摘要
生理变化需要使用妊娠期TSH和FT4的特定参考范围来诊断妊娠期甲状腺功能障碍。虽然许多中心对TSH使用2.5或3.0 mU/L的固定上限，但这篇评论描述了新的数据，这些数据表明这样的临界值太低，可能导致过度诊断甚至过度治疗。美国甲状腺协会的新指南对怀孕期间甲状腺功能参考范围的建议进行了相当大的改变。此外，还讨论了逐步解释这些指南的方法，以及FT4在诊断中的相关作用。
背景
妊娠期甲状腺生理发生变化，因此需要使用妊娠特异性TSH和FT4参考范围，以充分诊断妊娠期甲状腺疾病[1］．目前，很多中心采用TSH的参考范围来诊断亚临床和显性甲状腺功能减退，妊娠早期TSH上限为2.5 mU/l，妊娠中期或晚期TSH上限为3.0 mU/l。这是基于美国甲状腺协会(2011年)、内分泌学会(2012年)和欧洲甲状腺协会(2014年)的过时国际指南[2，3.，4］．虽然这些指南都建议计算TSH和FT4的实验室特定参考范围，但许多中心没有这样的参考范围。相反，大多数中心坚持前一个第二建议，即在没有实验室特定参考范围的情况下，可以使用TSH的固定上限(第一个是2.5 mU/l，第二个和第三个是3.0 mU/l)。然而，最近的研究表明，这些临界值过低，可能导致过度诊断和不必要的治疗，甚至过度治疗。基于下面讨论的一些重要发现，2017年美国甲状腺协会指南更新了怀孕期间TSH上限的建议。
主要内容
多项研究表明，使用固定的TSH上限后，8-28%的孕妇TSH浓度被认为过高[5，6］．如果使用基于人群的参考范围来定义TSH的上限，那么大约3-4%的TSH会过高，而这些数字要大得多。对一个人数达8-28%的妇女群体进行医疗化是没有根据的、不可持续的，而且可能弊大于利。进一步的数据表明TSH的上限应该更高。通过总结14项计算TSH和/或FT4基于人群妊娠特异性参考范围的研究，我们的研究小组能够表明，在所有研究中，超过90%的TSH上限高于2.5或3.0 mU/l [7］．此外，在被证明碘充足的人群中进行的少数研究报告了TSH的上限为4.04和4.34 mU/l [7]，但人口碘状况对参考范围值的影响仍有待研究。有趣的是，一项大型随机对照试验使用固定TSH临界值筛查了约100.00名亚临床甲状腺功能减退和甲状腺功能减退血症孕妇[8他们不得不修改其方案，因为在大约1.5万名女性接受筛查后，TSH上限为4.0 mU/l。
2017年ATA指南[9]现推荐如下:
- 1）
计算TSH和FT4的妊娠特异性和实验室特异性参考范围
- 2）
如果不可能为1，则从文献中采用类似测定法得出的参考范围，最好也是在具有相似特征的人群中(即种族、BMI、碘状态)。
- 3）
如果1和2不可能，则从非怀孕参考范围中扣除0.5 mU/l(在大多数中心，这将导致大约4.0 mU/l的截止值)
我对这些建议的解释可能比大多数内分泌科医生或妇科医生更严格。实验室特异性参考范围比另一种方法定义的参考范围更好地识别患有妊娠甲状腺功能障碍的妇女[7，10］．计算实验室特定的参考范围并不困难，每家提供产前护理的医院都能够以极低的成本(即低于几千欧元/英镑)进行良好的研究，特别是在与临床化学部门合作时。通过选择至少400名单胎妊娠、无既往甲状腺疾病、未使用甲状腺干扰药物、未接受体外受精治疗且TPOAb阴性的孕妇，可获得适当的参考范围[7］．因此，我认为，如果一个中心没有现成的实验室特定参考范围，医生不应该自动转向指南建议的第2步或第3步，而是尽量获得实验室特定的参考范围。计算出这样的参考范围将立即提高临床诊断妊娠期甲状腺功能障碍的质量。当缺少特定的专业知识时，参与甲状腺和妊娠领域的小组(包括我们的小组)将非常愿意分享他们的经验。
虽然很明显，固定的TSH上限2.5 mU/l或3.0 mU/l不再被认为是足够的，但新的ATA指南似乎有一个例外。一项新的建议表明，TPOAb阴性女性TSH高于参考范围可考虑左旋甲状腺素治疗，而TPOAb阳性女性TSH高于2.5 mU/L可考虑左旋甲状腺素治疗[9］．这是基于观察性研究的数据，这些数据表明TPOAb阳性且TSH正常浓度高(即高于大约2.5 mU/L)的妇女流产和早产的风险更高。然而，新指南发布后不久发表的新研究未能显示左旋甲状腺素治疗TSH高于2.5 mU/L的女性有任何有益效果，但确实发现TSH高于4.0 mU/L的女性有有益效果[11，12，13］．然而，需要更大规模的研究来证实这些发现，并确定临床不良结果增加的真正TSH浓度。
虽然很多焦点都集中在定义TSH的上限，甲状腺功能障碍的定义也取决于FT4浓度。例如，假设患者TSH为5.5 mU/l, FT4浓度将决定是否存在明显的甲状腺功能减退或亚临床甲状腺功能减退。这些临床疾病实体之间的区别可能对临床工作和方法产生重大影响。尽管一些研究对妊娠期FT4免疫测定的有效性提出了怀疑，但重要的是要认识到，绝大多数患者在妊娠早期出现，甲状腺激素结合蛋白对测定的干扰是不相关的(仅在妊娠晚期相关)。此外，考虑到免疫测定法测定的FT4浓度与不平衡透析后或与LCMS之间存在高度相关性，实验室特异性的FT4参考范围仍将正确识别FT4真低或真高的女性[1］．考虑到胎龄特异性变化和总T4与不良结果缺乏关联，将总T4的非怀孕限制增加150%似乎不可行[1，14］．
结论
总之，任何医院或医生仍在使用2.5或3.0 mU/l临界值在怀孕期间TSH应重新评估他们的做法。当这样做时，我强烈建议开始一项研究，以确定TSH和FT4的实验室特定参考范围。如果绝对不可能这样做，那么从类似的实验室中检索文献以确定并采用参考范围将是最好的选择。虽然使用2.5和3.0 mU/L的临界值极有可能导致过度治疗，但对于TSH或FT4超出人群参考范围的女性，左旋甲状腺素治疗是否有益，仍需进一步研究。
缩写
- ATA:
-
美国甲状腺协会
- FT4:
-
游离甲状腺素
- TSH:
-
促甲状腺激素
参考文献
TIM K, Medici M, Visser TJ, peters RP。妊娠期甲状腺疾病:诊断和临床管理的新见解。中国内分泌杂志，2017;13(10):610-22。
De Groot L, Abalovich M, Alexander EK, Amino N, Barbour L, Cobin RH, Eastman CJ, Lazarus JH, Luton D, Mandel SJ，等。妊娠和产后甲状腺功能障碍的管理:内分泌学会临床实践指南。中国临床内分泌杂志，2012;37(8):344 - 344。
Lazarus J, Brown RS, Daumerie C, Hubalewska-Dydejczyk A, Negro R, Vaidya B. 2014欧洲甲状腺协会妊娠和儿童亚临床甲状腺功能减退管理指南欧洲甲状腺杂志，2014;3(2):76-94。
斯塔格纳罗-格林A, Abalovich M, Alexander E, Azizi F, Mestman J, Negro R, Nixon A, Pearce EN, Soldin OP, Sullivan S，等。美国甲状腺协会关于妊娠和产后甲状腺疾病诊断和管理的指南。甲状腺。2011;21(10):1081 - 125。
Medici M, de Rijke YB, Peeters RP, Visser W, de Muinck Keizer-Schrama SM, Jaddoe VV, Hofman A, Hooijkaas H, Steegers EA, Tiemeier H，等。孕妇早孕与新生儿甲状腺激素参数:R代研究。临床内分泌杂志，2012;37(2):646-52。
李超，单震，毛娟，王伟，谢晓，周伟，李超，徐波，毕林，孟t，等。妊娠早期甲状腺功能评估:中国孕妇妊娠早期血清TSH的合理上限是多少?中国临床内分泌杂志，2014;99(1):73-9。
美第奇M，科瑞瓦TI，维瑟WE，维瑟TJ，彼得斯RP。孕期甲状腺功能:什么是正常的?中华临床医学杂志2015;61(5):704-13。
Alexander EK, Pearce EN, Brent GA, Brown RS, Chen H, Dosiou C, Grobman WA, Laurberg P, Lazarus JH, Mandel SJ，等。2017年美国甲状腺协会妊娠和产后甲状腺疾病诊断和管理指南。甲状腺。2017;27(3):315 - 89。
Maraka S, Ospina NM, O'Keeffe DT, Espinosa De Ycaza AE, Gionfriddo MR, Erwin PJ, Coddington CC 3rd, Stan MN, Murad MH, Montori VM。妊娠期亚临床甲状腺功能减退:系统回顾和荟萃分析。甲状腺。2016;(4):580 - 90。
Maraka S, Mwangi R, McCoy RG, Yao X, Sangaralingham LR, Singh Ospina NM, O'Keeffe DT, De Ycaza AE, Rodriguez-Gutierrez R, Coddington CC 3rd，等。亚临床甲状腺功能减退孕妇的甲状腺激素治疗:美国国家评估。BMJ。2017; 356: i6865。
娜扎普尔，拉梅扎尼·特拉尼，辛巴尔，托希迪，Alavi Majd H，阿齐兹，F.左旋甲状腺素治疗对自身免疫性甲状腺疾病孕妇妊娠结局的影响。中华内分泌杂志，2017;26(2):344 - 344。
Nazarpour S, Ramezani Tehrani F, Simbar M, Tohidi M, Minooee S, Rahmati M, Azizi F.左旋甲状腺素对甲状腺过氧化物酶抗体阴性的亚临床甲状腺功能减退孕妇的影响。中国临床内分泌杂志，2017;30(3):339 - 339。
Korevaar TI, Chaker L, Medici M, de Rijke YB, Jaddoe VW, Steegers EA, Tiemeier H, Visser TJ, peters RP。妊娠前半期母体总T4:与游离T4相比，生理方面和不良结果的风险。临床内分泌杂志，2016;85(5):757-63。
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关于本文
引用本文
怀孕期间TSH的上限:为什么我们应该停止使用2.5或3.0 mU/l的固定上限。甲状腺Res11， 5(2018)。https://doi.org/10.1186/s13044-018-0048-7
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DOI：https://doi.org/10.1186/s13044-018-0048-7
关键字
- 甲状腺
- 怀孕
- FT4
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