与野生型CCR5相比，CCR5del32基因型在人肠道病毒性心肌病中导致自发的病毒清除和改善的结果

背景

肠病毒心肌病是一种危及生命的疾病，在初始心肌内膜活检中检测肠病毒(EV) RNA与不良预后和死亡率增加有关。一些EV感染患者可能自发消除病毒并康复，而那些病毒持续存在的患者病情恶化并发展为心力衰竭。干扰素-β (IFN-β)治疗可消除病毒，从而增加治疗患者的生存期。CCR5在抗原提呈细胞(巨噬细胞和树突状细胞)和免疫效应细胞(具有记忆/效应表型的t淋巴细胞和自然杀伤细胞)上表达。其32 bp缺失(CCR5del32)是人类最常见的编码序列突变。本研究旨在探讨CCR5多态性与EV感染临床过程的相关性以及IFN-β治疗的必要性。

方法

我们通过CCr5基因分型连续检查了97例慢性/炎症性心肌病患者和活检证实的EV感染以及临床结局的可靠信息。这些数据与随访活检中的病毒持久性和15年的生存率有关。

结果

基因分型显示CCR5del32基因型与自发病毒清除之间有很强的相关性，并改善了预后。所有携带CCR5del32的患者均自发消除了EV，无一例在观察期内死亡。在未经治疗的CCR5野生型患者组中，33%死亡(Kaplan-Meier log-rank p = 0.010)。然而，接受IFN-β治疗的CCR5野生型个体比未接受治疗的更有可能存活(Kaplan-Meier log-rank p = 0.004)，与CCR5del32基因型个体的比例相同。

结论

这些数据表明，CCR5基因分型是一种新的预测人类EV心肌病临床过程的遗传标记。因此，临床医生可以根据CCR5表型确定哪些EV阳性个体会自发消除病毒，哪些CCR5野生型基因型患者有资格立即接受抗病毒IFN-β治疗，以最大限度地减少不可逆的心脏损伤。

肠病毒性心肌病是一种危及生命的疾病，从亚临床到暴发性不等。在初次心内膜心肌活检(EMB)中检测肠病毒(EV) RNA与不良预后和死亡率增加有关[1，2，3.，4，5，6］．EV感染的三个整体阶段(原发性感染、免疫和慢性阶段)在受感染患者中表达差异[7］．我们之前的研究表明，一些EV感染患者可能会自发消除病毒并康复，而那些病毒持续存在的患者则会恶化并发展到心力衰竭[8，9］．在最近发表的临床II期研究中，那些容易持续的患者有资格立即开始抗病毒干扰素-β (IFN-β)治疗。这种治疗可有效消除肠道病毒，应在EMB诊断后立即开始，以防止心肌细胞受到不可逆损伤[8，9，10］．

cc趋化因子受体5 (CCR5)在免疫系统中起着至关重要的作用，在抗原提呈细胞(巨噬细胞和树突状细胞)和免疫效应细胞(具有记忆/效应表型的t淋巴细胞和自然杀伤细胞)上表达[11］．天然配体是巨噬细胞炎症蛋白1α (MIP-1α)， MIP-1β，“活化后正常T细胞表达并可能分泌”的蛋白(RANTES)，以及单核细胞趋化蛋白2 (MCP-2)。该基因与染色体3p21相邻，与CCR2有70%的氨基酸序列相同。CCR5基因中核苷酸554-585之间的32个碱基对(bp)缺失(del32)导致氨基酸184之后的帧移位，是最常见和最被研究的人类CCR5编码序列突变。CCR5del32等位基因频率因地理来源而有很大差异，在白种人中从1%到15%以上不等[11］．这种CCR5del32突变导致该受体缺乏各种促炎细胞因子[12]和病毒[13］．截断的蛋白只有四个跨膜结构域，在细胞表面不表达。由于嗜巨噬细胞HIV毒株使用CCR5作为进入人类细胞的共受体，纯合子性导致对这些HIV毒株的易感性降低[13，14]，相反，在西尼罗河病毒感染中是致命的[15］．CCR5与CXCR4一起，是基因编辑CRISPR/cas9系统消除艾滋病毒可能进入一侧的首选靶基因[16］．

这种多态性也与糖尿病和冠心病预后的改善有关[17］．心血管疾病是西欧国家最常见的死亡原因。欧洲心脏病学会(ESC)估计，欧洲有1200万患者患有心力衰竭;其中200万人出现扩张型心肌病[18］．DCM常发生于心肌病毒感染或炎症后[4，19］．最相关的嗜心病毒是红病毒(细小病毒B19)、人疱疹病毒6、腺病毒和EV(主要是柯萨奇病毒B3) [1，2，5，9，20.，21］．在最近的研究中，我们首次发现CCR5del32多态性是影响临床疑似心肌炎和DCM患者预后的独立遗传因素[22］．根据DCM的修订定义，遗传易感性(如多发性突变肌基因)和环境因素，如酒精摄入、怀孕或病毒感染，都显示出发生心肌病的风险增加[23］．

下面的研究探讨了CCR5多态性与EV心肌病的长期临床病程的相关性。我们假设CCR5del32基因型与有益的临床结果和ev阳性患者死亡风险降低相关。CCR5基因型可能是长期生存的预测标志。在转化方法中，该生物标志物可能指示那些将受益于IFN-β抗病毒治疗的患者[8，9］．

病人

与我们最近的研究相似[9]，纳入97例患者(平均年龄±标准差50.5±13.8岁;基于活检的基线和PCR证实肠道病毒感染过程与CCR5多态性和15年全因死亡率相关的随访信息(平均±SD随访期99±55个月)。在1998年至2013年期间获得的5000多例患者样本中，只有97例EMB患者被证实感染了肠道病毒，并随访发现了EMB。所有患者在> ~ 6个月内均表现为中重度心衰症状，包括用力时呼吸困难、虚弱、乏力、体力下降或休息时心绞痛和非缺血性壁运动异常。其他合并疾病如冠状动脉疾病、肥厚性或限制性心肌病、右心室发育不良、瓣膜疾病、无控制的高血压史(> 170/95 mmHg)、酒精或药物摄取增加、肾功能衰竭、慢性阻塞性肺疾病、或已知心脏受累、可解释左心室功能障碍的系统性和自身免疫性疾病的患者通过血管造影、超声心动图和实验室计数被排除。所有患者首次就诊时均接受EMB检查是否存在心肌内炎症和心源性病毒，并在随访6个月时接受EMB检查以确定EV感染的过程[5，9］．与2012年的初步报告相比[9]，死亡率回顾性分析的时间窗口已延长至15年，并考虑了CCR5基因型作为额外的预测标记。此外，由于CCR5基因分型和血清细胞因子分析样本的可用性，纳入的患者数量与最初的报告有所不同。

最初，根据以前的分类，根据患者的疾病结局治疗定义了三组患者[9]:自发清除EV者为EV清除，6个月内不能自行清除病毒者为EV持续，EV持续6个月且接受IFN-β治疗导致病毒清除者为EV + IFN-β [10］．治疗患者的选择如前所述[9］．简而言之，在干扰素治疗组，在病毒阳性的随访活检后4个月内(平均±标准差2.3±1.9个月)开始治疗，因为病毒持续6个月被认为是慢性感染。除了持续心力衰竭药物外，6个月内每隔一天服用800万单位的IFN-β [10］．临床参数、用药、性别和年龄在患者组间无显著差异。终点(死亡)的发生是通过直接了解患者的状态、与家庭成员的联系或在登记处询问来确定的。所有患者均书面知情同意进行数据存储和评估。这项研究符合《赫尔辛基宣言》中概述的原则，并得到了当地伦理委员会的批准。患者的数据被匿名化以供分析。临床资料见表1．

EMB总RNA的分离、逆转录和巢式pcr检测肠道病毒RNA

在常规EMB诊断过程中，使用Trizol试剂(Life Technologies, Darmstadt, Germany)分离总rna，用DNAse (PeqLab, Erlangen, Germany)处理以去除任何基因组DNA痕迹，并使用随机六聚体用High Capacity Kit (Life Technologies, Darmstadt, Germany)反转录为cDNA。采用嵌套pcr检测肠道病毒基因组，如其他地方所述[4，5］．

PBMC基因组DNA分离及CCR5基因分型

从红细胞裂解的EDTA血液(1ml)中提取基因组DNA，使用Puregene Mousetail Kit (Gentra, Minneapolis, MN, USA)根据制造商的协议进行提取。

进行PCR检测CCR5多态性，得到长度为262 bp、230 bp或两者均为的PCR产物[22］．将分离的DNA进行PCR扩增，引物为染色体3p21.31 (Accession No: NM_000579)上可能缺失的32 bp CCR5基因，正向引物HRF 5 ' -CTTCATCATCCTCCTGACAATCG-3 '和反向引物HRR 5 ' -GACCAGCCCCAAGATGACTATC-3 '。反应混合物为:2.5µL 10× AmpliTaq缓冲液，1µL正向引物和1µL反向引物，4µL 100mm dNTPs, 0.25µL 5u /µL AmpliTaq酶，13.75µL水溶液，将体积调整为22.5µL和2.5µL患者样本gDNA。PCR在Eppendorf Mastercycler (Eppendorf, Hamburg, Germany)中进行，条件如下:95℃初始变性步骤7 min, 95℃变性45 s 35个循环，57℃退火45 s, 72℃延伸45 s, 72℃最终延伸10 min。PCR产物在溴化乙粒染色的2%琼脂糖凝胶上进行电泳分离，并用紫外光进行观察。PCR产物长度为262 bp的CCR5基因为野生型，230 bp的CCR5纯合缺失32 bp，均为杂合表型(具体内容见附加文件)1:图S1)。

血清细胞因子水平的多重测量

使用17-plex Human Cytokine Panel Kit (Bio-Rad Laboratories, Inc.)检测血清中总共17种细胞因子和趋化因子。Hercules, CA, USA)在第一次活检时。使用基于流量的Luminex™100悬浮阵列系统(Bio-Plex 100, Bio-Rad实验室)对珠组进行分析。样本细胞因子浓度由Bio-Plex Manager软件(Bio-Rad Laboratories)计算，使用由制造商提供的已知参考细胞因子浓度衍生的标准曲线的五参数模型。

统计分析

描述性统计包括分类变量的绝对频率和相对频率以及定量测量的平均值和标准偏差。学生的t-test、Fisher精确检验、单因素方差分析、卡方分布和Kaplan-Meier对数秩统计用于组间比较。所有Kaplan-Meier生存分析均使用从抽样到死亡/普查的时间进行。进行逻辑回归以确定独立区分诊断组的CCR5基因型。所有概率值均为双尾:p值低于0.05认为有统计学意义，*p < 0.05 **p < 0.01 ***p < 0.001用星号标记。未进行Bonferroni校正。使用IBM SPSS Statistics 23(国际商业机器公司，纽约，纽约，美国)进行所有统计分析，使用GraphPad Prism 4 (GraphPad软件公司，拉霍亚，加州，美国)软件生成所有图表。

与我们最初的报告相比[9]，这项回顾性研究的目的是评估CCR5基因型对EMB证实的EV阳性心肌病患者的病毒持久性和相关死亡率的影响。

在这些患者中，我们通过PCR检测了一系列患者(n = 97)的CCR5基因型，这些患者有的是自发病毒清除(n = 42)，有的是持续存在(n = 23)，有的是IFN-β治疗(n = 32)，这些患者通过随访活检和可靠的15年全因死亡率信息得到证实。三组患者在首发时的临床症状、血流动力学或超声心动图参数均无显著差异(表2)1)．死亡终点有显著差异(p = 0.001) (n = 15，占所有患者的15.45%)。自发清除EV或接受IFN-β治疗的患者死亡的可能性显著降低(9.5%，n = 4个应答)。0%， n = 0)高于病毒持续存在患者(47.5%，n = 11)(红线，偶发Chi²p < 0.001，图;1)．在IFN-β治疗下，所有32例患者均清除了心肌肠道病毒感染，所有治疗患者均存活。15年随访时，三组患者的生存曲线有显著差异(Kaplan-Meier log rank p < 0.001)。与自发清除EV的患者相比，EV持续性患者(红线)的预后最差(绿线;p = 0.004)或接受IFN-β治疗(蓝线;p < 0.001)。IFN-β治疗患者(蓝线)的结局显著改善，与自发病毒清除患者(绿线;p < 0.092，图;1)．

在下一步，同样的患者根据他们的CCR5基因型被重新分为两个新的组:主要等位基因纯合的组(野生型，具有功能受体)，以及具有一个或两个缺失等位基因的组(突变，功能障碍受体)。在我们的患者队列中，三种CCR5基因型的百分比与德国人群和心脏病患者的公布频率相当[野生型(wt/wt;79.4%)，杂合子(wt/del32;18.6%)，缺失纯合(del32/del32;2.1%)] [22，24，25］．缺失等位基因同源或杂合的患者聚集在一组(突变)，因为一个小等位基因的存在已经与受体功能降低有关[19，23］．

CCR5基因分型导致最初根据EV感染的临床病程被分配到组的患者重新排列(表5)2)．有趣的是，所有CCR5del32多态性患者(wt/del32, n = 18;和del32/del32, n = 2)自发消除病毒，并在研究结束时存活(Kaplan-Meier对数秩p = 0.010;无花果。2a).因此，CCR5野生型组包括所有可检测到病毒持久性的患者(29.8%，表2)，因此他们的临床结果较差。在长期生存分析中，所有达到死亡终点的患者(n = 15)都集中在45个未经治疗的CCR5野生型个体组中。这些个体中的大多数(n = 15 / 10)在初次EMB后的前6年内死亡，这一事实强调了EV持续性对死亡率的巨大影响。通过基于审查的、时间调整的Kaplan-Meier计算绘制长期生存率，这种影响会大大增加[26，27］．在15年的研究结束时，只有33%的CCR5野生型无特异性治疗的EV持续性患者存活下来。

相比之下，没有CCR5野生型患者在应用IFN-β治疗6个月后达到死亡终点。这种抗病毒治疗将全因死亡率提高到与CCR5del32基因型患者的生存曲线相同的水平(Kaplan-Meier对数秩p < 0.001;无花果。2b)。

与未接受IFN-β治疗的野生型个体相比，CCR5del32患者的死亡率降低(Kaplan-Meier对数秩p = 0.010)可能表明CCR5del32多态性是EV型心肌病患者的保护因素(对数回归p = 0.002，图。2a).根据CCR5基因型排列的临床资料支持了这一发现，野生型和CCR5del32基因型患者初次活检时射血分数(EF)和相关的左室张张末期内径(LVEDD)显著不同[EF(均值±标准差):CCR5wt 48±19% vs. CCR5del32 62±12%;LVEDD(均值±标准差):CCR5wt 57±10 mm vs CCR5del32 51±9 mm;学生t检验p = 0.006;表格2］．患者队列在临床症状、血流动力学参数或超声心动图参数的初始表现方面在组间或组内没有显著差异，而CCR5del32患者的EF和LVEDD显著改善。CCR5del32基因型不仅区分了自发病毒清除患者和持续性病毒清除患者，而且这些患者在EV感染的自然过程中也表现出更好的初始条件。

测定了17种人细胞因子的基线血清水平，以阐明细胞因子对EV阳性患者临床病程的潜在影响。在所有三个临床组之间以及EV持续和清除、IFN-ß治疗之间均无统计学差异(详见表3.)．重新分析新的重新分类组内的血清细胞因子水平显示，CCR5野生型和CCR5del32表型个体之间也没有显著差异(表2)4) [9］．

接受IFN-β治疗的个体的生存曲线与CCR5del32个体的生存曲线相同，这一事实突出表明IFN-β是克服遗传差异的适当治疗方法(图5)。2b). IFN-β治疗的显著改善强调了需要尽早开始治疗，以防止心脏持续性EV引起的不可逆心脏损伤和不良的长期预后。

目前研究的转化价值是基于对所有EV阳性EMB患者给出CCR5基因分型的建议。我们提出了一种包括基因分型在内的诊断方案，导致CCR5野生型患者尽早开始IFN-ß治疗，以预防心肌损伤(图5)。3.)．

本回顾性研究显示，CCR5多态性可通过分析初始和随访emb预测心肌EV感染的临床病程。基因分型表明，患者被划分为两个基因不同、临床结果不同的患者组。CCR5del32基因型(杂合或纯合)与心肌EV的完全自发消除明显相关。所有这些个体在研究结束时都存活，而相当一部分(33.3%)CCR5野生型患者在15年内死亡。

肠病毒RNA持续存在与左室功能障碍进展和缺乏临床改善有关。在15年的随访中，与自发清除病毒的患者相比，病毒持续存在的患者的死亡率增加[5，9，18］．在不同的初步研究中[16，18]以及最近发表的临床II期试验[10]，持续的EV感染被IFN-ß治疗，导致EV消除，临床改善，死亡率显著降低。

CCR5基因分型有可能作为一种预测标志物，用于识别心肌EV感染患者，这些患者将受益于抗病毒治疗，以克服疾病进展并提高生存率。在我们最近的研究中[9]，并且在目前的研究中，也表明IFN-ß治疗消除了EV，没有接受治疗的患者死亡。然而，使用IFN-ß治疗超过6个月与多种副作用相关，如流感样症状、血液毒性、转氨酶升高、恶心、疲劳和精神后遗症[28这往往会导致治疗的终止和中断。CCR5基因分型可以识别哪些患者将受益于IFN-β治疗，同时，识别哪些患者将不会受益，因此需要处理不必要的疲惫的药物。

遗传易感性与环境因素的巧合可显著影响受影响患者的临床随访[23］．遗传变异对人肠病毒性心肌病的影响已详细显示toll样受体3 (TLR3)基因，该基因介导心肌的先天性抗病毒反应[29］．该基因的突变通过抑制NF-kB和1型干扰素途径影响宿主对肠病毒性心肌病的易感性。在表达突变TLR 3的细胞系中，柯萨奇病毒复制显著增加，导致病毒清除减少[30.］．

CCR5对抗病毒免疫反应至关重要，并受到IRAK4的密切调控，而IRAK4抑制了几种抗病毒关键机制[31］．在敲除小鼠中IRAK 4功能的丧失增加了单核细胞上CCR5的数量，并导致肠道病毒的消除和肠道病毒感染小鼠的更好的生存。在该小鼠模型中，CCR5 +单核/巨噬细胞的浸润有利于病毒的消除，因此在我们的人类研究中显示出有争议的结果[31］．

IRAK和TLR3影响1型干扰素和促炎细胞因子的产生[30.］．先前已证实，与病毒持续存在的患者相比，自发清除病毒的患者血清IFN-ß水平显著升高[9，19］．由于一个小等位基因的存在已经与受体结合其配体MIP-1α， MIP-1β， RANTES和MCP-2的功能降低有关[32]， CCR5基因缺失意味着免疫系统成分的参与，如巨噬细胞和白细胞浸润受损所示[33，34]、全身炎症[12]，以及进化的促炎症反应[35］．CCR5并不是其天然配体的唯一受体，它也使用CCR1 [36，37］．此外，MCP-2还与CCR2B结合[37]和MIP-1α反应。RANTES也与CCR4相互作用[38］．虽然趋化因子受体的互换性并不相同[15]，细胞因子水平一定不会受到这种特定受体突变的影响，因此可以解释我们EV研究队列中所有组的细胞因子水平相似。这种影响并不排除突变的CCR5对免疫系统的影响，但强调了其作为独立遗传因素的地位。需要进一步的研究来揭示人类和小鼠的分子病理机制，以克服实验小鼠模型与人类患者临床病程的差异。

通过移植CCR5del32纯合干细胞治愈HIV感染，令人印象深刻地证明了CCR5基因型对病毒感染的重要性[13，14］．相反，据报道，CCR5del32缺失纯合子的丙型肝炎患者携带的病毒载量增加[34］．在慢性丙型肝炎患者中，CCR5del32纯合子患病率的增加与病毒载量的增加相关，这表明CCR5del32突变可能是丙型肝炎的一个不利宿主因素，只有CCR2在自发清除病毒的HCV患者中被报道为代表性不足，在该研究中，CCR基因簇中的其他变体，如CCR1和CCR5，均未显示与感染的自然过程，纤维化阶段，或对治疗的反应[33］．

在HIV和HCV中，纯合子性对于影响宿主的反应是必要的，而在严重的疟疾杂合子中，缺乏G6PD会带来优势，而纯合子则会带来劣势[39］．有趣的是，在我们的97例患者队列中，CCR5受体杂合突变已经显示出对EV清除和死亡率的影响，这是迄今为止报道的最大的肠道病毒性心肌病队列[9］．

如以前的一项研究所示，CCR5del32是不同形式的病毒诱导或炎症性心肌病患者糖尿病和生存的积极预后标志物[22］．临床结果改善的临床或分子原因尚不清楚。一般来说，心肌疾病EF值越高，预后越好。因此，与CCR5野生型个体相比，CCR5del32患者最初较高的EF可能是获得更好结果的原因之一。CCR5趋向性导致患者初始条件较好的潜在分子机制，需要在更大的队列中进行功能分析。因此，低EF和增高的LVEDD增加了患者的负担。只有CCR5基因分型是适合预测EV阳性患者预后和治疗决定的预后标志物。

CCR5基因分型的优势在于，通过确定一个容易获得的基因组标记，可以确定哪些患者将受益于抗病毒治疗。提出的基因分型的应用可以明确区分自发性清除性EV心肌病患者和持续性EV心肌病患者，并使心脏病学家能够个性化患者相关的治疗决策，以及在CCR5野生型患者中启动疾病导向的抗病毒治疗。IFN-β的应用消除了EV，改善了与CCR5del32患者相同的生存曲线。这强调了去除任何环境因素都能使遗传易感性的负担最小化[23］．

到目前为止，这项研究是对ev诱导的心肌病患者与CCR5多态性和15年全因死亡率相关的最大回顾性分析。德国各地研究地点的地理分布，包括大部分白种人，可能会限制将研究结果转移到其他种族和国家的可能性。不同标记的基因分型将提供更多信息，并可能揭示最适合预测的标记组合，但单个基因组标记足以将自发病毒消除患者与EV持续性患者组区分开来。由于我们的数据集规模有限，使用基因分型来指导治疗和尽早开始ifn治疗的必要性需要在前瞻性、随机、多中心试验中进行验证。

我们的数据表明，CCR5del32多态性是心肌EV持续和清除的预测因素，有助于确定感染患者的治疗决策。CCR5多态性对心肌疾病不同结果的潜在病理机制尚不完全清楚，需要进一步研究。

抗病毒的IFN-β治疗可消除病毒，从而增加治疗患者的生存期，但由于副作用，只能给受益的患者使用[8，10］．提出的CCR5基因32碱基对缺失的基因分型具有预测能力，可以识别疑似EV持续存在的患者，这些患者将受益于立即应用IFN-ß治疗。同时，也可以防止临床预后良好的患者根据自身的易感性进行不必要的应激治疗，自发消除病毒。这一诊断工作完全符合ESC心肌和心包疾病工作组目前的建议，即在具有遗传易感性的获得性心肌病中采用以病因学为导向的定制治疗方法[23］．基因分型和EMB使心脏病学家能够个性化患者相关的治疗决策，并在CCR5野生型基因型患者中启动疾病导向的抗病毒治疗。

CCR5:

5 . cc -趋化因子受体

CCR5del32:

CCR5 32碱基对缺失

DCM:

扩张型心肌病

循证:

endomyocardial活组织检查

电动汽车:

肠病毒

英孚:

射血分数

丙肝病毒:

丙型肝炎病毒

艾滋病毒:

人类免疫缺陷病毒

干扰素-β:

干扰素-β

LVEDD:

左室舒张末期内径

LVESD:

左室收缩末期直径

MIP-1:

巨噬细胞炎症蛋白1

MCP-2:

单核细胞趋化蛋白2

PBMC:

外周血单个核细胞

聚合酶链反应:

聚合酶链反应

咆哮:

正常T细胞的表达和分泌被激活调节

rt - pcr:

逆转录PCR

wt:

野生型

DL和CS对这项工作的贡献相同。DL和UK构思了这项研究，并发起和设计了大部分实验;CS撰写了手稿，进行了大部分的统计分析，并生成了所有的图表和表格;进一步的统计由AS进行;DL对稿件编辑有贡献。CS进行CCR5基因分型，MR进行血清细胞因子分析。UK、FE和HPS对患者的特征描述和管理负有主要责任。UK和FE对心肌内膜活检样本进行了免疫组织学和分子病毒学表征。所有作者讨论了结果并批准了最终提交的版本。所有作者都阅读并批准了最终的手稿。

确认

我们感谢温特女士、Ochmann女士和德国柏林的C. Seifert女士提供的出色技术援助。

相互竞争的利益

作者声明没有与本文内容相关的竞争性经济利益或关系需要披露。所有作者都对所提供的数据及其所讨论的解释的可靠性和不存在偏见的所有方面负责。

数据和材料的可用性

本研究中使用和/或分析的数据集可根据合理要求从通讯作者处获得。

发表同意书

所有作者都审阅了手稿的最终版本，并批准出版。这篇论文没有在其他地方发表过，之前也没有发表过论文的内容。所有作者声明，没有可能与所提交的文章产生利益冲突的金融协会。

伦理批准并同意参与

所有患者均书面同意数据存储和评估。这项研究符合《赫尔辛基宣言》中概述的原则，并得到了当地伦理委员会的批准。患者的数据被匿名化以供分析。

资金

这项工作得到了德国研究基金会、跨区域合作研究中心(炎症性心肌病-分子发病机制和治疗)[Sfb/Tr19]和联邦教育和研究部中小企业创新计划(No. 616 0315296)的资助。

出版商的注意

伟德体育在线施普林格自然对出版的地图和机构从属关系中的管辖权主张保持中立。

作者指出

1. Dirk Lassner和Christine S. Siegismund对这项工作做出了同样的贡献

作者及隶属关系

1. 心脏诊断和治疗研究所(IKDT)，柏林，德国

   Dirk Lassner, Christine S. Siegismund, Uwe Kühl, Maria Rohde, Felicitas Escher & Heinz-Peter Schultheiss

2. 德国柏林，费尔肖校区，Charité-University柏林医院心内科

   Uwe Kühl & Felicitas Escher

3. 生物计量学和临床流行病学研究所，本杰明·富兰克林校区Charité-University医院和柏林卫生研究所，德国柏林

   安德里亚Stroux

4. DZHK(德国心血管研究中心)，合作网站柏林，柏林，德国

   菲利斯塔斯埃舍尔

5. 柏林卫生研究所，柏林，德国

   安德里亚Stroux

相应的作者

对应到德克Lassner．

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