粪便菌群移植与糖皮质激素治疗轻度至中度溃疡性结肠炎的疗效比较

客观的

比较粪便微生物移植(FMT)与糖皮质激素诱导治疗溃疡性结肠炎(UC)的疗效和安全性。

方法

活动期轻度至中度UC患者被纳入单中心前瞻性队列研究。患者接受FMT (FMT组)或糖皮质激素(GCs组)治疗。患者接受FMT治疗3天。主要结局是第12周的临床和内镜下缓解。通过常规血液检查评估炎症参数。通过记录的不良事件评估安全性。采用Luminex多重法检测FMT后血清TNF-α、IFN-γ、IL-1β、IL-4、IL-5、IL-6、IL-10、IL-8、IL-12p70、IL-13、IL-17A、IL-23水平。

结果

在122例患者中，62例患者接受FMT治疗，60例患者接受糖皮质激素治疗。FMT组34例(54.8%)，GCs组29例(48.3%)达到主要终点(p= 0.30)。GCs组不良事件发生率(35/ 60,58.3%)明显高于FMT组(14/ 62,22.6%)，GCs后出现2例严重不良事件。FMT组患者分为有反应(RE)组和无反应(NR)组。RE组TNF-α、IL-6水平明显降低，NR组IL-10水平明显降低。

结论

FMT治疗与糖皮质激素治疗一样有效，可诱导活动期轻度至中度UC的缓解，伴随较少的不良事件。血清TNF-α、IL-6和IL-10的改变可能与FMT治疗UC的疗效有关。

试验注册该研究已在ClinicalTrials.gov网站注册(NCT02435160)。2015年4月6日注册。https://clinicaltrials.gov/ct2/results?cond=&term=NCT02435160&cntry=&state=&city=&dist=

溃疡性结肠炎(UC)是一种具有潜在系统性并发症的非特异性慢性肠道炎症疾病。以人口为基础的研究认为，结肠炎是一个全球性的公共卫生挑战，在亚洲等新兴工业化地区发病率正在加速上升[1，2］．

UC按严重程度分为轻度、中度和重度[3.］．轻度至中度严重程度定义为每天大便少于6次，伴有或不带血，可能伴有轻度贫血或低烧，无严重全身毒性迹象。UC的早期治疗和缓解可改变病程并预防长期并发症[4］．因此，轻度至中度UC的诱导缓解应引起高度重视。

UC的缓解可通过5-氨基水杨酸(5-ASA)、糖皮质激素或生物制剂实现，疾病严重程度影响治疗方式。5-ASA是轻度至中度UC患者诱导缓解的一线选择，而糖皮质激素则用于反应失败或因潜在不良事件而对5-ASA不耐受的患者[5］．严重的副作用包括骨质疏松、骨折、高血糖、高血压、胃溃疡、情绪障碍、股骨头坏死[6，7，8］．在接受糖皮质激素治疗的炎症性肠病(IBD)患者中，也发现了感染易感性的增加，以及与之相关的死亡率的增加[5］．虽然生物制剂的出现似乎使患者受益，而对这些常规治疗策略没有反应，但高昂的费用限制了其使用，特别是在一些健康保险不包括的发展中国家。因此，在病程早期引入高效、安全的治疗方法是必要的。

粪便菌群移植(FMT)作为一套完整的健康菌群移植到患者体内，已被引入作为UC的治疗方法。它修改了肠道微生物群，使其更多样化，更类似于捐赠者的肠道微生物群。Moayyedi等人进行了一项随机对照试验，涉及接受FMT或安慰剂(水)保留灌肠的患者。FMT组的UC缓解率高于安慰剂组(p= 0.03) [9］．Rossen等人在他们的随机对照试验中报道了UC患者随机接受供体FMT (FMT- d)或自体FMT (FMT- a)。虽然在FMT-D组和FMT-A组中实现缓解的患者比例没有显著差异，但有应答者的微生物区系与无应答者具有明显的特征[10］．Costello等人还将UC患者纳入FMT-D和FMT-A粪便组，而他们发现FMT-D比FMT-A获得了良好的无类固醇缓解(p= 0.03) [11］．另一项由Paramsothy等人进行的随机对照试验将UC患者随机分为FMT组和安慰剂组(等渗生理盐水)。FMT组无激素缓解的患者多于安慰剂组(p= 0.021) [12］．迄今为止，所有这些rct均纳入了轻度至中度严重的UC患者，以评估FMT加安慰剂或自体FMT的疗效及相应的菌群变化，但未进行FMT与常规治疗的比较。

由于糖皮质激素在活跃的UC中仍然发挥着重要作用，我们希望了解FMT是否可以作为这种常规治疗的替代或补充。5-ASA单药治疗未能达到临床缓解的活跃轻度至中度UC患者被纳入该前瞻性队列，并接受FMT或糖皮质激素治疗。主要目的是评估和比较FMT与糖皮质激素治疗的疗效和不良事件。UC患者可能从该研究中受益于治疗选择。诱导缓解。

研究设计

这项开放的前瞻性单中心队列研究在中国上海总医院进行。我们考虑纳入2015年9月至2021年9月期间轻度至中度严重的UC患者steroid-naïve。该研究得到了上海总医院伦理委员会的批准。所有患者均获得书面知情同意。该研究已在ClinicalTrials.gov网站注册(NCT02435160)。

研究人群

UC的诊断是基于欧洲克罗恩病和结肠炎组织的指南[3.］．符合条件的患者年龄在18至75岁之间，确诊UC至少三个月。轻度至中度严重的活动性UC定义为Mayo总分在4至10之间，且内镜评分≥1分。5-ASA单药治疗至少8周后未达到临床缓解的患者纳入研究。临床缓解定义为直肠无出血，大便频率正常(≤3次/天)[3.］．既往外用美沙拉明或糖皮质激素的患者在入组前有2周的洗脱期。排除接受口服糖皮质激素和/或免疫抑制剂和/或生物制剂治疗的患者。无法配合完成试验或不愿签署知情同意书的患者不符合该研究的资格。同时感染肠道病原体，比如沙门氏菌，志贺氏杆菌，大肠杆菌O157 H7在入组前筛查巨细胞病毒。怀孕的妇女被排除在外。我们还排除了那些被认为不适合FMT的患者，以避免选择偏倚。

供体和FMT溶液制备

捐献者是从18岁到50岁的健康志愿者中筛选出来的。他们通过筛选问卷进行评估。排除标准包括:自身免疫性疾病病史;有胃肠道癌、慢性便秘、肠易激综合征等消化系统疾病病史;消化系统手术史;有糖尿病、代谢综合征等代谢性疾病病史;3个月内接受抗生素治疗。献血者必须是人类免疫缺陷病毒、乙型肝炎、丙型肝炎和梅毒血清阴性。进行尿素呼气试验(UBT)以排除潜在的无症状患者幽门螺旋杆菌运营商。对供体粪便进行肠道病原体的进一步筛查，如沙门氏菌，志贺氏杆菌，鼠疫，弯曲杆菌而且大肠杆菌O157 H7，以及寄生虫和Clostridioides固执的．收集供体粪便并在2 h内进行净化。将100 g粪便与500 ml生理盐水混合，漩涡10 min。用无菌纱布过滤两次以去除杂质，最后倒入50 ml无菌容器中，在−80℃保存。

干预和随访

研究人员告知所有参与者FMT和GCs的潜在优点和缺点。由病人自行决定他们喜欢哪种治疗干预措施。

FMT组连续3天给予FMT。每次使用150 ml纯化的FMT溶液。1^圣由非研究内窥镜医师在口服标准剂量(2L)复合聚乙二醇电解质溶液用于肠道准备后，通过内窥镜喷雾给药FMT。在接下来的第2天和第3天进行FMT保留灌肠，没有额外的泻药。

糖皮质激素(GCs)组口服强的松0.8 ~ 1 mg/kg/day。强的松剂量稳定2周，然后每周减少5毫克。剂量达到20mg /天后，每周逐渐减少2.5 mg。

两组患者均接受稳定剂量的原剂量口服5-ASA治疗。禁止的伴随治疗包括抗生素和益生菌。

分别于1、2、3、4、8、12周随访。最后一次随访是在第12周。记录患者发热、便血、腹泻、腹痛、腹胀等症状体征。每次就诊均采集血液样本。常规实验室检测生化指标和血计数。其余血液在6°C下离心，提取后30min保存于- 80°C。在基线和第12周进行结肠镜检查，由两名独立的内窥镜医生评估肠粘膜和内窥镜Mayo评分，他们通过检查研究人员提供的照片和视频对患者的干预视而不见。如果评分不同，请另一位资深内窥镜医生根据粘膜外观和前者评分提供最终评分。在基线和第12周测定Mayo总分。此外，通过炎症性肠病问卷(IBDQ)评分来评估基线和第12周的生活质量。 Adverse events were recorded all through the study. The participant timeline concerning enrollment, intervention, assessment and visits for participants was shown in Fig.1．

符合治疗失败标准或复发并接受挽救性治疗(包括静脉类固醇、生物治疗或手术治疗)的患者被撤组。复发的定义是结肠炎相关症状的增加，需要向医生咨询，并导致正在进行的药物治疗剂量增加，引入新的药物或手术[13］．

样本量假设

根据Rossen等人报道的40%的FMT反应[10]以及根据对不同试验数据的综合分析，假设糖皮质激素治疗效果为65% [14，15，16]，期望幂值为80%，双侧ɑ-水平为0.05，主要结局分析计算总样本量为120。

结果

主要的结果

主要结果是第12周Mayo总分降低。临床和内镜下的缓解定义为Mayo总分≤2分，所有Mayo分≤1分，与基线相比，内镜子镜改善≥1分。

二次结果

关键的次要结果定义如下:临床缓解定义为直肠出血加大便频率的Mayo总分为1或更低;临床反应为Mayo评分降低3分或更多;内镜下缓解，Mayo内镜评分为0;内镜反应为梅奥内镜评分为1或更低。随访期间通过患者调查评估不良事件。生活质量通过IBDQ评分进行评估。

在基线和第12周评估FMT或GCs干预后炎症参数[白细胞(WBC)计数、血小板计数、c反应蛋白(CRP)和红细胞沉降率(ESR)]、血红蛋白和白蛋白的变化。生化参数由Beckman按照厂家的规格使用试剂测定。

评估FMT组血清细胞因子(TNF-α、IFN-γ、IL-1β、IL-4、IL-5、IL-6、IL-8、IL-10、IL-12p70、IL-13、IL-17A和IL-23)在基线和第1、2、3、4、8和12周的变化。FMT后的参与者根据主要结果进一步定义为应答者(RE)和无应答者(NR)。然后对结果进行分层，比较RE组和NR组在FMT后的细胞因子水平。使用Luminex200系统在多重珠法中测量细胞因子。将50μL 1:10稀释的抗体固定化荧光珠与50μL血清混合，在96孔板中室温孵育2 h，连续摇匀。将盘子放在磁框上，清洗三次。加入50 μL生物素标记抗体复合物，室温震动1 h，洗涤3次。加入50 μL streptavidin标记的PE孵育0.5 h，在Luminex200流量分析仪上测定洗涤样品。

统计分析

所有具有正态分布的连续数据变量均表示为均值(SD)，用t以及。非正态分布的变量用中位数(IQR)表示，采用Mann Whitney u检验进行分析。对于分类变量，数据以数字和百分比表示，并采用卡方检验。差异与p值< 0.05为显著。

患者特点

2015年9月至2021年9月，在上海总医院招募了128例轻度至中度UC患者(Mayo评分4-10分)，其中6例患者因以下原因被排除:1例为巨细胞病毒感染;Mayo评分不合格3分;1 .为使用抗生素灌肠;1人筛查后退出。

总的来说，122例患者被考虑参加试验，FMT组62例，GCs组60例(图2)。2)．两组患者在性别、年龄、病程、疾病程度、疾病严重程度(包括Mayo总评分和内镜Mayo评分)和临床炎症参数方面的基线差异无统计学意义(表2)1)．

FMT在诱导UC缓解方面与糖皮质激素一样有效

6例患者在研究治疗期间退出FMT组(图。2)．FMT组3例中度UC男性患者持续不适，退出接受静脉类固醇治疗。FMT组1例男性患者因肛周脓肿在第6周接受抗生素治疗。FMT组1例女性患者于第3周恶化，大量粪血，需住院静脉注射类固醇和抗肿瘤坏死因子治疗。FMT组1例男性患者随访时因不遵医嘱使用抗生素而退出。

4例患者退出GCs研究治疗(图。2)．1例中度女性患者在GCs治疗期间病情恶化，拒绝接受生物治疗并行结肠切除术。1例男性患者在GCs后因临床恶化和巨细胞病毒感染而退出，并接受了结肠切除术。GCs组1例男性患者持续不适，1例男性患者在类固醇减量期间病情恶化，随后转入抗肿瘤坏死因子治疗。

FMT组34例(54.8%)和GCs组29例(48.3%)达到主要结局，在诱导UC临床和内镜缓解方面无显著差异(RR 1.13, 95% CI 0.8-1.6;p= 0.59)2)．在UC疾病早期(≤1年)和慢性(> 1年)，FMT治疗后达到主要结局的患者比例相似(19/ 33,55.9%)vs。15/28, 53.6%,p= 0.53)。

FMT组40人(64.5%)和GCs组34人(56.7%)临床缓解(RR 1.14, 95% CI 0.85-1.52;p= 0.46)。FMT组43人(69.4%)和GCs组39人(65.0%)有临床反应(RR 1.14, 95% CI 0.83-1.37;p= 0.7)。两者内镜缓解率(19/62,30.6%)vs。17/60, 28.3%) (rr 1.08, 95% ci 0.62-1.87;p= 0.84)，内镜反应率(38/ 62,61.3%)vs。35/60, 58.3%) (rr 1.05, 95% ci 0.79-1.40;p= 0.85)， FMT组略高于GCs组，但差异无统计学意义(表2 - 4)2)．

作为一个开放的前瞻性队列，FMT或GCs的管理是基于临床实践和患者的自由裁量，而不是随机化，这可能会在我们的分析中引入偏倚。虽然两组的基线特征无显著性差异(表1)，进行亚组分析(表3.)，以避免潜在的选择偏差。在按年龄、性别、疾病程度和病程进行的亚组分析中，FMT组和GCs组患者达到主要预后的比例无显著差异。

干预后，FMT组和GCs组的Mayo总分均显著下降(p分别< 0.001)，而在第12周时，两组之间无显著差异(图。3.A)。就Mayo内镜评分而言，两组患者在第12周时评分也较基线时显著降低(p分别< 0.001)。两组患者12周Mayo内镜评分比较，差异无统计学意义。

FMT和FMT组ESR水平均显著降低。p= 0.008)和GCs组(p= 0.023)，而其他炎症参数(包括WBC计数、中性粒细胞计数、PLT计数和CRP水平)的降低无显著性差异(图。3.B).第12周时，两组血清白蛋白和血红蛋白水平均有升高，但无明显差异(图。3.C)。

FMT组不良事件较少

在FMT组，14例患者(22.6%)报告了至少一次不良事件，主要是轻度和自限性的胃肠不适和发热。在GCs组，36例(60.0%)患者报告了至少一种不良事件，如结肠切除术、白细胞减少、肝功能异常、电解质紊乱、巨细胞病毒感染、高血压、高血糖、胃肠不适和失眠。GCs组的不良事件明显高于FMT组(p< 0.001)(表4)．GCs治疗期间观察到2例严重不良事件。1例中度女性患者在GCs治疗期间病情恶化，拒绝接受生物治疗并行结肠切除术。1例男性患者表现为结肠炎恶化，随后诊断为巨细胞病毒感染并行结肠切除术。

生活质量评估显示FMT组和GCs组均有改善

参与者被要求填写IBDQ，每组56名患者在基线和第12周完成了IBDQ。干预后，FMT组和GCs组的IBDQ评分均显著增加。4)．干预后GCs组评分虽略低于FMT组，但差异无统计学意义。

FMT组TNF-α、IL-6水平降低与缓解相关

测定FMT组血清TNF-α、IFN-γ、IL-1β、IL-4、IL-5、IL-6、IL-8、IL-10、IL-12p70、IL-13、IL-17A、IL-23等细胞因子在基线及FMT干预后1、2、3、4、8、12周的水平。

FMT治疗后TNF-α、IFN-γ、IL-1β、IL-6、IL-8水平均有明显下降趋势(图;5A).第12周TNF-α水平较基线显著降低，第3周和第4周IL-6水平分别较基线显著降低(p< 0.05)。

根据第12周的主要结果，FMT组62例患者分为RE组(n = 34, 54.8%)和NR组(n = 28, 45.2%)。进一步分析RE组和NR组在FMT干预前后的血清细胞因子(图2)。5B)。

对于所有细胞因子，RE组和NR组在基线时没有发现显著差异。虽然RE组大部分细胞因子呈下降趋势，但FMT治疗后只有TNF-α和IL-6明显下降(p< 0.05)。与基线相比，第4、8、12周TNF-α水平显著降低，第3、4、8、12周IL-6水平显著降低(p< 0.05)。而NR组TNF-α、IL-6无明显变化。另一方面，NR组IL-10下降趋势比RE组更明显，NR组在第4周和第12周出现明显下降(p< 0.05)。

尽管RE组和NR组在FMT干预后第12周的细胞因子均无显著差异，但TNF-α和IL-6的降低被认为与FMT后UC的缓解有关，而IL-10的降低与无缓解有关。

这是第一个比较FMT和GCs在诱导轻度至中度严重UC缓解方面的队列，并显示FMT和GCs的效果相似。两组患者临床及内镜改善的比例差异无统计学意义。

1955年医学研究委员会的试验首次确定了可的松在UC中的作用[14］．然后口服强的松，在高比例的病例中，疾病迅速缓解[15］．ACG指南中指出，对于任何程度的UC患者，如果5-ASA治疗无效，应建议口服全身皮质类固醇以诱导缓解[17］．由于潜在的不良反应，第二代GCs，如布地奈德，布地奈德MMX，二丙酸倍氯米松被用作常规治疗的替代方案[18］．然而，布地奈德比口服5-ASA更不可能诱导临床缓解，MMX 9-mg布地奈德制剂也未能证明在轻度至中度广泛UC中优于安慰剂[19］．此外，GCs的耐药性或难治性仍然是GCs治疗的一个悬而未决的问题，即GCs无法发挥其作用[20]。

本研究中，GCs组2例结肠炎恶化患者行结肠切除术。一些研究集中在寻找激素难治性UC患者避免结肠切除术的有效治疗方法。一项回顾性研究表明，环孢素和英夫利昔单抗在激素难治性UC患者中均可有效避免结肠切除术。在随访期间，使用环孢素的患者结肠切除术的风险高于使用英夫利昔单抗的患者[20.］．另一项回顾性分析报告称，钙调磷酸酶抑制剂联合vedolizumab的初始治疗使超过三分之二的活跃的激素难治性UC患者(大多数对肿瘤坏死因子拮抗剂难治性UC患者)避免结肠切除术[21］．在我们的研究中，两名激素难治性患者转移到抗肿瘤坏死因子治疗，预后良好。

在接受结肠切除术的两名男性患者中，有一人诊断为巨细胞病毒感染。巨细胞病毒感染和类固醇使用已被确定为UC加重住院的危险因素[22］．活动期UC患者CMV结肠再激活的负担似乎与结肠切除术的风险有关[23］．

FMT已被用于与肠道菌群相关的各种疾病，在年报告了最有希望的结果Clostridioides固执的感染(CDI)，其次是IBD。长期以来，肠道生态失调一直被怀疑是UC病因学的主要危险因素，然而，识别肠道中这种“生态失调”微生物群及其在宿主中的潜在机制一直具有挑战性。几个不同的rct报道了UC患者FMT后肠道成分的变化，变化很大[9，10，11，12］．虽然在我们的研究中，FMT在早期(≤1年)UC患者中没有发现比在慢性阶段更明显的效果，但有报道称FMT可能对最近诊断为UC的患者更有效，因为在疾病过程中，微生物组的扰动可能更容易在早期恢复[9］．

此外，FMT的作用是否可归因于某些代谢物的改变也被关注。据RCT报道，在FMT后UC缓解的患者中，SCFA和继发性胆汁酸水平升高，而无反应的患者则观察到血红素和脂多糖生物合成增强[24］．

微生态缺陷及其相关的代谢途径和分子机制在UC肠黏膜先天免疫中起着至关重要的作用[25]，这与UC的发病机制密切相关[26］．CD4⁺T细胞是主要的效应淋巴细胞，导致UC中几种导致肠道炎症的细胞因子的产生失调，包括Th2标志细胞因子IL-4、IL-5和IL-13以及产生IL-17的Th17细胞[27］．IL-6、IL-8、IL-17和TNF-ɑ在炎症黏膜或血清中的过度表达也被报道与UC的疾病严重程度有关[28］．IBD菌群定植诱导了更多的Th17细胞和共表达细胞因子IL-17和IFN-γ的高促炎T细胞群。29这些细胞因子的调控一般由免疫调节细胞因子介导，如treg产生的IL-10或TGF-β [30.］．

在我们的研究中，FMT后UC患者血清TNF-ɑ和IL-6显著降低，进一步分层分析显示TNF-ɑ和IL-6的降低仅在FMT有反应的UC患者中观察到。据报道，IL-6协调了一系列'下游'细胞因子依赖的信号通路，这些信号通路放大了rr γt依赖的Th17细胞分化[31］．IL-10作为抗炎细胞因子，有研究报道其水平升高[29，32，33］．然而，在我们的研究中，在FMT后无应答者中观察到IL-10显著下降，而应答者中未发现明显变化，这可能表明IL-10对UC的抗炎特性至关重要。这些结果表明，FMT可能具有抗炎作用，诱导UC的缓解，这可能是由于调节肠道菌群相关细胞因子的表达。

这项研究有一些局限性。虽然在我们的队列中观察到FMT可能与GCs在活动UC患者中一样有效，并且可以作为常规治疗的可行替代方案，不良事件更少，但其潜在机制仍需研究。我们探讨了FMT干预有应答者和无应答者之间的血清细胞因子变化，然而，潜在相关的肠道菌群调节尚未被研究。肠道免疫功能的改变与菌群结构的关系有待进一步研究，这可能是UC缓解的致病机制。

我们比较了FMT和GCs在活动期轻中度UC患者的临床疗效和安全性，以及全身炎症状况的变化。FMT与GCs一样有效，是一种不良事件较少的缓解诱导治疗。因此，FMT可能更适合于早期轻到中度、无反复复发的UC患者，对于部分对GCs治疗有疑虑或不耐受的患者，FMT也可以较好地替代GCs治疗。FMT治疗UC的疗效可能与TNF-ɑ、IL-6、IL-10等关键细胞因子的改变有关。

数据可根据要求从作者处获得。

FMT:

粪便菌群移植

加州大学:

溃疡性结肠炎

gc:

糖皮质激素

再保险:

应答器

NR:

无

5-ASA:

5-Aminosalicylic酸

炎症性肠病:

炎症性肠病

FMT-D:

捐赠者FMT

FMT-A:

自体FMT

UBT:

尿素呼气试验

白细胞:

白细胞

c反应蛋白:

c反应蛋白

ESR:

红细胞沉降率

CDI:

Clostridioides固执的感染

IBDQ:

炎症性肠病问卷

感谢上海交通大学生命科学与生物技术学院微生物代谢国家重点实验室、代谢与发育科学(教育部)国际联合研究实验室庞晓燕博士对本研究的支持和帮助。

本研究由上海市医院发展中心临床科研培养计划(SHDC12017X09)、上海交通大学医学院研究型医生基金(No. 20181813)、上海市医院发展中心临床研究计划(SHDC2020CR2014A)和国家自然科学基金(No. 81970555)资助。

作者指出

1. 黄春兰、黄泽华和丁玲是同等重要的第一作者

作者及隶属关系

1. 上海市松江区新松江路650号上海交通大学医学院附属上海总医院消化内科

   黄春兰，黄泽华，傅杨，范俊杰，梅启祥，尹诺明，卢莹莹，曾玥

2. 上海市胰腺疾病重点实验室，上海交通大学医学院，中国上海

   黄泽华，傅杨，王晶晶，殷诺明，曾悦

3. 广东省湛江市中心人民医院传染病科

   凌叮

4. 上海交通大学医学院上海总医院国际医疗保健中心，中国上海

   利虹路

5. 上海交通大学医学院附属上海总医院嘉定分院消化内科，中国上海

   迎迎路

6. 上海市静安区延长中路301号同济大学附属上海第十人民医院泌尿外科

   三味郭

贡献

YZ, CH, LD和LL设计了研究。YZ, CH, LD和YL对数据进行了分析和讨论。CH, ZH, LD和YF进行了研究。CH和SG撰写并编辑了手稿。ZH, YF, JW, JF和NY制备了FMT悬浮液。ZH和LD进行了实验分析。所有作者都对手稿进行了批判性的修改，并批准了最终草案。所有作者都阅读并批准了最终的手稿。

相应的作者

对应到三味郭或岳曾．

伦理批准并同意参与

该研究得到了上海总医院伦理委员会的批准。所有患者均获得书面知情同意。

发表同意书

不适用。

相互竞争的利益

作者宣称不存在竞争利益。

出版商的注意

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