热盐水冲洗在内窥镜鼻窦手术中的止血效果:系统回顾和荟萃分析

背景

术中出血的良好控制是内窥镜鼻窦手术(ESS)中充分解剖可视化的关键。本综述的目的是评估鼻内热盐水冲洗(HSI)在ESS期间实现术中止血和良好手术野质量的实践。

方法

自成立至2022年6月，通过PubMed、SCOPUS、谷歌Scholar和Cochrane进行了电子检索。根据Cochrane系统评价手册的建议对纳入的试验进行评价。评估的主要结局是手术野的术中出血评分。次要评价指标为平均动脉压、手术时间、出血量和外科医生满意度评分。使用Cochrane偏倚风险工具对每项研究的偏倚风险进行评估。

结果

去除重复后共鉴定出254条记录。根据标题和摘要，排除246条记录，留下7条全文供进一步考虑。全文评估后剔除5条记录。选择了三个试验，共212例患者。热盐水冲洗术中出血评分优于对照组(MD - 0.51, 95% CI - 0.84 ~ - 0.18;P< 0.001;我²= 72%;证据质量非常低)和外科医生满意度评分(RR 0.18, 95% CI 0.09至0.33;P< 0.001;我²= 0%;证据质量低)。与HSI相比，控制组手术持续时间更长(MD - 9.02, 95% CI - 11.76至- 6.28;P< 0.001;我²= 0;证据质量非常低)。对照组的失血量大于HSI组(MD - 56.4, 95% CI - 57.30 - 55.51;P< 0.001;我²= 0%;证据质量低)。两组患者的平均动脉压无显著差异(MD - 0.60, 95% CI - 2.17 - 0.97;P= 0.45;我²= 0%;证据质量低)。

结论

鼻内HSI在ESS中应用有利于控制术中出血，提高手术野质量。增加术者满意度，减少出血量，缩短手术时间，对术中血流动力学不稳定无影响。

试验注册

PROSPERO注册号:CRD42019117083。

内窥镜鼻窦手术(ESS)的理想手术环境是无血手术野，允许在相对合理的时间内顺利剥离，有助于避免潜在的重大并发症[1］．过多的出血是内窥镜显示的主要障碍，可能导致无意识的并发症，特别是脑损伤、眼眶或视神经损伤，以及鼻窦区主要血管的严重出血[2］．为了确定ESS相关的主要术后并发症，如脑脊液漏、眼眶损伤和需要输血的出血，一项研究进行了涉及62,823例患者的大型数据库回顾[3.］．该综述显示，40,638名患者中有0.17%的患者出现脑脊液漏，62,823名患者中有0.07%的患者出现眼眶损伤，58,752名患者中有0.76%的患者出现出血需要输血。虽然有人可能会争论主要并发症的报道率相对较低，但它们对患者的毁灭性影响是不可否认的。并发症可能不仅仅是由于手术视野差，但不难想象，由于出血过多导致手术标志丢失，外科医生在进行安全解剖时面临的挑战，可能会导致这种情况。在ESS期间，已经应用了几种技术来改善手术视野。一些最常用的技术是术中使用局部血管收缩剂，使用双极透热和诱导性低血压。尽管它们很有效，但仍存在安全性和潜在的不良影响。使用局部血管收缩剂，如氧美他唑啉、可卡因和肾上腺素，与血流动力学不稳定的有害影响有关，有高血压或缺血性心脏病病史的患者和儿童必须谨慎使用[4］．鼻手术后患者使用透热治疗与鼻粘膜损伤、延迟出血和更大的疼痛有关[5］．降压技术的使用取决于麻醉师的专业知识，需要使用麻醉药物，并有较高的潜在不良反应风险[6］．这些缺点要求采用一种替代方案来控制止血。

鼻内热盐水冲洗是治疗鼻出血的最佳方法[7］．与鼻腔填塞相比，盐水冲洗治疗鼻出血容易、疼痛小、对鼻子的创伤小[8］．此外，40至50°C的热盐水冲洗已被证明可以减少鼻窦黏膜的弥漫性渗出和小血管的颅内出血[8］．盐水冲洗的另一个好处是，当内窥镜镜因出血而模糊时，可以清洗。热盐水冲洗的止血机制尚不明显，可能是由于粘膜水肿对损伤血管施加压力，导致血液流出量减少(填塞效应)[9］．热盐水冲洗也被认为可以加速人体内的凝血级联机制，从而有助于减少出血[9］．

为减少术中出血量，提高手术野质量，缩短手术时间，在ESS术中采用鼻内热盐水冲洗。本荟萃分析的目的是评估ESS期间鼻内热盐水冲洗的止血效果。

该审评方案已在国际系统评价前瞻性注册(PROSPERO)数据库中注册，注册号为CRD42019117083。方法和报告基于Cochrane协作[10]以及系统评价和元分析报表的首选报告项目[11］．评估是根据建议评估、发展及评估(GRADE)的分级指引[12］．随机对照试验(rct)比较热盐水鼻内灌洗与对照。

搜索策略

自成立至2022年6月，使用CENTRAL (Cochrane CENTRAL Register of Controlled Trials)、Scopus、PubMed和谷歌Scholar进行电子文献检索。搜索词为“止血”、“鼻盐水”、“冲洗”、“内窥镜鼻窦手术”、“慢性鼻窦炎”和“术中出血量”，并结合布尔运算符“与”或“或”。在发表时间、研究时间和语言方面没有限制。只有以人类为研究对象的研究被纳入搜索。我们检查了已确定的rct的参考文献列表，并回顾了文章，以找到未发表的试验或未通过电子检索确定的试验。我们通过世界卫生组织国际临床注册平台搜索正在进行的试验;www.clinicaltrial.gov．搜索策略概述在表中1．

研究选择

评估的主要结局是手术野的术中出血评分。次要结果为平均动脉压、手术总持续时间、出血量和外科医生满意度评分。术中比较两组患者的主要和次要预后。入选标准为随机对照试验(rct)，比较鼻内热盐水冲洗治疗慢性鼻窦炎患者，不使用包括局部或全身血管收缩剂在内的其他止血药物。评审作者(DN, KYC)从搜索中筛选标题和摘要，并在它们似乎满足资格标准或存在缺失或不完整的数据以评估资格时获得全文文章。当需要时，曾试图直接从作者那里获得进一步的细节。如果参与的结果不能用可量化的数据明确说明，或者不可能从已发表的结果中提取和计算适当的数据，则将研究排除在分析之外。所有排除的原因都有适当的记录。综述作者之间的任何分歧由另一位作者(BA)解决。质量评价也采用了类似的策略。

数据提取

使用标准化表格提取符合条件的研究数据，并由两名审稿人(DN, KYC)独立检查。审核员独立提取了试验特征(单中心或多中心研究类型)、患者基线特征(年龄、性别、术前美国麻醉师协会(ASA)状态、手术类型)、纳入和排除标准、干预描述(麻醉类型、平均动脉压和灌洗给药)和结果。评估的主要结局是手术野的术中出血评分。次要评估结果包括平均动脉压、手术持续时间、出血量和外科医生满意度评分。这些结果在干预组(热盐水鼻腔冲洗)和对照组之间进行比较。

统计分析

基于随机效应模型，采用Review Manager 5.3软件进行数据分析。多项研究按照Cochrane手册推荐的信息量进行加权[10这是在Revman的数据输入后自动分配的。对于连续结果，我们用标准差(SD)报告平均差值(MD)，必要时，报告标准化平均差值(SMD)。我们使用SMD作为总结统计量，将研究结果标准化到统一的尺度。在二分类结局的情况下，我们计算了95%置信区间(CI)的风险比(RR)和优势比(OR)。我们从纳入的研究中确定了适当的分析单位。在分析多武装试验时，我们将研究中所有相关的实验干预组合并为一个组，将所有相关的控制干预组合并为一个对照组。如果我们认为其中一个武器是不相关的，我们就把它排除在分析之外。使用Cochrane偏倚风险工具对每项研究的偏倚风险进行评估。

研究选择

从搜索中共识别出258条记录，删除了4条重复记录。其余的246篇根据标题和摘要被排除，剩下8篇全文供进一步考虑。评估了8篇全文文章的资格，排除了5篇记录。图中显示了检索和选择研究的流程图。1．最终分析包括3篇文章，涉及212例患者。确定的三个试验是Shehata等人。[13]， al - ississ等。[14]，甘等[15］．所有三个试验都比较了不同温度的鼻内盐水冲洗在控制ESS术中出血方面的效果。所有试验都招募了成年参与者。其中一项试验包括氨甲环酸作为另一种对照[13］．未考虑发表偏倚，因为纳入的试验数量不足以用漏斗图正确评估。

参与者

所有纳入的试验共包括212例慢性鼻窦炎患者，他们对药物治疗难以治疗并接受了手术。表中总结了所有纳入分析的试验的特征2．所有试验都是来自不同地区的单中心试验，即Benha(埃及)的城市[13]，安曼(约旦)[14]及温哥华(加拿大)[15］．两项试验报告了治疗组和对照组的年龄范围为20至58岁[13，14］．与此同时，另一项试验报告的总体年龄组为19岁及以上[15］．试验包括男性和女性参与者[13，14，15］．所有计划行ESS的患者均为ASA I类和II类[13，14，15］．一项试验有3个治疗组[13]而两项试验有两个治疗组[14，15］．

干预措施

试验参与者被随机分为两组[14，15]或三组[13］．一项试验比较了热盐水灌溉(50°C)和室温盐水灌溉(20°C) [13]，其中一项试验比较了热盐水灌溉(48°C)和室温盐水灌溉(20°C) [14]一项试验比较了热盐水灌溉(49°C)和室温盐水灌溉(18°C) [15］．al - ississ等人。[14在整个手术过程中，每10分钟用20ml热生理盐水(48°C)进行鼻内冲洗。甘等人。[15]在手术开始后5分钟用20ml热生理盐水(49°C)进行鼻腔冲洗，每10分钟进行一次，直到手术结束。谢哈塔等人[13从手术开始到手术完成，每隔一段时间间断地用20 ml热生理盐水(50°C)鼻内冲洗。所有试验均规定患者在全身麻醉下静脉注射异丙酚。

纳入试验的偏倚风险

所有三个试验的随机序列生成风险都很低(图。2)．一次试验[15]与其他两个试验相比，分配隐藏的风险较低[13，14]这些都不清楚。两项试验没有报告受试者和医务人员是否被蒙蔽，这构成了高风险的表现偏倚[13，14］．此外，在两项试验中检测不清楚，因为并非所有结果都是盲法[13，14］．由于尚不清楚某些患者是否在干预前或干预后被排除在外，我们认为这是一个不明确的选择偏倚风险。只有一次审判[15]登记了他们的试验方案，而另外两项试验[13，14没有。由于我们在后两个试验中无法完全消除选择性报告偏倚，我们将其评估为不明确风险。我们没有发现任何其他可能的偏差来源。

结果

主要的结果

所有三项试验均报告了主要结果[13，14，15］．所有试验[13，14，15]使用Boezaart术中出血评分来测量主要预后。Boezaart评分是ESS术中出血的有效评估工具[16］．它使用从0到5的等级来评估术中需要排出的血量，以保持手术野的清晰。0级为没有出血的现场，1级为没有抽吸的轻微出血，2级为需要抽吸的轻微出血，3级为抽吸后几秒内好转的中度出血，4级为抽吸后立即发生的中度出血，5级为需要持续抽吸的严重出血，出血量超过了可以去除的程度。手术医师评估从ESS开始至完成术中出血评分[13，14，15］．热盐水冲洗术中出血评分优于对照组(MD - 0.51, 95% CI - 0.84 ~ - 0.18;P< 0.001;我²= 72%;3项试验，212例患者;证据质量非常低)(图;3.、表3.) [13，14，15］．

二次结果

热盐水冲洗对血流动力学的影响主要体现在平均动脉压上。所有三项试验[13，14，15报告了平均动脉压的变化。在手术期间，平均动脉压每10-15分钟记录一次。两组平均动脉压无显著差异(MD - 0.60, 95% CI - 2.17 - 0.97;P= 0.45;我²= 0%;3项试验，212例患者;证据质量低)(图;4、表3.) [13，14，15］．两次试验[13，14报告了外科医生的满意度评分。评分采用李克特5分制，用于评价外科医生对手术野质量的满意度;1 =完全不满意，2 =略满意，3 =一般满意，4 =非常满意，5 =非常满意[17］．与对照组相比，热盐水冲洗组外科医生的满意度评分显著提高(RR 0.18, 95% CI 0.09至0.33;P< 0.001;我²= 0%;2项试验，150例患者;证据质量低)(图;4、表3.) [13，14］．所有试验[13，14，15报告了手术时间。它是通过从手术开始到完成的手术时间以分钟为单位来衡量的。与热盐水冲洗相比，对照组手术持续时间显著延长(MD - 9.02, 95% CI - 11.76 - 6.28;P< 0.001;我²= 0%;3项试验，212例患者;证据质量非常低)(图;4、表3.) [13，14，15］．所有试验[13，14，15报告了出血量。估计失血量的方法是:从吸入容器中收集的总体积中减去冲洗液的体积，再减去估计喉包吸收的血液。对照组的失血量明显大于热盐水冲洗(MD−56.4,95% CI−57.3至−55.51;P< 0.001;我²= 0%;3项试验，212例患者;证据质量低)(图;4、表3.) [13，14，15］．一项研究报告，与热盐水冲洗(201.43 ml)相比，对照组(257.34 ml)的失血量显著增加[14］．另一项研究显示，热盐水冲洗组的失血量为191.6 ml，而对照组为262.3 ml [15］．一次试验[15]在评估失血量时，将手术时间分为短病例(小于120分钟)和长病例(120分钟或以上)。在长时间的病例中，对照组的总失血量(321.1 ml)比热盐水冲洗(219.1 ml)大。一项试验报道热盐水冲洗术后早期恶心发生率为4% [13］．一项研究表明，两组的心率(节拍/分钟)没有差异[15］．

主要成果总结

本荟萃分析发现在ESS中使用鼻内热盐水冲洗可提供良好的止血效果，以控制术中出血并获得良好的手术野质量。ESS时热盐水冲洗可防止出血过多，从而降低手术野的质量，避免并发症。术中出血与最佳手术野质量在ESS疗效中有密切关系。ESS术中良好的视觉效果对于彻底根除疾病是必不可少的，而术中出血过多已被揭示为手术不完整的原因之一[18，19］．当手术野因术中出血过多而受损时，已记录到眼眶损伤或颅内侵入等并发症[20.，21］．对于止血效果所必需的热盐水温度，本荟萃分析发现48 ~ 50℃的温度范围是有效的。这表明这个温度范围可能是止血的理想温度。外科医生满意度评分、手术时间、平均动脉压、出血量等次要结果均支持热盐水冲洗。这进一步加强了其在ESS应用中的安全性和有效性。

在实际操作中，通常会结合多种术前和术中技术来改善ESS的手术野[22］．其中许多依赖于药物干预，如肾上腺素或可卡因等局部血管收缩剂和皮质类固醇或氨甲环酸等全身血管收缩剂。由于大多数试验是在没有任何共病的健康个体中进行的，因此它们对高危患者的有害影响尚不清楚，可能是不可取的。在这种情况下，使用热盐水冲洗的非药物干预可能是一个很好的选择。此外，在手术时间较长的情况下，ESS热盐水冲洗有明显的止血作用，有利于严重鼻息肉或复杂鼻窦肿瘤等广泛疾病的患者。

证据质量

所有三个试验在所有六个领域的偏倚风险都很低或不清楚，除了表现偏倚和盲法。只有一次审判[15]提供了试验方案，而另外两项试验[13，14]没有，因此我们无法在后两个试验中完全消除选择性报告偏差。然而，所有试验都报告了各自的结果。使用GRADE，证据的总体质量被评估为非常低到低质量，表明估计效果有相当大的不确定性。

同意和不同意其他审查

迄今为止，Ranford等人对ESS的热盐水灌溉进行了一项荟萃分析[23］．除了OVID®(Wolters Kluwer, n.v.)，他们的文献检索数据库与我们的相似，我们的研究有一个额外的SCOPUS数据库(Elsevier, b.v.)。尽管在数据库的选择上略有差异，但他们的搜索发现了三篇与我们相同的文章。在他们的回顾中，在ESS期间使用热盐水冲洗被证明可以提高手术视野的能见度，减少总失血量和缩短手术时间。我们的研究证实了这些发现。此外，我们发现使用热盐水冲洗对血流动力学参数无影响，有利于减少术中出血。两项研究的结果都为热盐水灌溉的好处提供了令人信服的证据，希望这将激励未来对这一主题进行研究。

虽然在ESS期间使用各种局部血管收缩剂的优势已被证明[4，但人们仍然担心它们的有害影响。众所周知，鼻内局部血管收缩剂的不良反应极低，因此大多数试验中使用的最小样本量可能无法证明这种潜在的有害影响。

对实践和研究的启示

热盐水冲洗除适用于广泛鼻息肉、肿瘤等长期性手术外，也适用于内镜下颅底手术，特别是血管肿瘤手术。尽管如此，由于本荟萃分析中主要和次要结果反映的效果是预防过度出血和关键结构意外损伤等并发症的临床结果的代理，因此必须谨慎解释热盐水冲洗在ESS中的有益效果。当更多的数据可用时，可以更好地理解使用热盐水冲洗在ESS期间避免并发症。此外，由于三个研究都采用了不同的热盐水灌溉温度，在ESS期间达到最佳效果的理想温度尚不清楚。综上所述，这些缺点表明必须进行进一步的调查，以确定热盐水灌溉的优点和缺点，然后才能将其作为ESS的常规实践加以实施和提倡。

本综述的研究结果表明，基于非常低质量的证据，鼻内热盐水冲洗在ESS中有利于控制术中出血和改善手术野。缩短了手术时间，减少了失血量，提高了术者的满意度，且不会引起术中血流动力学的不稳定。由于试验有限，需要进一步的调查来证实这些结果。

不适用。

ESS:

内窥镜鼻窦手术

相关的:

随机对照试验

成绩:

推荐评估、发展与评价的分级

ASA:

美国麻醉师学会

这项审查没有收到任何资金。

作者及隶属关系

1. 马来西亚理科大学医学院耳鼻咽喉头颈外科，16150，马来西亚吉兰丹州库邦克里安

   Darshini Nagarajah, Norhafiza Mat Lazim和Baharudin Abdullah

2. 马来西亚吉兰丹州库邦克里安马来西亚理科大学卫生校区医学科学学院生物统计和研究方法学单元

   叶正奎

贡献

D.N.写了手稿草稿。d.n.， y.c.k.， n.m.l.和b.a对手稿进行了批判性的审查。d.n.， y.c.k.， N.M.L和B.A.构思了这项研究并制定了研究标准。d.n.， y.c.k.， n.m.l.和b.a负责提交手稿的决定。所有作者都阅读并批准了最终的手稿。

相应的作者

对应到Baharudin阿卜杜拉．

伦理批准并同意参与

不适用。

发表同意书

不适用。

相互竞争的利益

作者宣称他们之间没有利益冲突。

出版商的注意

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