断和治疗研究的系统综述(来自2000年1月至2013年3月发表的研究)发表[86］．纳入的68项研究几乎完全是观察性的，治疗效果的确定性有限。作者发现，无并发症的憩室炎发作后的并发症复发是罕见的(< 5%)，且发病年龄小于50岁且复发2次或2次以上并不会增加并发症的风险。

作者得出结论，2例憩室炎后选择性结肠切除术的适应症不再被接受。结肠切除术的指征应考虑复发性憩室炎的风险、手术的发病率、持续症状、疾病的复杂性和手术风险。

选择性乙状结肠切除术的明确指征是出现狭窄、瘘管或复发性憩室出血。此外，在保守治疗憩室炎发作后，如免疫功能低下患者等高危患者应选择乙状结肠切除术[87］．

抗菌治疗

1. 24)

   根据经验设计的抗菌方案取决于患者的潜在临床状况、假定涉及的病原体以及指示主要耐药模式的危险因素(建议1c)。

2. 25)

   虽然应根据临床和实验室标准停止抗菌治疗，但如果源头控制已经足够，建议术后4-6天的抗菌治疗(建议1a)。

抗菌药物治疗在复杂急性憩室炎的治疗中起着重要作用。这是典型的经验性抗生素治疗。根据经验设计的抗菌方案取决于感染的潜在严重程度、假定涉及的病原体以及指示主要耐药模式的危险因素[41］．最近已在文献中发表若干建议[41，88]用于腹腔内感染。然而，考虑当地流行病学数据和区域耐药概况对抗生素的选择至关重要。

考虑到大肠急性憩室炎的肠道菌群，需要对革兰氏阳性和革兰氏阴性细菌以及厌氧菌进行抗菌药物覆盖。并发急性憩室炎多为社区获得性感染。腹腔内感染的主要耐药威胁是产生广谱β -内酰胺酶(ESBL)肠杆菌科,在世界各地的社区获得性感染中越来越常见[41］．ESBL产生感染的最重要危险因素包括先前接触抗生素和需要同时进行抗生素治疗的合并症[41］．对于具有这些危险因素的患者，应保证抗esbl生产者的覆盖。虽然应根据发烧和炎症标志物等临床和实验室标准停止抗菌治疗，但对于已采取适当源头控制和及时手术干预治疗的急性憩室炎患者，成人患者4-6天的时间通常足以治疗[41，88］．

Sawyer等人最近的前瞻性试验表明，在接受充分的源头控制程序的复杂腹腔内感染患者中，大约4天固定疗程抗生素治疗后的结果与延长疗程抗生素治疗直至生理异常消失后的结果相似[89］．抗生素治疗5 - 7天后出现脓毒症症状的患者需要积极的诊断调查，以确定是否存在持续不受控制的感染源。

在附录1说明了WSES对ALCD管理的建议。

急性左面结肠憩室炎;CT，计算机断层扫描;我们,超声波

不适用。

资金

没有资金来源可以披露。

数据和材料的可用性

不适用。

作者的贡献

MS写了初稿。所有作者审阅并批准了手稿。

相互竞争的利益

作者宣称他们之间没有利益冲突。

发表同意书

不适用。

伦理批准并同意参与

不适用。

公开声明

作者没有什么可透露的。

作者及隶属关系

1. 意大利马切拉塔，Via Santa Lucia, 2,62019，马切拉塔医院外科

   马西莫Sartelli

2. 意大利帕尔马马焦雷医院外科

   Fausto系列

3. 意大利贝加莫帕帕乔瓦尼二十三医院普通外科

   卢卡Ansaloni

4. 意大利里米尼"阴生"医院外科

   费德里科•Coccolini

5. 英国伯明翰伊丽莎白女王医院普通和上消化道外科

   尤恩·a·格里菲斯

6. 阿拉伯联合酋长国艾因阿拉伯联合酋长国大学医学和健康科学学院外科系

   Fikri M. Abu-Zidan

7. 意大利博洛尼亚马焦雷医院外科

   萨洛蒙·迪·萨维里奥和阿里安娜·比林德利

8. 第一外科-腹部、胸外科和创伤科，布拉格，捷克共和国总医院

   Jan Ulrych

9. 以色列海法兰巴姆保健校区外科普通外科

   Yoram Kluger & Ofir Ben-Ishay

10. 美国佛罗里达州盖恩斯维尔市佛罗里达大学医学院外科、急诊外科、败血症和重症疾病研究中心

    弗雷德里克·a·摩尔

11. 美国弗吉尼亚州里士满，弗吉尼亚联邦大学外科

    Rao R. Ivatury

12. 美国加州大学圣地亚哥医学中心外科

    劳尔Coimbra的

13. 美国匹兹堡大学医学院外科

    安德鲁·b·佩茨曼

14. 芬兰赫尔辛基美拉赫蒂大学医院腹部中心

    Ari Leppaniemi

15. 巴西SP州坎皮纳斯的坎皮纳斯大学(Unicamp)医学院外科创伤外科

    古斯塔沃·p·弗拉加

16. 美国华盛顿州西雅图市华盛顿大学外科

    罗纳德·v·迈尔

17. 意大利米兰尼瓜达·卡格兰达医院急诊科

    Osvaldo奇亚拉

18. 亚西亚医疗集团，以色列特拉维夫亚苏塔医疗中心

    Jeffry Kashuk

19. 保加利亚圣乔治普罗夫迪夫大学医院/UMBAL/普外科第一诊所

    鲍里斯Sakakushev

20. 澳大利亚新南威尔士州纽卡斯尔约翰·亨特医院创伤科

    迪特·g·韦伯

21. 美国亚利桑那州图森市亚利桑那大学创伤研究所外科

    里Latifi

22. 美国科罗拉多州丹佛市科罗拉多大学健康医学中心外科

    沃尔特·比弗和欧内斯特·e·摩尔

23. 以色列耶路撒冷，哈大沙希伯来大学医学中心创伤和急性护理外科

    Miklosh巴拉

24. 塞尔维亚贝尔格莱德，贝尔格莱德大学医学院急诊外科诊所

    亚历山大Karamarkovic

25. 美国加州洛杉矶县和南加州大学医学中心外科、急诊外科和外科重症监护室

    吴克群稻叶型

26. 外科，Fundación Valle del Lili, Valle Universitario del Valle, Cali，哥伦比亚

    Carlos A. Ordonez

27. 德国吉森大学医院普通胸外科

    Andreas检验员

28. 萨格勒布大学医院中心外科和萨格勒布大学医学院，萨格勒布，克罗地亚

    Goran奥古斯汀

29. 第比利斯国立医科大学，基普什泽中央大学医院外科，第比利斯，格鲁吉亚

    Zaza公司Demetrashvili

30. 波尔图大学医学学院，波尔图，葡萄牙，São João，医院中心，普通外科

    Renato Bessa Melo

31. 印度罗塔克医学科学研究生院外科部

    桑杰Marwah

32. 印度科钦省科伦切里市莫斯克医学院外科

    撒迦利亚

33. 陈笃生医院普通外科，陈笃生，新加坡，新加坡

    Vishal G. Shelat

34. 牙买加金斯敦西印度群岛大学医院外科、放射科、麻醉科和重症监护室

    迈克尔·麦克法兰

35. 斯洛文尼亚，杰西尼斯，杰西尼斯总医院外科

    米兰雷姆

36. Juiz de Fora联邦大学(UFJF)和dade de Ciências Médicas e da Saúde de Juiz de Fora (SUPREMA)， Juiz de Fora, MG，巴西

    卡洛斯·奥古斯托·戈麦斯

37. ABC医学院普通外科，创伤和急诊外科，桑托André， SP，巴西

    马里奥·保罗·法罗

38. 巴西Ribeirão普雷托大学(Ribeirão普雷托)外科系急诊外科和创伤科

    Gerson Alves Pereira Júnior

39. 布加勒斯特急诊医院，医学和药学大学Carol Davila布加勒斯特，布加勒斯特，罗马尼亚

    Ionut Negoi

40. 天津市南开医院外科，天津医科大学南开临床医学院，天津，中国

    云峰崔

41. 京都大学医学研究生院初级保健和急诊医学系，京都，日本

    Norio佐藤

42. 匈牙利Pécs大学医学院外科学系，Pécs

    安德拉斯Vereczkei

43. 意大利塔兰托S.S.阿农齐亚塔医院外科

    乔凡尼Bellanova

44. 外科科学，器官移植和先进技术，“G.F.Ingrassia "卡塔尼亚大学坎尼扎罗医院，卡塔尼亚，意大利

    Isidoro Di Carlo

45. 文莱耶鲁东公园，文莱癌症中心外科

    郭永明

46. 俄罗斯联邦弗拉基米尔市临床急诊医院外科

    马希尔·Gachabayov

47. 希腊雅典国立雅典大学阿雷泰昂大学医院第二外科

    乔治·Gkiokas

48. 希腊拉瑞萨拉瑞萨大学医院普通外科

    Konstantinos Bouliaris

49. 土耳其萨姆孙教育研究医院外科

    Elif Colak

50. 土耳其埃尔津坎市Mengucek Gazi训练研究医院外科

    阿尔达Isik

51. 墨西哥韦拉克鲁斯州阿尔塔特别医院外科

    丹尼尔Rios-Cruz

52. 哥伦比亚卡利因巴纳科医学中心急诊外科和重症监护室

    Rodolfo索托

相应的作者

对应到马西莫Sartelli．

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