不同降钾方案对血液透析患者急性高钾血症的影响:一项真实世界的回顾性研究

背景

高钾血症是维持性血液透析(MHD)患者常见且可能危及生命的电解质紊乱。本研究旨在评估MHD患者急性高钾血症治疗中降钾方案的有效性和安全性。

方法

这项回顾性现实世界研究(RWS)在139名MHD患者中进行。给予不同的降钾方案，分别为胰岛素和葡萄糖(IG)静脉给药组(IG 46例)、聚苯乙烯磺酸钠组(SPS 33例)、环硅酸锆钠组(SZC 38例)、IG + SZC组(22例)。主要疗效终点为2小时时血钾下降率。不良事件发生率也进行了比较。

结果

2 h时，IG组血钾水平的±SE变化均值为- 0.71±0.32 mmol/L (mmol/L)， SPS组为- 0.43±0.38 mmol/L, SZC组为- 0.64±0.36 mmol/L, IG + SZC组为- 1.43±0.38 mmol/L (P< 0.01)。IG + SZC组血清钾水平下降幅度大于其他3组(P< 0.01)，而SPS组血清钾水平下降幅度小于其他3组(P< 0.05)。IG组与SZC组血清钾水平下降差异无统计学意义(P= 0.374)。IG组和IG + SZC组症状性低血糖发生率较高。SPS组治疗后血清钙、血清镁明显降低。

结论

在伴有急性高钾血症的MHD患者中，SZC与IG静脉给药2 h降钾效果相似，且在便捷性和副作用方面优于对照组。

高钾血症是慢性肾脏病(CKD)患者常见且可能危及生命的电解质紊乱，特别是在接受维持性血液透析(MHD)的患者中[1,2,3.］．它被定义为血钾(K+)水平> 5.5 mmol/L，无论患者是否接受了足够的血液透析(HD)治疗[4,5］．高钾血症时跨膜K+梯度降低，导致心室传导降低，细胞膜去极化，心肌动作电位持续时间缩短[6］．CKD患者高钾血症的其他危险因素与心力衰竭、高血压、糖尿病、代谢性酸中毒、不遵守饮食限制、晚期肾损害和使用肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂有关[1,2,7］．High serum potassium is usually corrected in a 3–5 h hemodialysis session, consequently the MHD patients regularly experience wide alterations in serum potassium levels, which at the extremes can reach pathologically high or low concentrations. Pre-dialysis hyper-and hypokalemia increases the risk of cardiovascular disease and sudden cardiac death, which is a serious complication endangering the life of MHD patients [7,8］．因此，有必要采取紧急措施，将血清钾水平降低到安全范围，以管理急性高钾血症。

在高钾血症急性期有各种各样的减钾方案，但目前缺乏对照试验来指导治疗决策。用于纠正血清钾水平和纠正高钾血症的主要药物包括静脉注射胰岛素和葡萄糖、阳离子树脂如聚苯乙烯硫酸钠(SPS)、环硅酸锆钠(SZC)和两种或两种以上治疗措施的结合[5,9,10,11］．关于药物的临床研究报告了降低急性高钾血症患者血清钾水平的不同结果。然而，目前还没有关于这些方案在纠正急性高钾血症中的有效性和安全性的对照研究。因此，这项回顾性现实世界研究(RWS)的目的是评估各种方案治疗MHD患者急性高钾血症的有效性和安全性(图2)。1)．

研究人群

这是一项回顾性、观察性、单中心、真实世界的研究，于2020年6月10日至2021年2月3日在郑州大学第一附属医院肾内科收治的成年MHD患者，患者伴有高钾血症(静脉血清钾> 5.5 mmol/L)。我们使用去识别的患者数据进行了研究;本研究遵循《赫尔辛基宣言》，不需要知情同意，使用匿名患者数据，伦理委员会批准号为2021-KY-0664-001。

纳入和排除标准

采用以下纳入标准来确定我们的患者人群:男性或女性，年龄≥18岁，MHD≥3个月，血清钾≥5.5 mmol/L。收集方法错误和入组前24小时内使用其他降钾药物且反复给药的患者排除在研究之外。病例筛选过程如图所示。2．

方法与测量

电子病历用于获取临床数据。患者的一般信息，如年龄、性别、尿量、主要并发症等，收集自医院登记。并分析了血管通路功能、透析频次、上一次透析间隔时间、上一次透析时间等HD情况。所有伴随药物如血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)或矿物皮质激素受体拮抗剂(MRA)被记录。同时检测治疗前和治疗后2小时血清电解质(钾、钠、镁、钙)、葡萄糖和心电图水平。

患者根据临床情况及医生判断给予胰岛素10 IU +葡萄糖60 g静脉滴注(IG组)、聚苯乙烯磺酸钠15 g (SPS组)口服、环硅酸锆钠10 g (SZC组)口服或IG + SZC (IG + SZC组)。血清钾水平，无论是ECG上的典型表现，还是存在高容量或相对较低的血糖水平的迹象，都是主要的关注点(补充文件1:图S1)。在给药后2 h的精确时间点采集外周血，进行血清电解质和葡萄糖检测。所有入组患者均不允许服用影响血清钾的食物或药物。

研究结果

数据提取由无盲研究研究者完成。主要疗效终点通过治疗2 h后平均血钾水平、血钾标准率(静脉血钾< 5.5 mmol/L)和严重高钾控制率(从严重高钾到正常、中度或轻度高钾)的指数变化率进行评估。

主要安全性终点包括不良事件(AEs)评估;实验室参数变化，包括治疗后2 h的低血糖或低血糖评估及血清钠、钙、镁的变化率。重度高钾血症是指静脉血钾≥6.5 mmol/L, ECG改变典型;中度高钾血症是指静脉血钾≥6.0 mmol/L和< 6.5 mmol/L，心电图无典型变化[12］．轻度高钾血症是指静脉血钾5.0 < 5.5 mmol/L [13］．典型心电图改变为心电图呈对称的高锐T波，PR间隔时间延长，P波振幅减小，QRS波增宽[14］．低钙血症定义为校正血清钙< 2.1 mmol/L。高镁血症是指血镁水平> 1.25 mmol/L。血管通路功能差是指内瘘血栓形成，瘘管狭窄严重，透析导管功能差，不能有效治疗HD。症状性低血糖是指治疗过程中出现心慌、脸色苍白、出汗、饥饿等症状。

统计分析

采用SPSS 24.0软件进行统计学分析。正态分布数据用均值和标准差表示，非正态分布数据用中位数和四分位差(IQR)表示。治疗前后采用配对Wilcoxon秩和检验(非正态分布)或配对t检验进行比较，多组间比较采用秩和检验(非正态分布)或单因素方差分析(单向方差分析)。采用Kruskal-Wallis秩和检验(非正态分布)或LSD检验进行两两比较。定性资料的描述以百分比表示，定性资料的差异以X²或Fisher精确概率法，P< 0.05为差异有统计学意义。

研究参与者的特征

139例患者使用降钾药物治疗，其中90.7%患者因血管通路功能障碍无法接受HD治疗。139例患者中男性81例，女性58例，平均年龄(53.63±14.62)岁，通路功能障碍129例，糖尿病47例，心力衰竭65例。各组在年龄、性别、尿量、透析频率、并发症及联合用药方面无明显差异(P> 0.05)。IG组与SPS组上一次HD时间比较差异有统计学意义(P= 0.016)1)．

基线血钾水平

各组降钾治疗前基线血钾水平有显著差异(H= 27.32,P< 0.01)。IG + SZC组血清钾水平明显高于其他3组(图;3.)．在其他三组中，SZC组血钾水平最高，但与其他两组比较无显著性差异(H= 2.90,P= 0.235)。IG + SZC组患者血钾≥6.5 mmol/L的比例为63.6%，重度高钾血症的比例为85.7%，明显高于其他三组(表2)1)．

主要疗效转归:血钾下降

治疗后，各组血钾水平有统计学差异(H= 10.28,P= 0.016)(图4和表2)．但两组间差异无统计学意义，IG组血钾水平明显低于SPS组(P= 0.017)。治疗后SZC组血钾水平虽低于SPS组，但差异无统计学意义(P> 0.05)2)．

治疗后各组血清钾水平均明显下降(P< 0.01)(图;5)．数字6显示变化范围(t= 36.94,P< 0.01)和血钾变化率(t= 28.25,P< 0.01)，两组间差异均有统计学意义。IG + SZC组血清钾降低1.43±0.38 mmol/L(21.51±5.74%)，显著高于其余各组(21.51±5.74%)。P< 0.01)。SPS组血钾降幅最小，为0.43±0.38 mmol/L(7.12±6.32%)，显著低于其他3组(PIG组与SZC组血清钾水平变化差异无统计学意义(p < 0.05)。P= 0.374)。与其他组相比，SPS组CV最大(89.3%)2)．

次要疗效指标:血清钾水平达标率

降钾治疗后，各组血钾达标率差异无统计学意义(t²= 4.95,P= 0.176)(图7)．SZC组重度高钾血症控制率高于SPS组，但可能与病例数有关，差异无统计学意义(P= 0.135)。(表2)．

相关不良事件

各组间降钾治疗期间血清钠水平的变化无差异(表2)3.)．IG组、SPS组、IG + SZC组治疗后血清钙水平明显降低(P< 0.01)。治疗后SPS组和IG + SZC组血清镁水平明显降低(P< 0.01)。SZC组血清钠、钙、镁水平变化无显著性差异(P> 0.05)。

在降钾治疗过程中，IG组发生6例(13.0%)低血糖反应，其中非糖尿病患者4例(8.7%)，糖尿病患者2例(4.3%)。IG + SZC组有2例(9.0%)出现症状性低血糖。SZC组和SPS组均未见明显不良反应。

高钾血症是MHD治疗的常见并发症，可导致恶性心律失常及猝死[2,15］．此外，急性高钾血症增加了MHD患者心血管死亡、急诊住院和整体医疗负担的风险[15,16］．长间隔透析患者高钾血症的发生率较高，透析不足或中断是指暂时暂停血液透析治疗，让患者上厕所。血管通路功能障碍是MHD患者停止透析的最常见原因之一。因此，回顾性RWS主要包括因血管通路功能障碍而不得不停止透析的MHD患者。

增加钾的排泄是紧急降钾策略的基本措施，包括利尿剂、紧急透析和肠排钾药物。一般来说，大多数MHD患者由于肾功能差、钾排泄能力不足，使用利尿剂排钾无效[17］．部分高钾血症MHD患者由于通路功能障碍或其他原因不能及时透析。因此，使用肠排钾药物或葡萄糖加胰岛素促进钾离子向细胞内转移已成为大多数MHD患者治疗高钾血症的重要手段。当血钾降至安全范围后，修复手术后接受HD治疗成为大多数通路功能障碍MHD患者的常用治疗措施。在高钾血症的治疗中，常用的药物有IG、SPS、SZC或其联合用药。然而，据我们所知，目前还没有关于这些方案在急性高钾血症MHD患者中的疗效和安全性的比较研究报道。

本研究共纳入139例急性高钾血症MHD患者，其中大多数患者血管通路功能较差。采用IG、SPS、SZC或IG + SZC四种不同的减钾方案。IG + SZC组基线血钾水平及血钾> 6.5 mmol/L患者比例明显高于其他三组，担心单次降钾方案可能无法纠正严重高钾，为安全考虑，联合两种药物加强降低血钾。

MHD患者应用SZC 2 h后血钾平均下降0.64±0.36 mmol/L，这与既往报道的研究一致[18]，提示在MHD患者急性高钾血症纠正期，SZC可迅速降低血钾水平。SZC是一种无机阳离子交换剂，其独特的结构使其能够有效模拟体内生理钾通道，高选择性血清钾，准确捕获血清钾。其对血清钾离子的选择性约为血清钙离子和镁离子的25倍[18,19］．在模拟人类胃肠道的环境中，SZC与胃中的血清钾结合，并在整个胃肠道中继续发挥作用，使服用药物后1小时内观察到血清钾水平的下降[19］．治疗2 h后，SZC组血钾下降率、血钾达标率、重度高钾控制率与IG组比较，差异均无统计学意义。IG组需静脉输注，有低血糖反应的危险。IG + SZC组血钾降幅最大。虽然基础钾水平最高，但IG + SZC组血钾降低率、血钾达标率、重度高钾控制率较高，说明SZC联合IG可发挥更大的降钾效果。SPS组血钾达标率与SZC组相似，但血钾下降率和重度高钾控制率明显低于SZC组。此外，SPS组血钾下降CV最大，提示SPS在MHD患者急性高钾血症纠正期的疗效存在较大的个体差异。

本研究MHD患者服用SZC后，血清钠、钙、镁无明显变化，未见严重不良事件，与既往临床试验结果一致[11,20.］．IG组和IG + SZC组分别有6例(13.0%)和2例(9.0%)出现症状性低血糖。在SPS组，血清钙、镁明显下降，这与聚合物交换树脂的非选择性阳离子交换有关。

本研究存在一定的局限性。首先，本研究为回顾性RWS，选择病例较少。其次，考虑到急性高钾血症的严重后果和患者的安全，所有受试者不进行随机分组，而是根据临床判断选择治疗方案。此外，本研究的持续时间较短，仅比较了MHD患者给药后2 h的疗效。因此，在接受MHD的患者中，需要纳入更多严格的多中心前瞻性干预研究，尽管之前在非透析人群中的研究已经证明了SZC的有效性和安全性。

综上所述，本回顾性RWS认为，在MHD患者急性高钾血症的治疗中，SZC与IG静脉降钾疗效相当，且在方便和安全方面更有优势。SZC和IG联合使用可提高降钾效果和血清钾达标率。

所有资料将按要求提供。

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作者感谢所有参与这项研究的患者和研究人员。同时也感谢郑州大学第一附属医院肾内科和血液净化中心医疗团队的协助和支持。

国家自然科学基金(81873612)。

作者及隶属关系

1. 郑州大学第一附属医院肾内科血液净化中心，河南郑州市建设东路1号，450052

   姚兰，邢晓阳，李玉宝，张方兴，李萍，梁献慧，王培

2. 郑州大学肾内科研究所，郑州450052

   姚兰，王培

3. 河南科技大学第一附属医院血液净化中心，临床医学院，洛阳471003

   小杨兴

贡献

WP设计了这项研究;YL、XXY、LYB、ZFX、LP采集数据;YL和XXY进行统计分析并起草初稿，LXH和WP对稿件进行审阅和修改。所有作者都阅读并批准了最终的手稿。

相应的作者

对应到裴王．

伦理批准并同意参与

郑州大学第一附属医院伦理委员会批准文号为2021-KY-0664-001。

发表同意书

不适用。

相互竞争的利益

作者宣称他们之间没有利益冲突。

出版商的注意

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