智能手机辅助的引导自助认知行为治疗的年轻人与痛苦的声音(SmartVoices):研究协议的随机对照试验

背景

长期以来的观点认为，听觉言语幻觉(AVH)或听到声音是精神分裂症的一个迹象，但研究表明，它们处于一个连续统一体，从正常到与痛苦和护理需求相关的病理体验。在青春期听到声音比在晚年更普遍，在青春期听到声音预示着严重的精神病理、功能障碍和晚年自杀的风险。虽然越来越多的证据表明，声音认知行为疗法(CBTv)对成年精神分裂症患者的疗效，但对有痛苦声音的年轻人的心理治疗的研究却很少。当前研究的目的是检查CBTv的有效性，使用基于智能手机的生态瞬时评估干预(EMI)在青年跨诊断样本中提供。

方法

这是一项优越的随机对照试验，比较了除常规治疗(TAU)外8周基于cbtv的EMI与仅TAU。TAU包括无治疗和任何形式的精神/心理治疗。在EMI条件下，参与者每天会被提示完成两次EMA调查，每次评估都会收到一份干预建议。我们将从精神科诊所、当地私人诊所、网络论坛、印刷品和社交媒体广告中招募154名年龄在14-25岁、声音令人痛苦的年轻人。在干预阶段前后，参与者将经历9天的EMA。在基线(T0)、3个月(T1)和6个月(T2)随访时进行单盲评估。主要结果是精神病症状评定量表的听觉幻觉子量表的痛苦维度在T1。次要结果包括感知到的敌对意图、力量和声音的主导地位、与声音相关的被动、攻击性和自信，以及对自我的消极核心信念。

讨论

青春期是早期干预失声的关键时期。然而，年轻人是出了名的不愿意寻求帮助。这项研究为患有超出诊断界限的痛苦声音的年轻人提供了低强度的心理干预，使用移动技术方法，可能与“数字原住民”一代的治疗偏好相匹配。

试验注册

德国临床试验注册DRKS00026243。于2021年9月2日注册

本协议中花括号内的数字为SPIRIT检查表项编号。项目的顺序已被修改，以对相似的项目进行分组(请参阅http://www.equator-network.org/reporting-guidelines/spirit-2013-statement-defining-standard-protocol-items-for-clinical-trials/）.

背景和理论基础

听觉言语幻觉(AVH)——或听到声音——是一种看似真实的听觉体验，以口语的形式出现，没有相应的感官输入。1］．尽管长期以来，幻听一直被认为是精神分裂症等精神障碍的一种迹象，但最近的证据表明，幻听存在于一个连续统一体，从正常到与痛苦和护理需求相关的病理体验。2］．幻听在青春期(12.4%)较在晚年(中期5.8%及成年后期4.5%)更为普遍[3.］．虽然青春期的大部分幻觉经历都是短暂的[4]，持续性可导致高水平的情绪困扰，并在长期内代表了广泛负面结果的风险标志(即精神病性和非精神病性精神障碍、多重疾病、心理社会功能障碍和自杀[5，6，7，8，9，10])。因此，青春期为早期干预失声问题提供了一个关键的机会窗口，以防止受影响的年轻人遭受痛苦和残疾，并改善他们的生活轨迹。

精神病的认知行为疗法(CBTp)被推荐用于治疗精神分裂症等精神病患者。与CBTp更广泛地针对阳性症状(即妄想和幻觉)相比，声音CBT (CBTv)是一种针对症状的发展，专注于被认为有助于与声音听力相关的痛苦和残疾的出现和持续的关键过程。基于听到声音的连续统假设[2]， CBTv通过对声音的评估，在个人“意义创造”的层面上进行干预[11通常被认为是强大的、主导的和侵入性的[12，13］．近年来，自我相关变量和人际变量已被列入CBTv方法中的额外或替代治疗目标，因为有证据表明，对自己的声音感到痛苦的人通常会感到无力和自卑，并从从属地位(例如被动或攻击性)做出相关反应[12，13］．有趣的是，与声音的关系体验似乎反映了更广泛的社会背景下的关系体验，这样类似的关联风格在与声音和其他人的关系中很明显[14，15，16］．最近对八项针对听觉声音的随机对照试验(RCT)的系统综述支持CBTv在减少与声音相关的痛苦或问题行为(例如，对声音的依从性)方面的总体疗效，其效应大小从小到小(科恩的)d= 0.44)到非常大(d= 1.78)。声音和声音听话者之间的力量不平衡的变化是所有纳入研究的共同组成部分，因此，可能代表了所有CBTv方法变化的关键机制[17］．

这些数据表明，CBTv可能是对有痛苦声音的年轻人进行早期干预的一个有前途的选择。然而，目前也存在一些挑战:首先，CBTv的可及性有限，由于资源稀缺、地理障碍以及患者和临床医生的矛盾态度[18］．其次，尽管CBTv可能适用于听到超出诊断界限的声音[11，18]，但其对非精神病性障碍或没有任何精神病诊断的听话者的疗效很少被研究[17］．第三，由于CBTv是为成年人开发的，目前尚不清楚CBTv是否适用于可能有特定发展需求和独特治疗偏好(例如，灵活的获取、非污名化的支持、倾向于自力更生)的有声音的年轻人的治疗[19，20.］．第四，有心理健康问题的年轻人很少使用面对面治疗[19，21，22，23］．这导致要求改变传统的精神卫生服务，以更好地满足青年的需要和偏好[20.］．使用数字技术提供治疗可能是解决方案的一部分。

目标{7}

当前研究的目的是检查CBTv的有效性，该方法使用基于智能手机的生态瞬间干预(EMI)对具有痛苦声音的青年进行诊断。基于智能手机的EMI的使用，也被称为即时适应性干预[24]，具有以下几个优点:首先，建立在生态瞬时评估(EMA;也称为经验抽样法)，干预措施可以根据个人的瞬间经历和症状单独定制。其次，干预发生在日常生活的背景下，因此弥合了临床环境和现实世界之间的差距。第三，使用移动技术提供治疗为低强度和不受时间和地点限制的支持提供了机会。这可能尤其与年轻人相关，他们更喜欢简短而简单的干预措施，并发现智能手机是提供心理健康治疗的一种有吸引力的媒介[25，26］．此外，在无法获得专门的面对面治疗的情况下，移动干预可能是一种有前途的选择。最后，电磁干扰有助于检查假定心理机制的变化是否最终导致其可能引起的症状的变化(即干预主义因果模型方法)，因此有助于更好地理解CBTv背后的变化机制[27］．最近一项关于精神障碍患者EMI的系统综述报告了普遍积极的可接受性和可行性评级，并提供了改善临床结果的有希望的证据[28］．针对持续性和痛苦声音的成年人的第一个症状特异性EMI试验表明，它有改善与声音抗争的潜力[29］．

目前研究的主要假设如下:首先，与单纯的TAU相比，8周常规治疗(TAU) + CBTv-based EMI更有效地减轻与声音相关的痛苦。其次，基于cbtv的EMI改善将在随访6个月期间保持。

试设计{8}

这是一项前瞻性、多中心、评估者盲法、双臂、平行组、优势随机对照试验，采用1:1分配。在提供书面知情同意书后，参与者将接受基线评估(T0)，然后是9天的EMA。之后，参与者将被随机分为干预组和对照组。在接下来的8周内，干预组除接受TAU外，还将接受基于cbtv的EMI，而对照组只接受TAU。之后，两组均再次进行9天EMA，随后进行3个月随访评估(T1)和6个月随访评估(T2)。数字1显示了研究程序的联合试验报告标准(CONSORT)流程图。

学习设置{9}

参加者将从下列位于瑞士伯尔尼州的精神科诊所招募:(1)Universitätsklinik für Kinder- und jugendpsychiatry and Psychotherapie, Universitäre psychorische Dienste Bern(伯尔尼大学儿童和青少年精神病学和心理治疗医院，伯尔尼大学精神科服务);(2) Universitätsklinik für Psychiatry and Psychothearpie, Universitäre Dienste Bern Psychiatric(伯尔尼大学精神病学和心理治疗医院，伯尔尼大学精神病服务中心);(3) Privatklinik Wyss在Münchenbuchsee(私人精神病诊所Wyss);(4) Privatklinik Meiringen(私人精神病诊所);(5)精神病中心Münsingen(精神病中心Münsingen)。此外，参与者将从当地的精神病或心理学私人诊所以及通过网页招募www.online-therapy.ch来自伯尔尼大学、相关互联网论坛以及印刷和社交媒体上的广告。

资格标准{10}

符合以下标准的参与者将被纳入试验:(1)年龄在14至25岁之间;(2)在频率项(没有)上，持续不断地听到声音，定义为1分(“声音每周至少出现一次”)或以上。1)精神病症状分级量表-幻听子量表(PSYRATS-AH) [30.];(3)因声音而感到痛苦，定义为在任何一个痛苦项目上得分为2(“少数声音是痛苦的(< 50%)”/“声音是中度痛苦的”)或以上。8)或痛苦的强度(不。9) - psyrat - ah;(4)书面知情同意书。排除标准如下:(1)德国人行为不充分;(2)听到器质性原因的声音(如脑部疾病或损伤);(3)对自己或他人造成伤害的严重风险，需要立即进行危机干预;(4)无法给予知情同意和/或遵守研究程序;(5)目前正在接受针对幻听的面对面心理治疗(如CBTp); and (6) intellectual disability.

谁会接受知情同意?{26}

研究团队的一名成员将与潜在参与者联系，以提供一份参与者信息表，其中包含足够的信息，以便做出知情决定、讨论研究、筛选合格性并获得书面知情同意。会议可以面对面进行，也可以通过电话进行。如果是后者，参与者信息表和知情同意书将通过电子邮件发送。研究人员将确保潜在参与者有足够的时间来考虑他们是否想参加这项研究。根据瑞士法律，14岁以上的青少年可以自行签署知情同意书(不需要父母的同意)。14-17岁的参加者，其父母或法定监护人将另行收到参加者资料表。

关于收集和使用参与者数据和生物标本的额外同意条款

不适用-本试验不涉及收集生物标本。

干预措施

选择比较国的解释

在这个两臂平行组的优势RCT中，选择TAU作为对照组，以检查cbtv为基础的EMI加入标准治疗是否优于单独标准治疗在减少声音相关的痛苦方面。因此，TAU被定义为既不包括任何心理/精神治疗，也包括任何形式的心理/精神治疗。虽然这一策略将导致需要详细描述的异质TAU组，但它的优势在于，尚未接受治疗的年轻人，对他们来说，基于智能手机的干预是一种有吸引力的低强度选择，也可以包括在研究中。

干预描述{11a}

CBTv-based EMI

被分配到干预组的参与者除TAU外，还将接受8周基于CBTv的EMI。EMI将采用半随机采样计划的时变设计。参与者将每天被提示两次，在他们的智能手机上完成EMA调查。提示将分别在上午8:00至12:00之间和下午2:30至6:30之间的两个时间间隔内随机出现。每次EMA检查大约需要。2-3分钟完成并评估自上次评估以来的声音发生情况;感觉到声音的痛苦;关于声音的信念;与声音有关的被动的、好斗的和果断的;自上次评估后，他们是否有社会交往; passive, aggressive, and assertive relating to other people; self-esteem; whether they have used the therapeutic strategies proposed at the previous assessment; and perceived helpfulness of the proposed therapeutic strategies or reasons of non-use, respectively. A full list of the items is provided in Additional file1．根据EMA调查的个人反馈，参与者将在每次评估中收到一份干预建议，直到下一次评估。

EMA和EMI使用基于web的软件程序ASMO (Ger.;心理健康状况评估与监测;asmo.online)由德国海德堡大学医院心理治疗研究中心开发[31］．该软件已被用于许多合作项目(例如，[32，33])，并会因应目前试验的要求而进行调整。一旦参与者在该计划上注册，他们就会在EMA到期时通过短消息服务(SMS)自动收到短信通知。他们可以点击短信中的链接，并自动定向到互联网平台，在那里他们完成EMA调查。软件程序根据预先定义的算法自动分析传入的信息(例如，自上次评估以来出现的声音或参与者对声音的短暂(功能性和不功能性)信念)。基于这种评估，程序自动从预先制定的报表池中选择反馈消息，并将该消息呈现给参与者，以回应他们的报告。此外，参与者可以随时访问互联网平台，接受治疗信息和锻炼。

在为期8周的EMI开始之前，将举行一个单独的介绍会议。在这个环节中，参与者将熟悉CBTv的基本原理，并接受技术介绍，以确保他们了解如何使用EMI。当他们在干预阶段遇到困难时，我们鼓励他们与研究小组联系。在为期8周的EMI结束后，将举行一个单独的闭幕会，以探讨参与者从干预中学到了什么，以及他们将为未来带走什么。

干预、介绍和结束会议的资料来自马克·海沃德的自助书籍《克服痛苦的声音》[34］．具体来说，第1章(“理解声音”)、第2章(“自尊和听到声音”)、第3章(“与声音和其他人的关系”)、第4章(“应对声音”)、第5章(“改变对声音的信念”)、第6章(“克服自卑和令人痛苦的声音”)、第7章(“改变我们与声音和其他人的关系”)和第8章(“前进”)被翻译成德语并改编为当前研究使用。

常规治疗(TAU)

TAU可以包括完全没有心理/精神治疗，也可以包括任何形式的心理/精神治疗。没有对环境(即，住院vs.门诊治疗)或治疗类型(即，心理或药物)施加限制。治疗可能包括以下因素:精神病病例管理，精神药物治疗，支持性咨询会议，心理干预(例如，社会工作，同伴支持)，以及个人，家庭或团体心理治疗。将收集基线TAU的类型和程度(T0)以及研究期间TAU的变化(T1, T2)的详细信息。

停止或修改已分配干预措施的标准{11b}

如果基线EMA数据显示声音主要是在酒精和/或药物使用的影响下出现的，或者如果进一步参与会对他们构成风险，则可以将参与者排除在研究之外。

提高干预依从性的策略{11c}

研究团队将使用基于web的软件程序ASMO的管理工具，以电子方式监测参与者对两个EMA期和EMI的评估时间表的遵守情况。反应率显著下降的参与者将被联系，以澄清不遵守的原因，增强动机，并在需要时提供解决问题和支持。

通过使用详细的会议手册和对主持会议的研究人员进行密集的培训和监督，将促进介绍和闭幕会议的高度标准化。

试验期间允许或禁止的相关伴随护理

已经接受过专门针对听觉声音的心理治疗(例如面对面CBTp)的个体不能参与这项研究。对TAU没有施加其他限制。

审判后护理的规定{30}

尚未接受标准治疗且在研究结束时表示有兴趣接受标准治疗的参与者将获得有关其居住地区适当精神卫生服务的信息。

在不太可能发生的与学习有关的损害或伤害事件中，瑞士伯尔尼Universitären精神病中心(大学精神病服务)将提供赔偿，除非是由于不当行为或重大过失引起的索赔。

结果{12}

该研究的主要结果是精神病症状评定量表(psyrat - ah)中幻听子量表(psyrat - ah)的痛苦维度的变化[30.基线(T0)和3个月随访(T1)评估之间的差异。减少因听到声音而引起的心理困扰(而不是减少听到声音本身)是CBTv的主要治疗目标，PSYRATS-AH在过去已广泛用于调查CBTv疗效的临床试验[17，35，36］．此外，痛苦是有声音的患者优先考虑的结果，与功能障碍有关[37］．

该研究的次要结果包括(1)T0或T1与6个月随访(T2)之间的声音相关的痛苦(PSYHRATS-AH的痛苦维度)的变化;(2)感知声音的敌对意图和力量(声音信念修订版问卷中的迫害信念分量表);BAVQ-R) [38];(3)感知的声音支配和侵入性(声音和你修订;VAY-R) [39]，与声音相关的被动、激进和自信(批准问卷)[40]，以及关于自我的消极核心信念(简要核心模式量表，BCSS) [41在T0, T1和T2之间。对声音风格的评价和关联以及对自我的核心信念被选为次要结果，因为它们代表了基于cbtv的EMI有效性的潜在介质[35，42］．

其他结果包括:(1)抑郁、焦虑和压力严重程度的变化(抑郁、焦虑和压力量表-21 (DASS-21)) [43]);(2)整体疾病严重程度(临床整体印象量表-严重程度)[44]);(3)社会心理功能(社会及职业功能评估量表)[45]);及(4)生活质素(生活质素享受及满意问卷(Q-LES-Q-18) [46在T0, T1和T2之间。

参与者时间线{13}

参与者时间轴如图所示。1并将根据《2013年试验报告综合标准》声明进行报告[47］．

样本容量{14}

样本量的计算基于基于TAU + cbtv的EMI组和TAU组在基线(T0)和3个月随访(T1)评估之间的PSYRATS-AH窘迫维度严重程度的预期差异。在目前的试验中，检测CBTv作为EMI的有效性的试点研究报告了较大的效应量(Cohen’sd范围介乎1.3至1.78)[35，42］．考虑到这些研究涉及面对面治疗，并且在全面试验中效应值可能会降低，因此当前研究的目标是中等效应值。使用G*Power 3.1.9.4[对两组(TAU +基于cbtv的EMI, TAU)和两个重复测量值(T0, T1)和之间相互作用(组x时间)进行方差分析的功率分析[48］．假设一个中等效应大小f= 0.25，幂为0.80，α水平为0.05，样本量为N= 128。包括20%的预期流失率，RCT所需的总样本量为N= 154人，每个治疗组77人。

招聘{15}

参加者将通过主办诊所的临床医生、私人诊所的临床心理学家和精神科医生的推荐，以及通过网页进行招募www.online-therapy.ch来自伯尔尼大学、互联网论坛、印刷和社交媒体上的广告。

序列生成{16a}

随机化将由瑞士伯尔尼大学儿童和青少年精神病学和心理治疗大学医院的生物统计学家进行。最小化，一种协变量自适应随机化，将考虑到参与者和特定协变量之前的分配，按顺序将每个新参与者分配到两个治疗组之一。该方法确保了重要预后因素的平衡，没有分层随机化的陷阱[49］．不平衡是根据Pocock和Simon [50］．在本试验中，最小化将平衡(a)每天是否经历声音(PSYRATS-AH项目1(频率)得分1 vs≥2)和(b)参与者是否接受任何精神/心理治疗，因为这些变量预计会对治疗反应产生影响，因此应在各组之间进行平衡。

隐藏机制{16b}

每个新参与者的基线数据(包括将用于随机化的协变量)将输入瑞士伯尔尼大学主办的REDCap(研究电子数据捕获)[51，52](有关使用REDCap进行数据管理的更多信息，请参见下文)。然后，数据将由瑞士伯尔尼大学儿童和青少年精神病学和心理治疗大学医院的生物统计学家导出到STATA 17 [53］．他将根据Pocock和Simon所描述的算法，将新的参与者分配到TAU + cbtv基于EMI或TAU [50］．治疗分配将由生物统计学家以一种对盲评估者隐藏的方式输入REDCap。

实现c {16}

生物统计学家(SL)将通知首席研究员(MC)有关参与者的小组分配。然后，首席研究员将通知研究团队的成员(JK)， JK负责将信息转发给参与者，并为分配到基于TAU + cbtv的EMI组的参与者进行介绍和结题会议。

谁将被蒙蔽双眼

进行3个月(T1)和6个月随访(T2)评估的研究团队成员将采用盲法。盲法的成功将通过要求研究人员进行T1和T2评估来评估，以猜测参与者被分配到哪种条件，并表明他们的信心。由于试验的设计，让参与者对他们的分配视而不见是不可行的。参与者将被要求不要向进行T1和T2评估的研究人员透露他们的小组分配。此外，进行T1和T2评估的研究人员将被屏蔽在参与者的讨论之外。进行T1和T2评估的研究人员意外失明将被记录下来，并通过尽快由另一名失明研究人员重复评估来解决。首席研究员(MC)将不会被盲，并将在试验期间对任何需要了解参与者群体分配的临床或研究问题做出回应。

如有需要，可进行开盲操作。

在任何情况下都不允许对进行T1和T2评估的研究人员开盲。

评估和收集成果的计划

表格1概述了诊断性访谈和问卷调查以及评估时间表。

资格筛选

资格筛选由psyrat - ah通知[30.］．下面给出了对该措施的描述。

对样品进行表征的措施

社会人口信息

该访谈评估社会人口学变量，如年龄、性别、目前的教育或就业、生活状况、关系状况和收入。

临床信息

将以结构化的方式获得一级亲属精神障碍、治疗史以及TAU类型和程度的详细信息。

精神病危险症候群的结构化访谈[54]

SIPS是评估精神病临床高危(CHR)综合征的常用工具。SIPS包括一个19项的严重程度量表，精神病风险症状量表(SOPS)，测量5个阳性，6个阴性，4个混乱和4个一般症状，每个症状的得分从0(无)到6(严重和精神病)。根据参与者在一个或多个阳性症状上的得分，他们达到了sips定义的风险综合征或首发精神病的阈值。已报道了较高的预测效度和评分者之间的信度[55］．

精神障碍诊断访谈(Diagnostisches Interview bei Psychischen Störungen;DIPS)[56]/儿童和青少年精神障碍诊断访谈(Diagnostisches Interview bei Psychischen Störungen im Kindes und Jugendalter;Kinder-DIPS) [57]

根据ICD-10和DSM-5, DIPS访谈是结构化的临床访谈，分别评估成人(≥16岁)和儿童/青少年(6-18岁)的精神障碍。虽然Kinder-DIPS包括儿童/青少年及其父母的两个平行版本，但在当前的试验中，只有前者将被应用。两种DIPS均有充分的效度和信度报道[58，59]和金德-迪普斯[60，61，62］．

DSM-5疾病-临床医生版结构化临床访谈(SCID-5-CV)模块B(精神障碍)[63]

由于DIPS访谈只包含简短的精神障碍筛查，SCID-5-CV模块B根据ICD-10和DSM-5用于评估精神障碍。

人格障碍结构化临床访谈(SCID-5-PD)的边缘性人格障碍(BPD)模块[64]

SCID-V-PD是根据DSM-5检测人格障碍的结构化临床访谈。在目前的试验中，由于越来越多的证据表明听到声音是BPD患者的普遍现象，BPD模块将被管理。65］．BPD模块检查DSM-5定义的BPD的九个标准。每一项评分采用三分制(1=不存在，2=低于阈值，3=存在)。诊断需要满足五个或更多的标准。如果年龄大于18岁的个体存在了2年，年龄小于18岁的个体存在了1年，则BPD标准被评为符合[66］．SCID-V-PD的BPD模块已广泛应用于成人的临床和研究环境，也已成功应用于青少年人群[67］．

国际创伤调查问卷[68]/国际创伤调查问卷-儿童及青少年版[69]

ITQ和ITQ- ca分别是针对成人和儿童/青少年(7至17岁)的ICD-11创伤后应激障碍(PTSD)和复杂创伤后应激障碍(CPTSD)的有效和可靠的测量方法。他们被包括在目前的试验中，因为有证据表明，听到声音是创伤相关疾病患者的普遍现象[70，71］．ITQ措施将与创伤事件检查表一起使用儿童和青少年创伤筛查(CATS)［72］．该清单包括14种潜在的创伤性经历，参与者被要求用“是/否”的二元回答来表明他们是否经历过其中任何一种。如参加者曾经历至少一件创伤性事件，则会分别进行“创伤性事件评估”或“创伤性事件评估”。ITQ量表包括12个反映创伤后应激障碍症状(即重新体验、逃避、威胁感)和自我组织紊乱(即情感失调、消极自我概念、人际关系紊乱)的项目。参与者在李克特量表(Likert-Scale)的5分制上表示，在过去的一个月里，他们对每种症状的困扰程度从0(从不)到4(几乎总是)。得分≥2(中等)表示存在症状。此外，五个项目评估不同生活领域的功能障碍(例如，朋友、家庭、学校、爱好)，使用二元是/否量表。创伤后应激障碍的诊断需要至少一种创伤后应激障碍的症状和至少一种功能损害的指标。CPTSD诊断需要至少存在一种PTSD症状和自组织簇中的干扰，以及至少一种功能损害指标。如果参与者符合CPTSD的标准，则排除PTSD诊断。

儿童创伤问卷[73]

CTQ是一份28项自我报告的回顾性清单，用于衡量儿童或青少年时期的情感、身体和性虐待，以及情感和身体上的忽视。使用5分制，从1(从不正确)到5(经常正确)。德国版本的心理测量特性与美国原版相似[74］．

解离张力量表[75]

DSS是一种自我评估工具，用于评估过去7天内发生的心理和躯体形式解离性特征(从正常到病理)以及厌恶性内在紧张。DSS包含21个项目，以时间为导向，从0%(从不)到100%(经常)不等。

主要结果测量

精神病症状评定量表-幻听分量表(psyrat - ah)的痛苦维度[30.]

PSYRATS-AH是一个结构化的访谈，检查了幻听的11个维度(即频率、持续时间、位置、响度、对起源的信念、消极内容的数量、消极内容的程度、痛苦的数量、痛苦的强度、破坏、控制)，每个维度都有5分制，得分越高代表语音听力体验的整体严重程度越高。项目分为四个分量表，分别衡量痛苦(消极内容、痛苦和控制)、频率(频率、持续时间、中断)、归属(声音的位置和来源)和响度(仅限响度项目)[76］．德文版本的信度和效度得分均较好[77］．

次要结果测量

声音信念修正问卷[78]

迫害信念分量表[79]将用于目前的研究，以评估感知的敌对意图和声音的力量。BAVQ-R是对声音的认知、情感和行为反应的自我报告测量。它由35个项目组成，李克特量表分为4分，从0(不同意)到3(非常同意)。最初的测量包括五个分量表，三个与对声音的信念有关(即恶意、仁慈和全能)，两个与对声音的情绪和行为反应有关(即参与和抵抗)。对于德语版本，除全能子量表外，信念子量表显示出令人满意的内部一致性和良好的测试-重测-信度[38］．最近的一项研究检查了BAVQ-R的因素结构，支持一个双因素(结合全能和恶意的迫害信念和仁慈信念)，而不是提出的三因素信念模型[79］．

声音与你修正(VAY-R) [39]

VAY-R的声音优势和侵入性分量表将用于评估关于声音的功能失调信念。VAY- r是VAY的简写版本[80]测量声音在支配性和侵入性方面的感知攻击性关联的程度，以及声音听者的相互顺从(即听者依赖)和回避(即听者距离)相关偏好的程度。它由14个项目组成，以4分制进行测量，范围从0(很少)到3(几乎总是)。VAY具有良好的内部一致性和可接受的测试-重测可靠性[80］．德国版本的心理测量特性目前正在由林肯等人进行研究。[37］．

批准问卷[40]

赞同-声音和赞同-社会测试各由15个项目组成，分别测量与声音和其他人有关的功能性自信和功能不自信(即被动或攻击性)。这些项目采用李克特10分制进行评分，从0(完全不同意)到10(完全同意)。“认可”问卷的英文和英文版本均为可靠和有效的[40]和德文版本，德文验证研究目前正在准备发表[37］．

简要核心模式量表[41]

BCSS是一种关于精神病患者自我和他人图式的自我报告测量，具有良好的心理测量特性。24个项目按照李克特量表的5分制进行评分，从0(我不相信)到4(我完全相信)，分为四个分量表，分别评估消极自我、积极自我、消极他者和积极他者。

其他结果测量

抑郁、焦虑及压力量表-21 (DASS-21) [81]

DASS-21的21个项目版本将用于评估前一周的抑郁(抑郁子量表)、过度兴奋(焦虑子量表)和紧张(压力子量表)特征。这些项目采用李克特(Likert) 4分制，从0(对我来说根本不适用)到3(对我来说非常适用，或者大多数时候适用)。已在临床和社区样本中建立了心理测量特性[82，83，84]原文及德文版本[43］．

临床整体印象量表-严重程度[44]

cgi是过去7天内的症状严重程度的观察者评级全球测量，已广泛应用于临床试验。它的范围从1(完全没有生病)到7(严重生病)。

社会及职业功能评估量表[45]

SOFAS是衡量个体社会和教育/职业功能水平的一种观察者评级的方法，独立于个体精神病理的严重程度。评分范围从0到100，分数越高，功能越好。

生活质素享受及满意程度问卷(Q-LES-Q-18) [46]

Q-LES-Q18是一份自我报告问卷，从五个维度评估生活满意度:身体健康、主观感受、休闲活动、社会关系和药物治疗。它的18个项目以5分制进行评分，(1)表示“根本没有”，(5)表示“一直都有”。

治疗满意度问卷

为目前的研究开发了一份简短的问卷，以评估对研究程序和基于cbtv的EMI检查的满意度。这些项目的Likert评分为7分，范围从1(完全不正确)到7(完全正确)。

在开始进行评估之前，研究人员将接受临床访谈管理方面的培训。此外，持续的监督将有助于维持高质量的诊断评估。

教育津贴

两个均线周期将分别持续9天，并采用半随机抽样计划的时变设计。参与者将在每天早上8点到晚上10点半之间收到10条短信，提示他们完成一项EMA调查。每个提示将在60分钟的间隔内随机发生，间隔时间为30分钟，以防止提示发生得太近。每次EMA调查大约需要2-3分钟来完成并评估睡眠问题(仅在当天的第一次调查中);情感状态;自尊;自上次评估后出现声音;感觉到声音的痛苦;关于声音的信念;与声音有关的被动的、好斗的和果断的; social contact since the last assessment; passive, aggressive, and assertive relating to other people; and dissociative experiences, traumatic memories, non-suicidal self-injury, suicidal thoughts, and alcohol and drug consumption since the last assessment. A full list of the EMA items is provided in Additional file1．

在基线EMA之前，参与者将被指导如何使用EMA，并通过调查来练习其使用，以确保每个项目都被理解和适当的评级。他们将获得一份书面的参与研究的确认，如果需要，可以向学校的老师或工作的主管出示。如果参与者有任何与EMA相关的问题或技术问题，请立即与研究团队联系。

计划促进参与者保留和完成随访{18b}

将努力让参与者尽可能多地参与评估，并在EMA中实现高依从率。评估的时间和地点将根据学员的需要而定。此外，在评估期间，将提供休息，如果需要，评估可以分为几个较短的课程。研究团队将使用基于web的软件程序ASMO的管理工具，以电子方式监测参与者对两个EMA期和EMI的评估时间表的遵守情况。研究团队将联系反应率显著下降的参与者，以澄清不遵守的原因，增强动机，并在需要时提供解决问题和支持。参加基线评估(T0)的参与者将获得75瑞士法郎的补偿，参加3个月(T1)和6个月(T2)随访评估的参与者将分别获得25瑞士法郎的补偿。此外，他们将为两个EMA期间的每次完成调查获得0.50瑞士法郎(总共90瑞士法郎)的补偿，完成率≥70%的还将额外获得10瑞士法郎。在整个试验过程中，首席研究员将持续监测保留率。

数据管理{19}.

基线(T0)、3个月随访(T1)和6个月随访(T2)评估的诊断性访谈和自我报告数据将以加密形式收集，并使用瑞士伯尔尼大学托管的REDCap(研究电子数据捕获)工具进行管理[51，52］．REDCap是一个安全的基于web的软件平台，旨在支持研究中的数据捕获，提供(1)验证数据捕获的直观界面;(二)跟踪数据操纵和导出程序的审计跟踪;以及(3)自动导出程序，将数据无缝下载到通用统计包。导出的数据存储在端到端加密云存储系统(Tresorit:www.tresorit.com瑞士伯尔尼大学伯尔尼儿童和青少年精神病学和心理治疗大学医院研究部。存储系统由试验的生物统计学家(SL)定期备份和检查。

通过基于网络的软件程序ASMO收集的EMA/I数据将以加密形式存储在位于德国海德堡大学心理治疗研究中心的安全服务器上。基于分布式复制块分割(DRBD)的集群将在两个独立的服务器上输入数据时提供所有数据的同步复制。此外，增量备份将按照预定义的时间表执行。EMA/I将通过位于心理治疗研究中心服务器上的加密、密码保护的数据交换门户传输到瑞士伯尔尼大学儿童和青少年精神病学和心理治疗大学医院研究部的端到端加密云存储系统Tresorit。之后，存储在海德堡的EMA/I数据将被删除。

所有参与数据收集和管理的研究团队成员都将接受关于如何使用基于网络的软件程序REDCap和ASMO的培训。参与日常数据收集的研究人员将由试验的首席研究员(MC)和生物统计学家(SL)监督。数据收集和管理将是研究小组每周会议议程上的一个常设项目。

保密{27}

在试验中收集的所有数据将被保密，并以最大限度的自由裁量权处理。只有当参与者披露任何对自己或他人有风险的信息时，保密才会被打破。通过REDCap和ASMO收集的数据将仅以加密形式进行。连接唯一参与者号码和参与者个人数据的编码密钥将存储在瑞士伯尔尼大学儿童和青少年精神病学和心理治疗大学医院研究部门treresorit的端到端加密云存储系统上的密码保护文件中。同意书等物理数据将被锁在瑞士伯尔尼大学儿童和青少年精神病学和心理治疗大学医院研究部门的文件柜里。编码密钥、同意书和所有使用的电子系统(即REDCap、ASMO、treresorit)将仅供在试验范围内履行职责的授权人员访问。此外，电子系统有内置的审计跟踪记录所有用户活动。试验的首席研究员(MC)和生物统计学家(SL)将持续监测数据存储。数据将仅以聚合和加密的形式进行分析和发布。

本试验/未来使用{33}的生物样本收集、实验室评估和存储计划用于遗传或分子分析

不适用-本试验不涉及收集生物标本。

主要和次要结果的统计方法{20a}

每个随机组将对基线(T0)、3个月随访(T1)和6个月随访(T2)时评估的所有变量进行描述性统计。为了检验基于cbtv的EMI对声音痛苦(PSYRATS-AH distress)主要结果的影响，将应用多水平回归模型，参与者的ID为随机，以及组分配(TAU + cbtv - EMI vs TAU)、时间(T0, T1, T2)和基线时的PSYRATS-AH distress作为固定效应。多层建模优于传统的重复测量分析方法，因为它使用所有可用数据，不受随机缺失数据的影响(135)。同样的方法将用于分析基于cbtv的EMI对次要和其他预先指定的结果的影响。所有分析将基于意向治疗原则(ITT)进行，并对混杂变量(如性别、年龄)进行调整。标准化的效应量将被报告。如果需要，将应用显著性水平调整，以防止第一类误差的积累。统计分析将使用Stata统计软件进行[53]或R [85］．

中期分析{21b}

没有中期分析计划。

附加分析的方法(例如，亚组分析)

为了阐明基于cbtv的EMI的拟议功效背后的潜在变化机制，对声音风格的评估和相关风格以及关于自我的核心信念将作为潜在的介质进行研究[35，42］．为此，将对两个EMA期的数据进行时滞多层网络分析。网络分析允许检查和可视化变量之间的时间相互关系的变化[86］．将比较两种处理条件下两个EMA期间网络之间网络连通性的变化。

为了阐明谁从基于cbtv的EMI中受益，谁没有受益的问题，将探讨潜在的主持人(例如，诊断组(精神病与非精神病障碍)，连续与非连续声音)。这将通过重复主要的多水平回归模型并包括组和每个调节变量之间的相互作用项来完成。相互作用项表示在不同的调节变量水平下，处理效果是否不同。

处理协议不遵守的分析方法和处理缺失数据的统计方法{20c}

所有统计分析将基于ITT原则进行，其中所有随机分配的参与者根据其分组分配被包括在分析中，无论他们是否完成了研究或提前结束了研究。由于多层模型可以处理由于dropout(假设数据是随机缺失的)而导致的缺失观测值，因此不需要对缺失值进行归因。

允许访问完整协议、参与者级数据和统计代码的计划

根据瑞士国家科学基金会(SNSF)的开放研究数据原则，与出版物相关的数据和统计代码将在符合FAIR标准的数据存储库中直接免费提供[87］．数据将仅以加密形式共享。数据共享的可能性将在同意书上明确告知参与者。

协调中心和试验指导委员会的组成

协调中心是瑞士伯尔尼大学儿童和青少年精神病学和心理治疗大学医院的研究部门(MC, JK, SL, MK)。它将负责试验的日常运作，包括招募和数据收集和管理。MH将监督EMI的介绍和闭幕会议。

试验指导委员会(TSC)包括一名独立主席，两名独立专家，PI (MC)和瑞士伯尔尼大学儿童和青少年精神病学和心理疗法大学医院(MK)院长。它将监督试验的科学完整性，包括患者安全、试验进展和遵守协议。

数据监测委员会的组成、作用和报告结构

没有数据监督委员会。监测工作将由伯尔尼大学儿童和青少年精神病学和心理治疗大学医院的生物统计学家进行，他独立于研究小组。在研究开始前会进行初步监测，以确保所有数据收集系统都已正确设置。之后，每个月将进行一次简短的监测，以确保程序的遵守，并每6个月进行一次广泛的监测，以抽查数据的适当收集和存储以及所收集数据的完整性。

不良事件报告和危害{22}

不良事件(AE)的定义是受试者发生的任何与试验程序不一定有因果关系的不良医疗事件。严重不良事件(SAE)是任何不幸的医疗事件，它(A)导致死亡或危及生命，(b)需要住院或延长现有住院时间，(c)导致持续或严重残疾或丧失能力，或(d)导致先天性异常或出生缺陷。首席研究员(MC)将对试验干预的事件进行因果关系评估。任何被评估为可能、可能或肯定相关的事件都被归类为与试验干预相关。此外，首席研究员(MC)对事件的严重性进行评估，分为轻度、中度或严重。轻度意味着并发症是可以忍受的，中度意味着它干扰日常活动，严重意味着它使日常活动无法进行。所有的sae都记录在案，并立即(最多24小时内)报告给首席研究员(MC)和瑞士伯尔尼大学(MK)儿童和青少年精神病学和心理疗法大学医院(MK)主任。如果不能排除SAE是由于正在调查的干预造成的，首席研究员(MC)将在15天内向瑞士伯尔尼州伦理委员会报告。TSC将定期收到SAE的通知。

审核试运行的频率和计划{23}

瑞士伯尔尼州伦理委员会可以访问研究地点进行试探性审计。在这种情况下，允许直接访问源数据和所有与研究相关的文件。所有相关方对参与者数据严格保密。

与相关方(如试验参与者、伦理委员会)沟通重要议定书修正案的计划{25}

实质性修订定义为影响参与者安全、健康、权利和义务的变化;影响研究目标或中心研究主题的方案变更;研究地点或研究负责人和发起人的变更。这些建议将提交瑞士伯尔尼州伦理委员会批准后再实施。在紧急情况下，为保护参与者的权利、安全和福祉，可以在未经伦理委员会事先批准的情况下进行偏离规程的操作。这些偏差将被记录并尽快报告给伦理委员会。所有非实质性修正案的清单将每年提交给道德委员会一次。此外，将向试验注册中心通报实质性的方案修改。

传播计划{31a}

我们打算让其他研究人员、临床医生、受痛苦声音影响的年轻人及其家人，以及普通人群中其他感兴趣的人，都能了解试验的结果。因此，研究结果将通过在开放获取的科学期刊上发表的文章、在该领域的关键科学会议上以及在关于年轻人心理健康的公共活动上发表的文章，以及在社交媒体和相关网站上发表的关于青年听力或心理健康经历的文章来传播。

这是第一个检验CBTv有效性的研究，使用基于智能手机的EMI对具有痛苦声音的年轻人进行了诊断。这项研究有助于填补一些临床和科学空白。在临床上，它为迄今为止被忽视的患者群体提供了高度专业化、低强度和灵活的治疗机会，这些患者群体的专业治疗一直很稀缺，并且以他们对传统精神卫生服务的参与度低而闻名。因此，该试验有可能对早期干预做出重大贡献，以防止负面的长期结果，改善受影响年轻人的生活轨迹。从科学上讲，这项研究将有助于澄清CBTv是否适合年轻的语音听者和没有精神障碍的语音听者，CBTv是否可以成功地使用基于智能手机的EMI，通过治疗改变的机制是什么，以及谁从治疗中受益，谁没有。

尽管有这些好处，但必须承认研究设计的以下局限性。首先，EMI是基于CBTv, CBTv是最近为有痛苦声音的成年人开发的，迄今为止已经在主要患有精神障碍的患者中进行了评估。在内容、形式或目标群体方面对现有疗法的任何改变都涉及到它不再有效或效果降低的风险。其次，TAU的定义既包括不接受任何精神/心理治疗，也包括任何形式的精神/心理治疗，这是为了让尽可能多的年轻人可以接受干预，但这造成了TAU异质性的劣势。第三，达到154名参与者的试验目标可能具有挑战性。然而，招聘人数低的风险是通过多中心方法解决的。最后，电子心理健康干预措施不如传统的面对面治疗那么有义务，因此可能会出现依从性较低和退出率较高的情况。研究团队将特别注意让参与者参与研究。此外，参与者将被过度招募，以弥补高达20%的辍学率。

如果目前的研究是成功的，尽管讨论了潜在的挑战，它可能会为早期干预有痛苦声音的年轻人做出重大贡献。

研究方案于2021年8月19日由瑞士伯尔尼州伦理委员会批准(方案版本1.2)。招聘计划于2022年秋季开始，预计持续4年。

根据SNSF的开放研究数据原则，与出版物相关的数据和统计代码将在符合FAIR标准的数据存储库中直接免费提供[87］．数据将仅以加密形式共享。数据共享的可能性将在同意书上明确告知参与者。

AVH:

听觉、言语幻觉

BAVQ-R:

修订的声音信念问卷

bcs:

简要核心模式量表

桶:

边缘性人格障碍

猫:

儿童和青少年创伤筛查

CBTv:

声音的认知行为疗法

CBTp:

精神病的认知行为疗法

cgi:

临床整体印象量表-严重程度

瑞士法郎:

瑞士法郎

配偶:

试验报告综合标准

概念不同:

童年创伤问卷

DASS-21:

抑郁，焦虑和压力量表21

下降:

诊断访谈für psychiche Störungen(英语。，精神障碍诊断访谈)

决策支持系统:

解离张力量表

教育津贴:

生态瞬时评估

电磁干扰:

生态瞬时干预

ITQ:

国际创伤调查问卷

ITQ-CA:

国际创伤调查问卷-儿童和青少年版

ITT公司:

治疗意图

Kinder-DIPS:

诊断访谈für精神病Störungen bei Kindern und Jugendlichen(英文)儿童和青少年精神障碍诊断访谈

Q-LES_Q-18:

生活质量享受与满意度问卷

PSYRATS-AH:

精神病症状分级量表幻听子量表

个随机对照试验:

随机对照试验

搬运工:

研究电子数据采集

SCID-5-PD:

DSM-5人格障碍的结构化临床访谈

口:

精神病风险综合征的结构化访谈

SmartVocies:

智能手机辅助引导的自助认知行为疗法，适用于有痛苦声音的年轻人

短信:

短消息服务

SNSF:

瑞士国家科学基金会

沙发:

社会和职业功能评估量表

τ:

照常治疗

TSC:

试验督导委员会

我们要感谢网站负责人(Werner Strik教授，Christian Imboden博士，Thomas教授Müller和Ingo Butzke博士)和他们的临床团队对这项研究做出的贡献。

该研究由瑞士国家科学基金会(SNSF) (PZOOP1_193279 / 1)和瑞士ebnet基金会(ebnet foundation)资助。资助机构对研究的设计没有影响;数据分析:数据的收集、分析和解释;或者是手稿的写作。

作者及隶属关系

1. 伯尔尼大学儿童和青少年精神病学和心理疗法大学医院，伯尔尼，瑞士

   Marialuisa Cavelti, Janko M. Kaeser, Stefan Lerch和Michael Kaess

2. 心理治疗研究中心，海德堡大学医院，德国海德堡

   斯蒂芬妮·鲍尔和马库斯·莫斯纳

3. 瑞士伯尔尼大学临床心理与心理治疗系

   托马斯·伯杰

4. 研究与开发部，苏塞克斯伙伴关系NHS基金会信托，霍夫，英国

   马克•海沃德

5. 苏塞克斯大学心理学系，英国布莱顿

   马克•海沃德

6. 德国海德堡大学心理社会医学中心儿童与青少年精神科

   迈克尔Kaess

贡献

MC是这项研究的主要研究者;她构思了这项研究，并领导了方案的开发。MK、SB、MM、MH和TB对研究设计做出了重大贡献。JK参与了研究准备和数据收集。SL是主要的试验方法学家。DB和MM负责干预措施的技术实施。MH开发了基于EMI的CBTv自助书籍，并协助改编其内容作为智能手机辅助干预的使用。MC起草了手稿。所有作者都阅读、严格修改并批准了最终的手稿。

作者的信息

一个也没有。

相应的作者

对应到Marialuisa Cavelti．

伦理批准并同意参与{24}

该研究获得了瑞士伯尔尼州伦理委员会(文献编号2021-01410)的批准。在完成任何研究程序之前，参与者应提供书面知情同意书。

发表同意{32}

不适用-这里没有显示或将在试验结果报告中显示参与者的识别图像或其他个人或临床细节。应要求，通讯作者可提供知情同意材料。

利益竞争{28}

作者宣称他们之间没有利益冲突。

出版商的注意

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