短暂性脑缺血发作的头痛

背景

头痛是急性脑血管疾病的常见特征，但尚无研究评估短暂性脑缺血发作(TIA)患者中特定头痛类型的患病率。本研究的目的是分析TIA发生前一年和最后一周以及TIA发生时的所有头痛。

方法

符合资格的TIA患者(n= 120，平均年龄56.1岁，女性55%)有局灶性脑或视网膜缺血，症状在24小时内消退，MRI和DWI无新梗死(n= 112)或CT (n= 8)。所有患者在入院后一天内由一名神经科医生进行评估。作为对照组，我们使用患者(n= 192例，平均年龄58.7岁，女性64%)，诊断为“腰痛”、“腰椎骨软骨病”或“胃肠溃疡”。

结果

TIA患者无先兆偏头痛的一年患病率明显高于对照组:分别为20.8%和7.8% (p= 0.002，或3.1,95% ci 1.6-6.2)。22例(18.3%)患者在TIA发生前一周出现前哨头痛或先兆头痛。在TIA发生时，有16例(13.3%)患者出现了新的头痛类型。没有对照组出现新的头痛类型。偏头痛样头痛12例，紧张性头痛8例，雷击性头痛1例。后循环TIA与TIA前一周内的头痛相关，且在TIA发生时比前循环TIA更频繁。

结论

TIA患者一年的偏头痛患病率明显高于对照组，TIA前一周和TIA发生时的头痛患病率也明显高于对照组。以前的头痛恶化和一种新的头痛可能是TIA即将到来的警告。

先前的多项研究表明，头痛是TIA的一个常见特征，其频率在不同的研究中从16%到36%不等[1，2，3.，4，5，6，7，8，9，10］．这些研究大多包括各种类型的CVD，少数为短暂性脑缺血发作(TIA)。最近没有研究专门评估TIA患者头痛的患病率，也没有根据国际公认的诊断标准诊断TIA时的头痛和既往头痛[11］．

为了详细分析TIA患者的头痛，有必要不仅描述TIA发生时的头痛，而且还要描述先前的头痛，如偏头痛和紧张性头痛。否则，就不可能区分普通头痛发作和TIA时发生的新型头痛。为了做出这种区分，广泛的半结构化神经系统进行的访谈是必要的，并且应该在TIA后尽快进行。据我们所知，还没有人做过这样的研究。

在这里，我们提出了一项前瞻性研究，对120名连续TIA患者进行了有效的广泛半结构化专业访谈，在入院后立即进行了TIA诊断，包括神经影像学检查。本研究的目的是分析TIA前一年内的所有头痛，TIA前最后一周内的所有头痛(前哨头痛)以及TIA后24小时内发生的所有头痛。我们的假设是TIA可能会引起头痛，而头痛可能是TIA即将来临的警告信号。

研究人群

患者招募时间为2014年4月至2016年5月。研究人群入住俄罗斯叶卡捷琳堡市医院“新医院”中风科。纳入标准为24小时内症状消退的局灶性脑或视网膜缺血，磁共振成像(MRI)和弥散加权成像(DWI)无新梗死或计算机断层扫描(CT)。排除既往有脑血管疾病或其他严重神经系统疾病和记忆问题的患者。所有患者都在入院后一天内接受评估，通常在几小时内由神经科医生进行评估。62例患者在入院前TIA < 6 h, 50例患者在入院前6 ~ 12 h发生TIA, 6例患者在入院前13 ~ 24 h发生TIA, 2例患者在入院前24 ~ 36 h发生TIA。

共检查了131例患者，其中11例患者被排除在外，因为他们中的大多数人都有回忆基本信息的困难和记忆问题。MRI伴DWI 112例，CT伴8例。这些检查是在入院后立即进行的。所有TIA病例均分为前循环TIA和后循环TIA。

作为对照组，我们使用的是入院时没有急性神经功能缺损或严重神经或躯体疾病的患者。我们检查了225个对照。3.3.p一个tients were excluded and 192 patients were included.

评价

一位神经学家(N.M.G.)前瞻性地收集了患者数据，在进入急诊室期间使用标准化的病例报告表进行面对面访谈。记录患者、病史、危险因素、影像学和实验室检查等信息。我们记录了去年、TIA发病前1周和TIA发病24小时内的头痛史。我们使用了广泛的半结构化访谈表格，其中包含了诊断以前头痛的所有必要信息。

定义和诊断标准

TIA定义为由局灶性脑、脊髓或视网膜缺血引起的短暂性神经功能障碍发作，未发生急性梗死[12］．

根据国际头痛学会的明确诊断标准，即国际头痛疾病分类ICHD-3，对以前和现在的头痛进行诊断[11］．我们记录了TIA发作前的最后一年和最后一周以及TIA发作后24小时内的头痛情况。我们将以往无特征改变的头痛、特征改变的头痛和新型头痛进行了区分。我们将TIA中的一种新型头痛定义为在TIA发病前一周或发病后24小时内首次出现的头痛。在TIA发病前一周内或TIA发病后24小时内出现特征改变的偏头痛或紧张型头痛，以及作为一种新的头痛类型的偏头痛或紧张型头痛，分别定义为偏头痛样头痛和紧张型头痛。我们没有采用ICHD-3中“TIA引起的头痛”的诊断标准，因为本研究的目的是将TIA患者的各种头痛与匹配的对照组进行比较。

道德的考虑

乌拉尔国立医科大学医学伦理委员会批准了这项研究。所有被调查者都被告知调查的目的。所有参与者均获得书面知情同意。

统计分析

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。连续变量总结为均值，分类变量总结为数字和百分比。我们使用卡方来比较组间类别变量的分布。我们将统计学显著性设为P< 0.05。我们首先使用二元逻辑回归来估计优势比(OR)与95%置信区间(CI)的咨询和实验室数据。使用先前描述的方法确定偏头痛和其他头痛的患病率估计值和95% CI [13，14］．

TIA患者与对照组的特点

表格1显示TIA患者和对照组按年龄和性别的分布。TIA患者和对照组的平均年龄无显著差异:分别为56.1岁和58.7岁。对照组中女性占64%。对照组患者因以下诊断被送入急诊室:“腰痛”或“腰椎骨软骨病”(n= 99)、“胰腺炎”(n= 62)、“肠胃溃疡”(n= 7)、蜱虫叮咬(n= 14)、肠易激综合症(n= 2)、阵发性良性位置性眩晕(n= 2)、关节炎(n= 5)、过敏反应(n= 1)。大多数患者(106例，88%)发生前循环系统TIA，少数患者(14例，12%)发生后循环系统TIA。7例(5.8%)有两次或两次以上TIA发作。表格2显示TIA患者和对照组的临床特征。TIA患者中以下因素的发生率明显高于对照组:饮用烈性酒精饮料、动脉高血压、心房颤动、低体力活动、一级亲属中卒中家族史、高胆固醇血症、心绞痛。

TIA不同的持续时间从5分钟到24 h。42例(35%)已经解决所有症状在60分钟。其中22名患者(18 3%)TIA的持续时间从2到15分钟和20例(16 7%)益分钟。18例(15%)有TIA的持续时间从1 h 3 h和60个病人(50%)有时间从3 h - 24 h。86年TIA患者感觉赤字,68名患者有语音障碍,73患者单方面虚弱14］．

所有TIA患者均根据ABCD2评分进行卒中风险评估。低风险(0 ~ 3分)62例(51.6%)，中风险(4 ~ 5分)54例(45%)，高风险(6 ~ 7分)4例(3.3%)。

TIA前一年内头痛(上周除外)

TIA患者在TIA前一年(除最后一周外)和对照组中所有原发性头痛疾病的患病率见表3.．TIA前1年内有紧张性头痛90例(75%)，偏头痛27例(22.5%)。大多数偏头痛患者同时伴有TTH。20例患者无头痛症状。慢性头痛的患病率为4%。这些患者均患有TTH和/或偏头痛，因此纳入上述数字。只有TIA患者无先兆偏头痛的一年患病率显著高于对照组:分别为20.8%和7.8% (p= 0.002，或3.1,95% ci 1.6-6.2)。女性亦是如此:分别为33.8%和11.4% (p< 0.001，或4.0,95% ci 1.9-8.5)。

TIA前一周头痛

这些头痛和对照组的头痛在表中描述4．120例TIA患者中有26例(21.6%)在TIA前一周出现头痛，对照组192例中有12例(6.2%)(p< 0.01)。所有病人(n106例前循环TIA患者中有12例(11.3%)在此期间出现头痛。头痛多发生在TIA前1天(15 / 26,57.6%)，11 / 26(42.3%)发生在TIA前2-7天。

4例患者(3.3%)在TIA发生后一周内有头痛症状但症状无变化，对照组10例(5.2%)。7例患者(5.8%)和无对照组在TIA前一周内出现偏头痛样头痛。后循环TIA患者偏头痛样头痛的发生率(6 / 14,42.8%)高于前循环TIA患者(1 / 106,0.9%)。7例患者中有4例在过去一年中有偏头痛病史。在短暂性脑缺血发作之前，他们的偏头痛每天都发作，而且比平时更严重。3例患者首次出现偏头痛样发作。7例患者均有前哨性头痛或先兆性头痛。

14例患者(11.6%)在TIA前一周出现紧张型样头痛，2例对照组(1.0%)。后循环TIA合并此类头痛的比例(57.1%)远高于前循环TIA(7.5%)。其中12例既往有头痛病史。他们以前头痛的持续时间、频率和/或强度都有所增加。TIA患者TTH伴特征改变的患病率(10%)明显高于对照组(1.0%)。两名TIA患者出现了新的紧张型头痛，没有对照组。14例紧张型样头痛均为前哨或警告性头痛。

22例患者(14例为紧张样头痛，7例为偏头痛样头痛，1例为雷击样头痛)在TIA前1周内出现前哨或警告性头痛。

TIA时的头痛

16例患者出现了新的头痛类型(13.3%)5)．没有对照组出现新的头痛类型。16例中12例为偏头痛样头痛，8例为紧张性头痛，1例为雷击性头痛。16例患者中12例发生后循环TIA(占后循环TIA患者的86%)，4例发生前循环TIA(占前循环TIA患者的3.7%)。TIA症状的持续时间与新类型头痛的发生没有关系。11例新型头痛患者(69%)年龄大于45岁。

120例患者中有9例(7.5%)发现既往头痛特征改变，对照组无。4例为偏头痛样头痛，5例为紧张性头痛。后循环TIA 6例(42.8%)，前循环TIA 3例(2.8%)。4例患者有无先兆的偏头痛病史，5例患者有TTH病史。头痛的强度、频率或局部改变或对常规治疗变得难以治疗。7例患者在TIA发生时头痛，2例在TIA发生后头痛。6例TIA持续时间超过3 h, 3例TIA持续时间为10-15 min。

120例患者中有8例(6.6%)和9例对照组(4.6%)头痛无任何变化。4例发生后循环TIA，其余4例发生前循环TIA。6例发生TIA时头痛，2例发生TIA后头痛。6例TIA持续时间超过3 h, 2例TIA持续时间为15 ~ 30 min。

我们对120例TIA患者中的118例进行了随访，平均随访时间为30个月。4例患者报告复发性TIA。7例发生缺血性中风。我们只发现一例先兆偏头痛，在第一次访谈时被遗漏。

本研究的主要发现是，与对照组相比，TIA患者在前一年更频繁地发生偏头痛，在TIA发生前一周内和TIA发生时更频繁地发生头痛。

既往TIA患者头痛的研究

只有少数研究试图描述TIA患者头痛的特征，过去10年没有进行任何研究[1，2，3.，4，5，6，7，8，9，10］．在大多数研究中，TIA患者和中风患者的头痛都被分析[1，2，4，9]但两项研究分别分析了TIA患者[5，10］．在一项研究中，患者被问及症状出现时头痛的存在和位置，并根据预定义的类别描述头痛的质量:钝性、压迫性、刺痛性、灼烧性、搏动性或圆形[2］．在另一项研究中，患者被问及头痛的存在和性质(悸动和持续)[4］．在另外三项研究中，患者被问及头痛的发作、持续时间、位置和质量[1，5，9，10］．仅在两项研究中，患者被问及TIA前的头痛情况[1，5］．以前所有的研究都使用CT而不是MRI和DWI来检测梗死，因此许多研究可能包括小梗死。此外，由于当时没有分类或缺乏关于头痛的必要特征的信息，没有研究可以对头痛做出具体的诊断。为数不多的针对大量TIA患者的研究没有对以前和现在的头痛进行详细的访谈[2，3.］．因此，很难将我们的结果与前人的研究进行比较。在不同的研究中，TIA发作时头痛的特征不同:悸动[1，9或diffuse [5]或广义非局部化[10］．TIA时头痛的总体患病率在16%至36%之间变化，因此与我们的结果一致[1，2，3.，4，5，6，7，8，9，10］．

方法论的注意事项

在TIA患者的头痛研究中应考虑几个原则。首先，如果不使用国际头痛分类的诊断标准，就不可能知道头痛的确切诊断[11］．这需要一个关于以前和现在头痛的专业的半结构化访谈，最好是面对面的，因为在急性病人中，头痛的一些重要特征可能会被忽略。也有必要记录头痛和TIA的确切时间，并使用公认的短暂性脑缺血发作定义，包括MRI和DWI，以排除急性梗死。

头痛只能以有限的几种方式表现。因此，TIA患者继发性头痛，包括头痛，大多为无先兆的紧张型头痛或偏头痛。然而，如果存在密切的时间关系，则必须根据ICHD-3将其归类为归因于病因性疾病的继发性头痛[11］．由于本研究中遇到的大多数头痛是新的或特征改变的，并且发生的频率明显高于对照组，我们选择将发生在TIA发作前一周或发作时的头痛称为偏头痛样头痛和紧张型头痛。

研究结果的意义

我们的结果具有重要的临床意义，也在一定程度上说明了头痛和偏头痛的可能机制。

头痛是TIA的警告信号吗?

从经颅多普勒监测可知，患者有许多神经性无症状脑栓塞[15］．也许其中一些会引起头痛。我们的研究毫无疑问地表明，头痛，更具体地说是偏头痛样头痛，在TIA前一年比对照组更常见。在TIA发生的一周内，尤其是TIA发生前的最后一天，这种差异更加明显。因此，头痛，尤其是新型头痛或特征改变的头痛，似乎极有可能是TIA即将来临的警告。但头痛是一种有用的预警症状吗?换句话说，这样的头痛会导致血管疾病吗?在我们看来，在某些情况下，答案是肯定的。所有遇到一种新型头痛的中老年患者都应该进行血管检查。但是，如果先前患有偏头痛或紧张性头痛等头痛的中年到老年患者，尽管诊断仍然相同，但头痛的频率或特征发生了明显变化，则应进行研究。 Special attention should be paid to patients with accelerating frequency of migraine that cannot otherwise be explained. Some may consider this a too aggressive attitude, but it must be remembered that diagnostic methods needed for prevention of cerebrovascular disorders are quite simple, pose no risk to the patient and that vascular episodes that can be prevented are often serious. Ultrasound examination of the neck vessels and blood tests may suffice, supplemented as necessary according to the degree of risk and other factors.

前循环与后循环TIA

与以往中风和短暂性脑缺血发作的研究一致[1，2，3.，4，5，6，7，8，9，10]，我们证实TIA患者头痛多发于后循环TIA。事实上，我们所有的后循环TIA患者在TIA发生前一周内都有头痛，许多人在TIA发生时也有头痛。其原因尚不清楚，但值得注意的是，对脑干和下丘脑机制偏头痛的兴趣正在增加。在无先兆偏头痛发作时，腹内侧髓质一小部分区域的血流量增加，这一发现后来得到了证实[16，17］．绝大多数偏头痛先兆是由血流量改变引起的，这种改变被认为是由枕叶皮层[18]的皮层扩散抑制引起的，最后，偏头痛患者的白质异常主要见于后窝循环区[15］．也有报道称脑干的小病变与头痛或偏头痛有关[17］．

本研究的优势与不足

据我们所知，这是第一个通过专业的、面对面的、半结构化的访谈来检查TIA患者头痛的研究，描述了TIA头痛的所有相关特征。

本研究的一个局限性是TIA患者在入院前临床症状迅速消失。部分患者不记得TIA和MA鉴别诊断中重要的细节。例如，一些患者可能忽略了症状的逐渐扩散或症状的连续存在。部分患者不能很好地描述TIA期间头痛的特征。因此，一些MA病例可能被漏诊。然而，我们对120例TIA患者中的118例进行了随访。随访时间从6个月到4年不等。我们只发现一例先兆偏头痛，在第一次访谈时被遗漏。该患者在接下来的两年里又经历了三次类似的先兆偏头痛发作。

本研究的不足之处在于仅对8例患者使用CT，这不是一种准确的检测小梗死的方法，特别是在后部区域。然而，我们对这8例患者进行了3年的随访，没有人复发或出现其他神经问题。此外，患者对过去一年头痛的回忆不准确可能是一个限制因素。

TIA患者一年的偏头痛患病率明显高于对照组，TIA前一周和TIA发生时的头痛患病率也明显高于对照组。以前的头痛恶化和一种新的头痛可能是TIA即将到来的警告。

CT:

计算机断层扫描

酒后驾驶:

扩散加权成像

核磁共振成像:

磁共振成像

蒂雅:

短暂性脑缺血发作

或者:

奇怪的比例

置信区间:

置信区间

ICHD-3:

头痛疾病国际分类

t:

紧张型头痛

资金

没有经济支持。

这项研究完全基于志愿工作。

数据和材料的可用性

本研究中使用和分析的数据集可根据合理要求从通讯作者处获得。

作者及隶属关系

1. 乌拉尔国立医科大学神经内科和神经外科，叶卡捷琳堡，620028，俄罗斯

   埃琳娜·r·列别代娃

2. 国际头痛中心“欧亚”，叶卡捷琳堡，俄罗斯

   埃琳娜·r·列别代娃

3. 医疗联盟"新医院"，叶卡捷琳堡，俄罗斯

   Natalia M. Gurary

4. 丹麦哥本哈根大学神经内科Rigshospitalet-Glostrup丹麦头痛中心

   Jes奥尔森

贡献

NMG收集数据并进行统计分析。ERL阐述了研究的设计并撰写了手稿。JO阐述了研究的设计，并对稿件进行了修改。所有作者都阅读并批准了手稿。

相应的作者

对应到埃琳娜·r·列别代娃．

伦理批准并同意参与

乌拉尔国立医科大学医学伦理委员会批准了这项研究。所有被调查者都被告知调查的目的。所有参与者均获得书面知情同意。

发表同意书

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相互竞争的利益

作者宣称他们没有竞争利益。

出版商的注意

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