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非心脏手术后的术后疼痛和疼痛管理和神经认知结果:一系列系统回顾的方案

系统评价体积11，文章号:280（2022）引用本文

摘要

背景

术后谵妄(POD)在老年人非心脏手术后很常见，可导致不良后果的风险增加，包括术后认知功能障碍(POCD)。手术后疼痛也是常见的，可以持续为慢性术后疼痛(CPSP)。关于急性和慢性术后疼痛以及不同的术后疼痛管理策略(包括阿片类药物与阿片类药物保留策略)是否与POD和POCD的发生有关，证据不一致且存在争议。在本方案中，我们提出了一系列系统综述来回答以下研究问题:在接受非心脏手术的成人中，(1)急性术后疼痛与POD和/或POCD有关吗?(2)与主要以阿片类药物为基础的策略相比，急性术后疼痛管理的阿片类药物保留/避免策略是否与较低的POD和POCD发生率和/或严重程度相关?(3) CPSP是否与POCD有关?(4)与标准护理或不以减少阿片类药物使用为目标的策略相比，CPSP的阿片类药物保留管理策略是否与较低的POCD发病率和/或严重程度相关?

方法

我们将搜索MEDLINE, EMBASE, Cochrane (CENTRAL)， CINAHL和PSYCHINFO。根据研究问题，我们将包括队列研究和病例对照研究(问题1和3)或随机对照试验和非随机研究(问题2和4)。偏倚风险将使用修订的Cochrane偏倚风险工具、纽卡斯尔-渥太华量表和乔安娜-布里格斯研究所关键评估清单进行独立评估，一式两份。异议将由第三位审查员解决。调查结果将以叙述性的方式报告，并在可能和适当的情况下进行荟萃分析。证据的确定性将使用建议分级评估、发展和评估方法进行评估。我们将按照系统评价首选报告项目和荟萃分析方案的指导方针进行评价。

讨论

我们的系统综述将总结迄今为止关于非心脏手术中术后疼痛及其管理策略与POD和POCD发生率之间关系的现有证据。我们将评估现有的证据及其局限性，并为未来比较不同疼痛管理策略对术后神经认知结果的影响的介入研究的设计提供信息。

系统评审注册

普洛斯彼罗CRD42021192105

同行评审报告

背景

简介

谵妄是一种急性的精神错乱状态，其特征是注意力改变、定向障碍、记忆障碍、语言障碍和知觉受损[1］．手术可诱发谵妄，据报道术后谵妄(POD)的发生率在5%至50%之间[2］．虽然心脏手术后POD的发生率较高，但非心脏手术后POD的发生率也较高(7-26%)[2，3.］．POD在老年人中更常见，特别是那些有多种合并症和多重用药的人[2］．POD与不良结局风险增加有关，包括住院时间延长、再入院率提高、一对一监护需求增加以及死亡率增加[4］．

手术还与短期和长期的认知能力下降有关。术后认知功能障碍(POCD)被定义为与术前表现相比，术后以认知障碍为特征的疾病，在术后1年内被发现[5］．由于仪器和评估时机的异质性，文献中报道的非心脏手术后POCD的发生率各不相同[6]，但最近在65岁或以上的混合非心脏手术人群中的数据表明，这一比例可高达30% [7，8］．经研究发现，患有POD的患者患POCD的风险更高[3.]，但即使没有POD, POCD也会发生。

基本原理

POD和POCD的病因和发病机制尚不完全清楚。药物性谵妄已被报道，特别是与抗胆碱能样作用相关的药物[9］．阿片类药物与POD风险增加有关[10，11，12］．另一方面，治疗不足的急性疼痛也是谵妄的诱因之一[11］．此外，许多病人在术后很长一段时间都会感到疼痛[13］．慢性术后疼痛(CPSP)是由手术创伤引起的一系列事件的结果，包括神经递质释放和外周及中枢敏化[14］．痛觉与知觉和认知有关[15］．有证据表明，术后持续炎症和疼痛与认知功能受损有关[16，17，18］．慢性疼痛和认知功能障碍之间的双向相互作用已被提出[19］．在一项基于社区的纵向研究中，在10年以上的随访中，基线时持续疼痛(任何原因的疼痛持续至少2年)与记忆衰退甚至痴呆有关[20.］．

据我们所知，到目前为止，已经进行了两次系统综述，以汇编围术期镇痛和POD和POCD的证据[21，22];一篇发表于2006年(检索日期为2005年)，一篇发表于2017年(检索日期为2014年)。两篇综述主要集中在比较不同围手术期阿片类药物的疗效。最近进行了更多的研究，以评估旨在最大限度地减少围手术期阿片类药物使用和最终可能的阿片类药物相关并发症的镇痛方式的效果[23，24，25，26，27，28］．此外，两篇系统综述中纳入的一些研究旨在观察围手术期镇痛对“POCD”的影响;然而，他们只评估了术后的参与者。直到最近，POCD的概念才得到了更好的定义，它与POD不同，并且是一种可能在手术后持续数月的疾病[5］．最后，到目前为止，还没有系统的综述总结了CPSP及其治疗与持久性POCD之间关系的现有证据。

目标

我们正在进行一系列的四项系统综述，以总结和评估在接受或接受非心脏手术的成年患者中围手术期疼痛和疼痛管理以及POD和POCD发生率的累积证据，从短期和长期来看。特别是，我们的目标是回答以下问题(表1)：

  1. 1）

    术后急性疼痛与POD(发生率和严重程度)和/或POCD有关吗?

  2. 2）

    与主要以阿片类药物为基础的策略相比，对急性术后疼痛进行阿片类药物保留或避免的药物和非药物管理策略是否与较低的POD和POCD发生率和/或严重程度相关?

  3. 3）

    CPSP与POCD有关吗?

  4. 4）

    与标准护理或不以减少阿片类药物使用为目标的策略相比，CPSP的阿片类药物保留药物和非药物管理策略是否与较低的POCD发生率和/或严重程度相关?

表1根据PICO格式的研究问题
全尺寸表

参考表格1根据PICO格式填写研究问题。

方法

我们根据系统评价和元分析首选报告项目方案(PRISMA-P)的指导方针，为系统评价准备了本方案。提供了一个填充的PRISMA-P检查表(请参阅附加文件)1）.

研究选择

我们将包括任何语言的研究，如果他们评估上述研究问题并满足以下标准。

人口

接受选择性或非选择性非心脏手术的成人，不包括颅神经手术。我们将包括所有成年人(即≥18岁)的研究，但计划尽可能报告和总结老年人群(即≥65岁)的证据。

干预/暴露和比较器

问题一及问题三(表11)，如果研究报告了急性术后疼痛和/或CPSP的发生率和/或严重程度，该研究将被纳入，测量量表包括视觉模拟量表、数字疼痛评分量表或简要疼痛量表[29，30.］．我们将根据国际疼痛研究协会的定义，将术后急性疼痛视为术后7天内发生的疼痛，将CPSP视为“手术后出现或强度增加并持续超过愈合过程(即手术后至少3个月)的慢性疼痛”[31］．报告轻度、中度或重度术后疼痛但未指定测量工具的研究也将包括在内。我们将包括评估不同病因的慢性疼痛的研究，只要他们明确指出他们的人群也包括接受手术的人;我们将提取这个子组的相关数据。对于问题2和问题4(表21)，如果这些研究检查了用于预防或管理术后疼痛的术前、术中或术后干预措施，被证明或有意减少阿片类药物的使用(阿片类药物保留)，与其他干预措施相比，或与无主动干预/安慰剂/标准或常规护理相比，这些研究将被纳入。这一定义将包括(1)药理学干预，包括不同类型或剂量的阿片类药物;(2)局部镇痛技术，包括神经阻滞;(3)非药物干预，例如物理治疗和心理治疗[32］．我们将考虑单一或多模式干预。

结果

我们关注的主要结果是POD(问题Q1和Q2)和POCD(所有问题)。我们希望在不同的研究如何衡量这些结果中找到可变性。只要研究人员打算评估POD和POCD(即基于其定义的表面有效性)，我们最初将包括不考虑定义和使用的仪器的研究。其次，我们将只报告和总结以下研究中的证据:(1)POD的定义与《精神障碍诊断与统计手册》第五版(DSM-5)术语一致，并使用有效工具进行评估，如混淆评估方法[33]或纪念性谵妄评定量表[34(2) POCD定义为与术前表现相比，术后12个月内发生的认知功能下降，并通过蒙特利尔认知评估等有效的神经心理学测试进行评估[35］．研究将包括是否POD和POCD是符合条件的研究的主要结果。对于报告我们感兴趣的主要结果的干预研究，我们还将收集有关这些干预对急性和持续性疼痛的影响的数据。

研究设计

对于第一季度和第三季度，我们将包括队列研究、病例对照研究和横断面研究。对于第二季度和第四季度，我们将包括随机对照试验(rct)和非随机研究。我们将不包括案例系列。

识别相关研究的搜索策略

将检索以下电子数据库:MEDLINE(1946年)、EMBASE(1974年)、Cochrane对照试验中央登记(Central)、CINAHL和PSYCHINFO。此外，国家和国际临床试验注册(例如，世卫组织ICTRP和ClinicalTrials.gov)将对正在进行的试验进行检查，如果试验已完成但未发表，则将联系相应的研究人员获取他们的数据。我们还将通过有针对性的谷歌搜索(前100次点击)和加拿大卫生部和开放灰色数据库来搜索灰色文献。在进行电子检索的同时，还将手动检查相关研究和系统综述的参考文献列表。现场专家将亲自或通过电子邮件联系其他参考。从我们的回顾问题中最重要的概念(人口和干预)被用来建立一个单词列表，通过扫描相关研究以及搜索中使用的文本单词、受控词汇和网格术语的数据库来选择。当初级搜索返回大量与综述目标无关的搜索结果时，就会添加神经认知结果的搜索词。搜索策略由一位图书管理员专家修改过。用于MEDLINE数据库的详细搜索策略示例在附加文件中概述(请参阅附加文件)2）.

筛选和数据提取

最初的标题和摘要筛选将由审稿人独立完成。任何明显不合格的文章都将在那个阶段被排除。所有被认为符合前一步纳入条件的全文文章，将由审稿人通过预先测试的筛选表格，使用特定的资格标准独立筛选。如有必要，将通过协商一致或通过第三方评审来解决分歧。将记录在各个阶段纳入和排除的文章数量。

数据抽象化将由审核员对进行，采用标准化的预测试数据抽象化形式，并独立进行，一式两份。以下信息将被提取:研究特征(设计、年份、随访时间、每个研究组的样本量、环境和国家)、参与者特征(年龄、性别、手术类型)、干预或暴露细节(干预类型、给药途径、剂量、持续时间、给药频率、疼痛评分和阿片类药物消耗)，结果(对于每个报告的时间点的二分结果的风险统计及其相应的方差度量和平均值及其连续结果的相应方差度量)。如果双方意见不一致，评审员将被要求达成一致意见。如果不能达成一致意见，将征求第三位审查员的意见。

风险偏倚评估和证据水平评估

对于随机试验，将使用修订的Cochrane随机试验偏倚风险工具(RoB 2)评估偏倚风险[36］．将评估以下五个偏倚领域:随机化过程(包括序列生成和分配隐藏)、偏离预期干预措施、缺失结局数据、结局测量和选择性结局报告。建议判断偏倚风险的RoB 2算法将被用作确定每个领域判断的指南。对于介入性非随机试验，将使用非随机研究中的偏倚风险(ROBINS-I)评估工具评估偏倚风险[37］．将评估以下七个领域的偏倚:混杂、参与者的选择、干预措施的分类、与预期干预措施的偏差、数据缺失、结果测量和选择性报告。ROBINS-I判断指南还将用于确定轻微、中度、严重或严重偏倚的总体风险。对于解决我们Q1和Q3问题的观察性研究，我们将使用纽卡斯尔-渥太华量表(NOS) [38]用于队列研究和病例对照研究，以及乔安娜布里格斯研究所(JBI)用于分析性横断面研究的关键评估清单[39］．每个结果的偏倚风险评估一式两份(两名评审员将独立评估每个结果)。

建议分级评估、发展和评估(GRADE)方法将用于评估每个预先指定结果的证据的确定性。五个GRADE考虑因素(偏倚风险、不一致性、间接性、不准确性和发表偏倚)将被用于将质量评级为高、中等、低或极低。对于随机对照试验，证据评级将从高开始，并在需要时降低。对于非随机试验，证据水平将从低水平开始，如果存在较大的效应、剂量反应或与效应相反的似是而非的混杂，则将提高证据水平。每个结果的GRADE评估一式两份(2名评审员对每个结果进行GRADE评估)。将使用GRADEpro软件编制调查结果汇总表。

数据综合与分析

统计分析将在RevMan(版本5.3)中进行。根据原研究设计的同质性水平，在认为适当时进行荟萃分析。我们将主要执行随机效果模型。我们将评估和定量报告异质性使用我2统计并进行卡方检验。我2统计数据将根据Cochrane手册的指导方针进行解释。对于所有至少有10项研究的meta分析，将通过漏斗图对称性直观地评估发表偏倚的可能性。

Q2和Q4:对于报道干预措施对二分结局(即POD和POCD发生率)影响的研究，我们将计算和荟萃分析95%置信区间的比值比(OR)。对于报告干预措施对连续结果(如POD严重程度、认知评分变化)影响的研究，我们将计算并元分析具有相应95% ci的汇总加权平均差(WMD)和/或标准化平均差(SMD)。在决定meta分析的可行性和使用的meta分析方法时，应仔细考虑(1)是否在不同的尺度上测量效应大小，(2)是否将治疗效果作为干预后测量或基线变化进行测量和报告。对于非随机研究，将提取调整和未调整的效应量(收集原始分析中包括的协变量的信息);调整后的影响测量将优先纳入我们的荟萃分析。

Q1和Q3:我们期望相关观察性研究可以解决我们的研究问题的变异性，包括观察急性或慢性疼痛评分每单位变化的POD或POCD风险的变化(二分类结果);根据一定的分界点，观察POD或POCD的风险(二分结果)与急性或持续性疼痛的存在之间的关联;观察POD的严重程度或每单位急性或慢性疼痛评分变化的认知评分的变化，或与急性或持续性疼痛的存在相关，根据一定的分界点。此外，我们希望找到纯粹着眼于相关性的观察性研究，包括横断面研究，以及设计更合适的研究，以推断暴露-结果类型的关系。我们将根据现有数据决定是否以及如何收集和荟萃分析考虑这种可变性的研究。

我们计划进行以下二次分析:

  1. 1）

    荟萃分析仅包括第二季度和第四季度的随机对照试验

  2. 2）

    荟萃分析仅包括Q1和Q3的前瞻性队列研究

  3. 3）

    荟萃分析只包括低偏倚风险的研究

  4. 4）

    荟萃分析仅包括对主要结果使用标准化定义和验证评估方法的研究

  5. 5)

    根据评估时间对POCD进行单独的荟萃分析

讨论

本综述将系统地收集和评估来自观察性和介入性研究的证据，评估围手术期疼痛和疼痛管理策略与术后神经认知事件(特别是POD和POCD)发生率之间的关系。我们将特别寻找比较不同阿片类药物效果的研究，以及阿片类药物与阿片类药物保留疼痛管理策略在短期和长期内的效果。了解这一点很重要，因为手术更常作为老年人的一种治疗选择，他们也更容易发生术后神经认知并发症。鉴于疼痛和认知之间的双向关系，以及阿片类药物和POD之间的关系，可能还有POCD，有必要评估现有的证据，包括在以前的综述中没有评估的近期研究。这将有助于确定目前累积的证据是否已经可以为实践提供信息，或者如我们所料，在数量和质量上存在重要限制，并留下了需要在未来研究中解决的知识空白。

数据和材料的可用性

不适用。

缩写

POCD:

术后认知功能障碍

圆荚体:

术后谵妄

CPSP:

术后慢性疼痛

置信区间:

置信区间

SMD:

标准化平均差

第五:

精神障碍诊断与统计手册，第五版

成绩:

建议评估、发展和评价的分级

PRISMA-P:

系统评价和元分析方案的首选报告项目

中心:

Cochrane中央对照试验登记册

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下载参考

确认

不适用。

资金

MK由安大略省研究生奖学金(2019年和2020年)和迈克尔G. DeGroote疼痛研究和护理研究生奖学金(2022年)支持。DS由麦克马斯特老年研究学院本科生夏季研究奖学金(2021年)、健康科学学士夏季研究奖学金(2021年)和Mitacs研究奖学金(2020年)支持。

作者信息

作者及隶属关系

  1. 麦克马斯特大学卫生研究方法、证据和影响系，加拿大ON州汉密尔顿市西大街1280号，L8S4L8

    Maram Khaled和Maura Marcucci

  2. 围手术期和外科研究项目，人口健康研究所，汉密尔顿，安大略省，加拿大

    Maram Khaled和Maura Marcucci

  3. 加拿大安大略省汉密尔顿市麦克马斯特大学健康科学学士

    丹尼斯Sabac

  4. 麦克马斯特大学医学系，汉密尔顿，安大略省，加拿大

    莫拉Marcucci

作者
  1. Maram哈立德
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  2. 丹尼斯Sabac
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  3. 莫拉Marcucci
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贡献

所有作者都对协议的概念和设计做出了贡献。MK在撰写手稿、定义方法和准备搜索策略方面做出了贡献。DS协助撰写稿件和制定搜索策略。MM作为资深作者对稿件进行了修改和指导。所有作者都批准了最终文件。

作者的信息

MK是麦克马斯特大学健康研究方法、证据和影响系健康研究方法论项目的博士生，也是加拿大安大略省汉密尔顿人口健康研究所围手术期和外科研究小组的研究员。DS是麦克马斯特大学健康科学学士课程的本科生。MM是麦克马斯特大学医学与健康研究方法、证据和影响系的助理教授，也是加拿大安大略省汉密尔顿人口健康研究所围手术期和外科研究小组的科学家。

相应的作者

对应到Maram哈立德．

道德声明

伦理批准并同意参与

不适用。

发表同意书

不适用。

相互竞争的利益

作者宣称他们之间没有利益冲突。

额外的信息

出版商的注意

伟德体育在线施普林格自然对出版的地图和机构从属关系中的管辖权主张保持中立。

补充信息

附加文件1。

PRISMA-P清单。

附加文件2。

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Khaled, M.， Sabac, D. & Marcucci, M.非心脏手术后的术后疼痛和疼痛管理和神经认知结果:一系列系统回顾的方案。系统加速11， 280(2022)。https://doi.org/10.1186/s13643-022-02156-3

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关键字

  • 手术
  • 精神错乱
  • 认知功能障碍
  • 疼痛
  • 阿片样物质
  • 镇痛
  • 疼痛管理

系统评价

ISSN: 2046 - 4053

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