埃及普通人群SARS-CoV-2体液免疫接种前探索性调查

背景

基于人群的COVID-19研究对大流行建模和确定疫苗接种政策具有重要意义。在埃及进行的这类调查提供的数据有限。

方法

这一横断面调查是在2021年1月至6月期间进行的，与埃及发生的第二波和第三波COVID-19大流行相吻合。当时，普通人群无法获得针对COVID-19的疫苗。该研究在埃及8个省开展，包括2360名参与者，他们是根据性别、年龄和地区通过多阶段分层整群抽样技术招募的，然后在每个地区随机抽样。记录社会人口统计数据，收集血清样本并检测SARS-Co-V2刺突抗体。

结果

总体调整后的抗- s患病率为46.3% (95% CI 44.2-48.3%)，各省之间存在显著差异。与抗s血清阳性相关的因素有:女性(p= 0.001)，居住在农村地区(p= 0.008)，报告COVID-19感染史(p= 0.001)。抗s抗体滴度较高的中位数与年龄(p< 0.001)，居住在城市地区，接受过初等教育(p= 0.009)，并报告COVID-19感染史，特别是基于胸部CT或PCR (p< 0.001)。

结论

高血清阳性率表明，在相当大比例的社区中，COVID-19感染和免疫反应有所增加。年龄、性别、居住地、教育程度和既往pcr确诊的COVID-19感染都是免疫反应的决定因素。

严重急性呼吸综合征冠状病毒-2 (SARS-CoV-2)已成为全球最紧迫的公共卫生问题，导致2019年冠状病毒病(COVID-19)大流行[1]。据世界卫生组织(世卫组织)报告，截至2022年7月29日，全球共有572,239,451例COVID-19确诊病例，包括6,390,401例死亡[2]。根据世界卫生组织的报告，截至2022年5月22日，埃及共记录了513881例新冠肺炎病例和24690例死亡。2]。在埃及，第一波COVID-19浪潮始于2020年3月，第二波始于2020年11月，第三波始于2021年3月底[3.，4，5]。根据世界卫生组织的记录，截至2022年5月22日，埃及在过去24小时内没有记录到COVID-19病例[2]，表明根据全球情况，目前流行病正在减少。

在感染SARS-CoV-2后，抗体通常呈阳性，即使在没有症状或症状轻微的患者中也是如此。SARS-CoV-2的血清学检测包括直接检测和间接检测，敏感性和特异性各不相同。直接免疫测定包括两种抗体-抗原结合反应，与抗体亲和力相关，而间接免疫测定更适合于定量抗病毒抗体水平[6]。COVID-19感染的一个重要血清学标志物是抗刺突抗体(anti-S)，其中一个亚群通常能够在病毒进入后中和病毒[7]。此外，抗s被认为是判断疫苗效力的一个重要血清学域[8]。据估计，Anti-S的半衰期约为184天[9]。

一般来说，绘制、识别和分析血清患病率的空间格局有助于划定高患病率地区。此外，这可以提供对控制这些模式的潜在因素的洞察。本研究旨在探讨SARS-CoV-2刺突抗体的血清阳性率作为体液免疫的关键因素，并确定SARS-CoV-2感染的地理分布和社会人口统计学决定因素。据我们所知，在埃及各省还没有进行过这种大规模的血清流行率研究。这项研究是在COVID-19疫苗可用之前进行的，因此抗体状态反映的是以前的感染，而不是疫苗反应。我们的研究可能有助于确定高感染率的省份和感染的社会人口决定因素，从而有助于改善与疫苗分配和预防措施应用有关的决策。

这项横断面研究在2021年1月至6月期间进行。这一时期恰逢埃及的第二波和第三波COVID-19大流行。我们的目的是确定埃及几个省COVID-19血清阳性的流行情况。所有年龄均被纳入，无论其既往COVID-19感染史如何，没有排除标准。在研究期间，所有参与者都没有接种过SARS-CoV-2疫苗，因为该疫苗不对公众开放，主要是为医护人员保留的，主要是在COVID-19隔离医院工作的医护人员。

研究背景

其中包括8个埃及省，其中6个来自下埃及，2个来自上埃及(吉萨和Faiyum)。

样本大小

采用方便抽样进行参与者分配。假设的样本量对于探索性调查来说足够大，并且适合完成调查所需的时间因素。根据样本量估计基本表，根据总体规模和可接受的误差范围对样本量进行粗略估计。需要1300名参与者的总样本量来估计SARS-CoV-2抗体的平均流行率为6.9%，在95%的置信水平下精度为2%，设计效应为2。在大量查阅文献后，使用Epi-Info 7软件根据参考参数计算样本量。

抽样技术

本研究采用多阶段分层聚类抽样技术进行。分层是根据性别和年龄进行的，包括男女和所有年龄组。在第一阶段，每个省内受影响最严重的地区都列入了调查。在第二阶段，根据世界卫生组织的调查方法在每个地区随机抽样[10]。在每个区域内，根据每个区域的知名地标(大卖场、清真寺、教堂或知名建筑)选择四个区域。在每个选定的地区，选定地标，邀请所有人口参与调查。我们的团队通过媒体公告和在该地区分发传单的方式邀请人们参与我们的调查，解释我们调查的目的和结果。所有同意参与的人被连续纳入，直到达到所需的样本量。

数据收集方法和工具

为每位参与者设计并填写了一份结构化访谈问卷，内容包括所在省份、居住地(城市/农村/贫民窟)、年龄、性别、教育程度、婚姻状况和COVID-19诊断史。在我们的研究中，存在以下标准(一个或多个参数)大胆的)被认为有COVID-19感染史;临床由主治医师根据症状(发热、咳嗽、味觉和嗅觉丧失、肌痛、腹泻)、胸部计算机断层扫描(CT)，实验室测试(包括高d-二聚体，铁蛋白，红细胞沉降率，白细胞减少，淋巴细胞减少或淋巴细胞增多)，快速抗原试验聚合酶链反应(聚合酶链反应)用于SARS-CoV-2。PCR结果包括在政府和私人实验室进行的结果。

在获得书面知情同意后，每位参与者采集3ml静脉血进行抗s检测。所有2360份样品均进行了抗s检测。血清样品在3000 rpm离心分离，血清在- 20°C冷冻保存，待进一步处理。

采用抗sars - cov -2 Quantivac酶联免疫吸附试验(ELISA) (EuroImmun, l贝克，德国)定量检测针对病毒刺突蛋白S1结构域的免疫球蛋白类IgG(包括受体结合结构域;RBD)。根据厂家说明，结果应按其相对单位(RU)结果解释如下:< 8 RU/ml为阴性，滴度≥8 - < 11 RU/ml为临界，≥11 RU/ml为阳性。根据制造商的说明，该试验在症状出现21天后的灵敏度为93.2%，特异性为99.8%。

为方便统计计算抗体水平中位数，任何超过抗s试验最高校定器值(> 120 RU/ml)的值均视为120 RU/ml。

数据分析

提取数据后，对数据进行修改、编码，并输入IBM SPSS version 22 (SPSS, Inc.， Chicago, IL)统计软件。所有统计分析均采用双侧检验。任何p-value小于0.05认为有统计学意义。对所有变量进行描述性分析的频率和百分比分布，包括所有符合条件的人口社会人口统计数据、筛查结果和免疫状况。由于测试效度测量值小于100%，存在假阳性和假阴性结果的一定概率，因此除粗患病率外，还计算了调整后的血清阳性患病率，以考虑筛查试验的敏感性和特异性[11]。

所研究省份SARS-CoV-2抗- s病毒频率的数据使用ArcGIS (ver. x .)进行制图。10.8)。据此，制作了代表不同省份SARS-CoV-2抗- s率的空间格局及其按性别和年龄组的相对分布的专题地图。

共有来自8个省的2360名参与者，他们的居民在年龄、性别、教育水平、婚姻状况和居住地等方面的特征存在显著差异1:表1)。参加人数最多的代表团来自亚历山大(n= 715, 30.3%)，其次是莫努菲亚省(n= 637, 27.0%)。女性占53.6% (n= 1264)。三分之一的参与者(n= 770例，占32.6%)，年龄在40 ~ 59岁之间，15岁以下占19.4% (n= 457)， 12.1% (n= 286)，年龄大于60岁。城镇居民占51.2% (n= 1209)，而37.1% (n= 875)来自农村地区，其余来自贫民窟。就教育程度而言，27.5% (n= 648人)受过中等教育，占26.5% (n= 625人)为大学毕业生，18.4% (n= 435)是文盲。报告COVID-19感染史的仅占7.7% (n= 182)，而只有1.4% (n= 46)报告pcr确诊的COVID-19感染(表2)1）.

在2360名参与者中，抗s血清阳性率最高的是苏伊士，其次是Faiyum省(分别为77.9%和67.0%)，但其他省份之间的差异不显著。性别、居住地和COVID-19感染史是抗- s阳性的重要决定因素。女性血清阳性率高于男性(分别为46.8%和39.1%);p= 0.001)。在居住地方面，39.5%的农村居民抗体为s阳性，45.7%的城市居民抗体为s阳性(p= 0.008)。有COVID-19感染史的人群中抗- s抗体阳性率明显高于无感染史的人群(分别为74.2%和40.6%)。p= 0.001)(表1,无花果。1a - c)。

开罗的pcr确诊COVID-19病例率最高(4.1%)。相比之下，与实验室检测或临床诊断的使用率相比，其他省份的PCR诊断使用率极低，在所研究的参与者中为0-1% (p< 0.001)(附加文件1:表1)。

在2360名参与者中，抗- s的总体调整患病率为46.3% (95% CI 44.2-48.3%)，在苏伊士省最高(83.6%;95% CI 76.3-91.1%)，其次是Faiyum (71.9%;95% CI 62.9-80.8%)，而达喀里亚省最低(38.3%;95% ci 28.4-48.2%)。调整后的男性患病率估计为41.9%;95% CI 39-44.8%)显著低于女性患病率(50.2%;95% ci 47.4-53.0%)。考虑到参与者的年龄，抗- s的估计患病率最高的是15岁以下的人群(48.8%;95% CI 44.2-53.4%)，年龄组间无显著差异。有COVID-19感染史的患者血清抗- s校正阳性率较高(79.6%; 95% CI 73.3–85.5%) (Table2）.

所有血清阳性参与者的中位抗s滴度为39.0 RU/ml。Suez的中位抗s滴度最高(分别为63.3 RU/ml和56.3 RU/ml)，其次是Faiyum Governorate，而Dakahlia的中位抗s滴度最低(24.6 RU/ml)。年龄是抗s阳性的重要决定因素(p< 0.001)，其中60岁以上人群抗s滴度中位数最高(66.9 RU/ml)，其次是15岁以下儿童(53.15 RU/ml)。与其他教育程度的参与者相比，初等教育程度的个体的抗s抗体滴度明显更高(p= 0.009)。在有COVID-19感染史的人群中，抗- s水平也显著高于其他人群(分别为72.4 RU/ml和36.3 RU/ml)。p< 0.001)。根据胸部CT或PCR报告先前诊断为COVID-19感染的参与者的抗s滴度显着提高(分别为120 RU/ml和106.5 RU/ml)。p< 0.001)，与其他诊断方法相比(附加文件1表2)。

只有20-30%的COVID-19患者出现症状，其中只有较小比例进行了PCR检测。由于PCR检测费用高昂，特别是在低收入和中等收入国家，由于检测样本数量有限，COVID-19在社区中的实际流行程度在很大程度上是不确定的[12]。埃及的COVID-19监测主要依靠聚合酶链反应检测，通常是在政府医院出现症状的病例中进行的[13，14]。来自私人实验室的检测结果不包括在新病例和死亡的官方记录中。这使得抗体的血清学检测成为更现实地估计病毒在社区传播的合适监测工具。

COVID-19的累计感染率和死亡率随着时间的推移而上升。我们的研究发生在第二和第三波COVID-19(2021年1月至2021年6月底)期间，我们的结果反映了当时的感染率。随着该流行病在该国的广泛传播，这些数字可能随着时间的推移而增加。在一项荟萃分析中，非洲抗sars - cov -2抗体的总体平均估计合并血清阳性率(2020年12月至2021年4月)为22%(范围从0到63%)，这与我们本研究的日期(2021年1月至2021年6月)接近[15]。根据世卫组织的区域统计数据，截至我们的研究结束，自大流行开始以来，埃及累计确诊病例为281,903例，死亡人数达到16,242人[16]。根据这些官方数据，计算出当时的pcr确诊病例率为2819.03 / 1.05亿人口= 0.27%，估计总死亡率为16242 / 1.05亿人口= 0.015%，COVID-19的归因死亡率为16242 /281,903 = 5.77%。然而，我们的研究报告称，pcr确诊病例为1.4%(相当于总人口中的147万例)，比官方数字高出5.2倍。聚合酶链反应确诊病例的较高比率可能是由于我们的研究纳入了在私人和政府实验室进行的聚合酶链反应确诊感染。通过对这些比率的进一步分析，当考虑我们的PCR确诊病例以反映实际感染人数时(无论发布PCR结果的实验室类型如何)，COVID-19的归因死亡率可能因此低于官方死亡率(16,242/1,470,000 = 1.1%)。根据埃及在前两波COVID-19期间的一项研究，病死率(CFR)从大流行第1周的9.22%下降到第9-10周的2.57% [14]。在印度，在前两波期间进行的另一项研究报告了pcr确诊病例中发生的CFR为2.4% [17]。这些比率高于使用我们的PCR结果估计的比率，并且可能受到卫生保健系统性能、人群特征、流行病毒变体和COVID-19病例负担的影响。

在我们的研究中，7.7%的参与者报告了COVID-19感染史，包括那些通过临床、实验室调查、放射学和PCR诊断的人。这一数字是该疾病在社区造成的负担的粗略指标，因为在进行研究时，由于聚合酶链反应检测的缺乏，并非所有患者都进行了聚合酶链反应检测。由于缺乏聚合酶链反应检测和纳入轻度和无症状感染，感染致死率将大大低于实际病例致死率。据我们所知，除了聚合酶链反应(PCR)之外，没有关于埃及基于诊断标准(临床症状/快速检测/实验室检测)的COVID-19感染率的类似数据。

根据一篇综述文章，埃及COVID-19患者的人口统计学细节、临床特征和实验室结果显示，第一波、第二波和第三波在发病率、感染患者人数和住院率方面存在差异，患者特征也存在一些差异[18]。在埃及，Gomaa等人对1598名健康参与者进行了为期7个月(埃及第一波COVID-19流行期间)的随访，以了解COVID-19的发展情况，pcr确诊的感染率为6.9%，远高于我们的1.4%。这种差异可能是因为Gomaa等人纳入了家庭病例及其所有受感染的家庭成员，从而增加了家庭传播引起的阳性病例率。此外，他们只在四个省(Gharbiyah、Kafr El-Sheikh、Qalyubiyah和Faiyum)进行了研究[19]，而我们的研究包括了8个省份，这超过了其他作者所包括的省份数量。

在2360名参与者中，抗- s的总粗患病率为43.2%。经敏感性和特异性调整后，血清抗s阳性率达到46.3% (95% CI 44.2-48.3%)。Gomaa等。[19]报告说，来自埃及四个省的参与者中几乎有三分之一呈血清阳性。但是，他们的研究是在第一次新冠肺炎浪潮期间进行的，并且检测到的是中和抗体而不是抗s抗体，因此预计他们的结果会低于我们的结果。其他几项研究记录的血清患病率要低得多。在瑞士，对2766个家庭进行了血清流行病学研究，在研究的几周内，只有4.8% - 10.9%的家庭呈抗s阳性[20.]。在法国，2020年5月4日至6月23日的一项大规模研究中记录了抗s血清阳性率(10%)[21]。在中国，2020年3月9日至4月10日，在武汉等7个城市对社区10499人进行了血清学调查，不同城市的血清阳性率为0.6%至3.8% [22]。与其他阿拉伯国家相比，一项关于沙特阿拉伯几个城市的抗s患病率的全国性研究显示，患病率为11%，沙特地区之间存在明显差异(麦加的患病率最高，为24.4%)[23]。一般来说，血清阳性率研究在血清学分析、样本来源、地理覆盖范围和人群类型方面可能有很大不同;此外，这些研究的时间可能只反映了当时病毒的动态传播[23]。我们的血清抗s IgG的高阳性率可能意味着我们的检测试剂盒的高敏感性，并表明高水平的病毒感染(包括无症状和轻度感染)。目前，尚不清楚哪种血清阳性水平与病毒消除相关，然而，血清阳性水平升高表明人群中严重疾病风险降低，但传播可能会继续，因为对感染的保护似乎迅速减弱。没有已知的保护之间的关联，超过这个阈值，人们就可以免受感染或严重疾病。高滴度常见于恢复期病人，并被认为可预防未来感染[24]，但在COVID-19严重袭击期间也可能记录到如此高的滴度[25]。无症状和病情轻微的患者常报告抗体滴度较低[9，26]。据世界卫生组织称，目前尚不清楚必须对COVID-19免疫才能开始产生群体免疫的人口比例[27]。一篇发表于自然据估计，要实现对COVID-19的群体免疫，60% - 70%的人口应通过接种疫苗或过去接触该病毒获得免疫[28]。在这项研究中，我们的高血清阳性率可能是向群体免疫迈出的一步，但应该通过更高的疫苗接种率来提高。截至2021年12月17日，埃及共接种了49,746,337剂疫苗[2]。应以提高疫苗接种率为目标，特别是在血清流行率最低和抗s水平较低的省份，如达喀里亚省。

在我们的研究中，苏伊士省的抗- s校正患病率最高(83.6%;95% CI 76.3-91.1%)，其次是Faiyum(调整患病率:71.9%;95% CI分别为62.9-80.8%。其余省份的血清患病率也相似，但要低得多。埃及首都开罗的反s率为45.2%，排在第4位;95% CI 35.0-55.4%)，而亚历山大(埃及第二大省)排名第五。开罗每平方公里人口最多(人口密度最高的省份)[29]，但有几个省份的血清患病率超过了开罗，这表明除了人口密度之外，还有其他因素控制着SARS-Co-V-2在社区中的传播。报告的调整后患病率最低的是达喀里亚省(38.3%;95% CI 28.4-48.2%)和Qalyubia (39.8%;95% ci 28.9-50.7%)。这可能与各省之间居民社会经济和教育水平的差异有关，这可能会影响保持社交距离和戴口罩等个人行为。苏伊士和Faiyum地区异常高的血清患病率令人震惊，这可能是由于接触因素的差异和对预防措施的依从性。本文没有探讨这些风险因素，但它们在其他地方有介绍[30.]。一些国家也报告了省/市之间血清流行率的这种差异，例如意大利，该国是受影响最严重的国家之一，COVID-19在该国的分布差异很大，从意大利北部到南部有明显的梯度[31]。PCR用于诊断的利用率(在研究进行时)在开罗最高，其次是埃及两个最大的城市亚历山大。因此，应鼓励在较小和偏远省份更多地利用聚合酶链反应。

仅计算血清阳性病例的中位抗s滴度，为39 RU/ml。苏伊士，其次是Faiyum Cairo省，抗s滴度中值最高(分别为63.3 RU/ml, 56.3 RU/ml和51.4 RU/ml)，而Dakahlia最低(24.6 RU/ml)。这种抗s抗体滴度模式与血清抗s抗体阳性模式一致，具有临界统计学意义(p= 0.064)。我们认为，达喀利亚和卡勒尤比亚等抗s血清阳性率和滴度较低的省份可能通过接种疫苗来提高其人口的免疫状况。

抗s抗体的患病率在不同年龄组间无显著差异。相比之下，沙特阿拉伯的一项研究报告，与其他年龄组(19-55岁)相比，年轻人(18岁以下)和老年人(56岁以上)的抗s血清阳性率较低[32]。老年人群中更频繁的症状性或严重疾病也被假设为抗s抗体滴度较高的原因[28]。在我们的研究中，虽然不同年龄组之间的血清阳性率差异不显著，但抗s滴度在60岁以上人群(66.9 RU/ml)和15岁以下儿童(53.15 RU/ml)中明显较高(p< 0.001)，与中年人相比。其他研究报道老年人的SARS-CoV-2抗体滴度较高[9，33]， Wec等人将其归因于老年人一生中更频繁地接触其他人类冠状病毒，当患者接触任何一种人类冠状病毒(包括SARS-CoV-2)时，会产生高水平的交叉反应抗体[33]。与其他冠状病毒的这种交叉反应发生在所有年龄组，但由于接触时间长，在老年人中表现得最多。关于我们研究中儿童中抗- s抗体的高滴度，Garrido等人也发现了类似的结果，他们报告在covid -19感染后4个月，儿童的抗- rbd和中和抗体高于成人[34]。除了与其他冠状病毒的交叉反应性外，Karron等人解释了儿童中SARS-CoV-2血清阳性的原因是他们的RBD抗体滴度比成人高10倍，而成人的中和能力比儿童高[35]。据报道，儿童有更持久，但不成熟的rbd特异性抗体反应[34]。

“是女性”是抗s阳性的有统计学意义的决定因素(校正患病率为50.2%;95% CI 47.4-53.0%对比41.9%;男性95% CI 39-44.8%)。这表明女性的免疫反应更强。Wei等人还报道了两性对刺突蛋白进行血清转化的可能性是一样的;然而，在接受血清转化的人群中，男性的IgG半衰期比女性短[9]。与这些发现一致，另一项研究报告称，女性比男性表现出更强劲的t细胞激活和更强的抗体反应[36]。

生活在城市地区是抗s阳性的重要因素(45.7%的城市居民血清阳性)，抗s滴度(47.55 RU/ml)高于农村或贫民窟地区(p< 0.001)。这也许可以解释为什么达卡利亚省(99.6%的参与者生活在农村地区)的抗s调整患病率最低(38.3%;95% CI 28.4-48.2%)。这一发现可能是由于城市人口密度更高，更拥挤，因此感染率更高。这些发现与同一时期埃及的另一项研究一致，其中城市的发病率高于农村省份(分别为60.3和1458 / 100万人口)[14]。

受教育程度也是血清阳性的重要决定因素，受初等教育的人抗s抗体滴度明显较高(p= 0.009)，与其他受教育程度较高的人相比，表明接触和感染程度较高。一项针对沙特本科生的研究显示，较年轻的参与者和较早上学的人对COVID-19传播方式和预防的知识得分较低，作者认为这可能使他们感染COVID-19的风险更高[37]。

抗s尖峰的血清转化通常发生在SARS-CoV-2感染后1-3周内。然而，5-22%的个体在感染后仍呈血清阴性[9]。在我们的研究中，在报告COVID-19诊断史的个体中，抗- s调整血清阳性率较高(79.6%;95% CI 73.3-85.5%)，且滴度较高(72.4 RU/ml)，相比之下，没有报告感染史的其他患者的滴度为48.9% (p= 0.001)，抗s滴度显著降低(分别为36.3 RU/ml，p< 0.001)。无论COVID-19的诊断手段如何，在报告既往感染的人群中，抗- s血清阳性率明显较高。

进一步分析诊断方法与抗体水平的关系，胸部CT或PCR诊断的抗s滴度明显较高，分别为120 RU/ml和106.5 RU/ml;p< 0.001)，与其他诊断方法相比(附加文件1:表S2)，反映了与病毒载量和肺部影响相关的更高抗体产生。同样，Wei等人报道了抗s血清转换率较高与病毒载量高相关[9]。

我们研究的潜在局限性包括使用了方便的样本，这可能导致更多有感染史或感染高风险的人参与我们的调查，而不是那些低风险且未临床诊断为COVID-19的人。如果是这样的话，我们的结果可能高估了实际情况。感染者血清转化的减少和潜在转化可能低估了疫情早期的实际病例负担以及COVID-19的疾病分布。

我们的研究给出了一个有代表性的人群样本的免疫状态的整体视图，反映了他们对感染的易感性和相关的宿主因素的血清阳性率。血清中抗s抗体的异常高的流行率表明高度暴露于病毒以及高度免疫反应。年龄、性别、居住地、教育程度和既往pcr确诊的COVID-19感染都是免疫反应的决定因素。总体抗s率较低的省份可能从COVID-19疫苗接种覆盖率的提高中受益最大。

本研究中使用和/或分析的数据集可应通讯作者的合理要求向其提供。

不适用。

• 9月13日

  对本文的更正已发表:https://doi.org/10.1186/s41182-022-00457-w

COI:

截止指数

CT:

计算机断层扫描

ELISA:

酶联免疫吸附试验

IRB:

院校检讨委员会

聚合酶链反应:

聚合酶链反应

俄罗斯:

相对单位

如果没有科技发展基金的财政支持，这项工作是不可能完成的。我很感激所有与我一起在这个项目和其他相关工作中愉快工作的人。他们包括Ehab El-Roweiny(热带卫生助理讲师)、Mohamed Essam(现场主管)、AbdelRahman Dawood(热带卫生实验室技术员)以及我们所有的实验室助理和社会工作者。我还要感谢亚历山大大学和公共卫生高级研究所的行政代表。

由科学、技术和创新资助局(STDF)与埃及知识银行(EKB)合作提供的开放获取资金。这项工作得到了科技发展基金（STDF),埃及;项目编号:43834。

作者及单位

1. 亚历山大大学公共卫生高等研究所热带卫生和寄生虫学系，埃及亚历山大市El-Horreya大道165号

   Mohamed El-Ghitany和Azza Galal Farghaly

2. 亚历山大大学公共卫生高等研究所生物统计学系，亚历山大，埃及

   谢哈塔法拉克

3. 沙特阿拉伯阿卜哈哈哈立德国王大学医学院家庭与社区医学系

   谢哈塔法拉克

4. 亚历山大大学公共卫生高等研究所微生物系，埃及亚历山大

   莫娜H.哈希什和艾曼A.奥姆兰

5. 亚历山大大学研究生研究所，亚历山大，埃及

   马哈茂德·a·哈桑

贡献

概念化,电磁辐射;数据管理、EME、EAO、MAH;形式分析，SF, MAH;资金获取，EME;调查、MH和EAO;方法论、EME、SF和EAO;项目管理、EME、AGF;资源,电磁辐射;监管、EME和AGF;验证、AGF; visualization, AGF; writing—original draft, EAO; writing—review and editing, EME, AGF and EAO. All authors read and approved the final manuscript.

相应的作者

对应到Mohamed El-Ghitany说．

伦理批准并同意参与

这项研究是按照《赫尔辛基宣言》进行的，并得到亚历山大大学医学院机构审查委员会(IRB)委员会的批准;IRB号码:00012098-FWA号码:00018699，序列号:0305136。确认参与者的匿名性和保密性，并获得每位参与者的书面知情同意。

发表同意书

不适用。

相互竞争的利益

作者宣称他们没有竞争利益。

出版商的注意

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本文的原始在线版本进行了修改:更新了第五作者归属关系。

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