黄蜂蜇伤的临床表现:1例报告及文献复习

背景

黄蜂蜇伤，一个被忽视的热带实体可以有无数的局部和系统的影响。我们提出了一个多器官损伤的情况下，多个黄蜂蜇伤和文献综述的系统性表现的黄蜂蜇伤。

案例展示

一名48岁的斯里兰卡男性因多次被黄蜂蜇伤，出现过敏性休克并伴有呼吸衰竭，经肾上腺素和机械通气治疗。在接下来的2天内，患者出现急性暴发性肝炎、III期急性肾损伤、横纹肌溶解、溶血和血小板减少症。患者在重症监护病房接受了离子压药和持续肾替代治疗(CRRT)。血液吸附剂治疗与CRRT联合使用。在第1周内，器官功能逐渐恢复。然而，尽管进行了治疗，患者还是在第16天死于真菌败血症。我们进行了文献综述，以确定黄蜂蜇伤的各种临床表现。黄蜂的毒液含有酶、胺、肽和其他化合物。这些蛋白可引起1型超敏反应，从局部皮肤刺激到过敏性休克。此外，毒素可引起直接器官损伤或迟发性超敏反应。 The commonly affected organs are the kidneys, liver, and muscles. The effect on the haematological system manifests as coagulopathy and/or cytopenia. The heart, nervous system, lungs, intestines and skin can be affected rarely. Treatment is mainly supportive.

结论

综上所述，黄蜂蜇伤可导致多器官损伤，应重视进一步的研究和建立循证治疗方法。

从2000年到2017年，黄蜂、大黄蜂和蜜蜂蜇伤在美国共造成1109人死亡，平均每年62人死亡，比其他任何有毒动物的死亡人数都多(1)。黄蜂属于膜翅目和黄蜂科，全球有2.5万多种。黄蜂蜇伤对人类的影响可能从轻微的局部皮肤反应到毒素引起的多器官受累和死亡。

斯里兰卡是一个热带国家，昆虫叮咬的发病率很高。在斯里兰卡西北省进行的一项研究显示，在所有节肢动物蜇伤和叮咬中，57%是由膜翅目昆虫引起的[1]。在丹尼亚亚基地医院进行的一项研究发现，从2011年到2013年，有322起蜜蜂和黄蜂蜇伤事件[2]。鉴定昆虫55例，其中鉴定昆虫46例(83.6%)api dorsata(大蜜蜂)8只(14.5%)胡蜂属tropica(大带大黄蜂)和一个是Ropalidia marginata(纸黄蜂)螫。

我们提出了一个多黄蜂蜇伤的病例，并回顾了有关黄蜂蜇伤的系统性表现和多器官功能衰竭的治疗选择的文献。

一名48岁的斯里兰卡男性被黄蜂蜇伤多处(约70处)，并因晕厥立即住进当地医院。入院时低血压(90/40 mmHg)，肌注肾上腺素、静脉注射氢化可的松和静脉输液治疗过敏性休克。在接下来的30分钟里，他的血氧饱和度下降，有支气管痉挛的迹象。由于呼吸越来越困难，意识水平下降，他需要插管和通气。在接下来的6小时内，患者出现严重不适，需要不断增加静脉注射去甲肾上腺素(0.5µg/kg/min)的剂量，并出现无尿急性肾损伤(AKI)。由于当地中心缺乏重症监护设施，他被转到斯里兰卡国立医院重症监护室接受进一步治疗。除控制良好的高血压外，患者无其他合并症。众所周知，他对多种食物和药物过敏，但以前从未被黄蜂蜇伤过。

在进入ICU后，患者接受静脉晶体液的体积复苏，并继续给予血管加压药物支持。鉴于过敏反应，给予静脉注射抗生素和类固醇治疗。在接下来的3天里，患者进展为急性暴发性肝功能衰竭、III期AKI、横纹肌溶解、凝血功能障碍、溶血和血小板减少症(血图中无碎片化红细胞)。血管加压素的需求逐渐增加，达到平均动脉压65 mmHg，到第3天，他开始静脉注射去甲肾上腺素1µg/kg/min，静脉注射血管加压素0.02 U/min。脓毒症筛查为阴性。他在蜇伤部位出现水泡，周围皮肤坏死(图2)。1）.前3天生化参数变化情况见表1。

由于进行性多器官衰竭，患者从第3天开始接受持续肾替代治疗(crrt - cvvhdf -连续静脉-静脉血液扩张滤过)，一直持续到第8天。尽管开始了CRRT，但他的器官功能随着乳酸酸中毒的恶化而恶化。采用体外全血吸附剂与CRRT联合进行第4 ~ 7天的血液吸附治疗，目的是去除黄蜂毒素、肌红蛋白、胆红素和细胞因子(大分子化合物)。由于代谢性酸中毒加重，CRRT剂量从25 ml/kg/h增加到35 ml/kg/h。他在住院期间的酸碱状态波动如图所示。2。血管加压素的需要量逐渐减少，到第5天逐渐减少。从第4天开始，尿量逐渐增加。住院期间生化和血液学参数的波动情况见图。3.，4，5，6事件的时间轴见图。7。

从入院第7天开始，血培养持续呈阳性假丝酵母静脉注射氟康唑治疗(在资源匮乏的环境下，棘白菌素无法获得，因此对患者进行了管理)。患者的临床参数从第12天开始恶化，血管加压药需求增加。患者于第16天因严重的真菌败血症去世，尽管增加了器官支持。

黄蜂蜇伤可导致一系列临床症状，从轻微的局部反应到致命的全身反应，并伴有多器官功能障碍。本病例报告以黄蜂蜇伤后多器官功能障碍为基础，研究黄蜂蜇伤的各种临床表现及其潜在的病理生理。器官损伤是继发于过敏性休克或由于毒素的直接作用。

过敏反应，一种ige介导的肥大细胞脱颗粒的即时超敏反应，导致全身血管扩张和器官灌注不足，是黄蜂蜇伤最公认的全身效应。由于其免疫介导的发病机制，过敏反应在以前接触过毒液的患者、已知对昆虫过敏的患者和有特应性背景的患者中更为常见[3.]。然而，并非所有黄蜂蜇伤后的循环系统衰竭都是由于过敏反应，可能是毒素对循环系统的直接影响的继发[4]。

毒素介导的器官损伤可导致AKI、急性肝损伤(ALI)伴或不伴暴发性肝功能衰竭、溶血、弥散性血管内凝血(DIC)、横纹肌溶解、心脏损伤和急性呼吸窘迫综合征或肺出血。这些器官损伤的先兆是全身性的高炎症状态，即细胞因子风暴综合征[4]。

黄蜂蜇伤可有迟发性表现，如间质性肾炎[5]，脑病[6]，血管炎，并被认为是由免疫系统的激活导致过敏或自身免疫。

黄蜂毒液成分

在蜇人的过程中，黄蜂会注射储存在毒液囊中的蛋白质液体，也就是黄蜂的毒液。毒液由酶、胺、肽和其他化合物组成[7]。黄蜂的蛋白质组学研究胡蜂属竹毒液共发现93个蛋白质斑点，其中51个斑点的蛋白质已被鉴定，并将其分为三组:典型毒液成分、结构蛋白和内务蛋白。有32种毒液蛋白与黄蜂过敏患者的IgE发生反应，提示有过敏的可能[8]。

酶

在黄蜂毒液中发现的两种主要酶是磷脂酶和透明质酸酶。磷脂酶A (PLA)是一种钙依赖性酶，又分为PLA 1和PLA 2，它们都作用于细胞膜，水解磷脂并导致细胞裂解，包括红细胞。水解的副产物，如溶血磷脂酰胆碱、溶血磷脂酸和鞘氨醇1-磷酸，可对多种细胞类型具有细胞毒性和免疫刺激作用，引起炎症和免疫系统激活[9，10]。此外，聚乳酸作为抗原，与IgE结合，导致过敏和过敏反应。PLA存在于所有物质中膜翅目昆虫虽然磷脂酶A2 (PLA2)是蜜蜂毒液的主要成分，但磷脂酶A1 (PLA1)在黄蜂和蚂蚁中含量很高[11]。

透明质酸酶通过将透明质酸分解成无粘性的碎片来分解细胞外基质，帮助毒液局部扩散并进入血管，导致全身中毒。透明质酸降解的产物有促炎、促血管生成和免疫刺激作用[9]。在黄蜂毒液中发现的其他酶是磷脂酶B、磷酸酶和α -葡萄糖苷酶。

胺

黄蜂的毒液中含有胺类;组胺，血清素和几种儿茶酚胺等等。组胺增加血管通透性，增强细胞溶解活性。血清素引起血管痉挛，并与组胺一起刺激外周伤害感受器引起疼痛[12]。儿茶酚胺会引起心动过速，一旦毒液进入血液循环，就会帮助毒液扩散。然而，组胺和儿茶酚胺的作用在很大程度上被其他毒素的作用所掩盖[9]。

肽

黄蜂的毒液中有许多多肽。Mastoparans是一类具有膜活性的两亲肽，是一种多功能性毒素，可插入质膜双分子层，引起膜不稳定和细胞裂解。顾名思义，它能引起肥大细胞脱粒，释放组胺，同时使嗜铬细胞、血小板、垂体前叶和胰腺细胞脱粒，分别释放儿茶酚胺、血清素、催乳素和胰岛素[13]。此外，它可以通过与g蛋白偶联受体的细胞质亚基相互作用和激活导致Ca的第二信使来触发细胞凋亡^{2 +}线粒体和肌浆网的动员[9，14，15]。Mastoparans也被证明可以抑制Na⁺/ K⁺大鼠肾小管细胞的atp酶，可能参与黄蜂蜇伤后急性肾小管坏死的发病机制[j]。16]。

蜂毒素主要存在于蜜蜂体内，也存在于黄蜂体内。它是一种弱过敏原，可通过直接或间接作用于初级伤害感受器细胞而引起疼痛。蜂毒素可以在细胞膜上形成气孔，引起细胞裂解，激活炎症反应[17]。

蜂毒中的另一种肽- - - Apamin可以选择性地抑制Ca^{2 +}端依赖K⁺中枢神经系统中的通道，导致中脑和小脑神经元的连续放电，提高细胞对兴奋性输入的敏感性。相反，维生素a抑制神经肌肉水平的传播[17]。

黄蜂激肽在结构和化学上与缓激肽相似。它们增加血管通透性，引起水肿。此外，它们还会引起疼痛，是较弱的肥大细胞脱颗粒剂[18]。

在黄蜂毒液中发现的其他毒素有[9]：

1. 1.

   肥大细胞脱颗粒肽-在高浓度时具有抗炎作用;

2. 2.

   阿多拉平——一种抗炎肽;

3. 3.

   一种向内整流的钾通道阻滞剂

4. 4.

   Scapins诱导白三烯介导的痛觉过敏和水肿。

目前正在进行的研究是利用黄蜂毒液中的蛋白质进行抗菌和抗肿瘤治疗[19]。

其他组件

黄蜂毒液的其他成分，如乙酰胆碱，可以引起真皮内伤害感受器的强烈去极化，导致疼痛。抗原5，一种糖基化的过敏原蛋白诱导强烈的急性超敏反应[20.]、[20.]。黄蜂蜇伤后的死亡率随注射毒液剂量的增加而增加，这反映在蜇伤的次数上[4]。

黄蜂毒液的作用

速发型过敏反应

第一个被报道的人类过敏性死亡被认为是法老梅尼斯的死亡，是由黄蜂蜇伤引起的[22]。过敏性休克是黄蜂蜇伤后死亡和器官损伤的主要机制[23]。已知聚乳酸、透明质酸酶和抗原5可引起ige介导的1型超敏反应。在一项涉及1091例患者的中国多中心回顾性研究中，22%的患者被诊断为过敏性休克。同样比例的患者出现非过敏性休克[4]。非过敏性休克可能是由于毒素介导的肥大细胞脱颗粒和毒素的直接血管扩张和心脏抑制作用。全身炎症过度激活会进一步加重和维持这种情况。

在上述中国研究中，对25例患者进行了血清特异性IgE和血清反应性淋巴细胞亚群检测。其中16例对7种常见胡蜂毒液蛋白中的至少1种具有毒液特异性IgE，但令人惊讶的是，尽管在他们中观察到毒素介导的器官损伤，但没有一例发生过敏性休克或心脏骤停[4]。因此，单独存在黄蜂毒液特异性IgE可能不是黄蜂蜇伤后发生过敏反应的指示。

高炎症反应和多系统参与

黄蜂中毒会引起全身的高炎症反应。一些研究表明，在黄蜂蜇伤后，细胞因子水平升高，包括白细胞介素-2 (IL-2)、IL-6、IL-8、IL-10、IL-17、干扰素-γ (IFN-γ)和肿瘤坏死因子-α (TNF-α) [4，7，24]。细胞因子水平与白细胞计数、血清肌酐和c反应蛋白水平呈正相关[24]。黄蜂蜇伤后的全转录组分析证实了高度表达的促炎反应，包括白细胞激活、中性粒细胞脱颗粒和体液免疫反应[25]。免疫激活导致全身炎症反应，导致多器官功能障碍。

肾的影响

黄蜂中毒引起AKI的发生率为10%至58% [7，26，27]。最大的病例系列为1091例中国患者，发病率为21.0% [4]。在发生肾损伤的患者中，超过80%的患者有严重的AKI并需要透析[28，29，30.]。这种差异可能是由于不同地理位置的黄蜂种类和人们寻求健康行为的差异[31]。

AKI的特征是低尿酸(70%)[26，32]。尿液分析通常显示不同数量的红细胞和白细胞，有或没有铸型。少数患者可出现肉眼血尿[4，26]。有个案报告指出，在试纸上检出大量蛋白质[25]。

肾损伤的病理生理通常是由于;急性肾小管坏死(ATN)，肌红蛋白和血红蛋白对肾脏的影响，对肾灌注和肾小管间质性肾炎(AIN)的影响或上述任何组合。在11例因黄蜂蜇伤而出现AKI的患者中，4例患者进行了肾脏活检，1例患者出现AIN, 2例患者出现ATN, 1例患者同时出现AIN和ATN [32]。

ATN是由胡蜂毒液中的直接肾毒性分子、低血压引起的肾缺血和微血管循环功能障碍引起的。聚乳酸和乳突白蛋白破坏肾细胞膜并引起细胞坏死的能力是ATN的一个促成因素[33]。在动物研究中证实了黄蜂毒液的肾毒性[34]。肾脏活组织检查显示有孤立的肾小管细胞坏死的证据，[35]虽然血红蛋白和肌红蛋白色素模型通常还可见[25]。溶血和横纹肌溶解释放血红蛋白和肌红蛋白进入血液。血红蛋白和肌红蛋白可通过对肾小管细胞的直接毒性作用、肾血管收缩和肾小管阻塞造成急性肾损伤[36]。

黄蜂蜇伤后的过敏性或非过敏性循环休克可导致相对低血容量。此外，横纹肌溶解可导致血浆渗漏到受损的肌细胞中，导致血管内腔室绝对低血容量[36]。此外，在机体的全身炎症反应中存在微循环功能障碍。所有这些都可能导致肾灌注不足。

小管间质性肾炎(AIN)是黄蜂蜇伤后AKI的另一常见机制。在黄蜂毒液中已经发现了许多导致AIN的分子。AIN存在的证据来自肾脏活检和对类固醇的反应[37]。黄蜂蜇伤后AIN肾活检的特点是;正常肾小球，小管周围嗜酸性粒细胞和单核细胞浸润，小管内可见透明质和色素颗粒样物[38，39，40]。以上病理的组合是肾脏活检的常见发现。AIN与颜料铸模[41]、ATN及AIN [42都是这样的例子。

肾损伤的罕见机制，如肾皮质坏死[43]和血栓性微血管病[44已被记录在案。虽然非常罕见，但肾病综合征[45]变化很小[46]和系膜增殖性肾小球肾炎[47据报道，在黄蜂蜇伤后，

在黄蜂蜇伤后发生AKI 2周后进行的肾脏转录组分析显示SULF2 JCHAIN,和PARKAR2B。虽然这些基因表达的含义尚不清楚，但它们可能反映了恢复过程中肾细胞的再生[25]。

Yuan等。[48]在一项有112名参与者的回顾性队列研究中，比较了有和没有AKI的患者，并发现白细胞升高(bbb10 × 10)⁹/L) [OR 1.12 (95% CI 1.02-1.23)]，高肌红蛋白(> 1200 ng/mL) [OR 18.51 (95% CI 1.51-132.27)]和高尿单核细胞趋化蛋白-1 (MCP-1) (> 200 pg/mL) [OR 5.42 (95% CI 1.27-30.39)]是黄蜂蜇伤后AKI发展的独立预测因子。越南一项涉及65名患者的研究表明，被黄蜂蜇伤次数越多，患急性肾损伤的几率就越大[27]。白细胞介素(IL) -6、IL-10和IL-17水平与AKI发生风险呈正相关[24]。老年人[49]而肉眼可见的血尿患者病程较重[26]。

大多数因黄蜂蜇伤而发生AKI的患者完全康复，平均恢复时间为36天[50]。然而，约10%的患者进展为终末期肾病(ESKD) [48，50]。入院时较高水平的ALT、AST、LDH、CPK-mb、APTT、PT和蛋白尿与ESKD进展相关。进展为ESKD患者的潜在病理尚不清楚。

第1例患者在黄蜂蜇伤后24小时内出现急性肾损伤。由于患者病情危重和凝血功能障碍，我们无法通过肾活检来确定AKI的确切病理。然而，随着尿量的改善，早期肾脏恢复的证据被观察到，直到继发性真菌脓毒症导致AKI的第二次发作。

肝脏的影响

黄蜂蜇伤后的肝毒性发生率约为30% [4，27]。肝炎综合征是肝损伤患者中最常见的类型，与碱性磷酸酶和谷氨酰转移酶的升高相比，转氨酶的升高不成比例[4]。肝损伤的鉴定具有挑战性，因为转氨酶升高伴随着横纹肌溶解、溶血和心脏损伤。溶血引起间接胆红素水平升高，直接、混合性高胆红素血症提示肝损伤。虽然凝血功能障碍是由DIC引起的，但也可观察到肝合成功能的下降。很大一部分会发展为急性暴发性肝衰竭[51]而其他类型的肝损伤，如雷氏综合症也被观察到[52]。

由于黄蜂蜇伤引起的肝损伤的发病机制尚未像对人类肾脏那样得到广泛的研究。有病例报告在黄蜂蜇伤后的肝脏活检中观察到小叶中心坏死[53，54]。实验中给动物注射了黄蜂毒液，结果显示肝酶和库普弗细胞损伤标志物显著升高。在原位灌注分离的、完整的大鼠肝脏时，测量肝酶渗漏到灌注液和胆汁中的情况，也进行了类似的观察[55，56]。光镜和组织化学显示肝坏死灶，糖原含量降低，琥珀酸脱氢酶活性降低，脂肪浸润，碱性磷酸酶活性升高。电镜显示;每个细胞线粒体数量的减少，嵴的减少，胆管的增大，以及窦的内皮的破坏，使坏死肝细胞的细胞质与窦腔接触[57]。

蜂毒素刺激灌注大鼠肝脏糖原溶解，诱导血管收缩。作用迅速，且与前列腺素D2和血栓素B2的产生和释放有关[58]。然而，在动物研究中，乳突蛋白-1已被证明可以保护肝细胞免受脂多糖引起的损伤[59]。

该患者在被黄蜂蜇伤后24小时内出现急性暴发性肝功能衰竭。血液灌流治疗后，肝脏转氨酶水平和乳酸性酸中毒明显改善。凝血功能恢复正常^th入院后的第一天。然而，胆红素水平继续上升。肝损伤的最终结果无法评估，因为患者死于继发性败血症。

对骨骼肌的作用

在中国1091例病例的研究中，53.7%的患者发现CPK升高，而24.1%的患者被诊断为横纹肌溶解[4]。在其他系列中也观察到类似的比率[26]。虽然罕见，但在黄蜂蜇伤后也会出现肌坏死[60]。

横纹肌溶解可归因于骨骼肌细胞膜被蜂毒中的PLA1和蜂毒素破坏[61]。Mastoparan可诱导肌坏死、细胞凋亡和细胞因子活化[62]。可能还有许多其他分子和机制起作用。

患者通常表现为虚弱、肌痛和肌肉肿胀。伴有皮肤坏死，被认为是预后不良的迹象[63]。正如预期的那样，发生横纹肌溶解的患者AKI的发生率更高[4]。有案例报道，强制碱性利尿用于预防黄蜂蜇伤后横纹肌溶解引起的AKI [64]。

血液学的影响

大多数被黄蜂蜇伤的病人都有反应性中性粒细胞白细胞增多症。然而，病理后果是溶血、血小板减少、凝血功能障碍和DIC。

黄蜂蜇伤后溶血的发生率为17%至22% [4，26]。如前所述，红细胞溶解的机制是由在黄蜂毒液中发现的磷脂酶和其他毒素破坏细胞膜[9]。儿童即使在一次黄蜂蜇伤后也会出现溶血现象[65，66]。

许多人已经注意到，即使在没有DIC的情况下，黄蜂蜇伤后APTT延长，Xa因子活性降低和纤维蛋白原水平降低[qh]67]。前两个观察结果归因于肥大细胞释放肝素，后一个归因于胰蛋白酶对纤维蛋白原的影响及其激活纤溶酶原的能力[68，69]。这种现象被称为内源性高肝素化。当使用硫酸鱼精蛋白或肝素酶时，在血栓弹性成像研究中凝血功能的部分逆转进一步加强了这一理论[70]。凝血功能障碍似乎与蜂毒剂量有关[27]。

后来发现，黄蜂毒液本身具有抗凝血作用。毒液似乎影响了内在、外在和共同途径的各个步骤，并表现出纤维蛋白原降解特性[71]。随后，从蛇的毒液中分离出一种丝氨酸蛋白酶，命名为magnvesin胡蜂属华丽号。Magnvesin通过水解组织因子和凝血因子VII、VIII、IX和X发挥其抗凝功能[72]。此外，蜂毒还能抑制血小板聚集[71]，即使在没有DIC的情况下也可引起血小板减少[53]。

心血管的影响

以前讨论过，黄蜂蜇伤后的休克可能是过敏性的，也可能是由于毒素的直接血管扩张作用，或者两者兼而有之。过敏期后持续休克的患者死亡率较高[27]。

在黄蜂蜇伤后观察到心肌损伤。心肌损伤的三种机制已被确定。分别是:心肌梗死、超敏性心肌炎和Takotsubo心肌病[73]。黄蜂蜇伤后心肌梗塞[74，75]是由休克引起的低血压或冠状血管收缩引起的，而冠状血管收缩是由释放的化学介质(组胺、酶、胰蛋白酶、组织蛋白酶D、白三烯、血栓素和血小板活化因子)[22并用肾上腺素治疗。许多血管造影研究显示冠状动脉血管痉挛。有或没有[76破坏已存在的动脉粥样硬化斑块是另一种机制[77]。冠状动脉支架的血栓形成也被注意到[78]。与过敏反应相关的急性冠状动脉综合征也被称为Kounis综合征，在黄蜂蜇伤后被广泛描述[79]。在这种情况下，心脏MRI会显示受累心肌增强[80]。报告1例无自主神经病变或冠状动脉粥样硬化患者无症状性ST段升高心肌梗死[81]。这是否是由于毒素对心脏神经的影响尚不清楚。

Takotsubo心肌病或应激性心肌病的发生是由于在儿茶酚胺激增期间心肌细胞的脂肪代谢向葡萄糖代谢的转变。患者心电图ST段升高，心脏生物标志物阳性，左室心尖球囊膨大，无明显冠状动脉狭窄。Takotsubo心肌病在黄蜂蜇伤后被描述[82]。虽然被认为是一种早期特征，但仍有黄蜂蜇伤后迟发性Takotsubo心肌病的病例[83]。

已经假设了黄蜂毒液的直接心脏毒性作用。Wistar大鼠动物实验显示心肌坏死;酶组织化学显示坏死区域内及周围的酶失活[84]。一些被归类为缺血性或应激性心脏损伤的患者也可能由于胡蜂毒液而产生直接的心脏毒性损伤。此外，房颤、扑动和许多其他心律失常在黄蜂蜇伤后被发现[85，86]。请写下我们病人的发现。

神经系统影响

黄蜂蜇伤后的神经系统表现可分为早期和延迟。早期表现是由于低血压，过敏反应或直接神经毒性的黄蜂毒液。延迟表现似乎是免疫介导的超敏反应。

死于黄蜂蜇伤的患者的尸检显示脑水肿、点状出血、脑血管和脑髓血管充血以及脑软化症。这些特征是非特异性的，在过敏反应后观察到[87]。在黄蜂蜇伤后发生缺血性中风，其病理生理被认为与Kounis综合征相似[88，89]。

某些黄蜂可以在被蜇后使猎物瘫痪，这表明除了上述毒素外，它们的毒液中还含有神经毒素。Pompilidotoxins在pompilid黄蜂的毒液可以减缓Na⁺神经通道失活[18]。翡翠宝石黄蜂(扁头泥蜂)使美洲蟑螂变成僵尸(Periplaneta美国大脑被刺痛了。当毒液起作用时，蟑螂变得被动，可以被触角引导到一个洞里，黄蜂在那里产卵，然后用碎片封住出口。如果受到适当的刺激，蟑螂有走、跑或飞的能力，但它不会试图逃跑，因为它会被正在发育的黄蜂幼虫慢慢生吞。90]。昆虫有无数有趣的神经毒素[91]，其中一些正被研究用作抗癫痫药物[92]和对抗神经退行性疾病[93]。

黄蜂蜇伤后延迟的神经系统表现是炎症病理的疾病。这些表现见表2［6]。

在神经肌强直的情况下(通过神经传导研究诊断)，检测到电压门控钾通道(VGKC)抗体与黄蜂毒液特异性免疫球蛋白E (IgE)。它只对血浆交换有反应，其中VGKC抗体和总IgE水平与患者的临床恢复平行下降。

虽然列入上表，但由于其免疫介导的病理生理，重症肌无力的病例发生在24小时内。这可能是由于对胡蜂毒液的某些成分立即产生超敏反应，也可能是这些物质对乙酰胆碱的合成、释放或降解产生直接毒性作用。

其他系统参与

其他系统性黄蜂毒素中毒的临床特征见表3.。

死亡率

黄蜂中毒后的死亡率介乎4%至10% [26，50]。器官功能障碍死亡率高于过敏反应死亡率。在1091名患者中，6人死于过敏反应，48人死于“蜇伤后毒性反应”所致的器官损伤[4]。即使在发生休克的患者中，非过敏性休克组(44%)的道德水平也高于过敏性休克组(25%)[4]。

死亡率随蜇伤次数的增加而增加[4]。器官损伤显著增加了死亡率。在55例患者中，36.4%的患者死于多器官衰竭，其中肾脏和肝脏是受累最多的器官。无AKI是一个良好的预后因素;在一项包含112例患者的回顾性队列研究中，未发生AKI的组中没有死亡[48]。高肌酐水平、休克、少尿和贫血被发现是死亡率增加的预测因素[48]。

治疗

目前还没有关于黄蜂中毒管理的既定指导方针。提供完整的治疗指导超出了本综述的范围。虽然没有试验证据，抗组胺药和局部或口服皮质类固醇用于治疗黄蜂蜇伤后的局部反应;并获国民保健制度认可为急救措施[114]。一项针对15名患者的试验显示，预先使用白三烯拮抗剂可减少过敏原免疫治疗中的局部反应。然而，这是否可以转化为临床实践尚不清楚[115]。

下一节概述了在各种系统中毒案例研究中使用的管理策略。

系统黄蜂中毒的管理分为三个主要步骤:

1. 1）

   过敏反应的处理。

2. 2）

   预防器官损伤。

3. 3）

   提供器官支持。

过敏反应的处理是直截了当的，这里不讨论。维持组织灌注是预防器官损伤的重要步骤。应使用液体和离子加压剂来维持适当的器官灌注压。脱水可加速肾脏色素铸型形成，促进AKI的发展。应注意预防/治疗电解质失衡。

防止器官损伤的下一个重要步骤是清除从器官损伤中释放的毒液毒素和有毒物质，如肌红蛋白和血红蛋白。强制碱性利尿已被用于去除血红蛋白，并在一些小型研究中发现可以防止透析的需要[106]。然而，这可能并不总是可能的，它要求尿输出的存在，因此，如果少尿已经开始，是没有用的。

由于毒液和内源性毒素是高分子量化合物，因此不能使用简单的肾脏替代疗法来清除它们，但可以通过与吸附剂疗法(如血液灌注)相结合来改善。高容量血液滤过已被证明比单独进行间歇性血液透析更有效[116]。

血液灌流使用吸附性炭筒或离子交换树脂，并与CRRT串联连接。内毒素、超级抗原、细胞因子和某些不能通过透析或血液过滤去除的物质被吸附到药筒中的物质上。

血浆置换(PE)也被用于治疗黄蜂中毒后的多器官功能障碍。然而，单独的血浆置换尚未被证明有效，而PE联合血液灌注已被证明是有效的[117]。虽然，在某些情况下，免疫抑制可能有助于预防延迟性免疫介导的器官损伤，但没有证据表明在黄蜂中毒中常规使用类固醇;因为这会增加继发感染的风险。也没有证据表明在治疗中使用了人类免疫球蛋白(IVIG)。唯一记录的使用IVIG的病例是治疗蜂毒暴露后出现的免疫性血小板减少性紫癜[118]。

此外，体外膜氧合(ECMO)已被用于黄蜂蜇伤后肺出血的事件[103]。

限制

这篇综述中使用的大多数研究都没有确定黄蜂的种类。黄蜂毒液毒性是否存在物种特异性差异尚不清楚。

黄蜂的毒液含有大量的蛋白质，可以影响身体的许多器官系统。黄蜂中毒的影响可能是由于立即的超敏反应(过敏反应)，直接毒素介导的细胞损伤和相关的全身炎症或延迟的免疫反应。受黄蜂毒液影响的主要器官系统包括肾脏、肝脏、血细胞、骨骼肌和心血管系统。神经系统的表现是罕见的，大多出现为II型或III型超敏反应。偶见累及其他器官系统。黄蜂中毒的治疗主要是支持性的，尽管免疫调节疗法，如血液灌流和血浆交换已经成功使用。

该患者的临床记录副本可与作者一起获得。原始记录保存在斯里兰卡国家医院的档案室里。如果需要，作者愿意分享现有的临床记录。

是:

急性肾小管间质性肾炎

阿基:

急性肾损伤

阿里:

急性肝损伤

高山:

碱性磷酸酶

ALT:

丙氨酸氨基转移酶

APTT:

活化部分凝血活酶试验

AST:

天冬氨酸转氨酶

ATN:

急性肾小管坏死

法国巴黎:

脑利钠肽

肌酸磷酸激酶:

肌酸磷酸激酶

c反应蛋白:

c反应蛋白

一般:

持续肾替代疗法

CVVHDF:

静脉-静脉持续血液滤过

迪拜国际资本:

弥散性血管内凝血

ECMO:

体外膜氧合

ESKD:

终末期肾病

供给:

吸入氧分数

Hb:

血红蛋白

加护病房:

加护病房

干扰素-γ:

干扰素-γ

IgE:

免疫球蛋白E

IL:

白介素

即时通讯:

肌肉

印度卢比:

国际标准化比率

四:

Intra-venous

丙种球蛋白:

汇集人类免疫球蛋白

LDH:

乳酸脱氢酶

MCP-1:

单核细胞趋化蛋白1

PaCO2:

动脉二氧化碳分压

PaO2:

动脉血氧分压

计划:

磷脂酶一

体育:

血浆置换

Plt:

血小板

PT:

凝血酶原时间

S / Cr:

血清肌酐

S / K +:

血清钾

S / Na +:

血清钠

肿瘤坏死因子-α:

肿瘤坏死因子-α

白细胞:

白细胞

Dr Hiruni Amanda-Proofreading。斯里兰卡国家医院重症监护室的医护人员。

没有涉及资金。

作者及单位

1. 斯里兰卡国家医院重症监护室，斯里兰卡科伦坡05号Thimbirigasyaya路435/11号

   Pramith Ruwanpathirana和Dilshan Priyankara

贡献

两位作者都直接参与了对患者的管理。文献综述和论文撰写由PSR完成。DP监督并批改文章。两位作者都阅读并批准了最终的手稿。

相应的作者

对应到Pramith Ruwanpathirana。

伦理批准并同意参与

没有获得伦理批准，因为只有在患者同意的情况下才报告在患者护理期间进行的观察。

发表同意书

获得患者配偶的知情书面同意，在不披露个人身份的情况下公布临床细节和任何随附图像。一份书面同意书副本可供本刊主编审阅。

相互竞争的利益

所有作者都披露没有竞争利益。

出版商的注意

伟德体育在线b施普林格《自然》杂志对已出版的地图和机构的管辖权要求保持中立。

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