最常见的残留危险因素，残留胆固醇，脂蛋白(a)和炎症对他汀类药物治疗的慢性冠状动脉综合征患者预后的协同作用

背景

目前，残留胆固醇(RC)、脂蛋白(a) [Lp(a)]和炎症被认为是主要的残留心血管风险(RCVR)因素。本研究旨在评估RC、Lp(a)和炎症对他汀类药物治疗的慢性冠状动脉综合征(CCS)患者预后的联合影响，该研究尚未被研究。

方法

共纳入6839例CCS患者。测量基线RC、Lp(a)和高敏c反应蛋白(hsCRP)浓度，并使用其中位数进行分类。随访所有患者的主要不良心血管事件(mace)，包括心血管死亡、非致命性心肌梗死和中风。检测RC、Lp(a)和hsCRP对mace的单独和联合作用，并根据低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)进行分层分析。

结果

平均随访54.93±18.59个月，共记录mace 462例。多变量Cox分析显示，RC和Lp(a)水平升高与mace风险增加显著相关，而高hsCRP水平与mace风险略有但不显著增加相关。此外，当参与者按照RC、Lp(a)和hsCRP水平一起分组时，只有高RC-高Lp(a)-高hsCRP组与参考组(低RC-低Lp(a)-低hsCRP)相比，MACEs的风险显著增加[危险比(HR) 1.99, 95%可信区间(CI) 1.15-3.47]，尤其是LDL-C < 2.6 mmol/L的患者。

结论

在他汀类药物治疗的CCS患者中，RC、Lp(a)和hsCRP水平升高的组合增强了对mace的不良影响，这表明RCVR多因素评估可能是改善极高风险人群分层的更好策略。

尽管在对动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的理解、预防、检测和治疗方面取得了重大进展，但它仍然是全球死亡的主要原因[1］．ASCVD发展的核心、可改变的因果危险因素是血脂异常，特别是低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平升高[2］．因此，目前的指南和共识集中在降低LDL-C水平，使用他汀类药物，非他汀类药物，或联合治疗，用于ASCVD事件的一级和二级预防[2］．然而，尽管使用了包括强化他汀类药物在内的降脂药物进行了有效治疗，即使LDL-C指标达到了，患者仍然经常遭受心血管事件的影响，这被称为剩余心血管风险(RCVR) [3.，4］．因此，在确定和管理RCVR的主要决定因素方面进行了大量工作。

除常规临床护理中所涉及的传统风险因素外[5]，残余致动脉粥样硬化脂蛋白，特别是富含甘油三酯脂蛋白(TRLs)和脂蛋白(a) [Lp(a)]，以及炎症被认为在降低LDL-C后的RCVR中起关键作用，在心血管领域受到高度重视[2，6，7］．残余胆固醇是trl的胆固醇含量[8］．越来越多的证据表明，RC浓度升高与ASCVD风险的因果关系不依赖于LDL-C水平[8，9，10，11，12］．Lp(a)是一种异质糖蛋白，是一种含脂蛋白的载脂蛋白载脂蛋白(a)共价结合的载脂蛋白载脂蛋白(100)[13］．包括我们在内的许多研究都证明了Lp(a)在ASCVD发生发展中的重要性[14，15，16，17，18，19，20.，21]，即使LDL-C水平< 1.8 mmol/L [22，23］．关于残余炎症风险，先前的研究表明，由高敏c反应蛋白(hsCRP)水平决定的较低的全身炎症负担与他汀类药物治疗患者的更好预后相关[24，25，26］．炎症被认为是高危患者预防ASCVD事件的重要治疗靶点[5，26，27］．

有趣的是，研究表明RC浓度升高与低度炎症有因果关系[28，29]， Lp(a)与ASCVD的联系可能部分是由其促炎作用驱动的[16］．基于RC、Lp(a)和炎症与降低LDL-C治疗后残留风险的关系以及三者之间的密切关系的证据，我们假设这三个RCVR因素可能对他汀治疗的ASCVD患者的临床结局具有协同作用。因此，我们进行了这项研究，以调查RC、Lp(a)和hsCRP在他汀类药物治疗的慢性冠状动脉综合征(CCS)患者大队列中的单独和联合预后价值。

支持本研究结果的数据可根据合理要求从通讯作者处获得。

研究设计和人群

这项研究符合赫尔辛基宣言和标题45，美国联邦法规，第46部分，保护人体受试者，2001年11月13日修订，2001年12月13日生效。

2011年3月至2017年7月，在阜外医院连续招募9179例经血管造影证实的冠心病(CAD)患者。冠心病的定义是根据以下1项或1项以上的证据:血管造影证据表明1条或多条冠状动脉至少50%闭塞或有经皮冠状动脉介入治疗(PCI)/冠状动脉搭桥术(CABG)史。根据心肌酶水平升高、典型心电图改变、血管造影阳性结果及病史，筛选出1009例急性冠脉综合征(ACS)患者。此外，1305例患者因缺少详细的实验室数据、甘油三酯(TG)水平升高(≥2.3 mmol/L)、失代偿性心衰失控、血流动力学状态不稳定、甲状腺功能障碍、感染性或系统性炎症疾病、严重肝肾功能不全和恶性疾病被排除。26例失访。最终，6839例CCS患者被纳入研究(图2)。1)．根据RC (0.44 mmol/L)、Lp(a) (15.80 mg/dL)和hsCRP (1.31 mg/L)水平的中位数对所有患者进行分类，再综合三项指标进行分类。所有入选的患者均接受基于他汀类药物的CAD二级预防治疗。

生物化学分析

在早上禁食至少12小时后，从每位患者身上采集血液样本。根据以往的研究[9，10，11]， RC计算为总胆固醇(TC) - LDL-C -高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)。采用选择性增溶法测定LDL-C水平(低密度脂质胆固醇检测试剂盒，Kyowa Medex，东京，日本)。HDL- c浓度采用均相法测定(Determiner L HDL, Kyowa Medex, Tokyo, Japan)。酶促法测定TC和TG水平。正如我们先前的研究所述[18，21]，采用免疫比浊法[LASAY Lp(a) auto, SHIMA Laboratories Co.， Ltd]测定Lp(a)浓度，正常值< 30 mg/dL，并使用Lp(a)蛋白验证标准品校准检查。用免疫比浊法(Beckmann Assay 360, Bera, california, USA)测定hsCRP水平。

临床评估

由专业心脏病专家收集每位患者的人口统计学因素、个人健康习惯、病史和药物使用的基线信息。传统的危险因素是根据我们之前的研究定义的[20.，30.］．高血压诊断为自述高血压，目前正在服用降压药，或连续3次或以上记录收缩压(SBP)≥140 mmHg和/或舒张压(DBP)≥90 mmHg。糖尿病(DM)的定义为空腹血糖≥7.0 mmol/L或口服糖耐量试验2小时血糖≥11.1 mmol/L或目前正在使用降糖药物或胰岛素。

后续

训练有素的心脏病专家或护士每隔6个月通过临床访问和/或电话联系对所有参与者进行积极随访，直到2019年7月。主要不良心血管事件包括心血管死亡、非致死性心肌梗死(MI)和卒中。心血管死亡主要由急性心肌梗死、充血性心力衰竭、恶性心律失常等心脏结构性或功能性疾病引起。非致死性心肌梗死定义为心肌肌钙蛋白升高伴典型胸痛或典型心电图系列改变。脑卒中诊断为持续性神经功能障碍，计算机断层扫描和/或磁共振成像记录急性脑梗死。三位经验丰富的心脏病专家对这些数据一无所知，他们对这些事件进行了独立的分类。

统计分析

连续变量表示为均值±标准差或中位数(四分位范围)，类别变量表示为数字(百分比)。用学生t检验、非参数检验或χ比较各变量的差异²-在适当的地方测试。各组间累计无事件生存率采用Kaplan-Meier分析，并采用log-rank检验进行分析。采用Cox比例风险模型计算风险比(HRs)和95%可信区间(ci)。采用经年龄和性别调整的限制性三次样条(RCS)来评估RC、Lp(a)和hsCRP与mace相关性的线性假设。此外，对三个指标进行相关性分析和交互分析，以预测mace的风险。为了进一步明确LDL-C水平是否会改变RC、Lp(a)和hsCRP与mace的相关性，我们进行了分层分析。所有的分析都是双尾的p-值< 0.05为有统计学意义。使用SPSS 24.0版本软件(SPSS Inc.，芝加哥，IL，美国)、R语言3.5.2版本(羽毛喷雾)和STATA版本15.1 (StataCorp, College Station, TX，美国)进行统计分析。

资金来源的作用

研究的资金来源在研究的设计、实施和报告中没有任何作用。

基线特征

总受试者平均年龄为58.1岁，男性占72.4%。在平均54.93±18.59个月的随访中，记录了462例mace(197例心血管死亡，94例非致命性mi和171例中风)，即每1000人年14.8例。如表所示1与无事件的患者相比，MACEs患者的RC、Lp(a)和hsCRP水平显著升高。此外，与无mace的患者相比，发生mace的患者年龄略大，高血压、DM和既往心肌梗死比例较高，SBP、糖化血红蛋白和肌酐水平较高，但DBP和左室射血分数(LVEF)水平较低。在基线他汀类药物使用方面，与无事件组相比，MACEs组患者入院时较少使用他汀类药物，入院时使用辛伐他汀的比例相对较高，出院时使用匹他汀的比例相对较低。然而，他汀类药物在入院或出院时的强度以及他汀类药物在出院时的使用比例在事件组和无事件组之间具有可比性。同时，两组间在其他药物使用方面无显著差异(见附加文件)1:表S1)。

RC、Lp(a)和hsCRP与mace风险的相关性

如图所示。2Kaplan-Meier分析显示，高水平RC、Lp(a)或hsCRP的受试者(分别≥中位数)与低水平RC、Lp(a)或hsCRP的受试者(分别<中位数)相比，无事件生存率显著降低;所有p< 0.05)。当受试者根据RC、Lp(a)和hsCRP一起进行分类时，Kaplan-Meier分析显示，只有这三个指标同时高水平的受试者与参照组参与者相比，无事件生存率显著降低(低RC-低Lp(a)-低hsCRP;p= 0.003)。

此外，在对潜在协变量进行校正后，高水平的RC (HR 1.47, 95% CI 1.05-2.05)和Lp(a) (HR 1.40, 95% CI 1.05-1.86)与mace仍然存在显著相关性。RC和LgLp(a)每增加1-SD分别与mace风险增加26%和24%相关。此外，hsCRP水平升高与mace风险轻微但不显著的增加有关(HR 1.27, 95% CI 0.95-1.70;表格2)．如图所示。3.在我们的患者中，RCS显示出RC、Lp(a)和hsCRP与mace呈非线性正相关的强烈趋势。此外，在RC、Lp(a)和hsCRP共同划分的亚组中，多因素Cox回归分析显示，与参考组(Low RC-Low Lp(a)-Low hsCRP)相比，High RC-High Lp(a)-High hsCRP组mace发生风险增加1.99倍(95% CI 1.15-3.47)，而其他6组mace发生风险均无明显增加(全部增加)p> 0.05;表格2)．在根据LDL-C水平进行分层分析时，我们观察到LDL-C水平< 2.6 mmol/L的受试者结果相似，即RC (HR 1.39, 95% CI 1.04-1.87)和Lp(a) (HR 1.53, 95% CI 1.08-2.17)水平升高与mace发生风险升高显著相关，而高水平hsCRP (HR 1.28, 95% CI 0.99-1.65)与mace发生风险略有但不显著增加相关。此外，综合三项指标进行分类时，只有RC、Lp(a)、hsCRP水平同时较高的患者发生mace的风险显著高于低水平的患者(HR 1.81, 95% CI 1.14-2.89)。然而，在LDL-C水平≥2.6 mmol/L的患者中，我们观察到个体或联合升高的RC、Lp(a)和hsCRP浓度与mace风险之间没有显著相关性(见附加文件)1:表S2)。

相关分析显示，RC、Lp(a)、hsCRP (allp< 0.05;参见附加文件1:表S3)。此外，交互分析表明，RC与Lp之间存在协同关系(a)[相互作用的相对超额风险(rei): 1.72, 95% CI 0.51-3.94;归因比例(AP): 0.49, 95% CI 0.27-0.71;协同指数(SI): 3.17, 95% CI 2.25 ~ 4.46;所有p< 0.05]， RC和hsCRP (rei: 1.06, 95% CI 0.18-2.29;Ap: 0.46, 95% ci 0.29-0.64;Si: 5.68, 95% ci 1.16-27.75;所有pLp(a)和hsCRP (rei: 1.30, 95% CI 0.27-2.87;Ap: 0.48, 95% ci 0.29-0.67;Si: 4.33, 95% ci 2.23-8.42;所有p< 0.05)。

综合看待多种危险因素可能是ASCVD风险分层和管理的更明智的方法。在这项前瞻性分析中，我们观察到，在接受他汀类药物治疗的CCS患者中，RC和Lp(a)水平升高与mace风险分别增加1.47倍和1.40倍相关，而高水平的hsCRP与mace风险略有但不显著增加相关。当参与者根据RC、Lp(a)和hsCRP水平一起进行分类时，只有这三者水平较高的患者与参照组(低RC-低Lp(a)-低hsCRP)的患者相比，mace风险显著增加1.99倍。此外，相互作用分析表明，RC、Lp(a)和hsCRP在预测mace风险方面存在协同关系。这些结果提示RC、Lp(a)和hsCRP联合对他汀治疗的CCS患者的风险分层非常重要。

他汀类药物被认为是降低血浆胆固醇的治疗选择，并被大多数指南认为是ASCVD一级和二级预防的基石[31］．与西方人群推荐高强度他汀类药物不同，由于中国人群血浆胆固醇水平相对较低且对他汀类药物更敏感，中国人群推荐中高强度他汀类药物作为初始治疗[32，33］．因此，在本研究中，93.9%的患者在出院时服用中等强度他汀类药物，而只有4.5%的患者服用高强度他汀类药物。近年来，针对LDL-C生理调节因子——丝氨酸蛋白酶原蛋白转化酶枯草菌素-可欣9型(PCSK9)的抗体和合成小干扰RNA (siRNA)越来越多地用于ASCVD高风险患者，并带来了LDL-C浓度的进一步有效下降，且安全性较好[34，35］．然而，尽管达到了指南推荐的治疗目标，仍有相对较高比例的患者处于心血管事件的高风险中[36，37］．因此，在当前时代，RCVR对预防ASCVD事件提出了新的挑战，尽管管理了传统的危险因素，包括高血压、糖尿病和不健康的生活方式[5，38，39］．针对RCVR一直是大量药物治疗的主要目标，并已取得一定程度的成功[36］．然而，由于对具体机制的不完全了解和缺乏有效的工具来精确评估RCVR，导致最佳药物治疗下的剩余风险相对较高，这引起了人们的广泛关注，并促使人们努力寻找最重要的贡献者和更合适的靶点，以进一步降低RCVR [36，37］．

近年来，新出现的证据表明，残余致动脉粥样硬化脂蛋白负担在引起ASCVD事件中具有至关重要的意义[2，6，37］．在非ldl - c脂质参数中，RC和Lp(a)是两个较好的诱发RCVR的因素[2］．在一级和二级预防队列中，RC水平升高均显示与高心血管风险相关[8，9，10，12，40］．孟德尔随机化研究表明，RC每增加1.0 mmol/L，缺血性心脏病的因果风险增加2.8倍，与LDL-C或HDL-C水平无关[11］．此外，一项来自TNT试验的事后分析表明，他汀类药物降低RC水平可显著降低MACE风险，而LDL-C浓度的降低除外[10］．Lp(a)可能通过其LDL部分介导致动脉粥样硬化作用，并通过纤溶酶原样载脂蛋白(a)成分诱导促血栓形成作用[16］．此外，它还可能通过氧化磷脂的积累发挥促炎作用[16］．有相当多的证据表明，升高的基线和他汀类药物Lp(a)浓度与ASCVD事件风险独立相关[14，15，16，17，18，19，20.，21，41］．据报道，当他汀类药物降低ldl介导的风险时，Lp(a)成为更有效的剩余风险预测因子，因为他汀类药物不能降低Lp(a)介导的风险[41］．此外，FOURIER和ODYSSEY OUTCOMES试验表明，在治疗中LDL-C水平< 1.3 mmol/L的患者中，Lp(a)水平升高仍然是ASCVD事件的重要危险因素[42，43］．综上所述，RC和Lp(a)是两个重要且有发展前景的非传统RCVR因子。毫无疑问，我们的数据进一步证实，在调整了包括LDL-C在内的传统危险因素后，RC和Lp(a)水平升高与他汀类药物治疗的CCS患者的mace风险显著相关。根据LDL-C水平分层分析，两层中RC和Lp(a)与mace风险的关系趋势一致。然而，在LDL-C水平≥2.6 mmol/L的患者中，RC和Lp(a)升高与mace的风险略有但不显著增加相关，这可能是由于样本量小所致。

此外，近年来他汀类等降脂药物后的残留炎症风险也得到了极大的重视[7］．从早期的木星[24]到最近出版的傅里叶[25]以及对SPIRE试验的事后分析[44]，炎症在独立于循环LDL-C水平的心血管事件的发生中起着重要作用。HsCRP是一种最常用的反映全身炎症的生物标志物，据报道是ASCVD发病率和预后的重要独立预测因子[25，44，45，46］．他汀类药物的抗炎作用已得到证实[47，48，49］．此外，最近针对特定炎症途径的抗炎疗法的试验进一步证明了预防心血管事件的功效[26，27］．因此，除了管理LDL-C和残留胆固醇风险外，干预残留炎症风险是必要的[50］．在本研究中，hsCRP水平升高也与mace的高风险相关，但这没有统计学意义，这可能与本研究中使用的临界值(中位数)有关。

目前，综合危险因素评价和控制对分层和降低ASCVD风险的重要性越来越受到重视。据报道，当存在多种危险因素时，风险的增加往往是协同的，而不是相加的[51］．例如，在MRFIT(多危险因素干预试验)中，平均随访12年，对于收缩压< 120 mmHg和血清TC浓度< 4.7 mmol/L的非吸烟男性，冠状动脉死亡率为3.1 / 10,000人-年。收缩压超过142 mmHg的患者为13.7;血清TC水平高于6.3 mmol/L者为12.2 mmol/L。此外，当三个危险因素同时存在时，如收缩压> 142 mmHg和血清TC浓度> 6.3 mmol/L的吸烟者，冠状动脉死亡率为62.6 / 10000人-年[52］．如上所述，Lp(a)可能通过其促炎作用加速心血管风险。同时，最近的研究表明，RC与以hsCRP水平升高为标志的低度炎症有因果关系[28，29］．考虑到RC、Lp(a)和炎症之间潜在的密切联系以及它们与RCVR的关系，它们可能对他汀治疗患者的临床预后有协同作用。为了澄清这一问题，我们根据RC、Lp(a)和hsCRP水平对研究人群进行了分类分析，发现这三个指标的升高确实极大地恶化了他汀类药物治疗的CCS患者的结局。

与低水平RC、Lp(a)、hsCRP患者相比，仅三者均升高的患者mace发生风险显著增加1.99倍，且这一现象主要存在于LDL-C水平< 2.6 mmol/L的患者。在这三个RCVR因素中的任何两个之间观察到预测mace风险的正相关和协同关系。在LDL-C浓度超过2.6 mmol/L的受试者中，RC、Lp(a)和hsCRP联合与mace风险的相关性不显著，这可能仅限于该亚组相对较小的样本量。总之，我们的数据表明，联合评估RC、Lp(a)和hsCRP可能是进一步改善他汀类药物治疗下已确诊CAD患者RCVR分层的更好策略。

然而，这项研究有一些局限性。首先，RC浓度是通过计算获得的，而不是直接测量。但是，这两种方法表现出良好的相关性，并且本研究采用的计算方法在之前的多项研究中已被采用[9，10，11］．其次，Lp(a)的浓度在不同种族之间存在明显差异，这可能会影响我们研究结果的普遍性。第三，由于观察性研究的性质，我们没有RC、Lp(a)和hsCRP水平的随访数据，这些数据可能为mace风险分层提供增量价值。第四，在随访期间，患者的处方药可能会根据更新的指南进行改进，这可能会影响结果。

综上所述，本研究首次表明RC、Lp(a)和hsCRP水平升高在预测mace风险方面存在协同关系，三者联合使用可大大恶化他汀治疗的CCS患者的预后，尤其是LDL-C水平< 2.6 mmol/L的CCS患者。这些新发现表明，联合评估主要RCVR因素，RC, Lp(a)和炎症，可能是他汀类药物时代更好的风险分层策略。

本研究中使用和/或分析的数据集可根据合理要求从通讯作者处获得。

ASCVD:

动脉粥样硬化性心血管疾病

密度:

低密度脂蛋白胆固醇

RCVR:

残余心血管风险

实验室:

Triglyceride-rich脂蛋白

Lp (a):

脂蛋白(a)

RC:

残余的胆固醇

hsCRP:

高敏c反应蛋白

CCS技术:

慢性冠状动脉综合征

计算机辅助设计:

冠状动脉疾病

小姐:

心肌梗死

一种总线标准:

经皮冠状动脉介入治疗

介入治疗:

冠状动脉搭桥术

ACS:

急性冠状动脉综合征

TG:

甘油三酸酯

TC:

总胆固醇

高密度脂蛋白胆固醇:

高密度脂蛋白胆固醇

人力资源:

风险比

置信区间:

置信区间

RCS:

限制性三次样条

SBP:

收缩压

菲律宾:

舒张压

糖尿病:

糖尿病

梅斯:

重大心血管不良事件

LVEF:

左心室射血分数

RERI:

相互作用的相对过度风险

记者:

由于比例

如果:

协同指数

作者感谢本研究的所有工作人员和参与者作出的重要贡献。

本工作由李建军获得的首都卫生发展基金[批准号201614035]和中科院重大协同创新项目[批准号2016-I2M-1-011]资助。

作者及隶属关系

1. 100037北京市西城区北里石路167号，中国医学科学院北京协和医学院，阜外医院，国家心血管疾病中心，国家心血管疾病临床研究中心，心血管疾病国家重点实验室，心脏代谢中心

   刘慧慧，郭元林，朱成刚，吴娜琼，高颖，徐瑞霞，董倩，钱杰，窦克飞，李建军

贡献

HHL起草了手稿，并对工作的概念、设计和数据分析做出了贡献。YLG、CGZ、NQW、YG、RXX、QD负责数据收集和分析。JQ和KFD为这项工作解释数据并修改手稿。JJL对作品的构思和设计做出了贡献，并对手稿进行了批判性的修改。所有作者同意对工作的各个方面负责，确保完整性和准确性。所有作者都阅读并批准了最终的手稿。

相应的作者

对应到Jian-Jun李．

伦理批准并同意参与

该研究得到了医院伦理审查委员会(阜外医院&国家心血管疾病中心，北京，中国)的批准。每位参与者在入组前提供书面知情同意书。

发表同意书

不适用。

相互竞争的利益

作者宣称他们之间没有利益冲突。

出版商的注意

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