的影响UGT1A1以阿糖胞苷为基础的方案治疗急性髓系白血病患者预后的多态性

背景

udp -葡萄糖醛酸糖基转移酶1A亚家族(UGT1A)酶可以通过糖醛酸化灭活阿糖胞苷(Ara-C)，因此是影响Ara-C反应个体间差异的候选基因。UGT1A1是UGT1A在人肝脏中表达的主要亚型。

方法

UGT1A1 * 6和* 28对726名接受基于Ara-C的方案治疗的成年急性髓性白血病(AML)患者进行基因分型，分析导致UGT1A1活性降低的多态性。评估两种多态性对患者化疗敏感性和疾病预后的影响。

结果

在一到两个疗程的以Ara-C为基础的诱导化疗后，携带Ara-C的患者的完全缓解率(CR)明显更高UGT1A1 * 6(77.0%)或UGT1A1 * 28(76.4%)，与野生型纯合子(66.9和68.5%)相比较。承运商UGT1A1 * 6或* 28非cr风险显著降低(OR = 0.528, 95% CI 0.379 ~ 0.737);P= 1.7 × 10⁻⁴)和更好的总生存率(HR = 0.787, 95% CI 0.627-0.990，P= 0.040)，与纯合子的多态性相比。

结论

我们的研究结果表明UGT1A1 * 28和UGT1A1 * 6与接受Ara-C治疗的中国AML患者临床预后改善相关。

急性髓系白血病(Acute myeloid leukemia, AML)是一种源自造血祖细胞的异质性血液系统恶性肿瘤，具有高度多样化的临床特征、分子发病机制和临床结局[1]。除了已知的预后因素包括年龄、白细胞(WBC)计数、复杂核型、既往血液疾病和继发性白血病[2]，积累的证据表明，像fms样酪氨酸激酶3 (FLT3)、核磷蛋白1 (NPM1)、CCAAT增强子结合蛋白α (CEBPA)、KIT原癌基因受体酪氨酸激酶(工具包)、肿瘤蛋白p53 (TP53)［3.]和DNA甲基转移酶3 α (DNMT3a) [4，5有临床预后意义。除M3亚型外，以阿糖胞苷(Ara-C)为基础的化疗方案仍然是AML的主要治疗方法，成人患者在诱导治疗期间的完全缓解(CR)率在60 - 70%之间[6]。在首次诱导化疗中达到CR的患者中，有一半因存在微小残留病变而复发[7]。AML的总体长期生存率为21.9%至44% [8]。原发性或获得性化疗耐药是AML治疗面临的主要问题[9]。因此，识别与Ara-C耐药相关的因素，更好地阐明Ara-C耐药的潜在机制，将有助于优化AML治疗方案，改善临床结果。

Ara-C是一种前药，通过生物转化为活性代谢物阿糖胞苷三磷酸(Ara-CTP)来发挥其药理活性;后者可与复制DNA结合，干扰DNA合成，导致细胞凋亡。Ara-C在细胞内磷酸化形成Ara-CTP需要三种激酶:脱氧胞苷激酶(DCK)、脱氧胞苷单磷酸激酶和核苷二磷酸激酶[10]。另一方面，5 ' -核苷酸酶[11]、胞苷脱氨酶(CDA) [12]和含有SAM结构域和HD结构域的蛋白1 (SAMHD1) [13，14]是Ara-C的主要失活酶，通过阻止活性三磷酸代谢物的形成或直接增加其降解而起作用。参与Ara-C代谢的酶活性的改变可能导致其在细胞中活性形式的比例发生变化，从而影响接受Ara-C化疗的AML患者对Ara-C的敏感性和毒性[15]。我们之前的研究报告了DCK核苷二磷酸激酶2 (NME2)、核糖核苷酸还原酶催化亚基M2 (RRM2),SAMHD1与中国AML患者对基于Ara-C的治疗的化疗敏感性和疾病预后相关[10，16]。

Hedgehog (HH)/Glioma-associated Oncogene Homolog (GLI)信号通路在化疗耐药和细胞自我更新中发挥作用，有望成为AML的新治疗靶点[j]17]。在一项针对AML和高危骨髓增生异常综合征(MDS)患者的2期临床试验中，与单独使用Ara-C相比，低剂量Ara-C和选择性HH/GLI途径抑制剂glasdegib联合治疗可提高总生存期(OS)。18]。我们最近的研究也表明，在难治性或复发性AML患者的骨髓单个核细胞中，GLI1表达上调，GLI1抑制足以增加Ara-C的敏感性[19]。此外，Zahreddine等证实，udp -葡萄糖醛酸糖基转移酶1A亚家族(UGT1A)酶可在白血病细胞中通过糖醛酸化作用使Ara-C失活，GLI1通过增强UGT1A酶的稳定性参与Ara-C耐药[20.]。然而，没有关于遗传多态性的相关报道GLI1和UGT1A目前与Ara-C亚族关系密切。

人类UGT1A亚家族酶是由UGT1A通过选择性剪接在染色体2q37.1上。该位点翻译了9个功能蛋白(UGT1A1、1A3、1A4、1A5、1A6、1A7、1A8、1A9和1A10)。所有异构体从外显子2到外显子5共有4个共同的外显子，但具有独特的外显子1和单个启动子对，依次为1A8、1A10、1A9、1A7、1A6、1A5、1A4、1A3、1A1UGT1前mrna [21]。的UGT1A1外显子1/启动子是离常见外显子2最近的一个。UGT1A1在许多内源性或外源性化合物如伊立替康的清除和代谢中起重要作用[22]。两个功能性单核苷酸多态性(SNPs)UGT1A1,即UGT1A1 * 28(rs8175347)和UGT1A1 * 6(rs4148323)。的UGT1A1 * 28在启动子TATA盒中导致TA重复数改变的多态性可以减少基因的遗传变异UGT1A1伊立替康诱导的中性粒细胞减少症的表达和风险增加的原因[23，24]和骨髓抑制[25，26]。2005年，美国食品和药物管理局(FDA)警告患者UGT1A1 28 * / * 28使用伊立替康时，基因型患者中性粒细胞减少的风险增加，建议使用较低的伊立替康起始剂量UGT1A1 28 * / * 28比如(27]。UGT1A1 * 6是错义变体(Gly71Arg)UGT1A1导致UGT1A1酶功能降低的外显子1 [28也是伊立替康毒性的一个危险因素。UGT1A1 * 6变异主要见于亚洲人，等位基因频率在15-30%之间。2008年，日本卫生、劳动和福利部也警告说，携带伊立替康的日本患者患严重伊立替康相关中性粒细胞减少症的风险增加UGT1A1 * 6或* 28等位基因，并批准诊断测试UGT1A1基因型(29]。由于UGT1A参与了Ara-C的解毒，我们假设UGT1A1可能通过影响Ara-C代谢影响AML患者对基于Ara-C的治疗的化疗敏感性，从而最终改善对Ara-C的反应和AML预后。

在这项研究中，我们调查的影响UGT1A1 * 28和* 6726例接受Ara-C治疗的中国AML患者诱导化疗后CR率、治疗相关死亡率(TRM)、OS和无事件生存期(EFS)的变化

研究设计和患者群体

本研究于2009年5月至2017年2月在中南大学湘雅医院共纳入726例患者。本研究经中南大学临床药理研究所伦理委员会批准(项目编号:No。CTXY-120025-2)，并按照赫尔辛基宣言的规定进行(中国临床试验注册号:ChiCTR-PPC-14005297)。所有患者在入组前均提供书面知情同意书，明确包括与合格的研究人员共享遗传信息。

纳入年龄> 14岁，诊断为新发AML或继发性AML(符合WHO标准)，计划接受基于Ara-C的诱导化疗的患者。诊断为急性早幼粒细胞白血病(M3 AML)、治疗相关性AML (T-AML)、急性混合系白血病或伴有其他严重疾病者排除在本研究之外。在诱导治疗中，患者接受标准剂量的Ara-C (100 - 200mg /m)²连续输注× 7天)联合一种蒽环类药物(柔红霉素45 - 90mg /m)²，或依阿霉素10 - 20mg /m²，或阿克鲁比星20mg /m²，或吡柔比星30mg /m²，或米托蒽醌8 ~ 16mg /m²× 3天)。粒细胞集落刺激因子(G-CSF)用于部分患者预防或治疗骨髓抑制。一些老年患者接受低强度治疗方案，包括低剂量Ara-C (10 - 20mg /m)²× 14天)。一旦达到CR，患者接受由Ara-C和蒽环类药物或造血干细胞移植(HSCT)组成的序贯巩固治疗。通过病历、定期门诊复查、每月电话随访等方式收集患者的临床资料。所有临床事件至少每3个月记录一次，随访至2017年11月31日。在附加文件中说明了招募参与者过程的流程图5:图S2。

反应标准和终点评价

主要终点为药物反应，根据国际工作组AML标准，诱导化疗第二周期后分为CR或非CR [30.]。CR的判定标准为:骨髓中原细胞少于5%且无带Auer棒的原细胞，髓外无持续性病变，绝对中性粒细胞计数> 1×10⁹血小板> 100 × 10⁹/l，与输血无关。诱导化疗2个疗程后出现部分缓解、未缓解和TRM等其他治疗结果的参与者被归类为非cr组。由于新生AML患者在开始诱导治疗后4周死亡率有急剧下降的趋势[31]， TRM定义为诱导治疗开始后28天内死亡。OS计算自诊断之日起至任何原因死亡之日，EFS计算自CR之日起至复发或任何原因死亡之日。在达到CR后接受HSCT的患者在进行HSCT时进行OS和EFS检查。对于那些在研究随访结束时仍然存活或没有复发迹象的患者，OS或EFS的时间在患者最后一次随访的日期被删除[30.]。

基因分型的UGT1A1 * 6和* 28

外周静脉血采集于edta抗凝管中。基因组DNA是用ezna提取的^®SQ Blood DNA Kit II (Omega Bio-Tek, USA)按照制造商的说明保存在- 80°C直到使用。基因分型的UGT1A1通过聚合酶链反应(PCR)和焦磷酸测序进行多态性分析，如前所述[32]。简单地说，DNA片段的两侧UGT1A1 * 28或* 6使用Mastercycler (Eppendorf, Germany)扩增多态性，终反应体积为50µl，其中含有2µl DNA, 5µl PCR缓冲液，1.5µl dNTP, 0.5 ul DNA聚合酶，每个扩增引物0.05 nM(附加文件)1:表S1)，加40 μl无菌双蒸馏水。PCR的热循环方法为:94℃变性5 min;35次循环，94°C 30秒，58°C或66°C 30秒，72°C 30秒;最后延长72°C, 7 min。PCR产物通过琼脂糖电泳验证，然后在PyroMark Q24高级平台(Qiagen，德国)上使用PyroMark试剂(Qiagen，德国)和焦磷酸测序引物(附加文件)进行焦磷酸测序1:表1)。随机选取5%的样本进行Sanger测序，对每个SNP的基因分型结果进行验证。

统计分析

基因型组间连续数据的比较采用独立的Student’s T检验或Mann-Whitney U检验。采用Fisher精确检验、连续性校正或Pearson卡方检验评估基因型间化疗反应、毒性等临床信息的差异。进行Logistic回归分析以估计经年龄、风险分层和白细胞计数校正的非cr的相对风险。绘制Kaplan-Meier曲线，并采用log-rank检验确定基因型组间OS和EFS的差异。采用Cox比例风险模型对潜在的混杂协变量(包括风险分层、白细胞计数和年龄)进行校正，估计OS和EFS的风险比。所有分析均使用SPSS软件18.0版(IBM Corporation, USA)进行，统计显著性水平定义为P双侧检验< 0.05。采用HaploView 4.2软件分析基因型的Hardy-Weinberg平衡(HWE)和snp之间的连锁不平衡。

患者特征及随访

共有726例AML患者被纳入研究。患者的基线特征总结于表中1。患者平均年龄41岁，60岁及以上患者78例(10.7%)。法、美、英(FAB)亚型中以M2(51.2%)最为常见，其次为M4(20.5%)和M5(20.1%)。基于细胞遗传学和分子异常的风险分层可用于622例患者:152例低风险，330例中等风险，140例高风险。FLT3突变状态，核型和第一次诱导治疗方案显示在附加文件2表S2。在第一次诱导治疗中，692例患者接受标准剂量Ara-C联合蒽环类药物或米托蒽醌方案，34例(4.7%)患者接受低强度地西他滨和皮下Ara-C方案。同时给予137例(18.9%)患者G-CSF以避免骨髓抑制2表2)。

第一周期诱导治疗后总CR率为40.2%(288/716)。697例患者接受2个疗程的以Ara-C为基础的诱导化疗后的化疗反应评估，489例(70.1%)患者在2个周期的诱导化疗后达到CR。567例患者经诱导治疗后最终达到CR。726例患者的平均随访时间和中位随访时间分别为667天和434天(范围25-2903天)。患者的中位EFS和OS值分别为488天和607天。随访期间，232例(40.9%，232/567)患者达到CR后复发，373例(51.4%，373/726)患者在随访结束时死亡。

UGT1A1 * 6和UGT1A1 * 28在患者队列中对多态性进行基因分型。为UGT1A1 * 6多态性，基因型频率* 1 / * 1，* 1 / * 6,* 6 / * 6分别为493例(67.9%)、209例(28.8%)和24例(3.3%)。为UGT1A1 * 28多态性，基因型频率* 1 / * 1，* 1 / * 28和28 * / * 28分别为79.8%(579例)、18.2%(132例)和2.0%(15例)。基因型分布符合HWEUGT1A1 * 6多态性(P= 0.819)，但不是UGT1A1 * 28多态性(P= 0.048)。两个多态性之间没有明显的连锁不平衡(LD)²= 0.027)。总体而言，携带野生型和突变型的患者在基线特征上没有显著差异UGT1A1基因型(表1）.

之间的关联UGT1A1多态性与化疗反应

两疗程诱导治疗的疗效比较UGT1A1基因型见表2。病人携带UGT1A1 * 6等位基因(* 1 / * 6+* 6 / * 6基因型)的患者在经过两个周期的诱导治疗后，其CR率明显高于基因型携带者* 1 / * 1基因型(77.0% vs 66.9%);P= 0.007)。同样的，载体UGT1A1 * 28等位基因(* 1 / * 28+28 * / * 28基因型)的CR率也显著高于对照组* 1 / * 1纯合子(76.4% vs 68.5%);P= 0.068)。当考虑两种多态性的组合基因型时，两种多态性的野生型纯合子的CR率最低(63.8%)UTG1A1 * 6孤独,UTG1A1 * 28单独，每个变异等位基因(* 6或* 28)的CR率分别为77.3、76.8和76.9%。非条件logistic回归分析结果显示UTG1A1 * 6非cr风险显著降低(OR = 0.604;95% ci 0.419-0.869;P= 0.007)，携带UTG1A1 * 28非cr风险略有降低(OR = 0.673, 95% CI 0.440-1.029);P= 0.068)，与相应野生型基因型比较。由于这两种多态性在我们的患者中显示出较低的LD，因此我们还分析了联合基因型与非cr风险的关系。非cr风险显著降低UGT1A1 * 6或* 28与纯合子相比(OR = 0.528, 95% CI 0.379-0.737;P= 1.7 × 10⁻⁴、表1）.患者UGT1A1 * 28 /−或* 6 /−也显示首次诱导治疗后非cr风险降低(OR = 0.672, 95% CI 0.498-0.907;P= 0.009，附加文件3.表S3)。两组间TRM差异无统计学意义UGT1A1 * 6和UGT1A1 * 28观察基因型(附加文件4:表S4)。

经临床因素调整后，多因素分析结果显示，AML风险分层、预处理白细胞计数、UGT1A12个疗程诱导治疗后，基于*6和*28的基因型和年龄与非cr风险显著相关(表2)3.）.详细介绍了载体的UGT1A1*6或*28等位基因显示非cr风险降低(or = 0.547, 95% CI 0.375 ~ 0.797);P= 0.002);低危分层和高危分层发生率降低(OR = 0.457, 95% CI 0.269 ~ 0.776);P= 0.004)增加(OR = 2.045, 95% CI 1.331 ~ 3.140，P= 0.001)的非cr风险，与中等风险分层相比;预处理WBC计数和年龄与非cr风险增加相关(WBC计数:OR = 1.004, 95% CI 1.001-1.007;P= 0.008;年龄:OR = 1.014, 95% CI 1.001-1.028;P= 0.036)。之间的联系UGT1A1*6或*28携带状态、危险分层和预处理WBC计数也与首次诱导治疗的非cr风险相关(表6)3.）.

之间的联系UGT1A1多态性与AML预后

协会UGT1A1AML患者的OS和EFS多态性也进行了分析。在单变量分析中，患者携带UGT1A1 * 28等位基因(P= 0.047)或携带至少一种UGT1A1 * 28和UGT1A1 * 6等位基因(P= 0.007)， OS明显改善(图2)。1的载体UGT1A1 * 6等位基因单独表现出稍好的OS (P= 0.091，图1e).中位生存期为727天(范围530-924天)UGT1A1 * 28或UGT1A1 * 6等位基因为514天(范围427-601天)UGT1A1 * 1 / * 1比如。在cox比例风险模型中，至少有一种的载体UGT1A1 * 28和UGT1A1 * 6等位基因表现出较好的OS (HR = 0.787, 95% CI 0.627 ~ 0.990);P= 0.04)，而高危分层、白细胞计数和年龄与较差的OS相关(表4)4）.高风险分层也与较差的EFS相关(HR = 1.652, 95% CI 1.188-2.297，P= 0.003)。既不UGT1A1 * 28也不UGT1A1 * 6多态性与患者的EFS相关(附加文件)5:图S1)。

UGT1A是一个新发现的参与Ara-C解毒的酶亚家族。在本研究中，我们进行了关联研究UGT1A1首次发现AML患者对Ara-C反应的多态性与疾病预后的关系我们观察到UGT1A1 * 6的变体或载体UGT1A1 * 6和UGT1A1 * 28等位基因显示，急性髓性白血病患者在接受1个和2个疗程的基于Ara-C的诱导化疗后，发生非cr的风险显著降低。我们还观察到UGT1A1 * 6或UGT1A1 * 28等位基因在AML患者中表现出更好的OS。

葡萄糖醛酸化是许多小的内源性和外源性亲脂化合物的重要代谢方式，它是由内质网中的udp -葡萄糖醛酸转移酶(UGTs)介导的。UGT1A1是人肝脏中UGT1A家族中最丰富的成员，也是负责胆红素(UGT1A1特异性)、SN-38(伊立替康的活性代谢物)、β-雌二醇等糖醛酸化的主要亚型。[qh]33，34]。UGT1A1 * 6和* 28是两种导致葡萄糖醛酸化活性降低的功能多态性。UGT1A1 * 28TA-7的特征是UGT1A1在肝微粒体中，降低基因转录的启动子和SN-38葡萄糖醛酸化活性分别降低了约25%和50%UGT1A1 * 28杂合子和纯合子[35]。同样的,UGT1A1 * 6是一种错义变异，可导致UGT1A1活性降低约50%，如胆红素和SN-38糖醛酸化所示[36，37]，这种变异主要见于亚洲人。临床研究表明，这两种多态性与白种人和亚洲人吉尔伯特综合征或伊立替康毒性降低的风险增加有关[38]。

Zahreddine先前的研究首次报道了Ara-C是UGT1A酶的底物，可以通过葡萄糖醛酸化使其失活[20.]。在标准的Ara-C治疗后，在耐药的M5 AML THP-1细胞和复发的AML中观察到UGT1A表达增加，GLI1表达的升高足以驱动UGT1A依赖性的Ara-C糖醛酸化和耐药性[20.]。然而，通过分析癌症基因组图谱(TCGA)数据集的mRNA表达谱，我们观察到UGT1A1与主要的Ara-C灭活酶相比，在AML患者的母细胞中几乎可以忽略不计CDA(附加文件5:图S3) [39]。这些发现表明，观察到的影响UGT1A1 * 28和* 6AML患者对Ara-C反应的多态性不太可能解释为AML母细胞中Ara-C解毒能力下降。由于UGT1A亚家族主要在人肝脏中表达，我们推测UGT1A1 * 28和* 6多态性可能通过降低肝脏葡萄糖醛酸化和增加全身暴露的Ara-C来改善AML患者的Ara-C反应和OS。很遗憾，我们在给药过程中没有检测到血浆中Ara-C的浓度。值得注意的是，AML通常采用Ara-C和蒽环类药物联合治疗，UGT1A1是否参与蒽环类药物的代谢尚不清楚。因此，我们不能排除疾病结局差异的可能性UGT1A1基因型是由于蒽环类药物代谢的差异。两者的影响UGT1A1Ara-C和葡萄糖醛酸化Ara-C (AraC-Glu)的药代动力学和全身暴露多态性值得进一步研究。

我们注意到的预测值UGT1A1 * 28和* 6在AML患者中，基于Ara-C的诱导治疗后的CR多态性是适度的(CR率为76.9%)UGT1A1 * 28和* 6等位基因和63.8%UGT1A1 * 1 / * 1对于这两个基因座)，以及的关联UGT1A1 * 28对两个snp进行Bonferroni校正后，单独与非cr风险的差异不显著(显著性设为P< 0.05/2(2个snp)。这可能有两个原因:首先，基因等位基因频率较低UGT1A1 * 28我们患者队列中的多态性。其次，包括Ara-C在内的药物反应的多基因特征。在我们之前的研究中，我们观察到在Ara-C代谢途径中编码酶的其他基因的多态性，如DCK，NME2(DNPK-B),RRM2,SAMHD1也与AML中基于Ara-C的治疗药物反应相关[10，16]。我们认为，基于多种遗传变异的决策树的构建可能会增加药物遗传学生物标志物在AML诱导治疗中的预测价值。当然，确切的有用性需要用大样本来探索。

在疾病预后包括OS和EFS方面，我们观察到携带者的OS较好UGT1A1 * 28，或至少一种的携带者UGT1A1 * 6和* 28等位基因。在我们的研究中，多态性和组合基因型都与EFS无关。由于EFS仅在诱导治疗后达到CR的患者中被考虑，因此缺乏与UGT1A1在我们的研究中观察到的多态性和EFS提示除了化疗敏感性之外的其他机制也可能在AML预后中发挥作用。

总之，我们确定了UGT1A1功能变异是中国AML患者对基于Ara-C的化疗更好反应和疾病预后的独立因素。这些发现为AML患者的个体化化疗提供了新的有见地的信息。考虑到等位基因频率的种族差异UGT1A多态性，我们研究中的阳性结果值得在不同种族背景的AML患者队列中进一步验证。未来的前瞻性研究评估的影响UGT1A1基因型对Ara-C的药代动力学和代谢也有必要探索我们临床发现的确切机制。

UGT1A1:

葡萄糖醛酸转移酶家族1成员A1

UGT1A:

udp -葡萄糖醛基转移酶1A亚家族

Ara-C:

阿糖胞苷

AML:

急性髓性白血病

克雷格:

完全缓解

或者:

优势比

置信区间:

置信区间

操作系统:

总生存期

人力资源:

风险比

白细胞:

白细胞

FLT3：

fms样酪氨酸激酶

NPM1：

nucleophosmin 1

CEBPA：

CCAAT/增强子结合蛋白

工具包：

原癌基因受体酪氨酸激酶

TP53：

肿瘤蛋白p53

DNMT3a：

DNA甲基转移酶3 α

Ara-CTP:

阿糖胞苷三磷酸

DCK:

脱氧胞苷激酶

CDA:

胞嘧啶核苷脱氨酶

SAMHD1:

含SAM结构域和HD结构域的蛋白

NME2：

核苷二磷酸激酶

RRM2：

核糖核苷酸还原酶催化亚基M2

HH:

刺猬

GLI:

胶质瘤相关癌基因同源性

MDS:

骨髓增生异常综合症

单核苷酸多态性:

单核苷酸多态性

TRM:

治疗相关死亡率

EFS:

风平浪静的生存

T-AML:

therapy-related AML

g - csf:

粒细胞集落刺激因子

HSCT:

造血干细胞移植

聚合酶链反应:

聚合酶链反应

TCGA:

癌症基因组图谱

工厂:

French-Britain-American

HWE:

哈迪温伯格平衡

LD:

连锁不平衡

ugt:

UDP-glucuronosyltransferases

LDH:

乳酸脱氢酶

加拿大皇家银行:

红血球

AraC-Glu:

glucuronidated Ara-C

AA:

阿克拉霉素和阿糖胞苷

大卫·爱登堡:

柔红霉素和阿糖胞苷

IA:

依达柔比星和阿糖胞苷

马:

米托蒽醌和阿糖胞苷

助教:

吡拉霉素和阿糖胞苷

PC和K-WZ收集临床样本，进行基因分型，随访，数据分析，撰写论文。D-YZ, HY, HL和Y-LL收集并表征了数据。SC, GZ, HZ, S-PC, X-LZ和JY参与了患者招募，X-PC设计了研究并修改了稿件。所有作者都阅读并批准了最终的手稿。

致谢

我们感谢所有参与本次研究的患者，感谢所有医生和医务人员(湘雅医院血液科)招募患者。

相互竞争的利益

作者宣称他们没有竞争利益。

数据和材料的可用性

支持本文结论的数据集包含在本文(及其附加文件)中。

发表同意书

不适用

伦理批准并同意参与

本研究经中南大学临床药理研究所伦理委员会批准(注册号:CTXY-120025-2)。临床研究入组(注册号:ChiCTR-PPC-14005297)经中国临床试验注册中心批准，并获得每位患者或其家属的知情同意。

资金

国家自然科学基金(No. 81673518, 81422052)、国家重点研发计划(No. 2017YFC0909302)、湘雅医院临床研究基金(No. 2016L04)资助。

出版商的注意

伟德体育在线施普林格·自然对已出版的地图和机构关系中的管辖权要求保持中立。

作者指出

1. 陈鹏和朱克伟对这项工作也有同样的贡献

作者及单位

1. 中南大学湘雅医院临床药理学科，湖南长沙410008

   陈鹏，朱克伟，张道玉，闫涵，刘涵，刘艳玲，曹珊，周干，陈小平

2. 中南大学临床药理研究所;湖南省药物遗传学重点实验室，湖南长沙410078

   陈鹏，朱克伟，张道玉，闫涵，刘涵，刘艳玲，曹珊，周干，陈小平

3. 中南大学湘雅医院国家老年疾病临床研究中心，湖南长沙410008

   它的陈

4. 中南大学湘雅医院血液科，湖南长沙410008

   曾慧，陈淑萍，赵谢兰

5. 郑州大学第一附属医院药剂科，河南郑州450052

   杨京

相应的作者

对应到它的陈。

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