的影响DNMT3AR882突变对中国AML患者预后的影响

背景

的影响DNMT3AR882突变对成人急性髓系白血病(AML)预后的影响目前仍有争议。R882等位基因比例对AML药物反应和预后的影响尚不清楚。此外，蒽环类药物是否参与R882突变引起的化学耐药尚不清楚。

方法

DNMT3A采用焦磷酸测序技术检测870例接受标准诱导治疗的成年AML患者的R882突变。分析了突变体与诱导治疗反应和疾病预后的关系。

结果

DNMT3A74例(8.51%)患者检测到R882突变，突变等位基因比例在6 ~ 50%之间。在第一和第二疗程的诱导治疗后，包括阿克拉比星，完全缓解率明显低于携带者DNMT3AR882突变体与R882野生型患者(P= 0.022和P= 0.038)。与R882野生型患者相比，R882突变患者的总生存期(OS)和无病生存期(DFS)显著缩短(P= 1.92 × 10⁻⁴和P= 0.004)。R882突变等位基因比例较高的患者的OS明显短于等位基因比例较低的患者(P= 0.035)。

结论

我们的研究结果表明，影响DNMT3AR882突变对AML预后的影响由突变-等位基因比值决定，等位基因比值越高，预后越差，可能改善AML风险分层。此外,DNMT3AR882突变与中国AML患者对阿克鲁比星诱导治疗的不良反应相关。

急性髓系白血病(Acute myeloid leukemia, AML)是一种克隆但异质性的恶性肿瘤，其特点是造血祖细胞增殖失调和分化抑制，其发病机制、化疗反应和临床预后高度多样化[j]。1]。细胞遗传或染色体畸变，如AML1-采访时表示和CBFβ-MYH11融合基因，在AML发病机制中发挥作用并具有预后意义[2]。存在体细胞突变的基因包括NPM1(Nucleophosmin 1),CEBPACCAAT/增强子结合蛋白α，c-工具包(酪氨酸蛋白激酶试剂盒)和FLT3(fms样酪氨酸激酶3)也能促进髓性白血病的发生，影响AML的预后[3.]。联合蒽环类药物(柔红霉素、依甲红霉素、阿克拉霉素或米托蒽醌)中的一种化疗3天，阿糖胞苷化疗7天，称为“7 + 3”方案，除法美英(FAB) M3亚型外，仍是AML的标准诱导治疗方案[4]。诱导治疗后，60岁以下患者的完全缓解率约为70-80%，60岁以上患者的完全缓解率约为40-50% [5]。成年AML患者的5年生存率较低，尤其是65岁及以上的患者[6，7]。疾病异质性可能部分解释了药物反应和疾病预后的个体差异。

表观遗传修饰也通过调节细胞过程在正常造血中发挥重要作用，表观遗传修饰物的功能丧失可能有助于AML的病因和发展。的DNMT3A(DNA甲基转移酶3 α)基因编码DNA从头甲基转移酶DNMT3A，该酶通过CpG二核苷酸胞嘧啶残基的甲基化调节基因表达。该基因最近引起了人们的注意，因为它在各种成人血液恶性肿瘤中经常发生突变，通常在白血病发生的早期事件中发生[8]。DNMT3A在大约20%的AML病例和34%的细胞遗传学正常的AML病例中可以检测到突变，大约65%的突变是在蛋白质的催化结构域中从精氨酸882变为组氨酸(R882H)或半胱氨酸(R882C) [9，10]。

R882H突变可以以显性负向方式降低约80%的甲基转移酶活性，但可能不会直接影响胞嘧啶甲基转移酶的性质[11，12，13]。突变蛋白通过破坏野生型蛋白形成四聚体的能力，深刻地抑制了野生型蛋白，四聚体是酶的一种更活跃的形式[13]。Challen等人报道了DNMT3A不同位点的DNA甲基化水平升高或降低，其中大多数与血液恶性肿瘤有关[14]。启动子CpG岛的超甲基化与突变之间的关系DNMT3A在AML [15]。在R882突变患者中也观察到全基因组低甲基化，特别是编码HOX家族蛋白的基因[13，15，16]。最近，我们和其他人报道说DNMT3A突变与AML患者不良生存结局和不良预后相关[10，17，18，19，20.]。然而，更多的证据被认为是证实临床相关性DNMT3AAML基因突变对临床决策的影响[21，22]。

临床研究结果表明，AML患者具有DNMT3A标准剂量柔红霉素治疗后突变的预后较差[19，22，23，24]。此外，剂量递增的柔红霉素治疗可以克服的负面影响DNMT3A突变(25，26，27]。以前的报告表明DNMT3AR882突变可能增强对包括蒽环类药物在内的诱导方案的化学耐药。Kim等人发现AML患者高FLT3-ITD（FLT3内串联重复)等位基因比例或ITD长度较长的患者预后明显较差[28]。的影响RUNX1(侏儒相关转录因子1)等位基因剂量对AML患者基因表达谱和糖皮质激素敏感性的影响[29]。最近的一项研究也显示了高NPM1AML中缩短OS和EFS的变异等位基因[30.]。这一系列研究提示AML体细胞突变的等位基因比例影响肿瘤的生物学特性，可能是影响疾病预后的关键因素之一。

尽管之间的联系DNMT3AR882突变和更差的结果，目前尚不清楚这些突变是否与抗白血病治疗的反应有关DNMT3A氨基酸882突变型或等位基因负荷影响AML的预后。因此，我们调查的相关性DNMT3AR882突变类型及等位基因比例与化疗疗效及预后的关系，并对870例中国AML患者进行诱导方案亚组分析。

研究设计和患者群体

在这项队列研究中，2009年5月至2018年7月在中南大学湘雅医院招募了870例非m3 AML患者。纳入年龄在14岁及以上、符合WHO标准诊断为AML、接受阿糖胞苷联合蒽环类药物“7 + 3”诱导化疗的患者。排除标准包括急性早幼粒细胞白血病(FAB-M3 AML)、治疗相关性AML (T-AML)、急性混合系白血病或伴有其他癌症或严重疾病。AML的治疗方案已在前面介绍[31]。患者的人口学和临床信息收集自医疗记录和定期门诊复查。定期对患者进行临床事件电话问询，每3个月1次，截至2018年9月30日。本研究依据《赫尔辛基宣言》进行，经中南大学临床药理研究所伦理委员会批准(编号:No. 1)。CTXY-120025-2)和中国临床试验注册(ChiCTR-PPC-14005297)。在入组前获得每位参与者的书面知情同意书，包括与研究人员共享遗传信息。

临床终点和反应标准

主要终点是药物反应、总生存期(OS)和无病生存期(DFS)。CR标准定义为:骨髓中原细胞少于5%且无Auer棒原细胞;无髓外病变;绝对中性粒细胞计数> 1 × 10⁹/L，血小板≥100 × 10⁹/L与输血无关[32]。治疗相关死亡率(TRM)被定义为诱导治疗开始后28天内的死亡，因为AML患者的早期死亡经常发生在诱导治疗后4周内[33]。诱导化疗后未获得CR和发生TRM的患者为非CR组。疾病复发定义为骨髓中存在超过5%的原细胞或外周血中重新出现原细胞或发生髓外疾病。OS为从AML诊断到任何原因导致死亡的时间长度。对于达到CR的患者，从第一次缓解之日起至复发或死亡之日计算DFS。在达到CR后接受造血干细胞移植(HSCT)的患者在进行HSCT时进行OS和EFS检查。对于随访结束时无疾病复发或死亡事件的患者，最后一次随访日期被视为生存的审查数据。

AML中体细胞突变的检测

采集新诊断AML患者外周血静脉血或骨髓标本。采用e.z。n.a法提取基因组DNA^®SQ Blood DNA Kit II (Omega Bio-Tek公司，美国)按照制造商的说明保存在- 80°C直到使用。FLT3-ITD如其他地方所述，检测到突变[34]。的第14和第15外显子之间的DNA片段FLT3采用聚合酶链反应(PCR)扩增基因，PCR产物经2%琼脂糖凝胶电泳。328 bp的PCR产物来自于FLT3野生型等位基因。NPM1和DNMT3A利用焦磷酸测序检测R882突变，并计算R882突变等位基因比例。详细地说，DNA片段包含第12外显子NPM1的第23外显子DNMT3A最终反应体积为50 μL，其中含有41 μL无菌双蒸馏水，5 μL PCR缓冲液，2 μL DNA, 1.5 μL dNTP, 0.5 μL DNA聚合酶，每个引物0.05 nM。PCR热循环程序如下:95°C变性5 min;35次循环，95°C 30秒，57°C 35秒，72°C 30秒;经琼脂糖电泳验证后，扩增片段在PyroMark Q24 Advanced platform (Qiagen, Germany)上使用焦磷酸测序引物进行焦磷酸测序分析。引物序列见附加文件1表S1。

统计分析

采用SPSS 18.0软件进行统计学分析。采用皮尔逊卡方检验、连续性校正或Fisher精确检验比较两组患者对诱导治疗一个或两个周期的化学敏感性、毒性和其他分类数据的差异DNMT3AR882基因型组。采用比值比(OR)作为评价非cr相对风险水平的指标。之间的连续变量DNMT3AR882基因型组间比较采用独立Student’s T检验或Mann-Whitney U检验。患者DNMT3A以等位基因比率中位数作为截止值，将R882突变分为高等位基因比率组和低等位基因比率组。进行Logistic回归分析，以估计非cr校正AML预后因素(包括年龄、白细胞计数和风险分层)的相对风险。生存资料采用Kaplan-Meier法评估，组间差异采用log-rank检验比较。经上述因素调整后，采用Cox比例风险模型估计OS和EFS的风险比(HR)。P< 0.05被认为在所有分析中具有统计学意义P数值是双尾的。

临床特点及随访

共有870例符合条件的非m3 AML患者入组，其中男性476例(54.71%)，女性394例。患者临床特征总结见表1。患者中位年龄为43岁(14-79岁)，103例(11.84%)患者年龄≥60岁。根据AML FAB亚型标准，多数患者为M2亚型(51.15%)，其次为M4亚型(20.69%)和M5亚型(19.89%)。759例患者的风险分层数据:202例为有利风险，384例为中等风险，173例为低风险。479例(60.71%，479/789)AML患者核型正常，96例(13.10%，96/733)携带FLT3-ITD突变。

第一周期诱导化疗后CR率为40.32%(357/864)，2周期诱导化疗后602例(69.68%，602/864)患者达到CR。6例患者未进行诱导治疗疗效评估(表2)2）.161例(18.51%)患者在达到CR后接受了HSCT治疗，414例(47.59%)患者在随访结束时死亡。中位随访315天(25-2500天)，中位OS为607天。688例患者经过一个或多个诱导治疗周期后最终达到CR，中位DFS为491天，256例(37.21%，256/688)患者在随访期间复发。

临床特征比较DNMT3AR882突变组

如表所示1和附加文件1表S2, 74例AML患者(8.51%)携带DNMT3A其中，54例R882H突变阳性，18例R882C突变阳性，2例R882P (DNMT3AC)突变。R882突变等位基因比例分布偏左，中位数为38.5%(附加文件2:图S1)。患者DNMT3AR882突变体明显变老(P= 6.64 × 10⁻⁶)，白细胞明显升高(P= 0.012)和血小板计数(P= 0.010)。在性别、既往血液学疾病、RBC(红细胞)和中性粒细胞计数、血红蛋白和乳酸脱氢酶(LDH)水平或骨髓中原始细胞百分比方面，诊断时有和没有观察到显著差异DNMT3AR882突变。呈阳性的病人DNMT3AR882突变在M2中的发生率较低(22.97%比53.77%);P= 3.99 × 10⁻⁷)，但在M5亚型中所占比例过高(45.95% vs. 17.46%;P= 4.31 × 10⁻⁹）.FLT3-ITD突变(P= 0.001)和正常核型(P= 0.001)发生的频率更高DNMT3AR882突变。在基于细胞遗传学和分子异常的风险分层状态的比例上，观察到两组之间没有差异DNMT3AR882变异阳性和阴性患者。

根据诱导化疗的反应比较DNMT3AR882突变体状态

之间的联系DNMT3A分析一次或两次诱导后的R882突变和化学敏感性。与没有R882突变的患者相比，那些DNMT3AR882突变阳性患者在诱导治疗第一个周期后CR率显著降低(28.77% vs. 42.48%;P= 0.023)，诱导2个周期后差异消失(61.64% vs. 70.29%;P= 0.124，表2）.多因素分析结果显示，两疗程诱导后，诊断年龄和AML风险分层与非cr风险显著相关，风险分层状态也与一个周期诱导后的疗效显著相关。然而，两者之间没有联系DNMT3A经AML预后因素调整后，1和2个诱导化疗周期后R882突变和非cr风险(附加文件)1表S3)。有TRM和没有TRM的患者发病率无显著差异DNMT3AR882突变也被观察到(附加文件1:表S4)。

然后，我们分析了R882突变类型和R882突变的等位基因比例对CR率的影响。如附加文件所示1表S5, R882H和R882C突变在1个和2个诱导治疗周期后CR率无显著差异。当等位基因比为DNMT3A以R882突变体为研究对象，高等位基因比组和低等位基因比组诱导1和2个周期后CR率无显著差异。然而，与R882突变阴性患者相比，高突变等位基因比例患者在1个和2个诱导治疗疗程后的CR率显著降低(24.32% vs 42.48%)。P诱导治疗第一周期= 0.029;54.05% vs. 70.29%;P= 0.036诱导治疗第二周期，附加文件1表5)。

的影响DNMT3AR882突变对蒽环类药物化学敏感性的影响

鉴于……的负面影响DNMT3A突变可能取决于蒽环类药物的剂量和类型[26，27]，根据蒽环类药物在诱导化疗中的特异性用药情况进一步进行分层分析。在第一周期接受阿霉素诱导治疗的患者亚组(n = 187)中，携带DNMT3AR882突变组的CR率显著低于R882突变阴性组(21.43% vs. 53.18%);P= 0.022)。同样，在第一或第二诱导治疗周期接受阿克拉比星的患者亚组(n = 379)中，R882突变阳性病例(n = 30)与突变阴性组相比，两疗程诱导治疗后CR率显著降低(46.67% vs. 65.62%)。P= 0.038，表3.）.此外，患有DNMT3AR882突变在阿克拉比星诱导治疗的第一或第二周期中显示预后较差(附加文件)3.:图S2)。

的影响DNMT3AR882突变对AML预后的影响

我们之前的研究报告了更短的OSDNMT3AR882突变AML患者[19，20.]。在本研究中，我们还观察到R882突变患者的OS和DFS明显短于R882突变阴性患者(P= 1.92 × 10⁻⁴；P= 0.004)。携带者的中位OS和DFS分别为305天(范围248-362天)和350天(范围157-543天)DNMT3AR882突变，而R882突变阴性病例为656天(556-756天)和508天(430-586天)(图2)。1a, b).比例风险模型分析表明DNMT3AR882突变与AML患者较差的OS和DFS显著且独立相关(HR = 1.725, 95% CI 1.221-2.437，POS = 0.002;Hr = 1.694, 95% ci 1.114-2.577;P= 0.014的DFS，表4）.此外，结果显示，AML患者年龄越大、白细胞计数增加和高危分层与较差的OS相关，而低危分层与较好的OS相关。在Cox模型中也观察到AML风险分层和WBC计数与DFS的关联(表1)4）.当病人被分层时DNMT3AR882突变类型，R882H突变患者的OS也明显较差(P= 0.001)和DFS (P= 1.25 × 10⁻⁴)，与R882突变阴性组相比(图2)。1c, d)。

让它发生突变DNMT3AR882,FLT3itd和NPM1在白血病发生和化疗耐药中相互配合[35]，我们进一步比较了单体突变和双体突变患者的预后(附加文件4:图S3)。与…的情况相比FLT3-ITD但没有R882突变，患者同时携带两者FLT3-ITD和R882突变表现出明显的低OS (P= 0.041)，但单独携带R882突变的人的OS略好(P= 0.089，附加文件4:图S3A)。同样，AML患者FLT3的第12外显子没有突变NPM1表现出比同时携带两种突变的人更有利的OS (P= 0.010)，但OS和DFS明显短于NPM1仅突变(P= 0.002;P= 0.001，附加文件4图S3E, F)。

的影响DNMT3AR882突变等位基因比例对急性髓细胞白血病预后的影响

接下来，我们研究了等位基因比例的影响DNMT3AR882突变对急性髓性白血病预后的影响。DNMT3AR882突变阳性患者根据R882突变等位基因比例中位数分为两组。与R882突变等位基因比例较低的患者(≤0.39,n = 37)相比，R882突变等位基因比例较高的患者(> 0.39,n = 37)的中位生存期显著缩短(237 vs. 553天)。P= 0.035，图1e)。同样，R882突变等位基因比例较高的患者的中位生存期略短于R882突变等位基因比例较低的患者(252天vs. 413天)。P= 0.153，图1f).调整AML预后因素后，DNMT3AR882突变等位基因比例与较差的OS和DFS呈边缘相关(HR = 1.029, 95% CI 0.998-1.061;POS = 0.066;Hr = 1.026, 95% ci 0.990-1.063;PDFS = 0.159，表5）.此外，高突变等位基因比例患者的OS和RFS明显短于无突变等位基因比例的患者DNMT3AR882突变(P= 5.09 × 10⁻⁶，P= 0.001)，而低等位基因比例患者与R882突变阴性患者的疾病预后无差异(图2)。1e、f)。

在这项队列研究中，我们观察到DNMT3A中国AML患者R882突变及突变等位基因比例对疾病预后的影响我们确认DNMT3AR882突变作为AML不良预后的独立预测因子，尤其是在R882突变等位基因比例较高的患者中。此外，我们还观察到DNMT3AR882突变在诊断时显示出更高的白细胞计数和血小板计数，并且在老年患者或患有糖尿病的患者中过度代表FLT3-ITD体细胞突变。此外，我们发现DNMT3AR882突变与阿克拉比星“7 + 3”诱导化疗耐药有关。

我们重复了之前关于……影响的报告DNMT3AR882突变对AML预后的影响[10，17，18，19]。近几十年来，AML的预后并没有明显改善[2]， AML治疗管理的主要挑战是疾病异质性。虽然一些细胞遗传学和分子异常的预后意义已经得到证实，但对于AML的预后管理还远远不够。我们建议DNMT3AR882突变可用于AML风险分层系统和治疗决策。

本研究的亮点在于首次研究了R882突变等位基因比例对AML患者诱导化疗反应及疾病预后的影响。我们观察到，与R882突变阴性患者相比，R882突变较高的AML患者对诱导治疗和预后的反应明显较差，而R882突变较低的患者与野生型患者在CR率、DFS或OS方面无差异。此外，R882突变等位基因比例较高的患者的OS也明显低于突变等位基因比例较低的患者，该突变的等位基因比例在Cox模型中是AML的独立预后因素。较高的等位基因比率与FLT3-ITD或NPM1AML的体细胞突变和不良预后已被报道[28，30.]，它可以与DNMT3A白血病发生和耐药性的突变[35]。的临床意义DNMT3A突变等位基因比例可以用癌症生物学来解释。具有低等位基因的突变可能来源于一个较小的亚克隆，这意味着突变发生在白血病发生过程的后期。造血干细胞中DNMT3A的缺失增加了自我更新的能力，抑制了分化[14]。并且，干细胞和次要的亚克隆具有DNMT3A不太可能在AML患者骨狭窄中检测到的突变可能对临床结果至关重要。因此，建议在未来的研究中，通过单细胞分析来评估携带突变的亚克隆在AML不同阶段的差异行为[36]。这些结果暗示存在或不存在DNMT3AR882突变不能完整有效地预测AML的临床结局，为了更准确、全面地评估AML的预后风险分层，还应考虑其突变等位基因负荷。

就…而言DNMT3AR882突变型，我们发现与R882H突变的AML患者相对于R882野生型患者具有更短的OS和DFS。然而，R882C突变组与R882H或R882野生型组在大多数临床结果上没有观察到显著差异，这可能是由于R882C组的样本量较小。总的来说，我们认为R882C突变的临床意义可能与AML中的R882H相似。当然，R882C突变对AML的影响还需要更大样本量的进一步研究，R882C在AML中的具体分子机制也值得探索。

更重要的是，我们进行了基于诱导方案的亚组分析，并注意到DNMT3A与R882野生型AML患者相比，R882突变患者对阿克拉比星联合治疗的反应较差。研究表明，蒽环类药物，而不是依托泊苷，这两种药物都是拓扑异构酶II抑制剂，可以将组蛋白从AML患者母细胞的开放染色质中驱逐出来，从而导致细胞毒性[37]。此外，阿克鲁比星嵌入通过其对DNA拓扑结构的影响促进启动子周围的核小体周转，从而杀死癌细胞[38]。但阿克拉比星抑制拓扑异构酶II时，不会导致DNA双链断裂[39]。这些研究表明，柔红霉素促进组蛋白排出，而依托泊苷抑制拓扑异构酶II，但柔红霉素通过上述两种机制发挥其细胞毒性作用[40]。最近，Guryanova等人观察到R882突变的AML细胞系对蒽环类药物的敏感性降低，特别是阿克鲁比星，通过减少核小体排出以响应细胞毒性化疗，但对etopo苷没有[35]。因此,DNMT3AR882突变可能比其他蒽环类药物对阿克鲁比星产生更强的化学耐药，这与我们的研究结果一致。阿克拉霉素主要用于CAG方案，CAG方案由阿糖胞苷、阿克拉霉素和粒细胞集落刺激因子(G-CSF)组成。该方案有效，在中国已广泛应用于治疗AML，特别是高危患者[41]。在我们的队列中，在诱导的第一个周期中接受阿克拉霉素等方案的患者的CR率也达到50.8%，高于其他蒽环类药物。在临床实践中，阿克鲁比星的骨髓抑制不良反应被认为较为严重，G-CSF常与阿克鲁比星合用，以减轻或避免骨髓抑制。我们建议基于我们的发现进行进一步的前瞻性试验或研究，以重复这些发现，并评估阿克鲁比星在急性髓性白血病患者中的应用DNMT3AR882突变。

的影响在研究中没有一致的意见DNMT3AR882突变对急性髓性白血病预后及化疗敏感性的影响19，42]。鉴于本研究中未观察到低突变等位基因与R882野生型患者在AML临床结局上的差异，这种不一致可能是由于没有考虑到的等位基因比例DNMT3AR882突变。此外，忽略AML患者的治疗方案可能会干扰队列的可比性。因此，基于诱导治疗方案的亚组分析对于比较不同R882状态组对诱导化疗的反应是必要的。因为AML是一种受发病机制、临床指标和遗传多态性影响的高度异质性疾病[31，43，44，45，46]，解释AML的预后和药物反应可能需要更全面的方法。

总之,DNMT3A在中国AML患者中，R882突变与较差的预后相关，但其影响取决于DNMT3AR882突变-等位基因比值较高的患者预后较差。这些发现表明DNMT3AR882突变及其突变等位基因可能有助于AML患者的风险分层。此外，协会DNMT3A在中国AML患者中发现了对阿克拉比星诱导治疗反应较差的R882突变，为AML个体化化疗提供了新的有意义的信息。

支持本文结论的数据集包含在本文及其附加文件中。

DNMT3A：

DNA甲基转移酶3 α

R882:

精氨酸882

AML:

急性髓性白血病

操作系统:

总生存期

DFS:

无病生存

NPM1：

Nucleophosmin 1

CEBPA：

CCAAT/增强子结合蛋白

c-工具包：

酪氨酸蛋白激酶试剂盒

FLT3：

fms样酪氨酸激酶

工厂:

French-Britain-American

克雷格:

完全缓解

FLT3-ITD：

FLT3内部串联复制

ITD:

内部串联复制

RUNX1：

矮子相关转录因子1

T-AML:

therapy-related AML

TRM:

治疗相关死亡率

HSCT:

造血干细胞移植

聚合酶链反应:

聚合酶链反应

或者:

优势比

人力资源:

风险的比率

白细胞:

白细胞

加拿大皇家银行:

红细胞

LDH:

乳酸脱氢酶

作者感谢所有参与本研究的患者，感谢湘雅医院血液科所有医生和医务人员招募患者。

国家重点研发计划项目(No. 2017YFC0909302)、国家自然科学基金项目(No. 81673518, No. 81422052, No. 81803638)、湘雅医院临床研究基金项目(No. 2016L04)资助。

作者指出

1. 袁小青和陈鹏对这项工作也作出了同样的贡献

作者及单位

1. 中南大学湘雅医院临床药理学科，湖南长沙410008

   袁晓青，陈鹏，杜银霄，朱克伟，张道玉，闫涵，刘涵，刘艳玲，曹珊，周干，曾文静，陈小平

2. 中南大学临床药理研究所，药物遗传学湖南省重点实验室，湖南长沙410078

   袁晓青，陈鹏，杜银霄，朱克伟，张道玉，闫涵，刘涵，刘艳玲，曹珊，周干，曾文静，陈小平

3. 中南大学湘雅医院血液科，湖南长沙410008

   曾慧，陈淑萍，赵谢兰

4. 郑州大学第一附属医院药剂科，河南郑州450052

   杨京

5. 中南大学湘雅医院国家老年疾病临床研究中心，湖南长沙410008

   它的陈

贡献

XQY和PC采集临床样本，进行基因分型，数据分析，撰写论文。YXD、KWZ、DYZ、HY、HL、YLL采集样本，进行随访。SC, GZ, HZ, SPC, XLZ和JY对患者的招募有贡献。XPC设计了研究，XPC和WJZ修改了稿件。所有作者都阅读并批准了最终的手稿。

相应的作者

对应到曾经或它的陈。

伦理批准并同意参与

本研究经中南大学临床药理研究所伦理委员会(注册号:CTXY-120025-2)和中国临床试验注册(注册号:ChiCTR-PPC-14005297)批准。获得所有患者或其家属的书面知情同意。

发表同意书

不适用。

相互竞争的利益

作者宣称他们没有竞争利益。

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