预防儿科危重症护理中计划外拔管的质量改进干预:一项系统综述

背景

意外拔管是指不受控制的意外拔管，是儿科危重症护理的重要质量指标。本综述的目的是全面综合已发表的关于质量改善(QI)实践的文献，以减少危重儿童的计划外拔管率。

方法

我们纳入了关于质量改善干预措施的原始初步研究，以减少儿科危重症护理中计划外拔管的发生率。从成立到2021年4月29日，在MEDLINE (Ovid)、Embase和CINAHL进行了搜索。两名审稿人使用预先确定的资格标准独立筛选引文一式两份。使用作者创建的工具对纳入研究的数据进行抽象，使用行为改变轮对QI干预进行分类。基于直接效果的投票计数被用来描述质量改进干预的有效性。研究质量采用质量改进最低质量标准集(QI-MQCS)进行评估。结果以描述性统计和叙述综合的方式呈现。

结果

最终综述中纳入了13项研究。11个描述了主要的QI项目;两项是可持续性研究，对先前描述的QI干预进行了后续研究。纳入的研究中有不到一半被评为高质量。每项研究描述的QI干预的中位数为5 [IQR 4-5]，重点是指南、环境重组、教育、培训和沟通。10项研究报告了QI干预后非计划拔管率的降低;其中7种有统计学意义上的显著减少。两项可持续性研究都观察到比率的增加，但在统计上并不显著。

结论

这篇综述提供了QI干预措施的综合，以减少计划外拔管。由于只有一半的研究达到了高质量评级，在进行和报告这一领域的研究时，还有改进的空间。本综述的发现可用于支持预防意外拔管的临床建议，并支持儿科危重症护理中的患者安全。

系统评审注册

本研究在数据提取前在PROSPERO注册(CRD42021252233)。

气管插管是儿科重症监护病房(PICU)的一种拯救生命的干预措施，用于在儿童无法自主呼吸时帮助他们呼吸。计划外拔管定义为不受控制和意外地取出气管内管(ETT)，可对健康结果产生不利影响[1，2，3.］．计划外拔管与通气天数增加、在PICU和医院的住院时间延长、医疗费用增加、发病率和死亡率增加有关。PICU非计划拔管的危险因素包括年龄较小[4，5，6，7]，骚动[8，9，10]、口服插管[5]， ETT固定不良[11，12，13]，大量分泌物[4，7，14]、病人程序[15，16]，镇静作用不足[17，18]、重新定位/运输[10，19]，缺乏约束[4，14，20.]，以及护患比率[9，14］．

最近的研究表明picu的计划外拔管率在0.11至6.4次/100个气道天之间[1，2，3.］．质量改进(QI)项目在降低非计划拔管率方面一直很有效，通常目标是将非计划拔管率控制在0.6/100个气道天以内[13，21，22］．质量改进被定义为“旨在在特定环境下使卫生保健的提供立即发生积极变化的系统的、数据指导的活动”[23］．质量改进的目的是提供安全、有效、以患者为中心、及时、高效和公平的医疗保健[24］．质量改进包括在地方一级不断改变做法，目的是改善病人和人口的健康结果。预防计划外拔管的质量改进干预措施主要针对员工教育、标准化镇静方案和标准化程序，如ETT安全、卫生和运输[10，21，22］．由于个体picu的患者护理实践和根本原因各不相同，因此实施了各种预防实践，但结果不一致。

本文的目的是全面回顾已发表的关于QI实践的文献，以减少危重儿童的计划外拔管率。本综述的结果将支持预防意外拔管的临床建议，积极支持儿科危重症护理中的患者安全。

本系统评价是根据《系统评价和元分析优先报告项目(PRISMA) 2020报告指南》进行和报告的[25](补充表1)，并在数据提取前在PROSPERO (CRD42021252233)上注册。

合格标准

我们的目的是纳入有关质量改善干预措施的文献，以减少儿科危重症护理中计划外拔管的发生率。研究如果1)不是主要研究(例如，综述，评论)2)被排除在外;有儿科重症监护以外的人群关注(例如，成人重症监护或新生儿重症监护)3);不包括计划外拔管率;或者4)仅仅以摘要的形式呈现。

信息来源和搜索策略

从数据库建立到2021年4月29日，在MEDLINE (Ovid)、Embase和CINAHL进行了文献检索。每个数据库的搜索策略都是根据相关文献和临床专家的意见制定的。在回顾初步搜索结果后，对搜索策略进行了修订，包括1)儿科重症监护，2)质量改进，3)计划外拔管的同义词。搜索没有日期或语言限制。完整的MEDLINE (Ovid)搜索策略显示在补充表中2．采用收录文献的引文检索，手工检索相关文献。参考文献在Covidence (Covidence系统评价软件，Veritas Health Innovation，澳大利亚墨尔本)中进行管理和重复删除。

选择过程

在团队的一个子集(KW, SC)对10个随机样本的引用达成100%一致后，所有的标题和摘要都由两名审稿人(KW, SC)独立评审，一式两份。任何分歧都通过讨论解决。然后，全文文章由两名审稿人(KW, SC)独立评审，一式两份;同样，任何差异都通过讨论解决，或在必要时由第三方审稿人(AM)参与。

数据收集过程和质量评估

两名审稿人(KW, SC)使用审稿人团队开发的数据抽象表单独立地对每项纳入的研究进行了数据抽象和审查。差异通过与第三个审稿人(AM)讨论解决。收集了研究特征(例如，发表年份、国家、ICU类型)、QI干预特征(例如，干预描述、时间框架、障碍和促进因素)和结果(例如，计划外拔管率、统计学意义)的信息。

质量改进最低质量标准集(QI-MQCS)用于评估质量改进评估研究的报告[26］．QI-MQCS包括16个域，所有这些域都在研究水平上进行了评估。与该领域的其他研究类似，报告≥14个结构域的研究被认为是高质量的[27］．

数据综合与分析

对调查结果进行了分析，并将其作为叙事综合呈现。基于直接效果的计票被用来描述质量改进干预措施的有效性[28］．所有描述性分析均使用STATA 15软件(StataCorp。2017.Stata统计软件:第15版。大学城，德克萨斯州:StataCorp LLC)。由于研究之间的临床异质性(患者和部位特征)，以及针对局部根本原因的QI干预措施的性质，没有进行荟萃分析。缺失的数据被描述为“未报告”。

使用行为改变轮(BCW)对质量改进干预措施进行分类[29］．BCW是一个综合了其他几个行为改变框架的模型。它以COM-B系统为中心，该系统认识到行为改变源于能力、机会和动机[29］．围绕COM-B系统的是干预功能，然后由政策类别所包含。这承认政策(如准则、条例)可以通过干预措施(如使能、环境重组)影响行为[29］．每项研究中描述的QI干预被编码为干预功能(例如，教育、实现、建模)和/或政策类别(例如，指南、法规)[29］．作者所描述的QI干预可以分为多个类别。编码是独立完成的，一式两份;任何分歧都通过讨论解决。

研究选择

搜索策略确定了128条记录。去除重复后，我们筛选了87篇独特摘要，审查了36篇全文文章;26篇全文文章被排除，最常见的原因是只有摘要出版物或没有描述质量改进干预措施。参见PRISMA流程图(图1)．引用检索发现了3个潜在的研究，全部被收录。使用Cohen’s Kappa统计数据，审稿人之间对全文屏幕的意见不一致和一致的频率计算为0.880。

研究特点

该综述包括13项研究。研究特点总结于表中1及补充表3.．这些研究于2004年至2020年间在美国发表(n= 9;69.2%)，加拿大(n= 2;15.4%)、巴西(n= 1;7.7%)及阿根廷(n= 1;7.7%)。大部分研究在PICU进行(n= 9;69.2%);三项研究同时在PICU和心脏重症监护室(CICU)进行，一项研究仅在CICU进行。报告的单位大小为每个单位5至26张床。13项研究中有12项是在一个中心进行的;一项是多中心研究，包括43家儿童医院的picu和cicu [21］．大多数为前瞻性队列研究(n= 10;76.9%);两项研究采用回顾性队列设计，一项采用混合方法。

质素改善措施

两项研究[13，17]旨在评估质量改进措施的可持续性，并与其他10项主要研究分开分析。两者都评估了本综述中纳入的QI研究的可持续性[30.，31］．

研究进行了11-110个月，其中大部分包括实施前和实施后的数据收集。在明确报告实施周期的研究中，干预措施的实施时间跨度为3-24个月。收集干预后6-48个月的计划外拔管率。QI干预措施详见补充表3.．

每项研究实施的干预措施的中位数为5 [IQR: 4-5](表2)．大多数实施的干预功能被归类为环境重构(例如，通过指导方针、协议或算法标准化实践;n= 10)或教育(例如，研讨会、教育日;n= 8)。大多数政策类别被归类为指导方针(例如，镇静算法或管安全协议;n= 10)和沟通/营销(如海报、电子邮件;n= 8)。指南主要集中于镇静治疗(n= 5)、插管患者护理标准化(n= 5)， ETT固定/固定(n= 5);许多网站在QI项目中实施了多项指导方针(n= 7)。

报告的实施障碍包括实践基线一致性降低，护士被拉离床边，以及工作人员频繁轮换(补充表)3.)．促进因素包括提高护理自主权、注重安全的文化变革、改善多学科沟通和团队领导力。

计划外拔管率

所有研究报告了qi干预前后的计划外拔管率。干预前发生率为0.44至6.40例/100气道天。干预后发生率为0 ~ 2.59例/100气道天。10项研究报告了QI干预后计划外拔管率的降低(表2)．其中，7项研究报告了具有统计学意义的(p< 0.05)下降;三项研究没有描述统计学意义。两项研究发现，在一个单元中有统计学意义上的显著下降，但在另一个单元中没有(例如，PICU vs CICU) [21，31］．

可持续性研究

两项研究报告了QI干预的可持续性，以防止计划外拔管。拉赫曼在[17］．报告了实施QI干预后9年的计划外拔管率[30.］．同样，Censoplano等人。[13]研究了QI干预实施7年后的计划外拔管率[31］．两项可持续性研究均观察到计划外拔管率的增加(分别为0 - 0.4和1 - 1.5/100个气道天);然而，这些增加在统计上并不显著。

质量评估

QI-MQCS质量评分中位数为13.4 (IQR: 12-16)。11项主要研究中有5项被评为高质量(补充表4)．所有研究都报告了许多领域，包括组织动机、干预原理、干预描述、研究设计、比较器、数据来源、时间、健康结果和局限性。报告最少的领域包括坚持/忠实度、可持续性和传播。

本系统回顾和叙述综合了预防儿科危重病护理中意外拔管的质量改进措施，确定了用于改变行为的干预措施，包括教育、环境重组、指导方针和沟通/营销。大多数研究发现，在实施QI干预措施后，计划外拔管率下降，两项可持续性研究发现，下降率在数年后保持稳定。

大多数研究描述了几种QI干预措施一起实施，以改变医疗保健提供者的行为。不良事件和患者安全问题，如计划外拔管，通常有多因素原因[1，21，32］．以前在儿科患者安全领域的工作概述了一种患者安全方法，其中包括1)确定事件/错误的流行病学，2)整合患者安全文化，3)创建和实施患者安全解决方案[33］．这种多管齐下的实施方法在本综述中包括的研究中被观察到。指导方针或协议经常通过环境重构来改变行为，这被认为是一种常用的行为改变技术。营销和沟通以及教育和培训也经常实施，旨在改变患者安全解决方案。一项类似的关于在成人重症监护中降低非计划拔管率的QI干预措施的综述也发现，大多数QI项目涉及多种干预措施，包括程序标准化(指南)和教育[2］．指南和程序也针对类似的病灶，包括镇静、护患比和气管内管固定[2］．本综述中未确定的政策类别和干预功能包括激励、强制、限制、立法、服务提供或财政措施。一项关于重症护理质量改善的类似回顾也将这些干预措施确定为在该环境中较少用于实施改变的干预措施[34］．

包括Klugman等人的多地点研究[21]描述了由儿童医院患者安全解决方案(SPS)领导的一项全国范围内的质量改进计划，该计划包括全美43个地点，该网络致力于消除儿科护理中的严重伤害[35，36］．开发了“非计划拔管质量改进包”，并鼓励各站点使用改进模型或精益六西格玛在当地实施该包[21］．这个捆绑包——一套基于证据的实践建议——标准化了护理，但允许特定地点的环境因素和偏好。总体而言，对捆绑治疗依从性较高的医院在计划外拔管率方面有较大的降低。在其他患者群体中，如在新生儿重症监护中，捆扎以降低计划外拔管率一直是有效的[37］．

使用QI-MQCS，不到一半的研究被评为高质量研究[26］．报告最少的领域是坚持/忠实度、可持续性和传播。依从性/忠实度是指QI研究中的过程测量，例如有多少学习者参加了教育课程，或医疗保健提供者遵循指导方针的频率[26];过程测量可以解释干预措施按计划实施的情况[38］．这降低了QI研究的质量，因为省略了重要的上下文细节，阻碍了研究之间的比较和可重复性。可持续性是指干预维持的潜力[26］．关于可持续性的讨论对于理解结果是否会持续很重要，因为长期可持续性是目标。最后，扩散指的是干预措施在其他环境中被复制的能力[26］．考虑到环境因素是干预成功的关键，这一概念对于临床医生能够概念化干预如何在自己的地点实施至关重要。忽视传播的概念可能会限制未来的普遍性。

《卓越质量改进报告标准》(SQUIRE)指南于2008年首次发布，并于2016年修订[39］．尽管大多数研究都是在SQUIRE指南发布后发表的，但没有一项主要的QI研究引用了该指南，只有一项可持续性研究引用了该指南[17］．在开展和报告未来研究时使用SQUIRE指南将提高研究质量和透明度。

这种系统的回顾并非没有局限性。由于QI干预措施的异质性及其对局部原因、促进因素和改变障碍的关注，我们无法对结果进行荟萃分析。为了让读者在当地环境的背景下解释每个QI研究，我们提供了背景信息，如单位大小和类型、位置、QI干预、时间框架，以及解释的障碍和变化的促进因素(补充表)3.)．我们提醒读者仔细考虑这些结果是否符合他们自己的当地情况，并使用这些信息帮助告知(但不是指示)未来的实施策略。

本综述反映了PROSPERO(2021年5月)注册的原始方案。值得注意的是，这份手稿提供了比原始方案更详细的纳入和排除标准。最初，作者考虑只包括英语出版物;然而，在认识到只有一种非英文出版物符合条件后(Meregalli et al. [11])，作者选择将非英语语言作为排除标准的一部分。根据协议，只搜索了三个数据库，这可能影响了查找关于该主题的其他出版物的能力。然而，我们认为大多数关于儿科重症监护不良事件和质量改善的期刊和出版物都将被检索到三个数据库中，任何其他研究都将使用所收录文章的引文检索被捕获。

我们没有包括来自会议记录的初步调查结果，因为没有足够的背景信息可以在摘要中进行分析。这可能限制了该主题上的信息。此外，还存在发表偏倚的风险:具有显著结果的发表可能性增加[40］．我们发现并纳入了一项研究，该研究没有证明实施QI干预后计划外拔管率下降[12];然而，所有其他研究都显示了计划外拔管率的预期下降，提示潜在的发表偏倚。纳入更多无发现的研究将允许对干预措施进行比较，这些干预措施确实和确实降低了儿科重症监护中的意外拔管率。

这种系统的回顾有几个优点。使用QI- mqcs，我们能够使用特定于QI研究的经过验证的评估工具全面评估纳入研究的质量[26］．这也突出了未来关于这一主题的文献可以改进的地方。此外，这是第一个系统综合有关QI干预以降低儿科危重症护理中计划外拔管率的文献的研究。本系统综述为文献提供了QI干预措施的全面概述，以降低儿科危重症护理中计划外拔管的发生率。在大多数儿童医院，患者安全是一项持续的战略优先事项，计划外拔管被列为一项关键质量指标[35，41，42］．在这一领域的未来研究应继续探索QI干预的可持续性，以降低儿科危重症护理中的意外拔管率，以便能够观察改善的率是否随着时间的推移而保持。

本系统综述叙述了QI干预措施，以减少儿科危重症护理中计划外拔管率。大多数研究描述了几种干预措施一起用于降低非计划拔管率，其中最常见的是指导方针、环境重组、教育、培训和沟通。本综述的发现必须在研究局限性的背景下进行解释，包括文献缺失的可能性。尽管如此，所纳入研究的用于降低非计划拔管率的干预措施的描述可用于其他旨在采取同样措施的医院;儿科重症监护室可以使用这些信息来设计和实施局部的QI干预措施，基于他们自己的地点的上下文因素。

不适用。没有其他可用的数据。统计代码将在合理的要求下共享给相应的作者。

BCW:

行为改变轮

CICU:

心脏重症监护室

摘要:

气管内管

PICU:

小儿重症监护室

棱镜:

系统评价和元分析的首选报告项目

气:

质量改进

QI-MQCS:

质量改进最低质量标准

SPS:

患者安全解决方案

侍从:

卓越质量改进报告标准

不适用。

这项工作得到了艾伯塔省儿童医院研究所研究生奖(KW)和艾伯塔省卫生服务重症护理战略临床网络暑期奖学金(SC)的支持。资助者在研究设计、数据收集和分析、发表决定或手稿准备中没有任何作用。

作者及隶属关系

1. 卡尔加里大学卡明医学院社区卫生科学系，加拿大卡尔加里，AB, T2N 1N4, PF 3239，大学路NW 2500号

   Krista Wollny, Tolulope Sajobi和Amy Metcalfe

2. 加拿大卡尔加里AB卡尔加里大学护理学院

   Krista Wollny, Sara Cui, Deborah McNeil和Karen Benzies

3. 加拿大卡尔加里阿尔伯塔儿童医院研究所

   Krista Wollny, Karen Benzies和Amy Metcalfe

4. 阿尔伯塔儿童医院PICU，卡尔加里，AB，加拿大

   克里斯塔·沃尔尼和西蒙·j·帕森斯

5. 加拿大卡尔加里艾伯塔省卫生服务中心孕产妇、新生儿和青年战略临床网络

   黛博拉·麦克尼尔公司

6. 卡尔加里大学卡明医学院儿科，卡尔加里，AB，加拿大

   凯伦Benzies

7. 卡尔加里大学卡明医学院妇产科，卡尔加里，AB，加拿大

   艾米·梅特卡夫

8. 卡尔加里大学卡明医学院医学系，卡尔加里，AB，加拿大

   艾米·梅特卡夫

贡献

KW、SC和AM是主导系统评价的核心团队。KW、SC和AM确定并选择了这些研究。KW和SC收集数据。KW、SC和AM分析了数据。KW、SC和AM评估了证据的确定性。KW、SC、DM、KB、SP、TS、AM在不同阶段提出建议。KW, SC, DM, KB, SP, TS, AM批准了最终版本的稿件。KW是担保人，并证明所有列出的作者都符合作者标准，没有其他符合标准的作者被遗漏。

相应的作者

对应到克里斯塔Wollny．

伦理批准并同意参与

不适用。所有工作都是使用已发表的数据开发的。

发表同意书

不适用。

相互竞争的利益

作者宣称他们之间没有利益冲突。

出版商的注意

伟德体育在线施普林格自然对出版的地图和机构从属关系中的管辖权主张保持中立。

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