Covid-19患者劳力性去饱和快速运动测试有效性和安全性的直接和间接证据:一项快速系统综述

背景

即使急性Covid-19患者的静息脉搏血氧测量正常，运动时也会出现缺氧。我们总结了不同的劳力性去饱和快速检测的文献，并借鉴这一证据基础，为急性Covid-19提供指导。

主要研究问题

1. 1.

   在Covid-19的背景下，哪些运动测试被用于评估家庭或流动环境中的劳力性缺氧?它们在多大程度上得到了验证?

2. 2.

   哪些运动测试被用于评估其他肺部疾病的劳力性缺氧?它们在多大程度上得到了验证?这些研究对急性Covid-19的适用性如何?

方法

使用LitCovid、Scholar和谷歌数据库搜索AMED、CINAHL、EMBASE MEDLINE、Cochrane和PubMed至2020年9月。如果参与者患有Covid-19或其他肺部疾病，并进行了任何形式的运动测试，并与参考标准进行比较，则符合研究条件。采用QUADAS 2评估偏倚风险。在Medrxiv数据库上发表了审查方案。

结果

在47篇相关论文中，15篇是实证研究，其中11篇描述了在Covid-19以外的肺部疾病中验证一项或多项运动去饱和试验的尝试。除一项外，其他所有研究的方法学质量都很差或无法完全评估。没有一项研究被设计为正式的验证研究(大多数使用简单的相关性测试)。只有一项验证研究(比较107例间质性肺病患者的1分钟坐立试验[1MSTST]与6分钟步行试验[6MWT])包含足够的原始数据，我们可以计算1MSTST的敏感性(88%)、特异性(81%)以及阳性和阴性预测值(分别为79%和89%)。其他4项实证研究包括2项对Covid-19患者的预测研究，2项对疑似肺孢子虫肺炎的hiv阳性患者的预测研究。我们没有发现关于40步行走测试(一种要求较低的测试，在临床实践中广泛用于评估Covid-19患者)的研究。研究设计的异质性排除了meta分析。

讨论

劳力性去饱和试验尚未在Covid-19患者(或疑似患者)中得到验证。1MSTST在慢性长期肺部疾病中的诊断准确性有较强的证据基础;这种测试的相对强度可能会引起远程咨询或不稳定患者的安全问题。不太费力的40步步行测试应该立即进行评估。

很大一部分急性冠状病毒19 (Covid-19)患者发展为可能严重的疾病形式，需要入住重症监护病房[1］．急性Covid-19患者肺部受累程度不一，可产生从轻度上呼吸道症状到急性呼吸窘迫综合征的一系列疾病[2］．初期症状轻的患者可迅速恶化为重症或危重症。在住院患者中，低氧血症和氧气需求是严重结局的独立预测因素[3.，4］．从出现症状至严重低氧血症的时间通常为7至12天[5，6］．最近的预后工具，如4C评分，强调了早期识别缺氧的重要性[3.，7]而积极控制缺氧是有生理原因的[8，9］．

由于Covid-19患者主观感觉呼吸短促(呼吸困难)与客观测量呼吸困难和缺氧之间相关性较差，因此英国指南建议对呼吸困难、不适或高危患者的评估应包括血氧测定[5］．例如，一项对64名符合家庭血氧仪监测条件的Covid-19患者的回顾性队列研究显示，存在呼吸困难对低氧血症的阳性预测值仅为42%，而不存在呼吸困难对排除低氧血症的阴性预测值为86% [10］．

事实上，相对轻微的主观呼吸窘迫和周围缺氧的客观证据之间的不匹配现在被认为是Covid-19的一个特征，并被称为“沉默”或“快乐”低氧血症[11，12］．与PCP的相似之处已被其他人所发现，虽然对肺生理学的详细讨论超出了本文献综述的范围，但该特征已被归因于中度至重度的通气-灌注不匹配[11]、肺内分流、肺灌注调节丧失、血管内微血栓或肺顺应性降低[12，13］．

缺氧在急性重症Covid-19中很常见。理查德森等人发现，在纽约市因急性Covid-19入院的5700名患者中，有28%的患者低氧不足，入院时需要补充氧气[14］．然而，在1099名住院的Covid-19患者中，尽管PaO很低，但只有18.7%的患者报告了呼吸困难₂/ FiO₂41%的补充氧比例和需氧量[15］．在对全球19个受影响最严重的国家的研究中，Goyal等人报告说，在那些政策建议在施用补充氧气前降低氧饱和度的国家，死亡率明显高于那些旨在使饱和度正常化的国家，尽管这些差异可能还有其他解释，包括对大流行的不同准备程度和不同的发病率[16］．

据广泛报道，一些急性Covid-19患者在休息时脉搏血氧测量正常，但在运动时读数下降(未发表数据)。例如，英国国家指南建议在社区和紧急情况下使用劳动性去饱和试验来发现COVID-19患者的早期恶化[17，18，19］．在共识练习中，一线临床医生已经确定了劳力性饱和度降低(即运动时脉搏血氧饱和度读数下降3%或更多)患者的晚期转移是导致不良结果的一个可能可补救的原因[20.］．

一些出版物建议或建议在评估COVID-19患者时使用劳力测试。Mantha等人讨论了在临床疾病的第4天或第5天使用改进的6分钟步行测试(6MWT)，佩戴口罩，仅对70岁以下的患者使用，以对患者进行风险分层[6］．这一建议得到Noormohammadpour和Abolhasani的响应，他们提出6MWT测试的恶化可用于识别那些需要转诊到医院的人[21］．Pandit等人建议60岁以下的人在休息时不出现呼吸短促的情况下进行6MWT, 60岁以上的人如果无法完成更长的测试，则建议进行3分钟步行测试(3MWT)，但警告说，该测试不适用于休息时缺氧的患者(SpO₂< 94%)，休息时呼吸短促，不能独立行走，患有艾森曼氏综合征，严重贫血，不稳定型心绞痛或心脏瓣膜病[2］．他们建议6MWT或3MWT测试可以在家庭成员或医疗专业人员的监督下在家或在医院进行。这些作者将劳力性缺氧定义为血氧计读数从基线下降3%或更多。从正常水平降低3%的水平来自英国胸科学会紧急氧气指南[22]临床医生的共识和最近的实证研究[23］．

总而言之，共识指南和社论建议对Covid-19进行劳力性缺氧检测，但这些检测的证据基础此前尚未得到正式审查。事实上，劳力性去饱和的预后效用仍然未知。另一个未知因素是这种检测对疑似Covid-19患者的安全性，特别是在没有临床医生在场的情况下远程使用时。建立一个有效的工具来评估劳力去饱和将有助于确保未来关于这一主题的研究能够以一致的方式进行。

回顾目标和研究问题

本快速综述的总体目标是审查已发表的使用快速运动测试的证据基础，并评估其在评估急性Covid-19患者中的应用。我们对可以在医院环境之外使用的测试特别感兴趣，因为急性Covid-19的现实往往涉及远程评估(患者在家中与临床医生保持一定距离)或在定制的流动环境中进行评估，例如“热中心”(出于感染控制的原因，运动测试可能在室外停车场进行)。然而，我们意识到，当我们开始这项研究时，很少或没有直接的研究证据表明在Covid-19患者中使用这些检测方法。

研究问题包括:

1. 1.

   在Covid-19的背景下，哪些运动测试被用于评估家庭或流动环境中的劳力性缺氧?它们在多大程度上得到了验证?

2. 2.

   哪些运动测试被用于评估其他肺部疾病的劳力性缺氧?它们在多大程度上得到了验证?这些研究对急性Covid-19的适用性如何?

我们遵循Cochrane快速评估指南[24]并使用更新版本的诊断测试准确性研究系统评价和元分析首选报告项目(PRISMA-DTA)清单报告了我们的发现[25];作为补充表S追加1．我们的团队包括经验丰富的健康图书馆员以及系统评审员和临床医生(包括全科医生、全科医生、呼吸咨询师和具有进行运动测试经验的急诊医学咨询师)。参考文献下载到Endnote(版本9.0)，以维护和管理引用，并促进评审过程。在Medrxiv数据库上发布了审查方案[26］．

搜索策略和选择标准

进行了三次独立搜索。第一个搜索LitCovid, Scholar和谷歌使用的术语是“台阶测试或现场测试”和“缺氧或劳力性去饱和”。从这些结果中，有希望的文章通过两种方法来查找其他的文档——向前和向后引用匹配，以及搜索相关文章(也使用微软学术搜索)。

第二次搜索涵盖了以下数据库:AMED、CINAHL、EMBASE MEDLINE和PubMed，使用的首要问题是“用于急诊科的极短运动去饱和测试”。搜索关键词为:

• (快或短)和氧)和运动)和(去饱和或饱和)和测试*('急诊科* '和氧)和运动)和去饱和)和测试*)

• (“急诊室*”和氧气)和运动)和饱和度)和测试*)

• (“急诊科*”和氧气)和运动)和去饱和)

• (“急诊科*”和氧气)和运动)和饱和)

• (1分钟坐立测试)或(“1分钟坐立测试”)或(“1分钟坐立测试”)

第三次检索包括检索Cochrane系统评价数据库(CDSR)、Cochrane对照试验中央登记册(Central)和Cochrane COVID-19研究登记册。

下面列出了用于不同搜索的搜索字符串。

Cochrane library检索- 2020年10月12期第10期

• #1((“步骤测试”或“行走测试”或“现场测试”或“椅子上升”或“坐立”或“运动测试”或“运动测试”)):ti,ab,kw或(用力接近/2(去饱和或缺氧)):ti,ab,kw

• MeSH描述符:[冠状病毒感染]仅限于此术语

• #3(冠状病毒或covid*):ti,ab,kw

• #4 #2或#3

• #5 #1和#4

Cochrane COVID-19研究登记册查询:

• “步进测试”或“行走测试”或“场地测试”或“椅子上升”或“坐立”或“运动测试”或“运动测试”

我们的纳入标准使用了基于PRISMA-DTA标准的框架[25]如下:

• 目标状态:疑似Covid-19或有或无症状的其他肺部疾病患者。

• 指数测试:在家中或医疗机构进行的任何形式的快速运动测试。

• 参考标准: 6MWT或CPET(这是最常用的运动测试)，或诊断有关疾病的诊断测试，如支气管肺泡灌洗诊断肺囊虫肺炎。

• 研究设计:临床实践指南和系统综述，针对肺部疾病的运动试验中的去饱和，使用Cochrane定义的系统综述[27］．所有设计的主要人体研究(如实验研究、准实验研究、诊断准确性研究和观察性研究)，不包括病例系列，包括COVID-19患者或接受快速运动测试的肺部疾病患者。包括围绕Covid-19和快速运动测试主题的社论和信件，以提供关于这种新疾病的背景和表面假设。

• 结果．脉搏血氧测量或动脉血气测量，以及与任何不良结果的相关性，如入院、需要器官支持、死亡。

• 时间:所有跟踪的时间段和持续时间。

在搜索或研究选择过程中没有施加其他限制。同行评议和预印本论文都有可能符合纳入条件。我们原计划寻找英语以外语言发表的相关论文的翻译，但由于没有找到，因此审查仅限于英语论文。全文论文的筛选、数据提取和质量评价由两位审稿人独立完成，其中一位是选题专家，另一位是审稿专家。分歧通过协商一致的讨论得到解决。

从每个研究中提取数据元素到Excel电子表格中，包括研究人群和规模、研究设计、纳入和排除标准、研究问题、使用的运动测试、结果和作者的结论等信息。在文献检索中确定了每篇文章的研究质量标记。所有提取的数据都包含在一系列的详细表格和汇总表中。对于丢失的数据，不需要联系作者。

偏倚评估风险

使用QUADAS 2工具评估单项研究的偏倚风险。利用信号问题，AK将每个潜在的偏见来源分为高、低或不清楚;这些评级由TG独立检查(见表1) [28］．

诊断准确性措施

在相关的情况下，诊断准确性测量报告为与金标准(参考试验)相关的新试验(指标试验)的敏感性、特异性、阳性和阴性预测值。

合成

鉴于所包括证据的异质性，不可能进行正式的统计综合。将纳入研究的数据制成来源、方法和结果汇总表，然后进行叙述总结。

数据集概述

研究流程图如图所示。1．从大约900篇潜在相关文章中，我们确定了47篇相关论文，其中15篇是实证研究，32篇是叙事评论、社论和评论。在实证研究中，只有两项(发表于2020年)与Covid-19患者有关;两者都不是验证性研究(两者都考虑了劳力性去饱和是否能预测结果)。1988年和1994年发表的两项小型研究认为，劳力性去饱和是艾滋病毒感染者肺孢子虫肺炎的预测试验;我们之所以将它们包括在内，是因为它们与下面讨论的Covid-19在生理上有相似之处。其他11项研究试图验证一项或多项慢性肺部疾病的运动去饱和试验;这些研究在2007年至2020年期间发表，包括15至107名参与者。

表中对实证研究进行了简要总结1详情见补充表S3.- s7，其中包括详细的偏倚风险和适用性评估。总体而言，QUADAS 2工具评估的大多数研究的方法学质量是不确定的。在11项验证研究中，没有一项在QUADAS2工具的所有7个维度上都获得了“高质量”。一(Briand et al . 2018 [29)在7个维度中的6个维度中得分为“高质量”，但在其他8项研究中，方法论质量的许多方面得分较低或无法从论文中提供的信息中自信地评估。在下面的章节中，我们将更多的重点放在QUADAS2工具评分较高的研究以及对有灌注缺陷的参与者进行的研究。

我们的结果部分的其余部分分为四个子部分。首先，我们对一般肺部疾病中劳力性去饱和试验的使用进行了叙述性总结，为我们的综述设置了背景。接下来，我们描述了一篇稀疏文献(两项研究)，其中劳力性去饱和试验的结果与Covid-19的临床结果相关，其次是一篇同样稀疏的文献，其中劳力性去饱和试验与hiv阳性患者的肺炎类型相关。最后，我们描述和评论了一些比较大的文献，对各种慢性肺部疾病的劳力性去饱和试验进行了验证。

劳力性去饱和试验在一般肺部疾病中的应用

肺部疾病的运动测试主要针对的是长期的监测慢性肺部疾病，一直以测量运动能力为导向。Lee等人的一篇有益的叙述性综述(借鉴了欧洲呼吸学会和美国胸科学会早期的系统综述[30.])列出了例如30分钟步行测试、4分钟步行测试、爬楼梯动力测试(10层)、更适度的爬楼梯测试(非标准化，但基于患者自己家的楼梯)、6分钟和3分钟台阶测试、15步测试(在25厘米高的平台上以15倍的速度上下)、切斯特步进试验(在20厘米高的平台上进行的递增试验，每阶段2分钟，从每分钟15步开始，每分钟增加2步，直至呼吸困难或疲劳结束)和改进的切斯特步进试验(每分钟10步开始)[31］．这些作者还描述了三种不同的坐立测试:五次重复坐立(5STS:患者完全站起来并尽可能快地坐下5倍);1分钟坐立试验(1MSTS:患者在1分钟内尽可能多地站立和坐下)以及30分钟和2分钟的变异[31］．他们还会根据日常生活活动来评估任务，比如半标准化的“杂货货架任务”[31］．

Lee等人在上述综述中描述的所有练习主要是为慢性肺部疾病严重程度的纵向监测而设计的，其中一些练习已被证明与生存率相关[31］．该测试将肺功能评估与一般体能和肌肉力量评估结合起来，这是一种对(例如)慢性阻塞性肺病患者有用的综合测量方法。它们最初的设计并没有考虑到急性呼吸困难的评估，但如下所述，一些随后已为此目的进行了评估。

一项系统综述考虑了1MSTST测量慢性肺部疾病患者运动能力的有效性[32］．该综述的主要重点是(a)该试验是否与肺部疾病的严重程度相关(广泛地说确实相关)，该试验的测试-重测可靠性(高)以及试验评分是否与金标准6分钟步行试验相关(确实相关)。他们的结论是，“1分钟STS似乎是一种实用、可靠、有效和反应灵敏的替代方法，用于测量运动能力，特别是在空间和时间有限的情况下”[32］．然而，这些作者并没有在劳力性去饱和的评估中考虑1MSTST。

长期以来，心肺运动试验(CPET)一直被用于得出许多心肺疾病(包括慢性阻塞性肺病、间质性肺病、肺动脉高压、充血性心力衰竭、囊性纤维化和慢性血栓栓塞性肺动脉高压)的预后良好预测的重要变量[33］．一些研究已经证实了VO峰值₂是风险分层和终末期肺病(如COPD和囊性纤维化)患者预后评估的首选方法[33］．然而，现场测试(如6MWT和1MSTST)在临床实践中更常用，因为它们不需要专业的肺功能设施[34］．

Fox等人利用连续血氧仪读数曲线下的面积，探索了在详细评估肺容量时使用血氧仪和阶梯攀爬试验[35］．虽然这些作者发现这样测量的血氧饱和度与疾病的严重程度和生存相关，但这不能自动应用于急性呼吸困难或缺氧患者的远程评估。同样，几项关于6MWT血氧饱和度的研究表明，特发性肺纤维化患者的病情严重程度和生存期具有很强的相关性[36]，但这些发现可能不适用于Covid-19。

测量Covid-19降饱和度的用力试验

我们的研究没有发现Covid-19患者缺氧的劳力试验的有效性研究。我们发现两项研究试图将劳力性去饱和试验的结果与Covid-19的临床结果联系起来。

Fuglebjurg等人在一项对26例COVID-19患者出院前进行评估的小型研究中，使用6MWT评估劳力性缺氧程度;注意到主观呼吸困难症状[37］．13例患者发生运动诱导的缺氧(定义为SpO)₂6MWT中< 90%)，其中4例有肺栓塞(灌注缺陷)。与既往特发性肺纤维化对照组相比，Covid-19患者在6MWT期间出现较少的缺氧相关呼吸困难(没有记录为肺栓塞)。作者得出结论，6MWT是一种潜在的有用工具，可用于诊断住院COVID-19患者出院前无症状运动诱导的缺氧。虽然很有趣，但这项研究与在较少选择的Covid-19急性期人群中进行劳力性去饱和测试的问题没有直接关系，也没有告诉我们目前在社区环境中使用的更简短的测试。

Goodacre等人在Covid-19大流行第一波期间对英国70个急诊部门进行了一项回顾性观察队列研究(方法上薄弱的研究设计)[38］．在接受评估的22000名患者中，817名患者在他们的记录中记录了一次运动测试。其中30例有不良结局(狭义地定义为在重症监护中需要器官支持)，9例死亡。虽然3%或更多的去饱和的阳性1.78(1.25至2.53)和阴性0.67(0.46至0.98)的可能性比刚刚达到统计学意义，但作者得出结论，当考虑到基线临床评估时，劳力性去饱和并不是不良结果的显著预测因子(p= 0.37)。这项研究并没有特别评估仅仅是劳力性饱和度降低的患者是否符合入院标准。如果更广泛地定义不良结果(例如需要住院、接受补充氧气或随后的医疗保健使用)，则有可能证明该测试是一个有用的预测指标。值得注意的是，队列中只有3%的人进行了用力试验，并且没有随机分配，并且没有分析进行/不进行用力试验的原因。如果所有具有特定血氧计基线读数的患者都进行了劳力性去饱和测试，并随访不良结局，则可以获得更多信息。简而言之，从这一精心挑选的样本的回顾性研究中几乎不能得出什么结论。

劳力性去饱和是急性肺病的一个预测因素

肺孢子虫肺炎与急性Covid-19的呼吸道表现之间有一些重要的临床相似之处。与急性Covid-19患者一样，肺孢子虫肺炎患者在最初表现时可能是缺氧(甚至是青色)，但较轻的病例最初可能是等氧血症，并随着疾病进展变得更加缺氧[39，40］．

在两项针对艾滋病毒感染者的研究中，对劳力性去饱和试验在区分肺孢子虫肺炎与其他急性肺炎原因方面的价值进行了测试。在这里，运动试验期间的去饱和与随后的支气管肺泡灌洗(在某些情况下活检)结果相关，后者证实或拒绝其诊断。我们将在下面简要介绍这些研究。

在一项被我们评为高质量的研究中，Sauleda和同事评估了45名被急诊科收治的艾滋病毒阳性肺炎患者，他们在担架床上进行了2分钟的空中蹬车运动[39］．在整个测试过程中监测氧饱和度。运动时，平均骚₂肺孢子菌肺炎患者的发病率从88%降至84% (p< 0.01)，而非肺孢子虫肺炎患者的发病率略有改善，从91%提高到93% (p< 0.05)。

在1988年对39名肺孢子菌肺炎患者(均为hiv阳性的年轻男性)进行的一项类似研究(我们认为该研究方法质量较低)中，使用10分钟循环测试，大多数患者(包括许多休息时饱和度正常的患者)表现出劳力性饱和度下降，而表现出其他急性肺部疾病(包括细菌性肺炎、结核病和肺念珠菌病)的患者明显不太可能表现出劳力性饱和度下降[40］．

Covid-19以外情况下劳力性缺氧检测的验证

我们没有找到比较Covid-19中运动性去饱和的不同检测方式的研究。然而，我们发现有11项研究试图比较和建立不同运动试验的非劣效性，以评估各种慢性肺部疾病(包括慢性阻塞性肺疾病、间质性肺疾病、需要肺移植的晚期肺部疾病和肺动脉高压)的劳力性缺氧。虽然在应用对通气和弥散有不同影响的各种慢性肺部疾病患者的研究数据时必须谨慎，但在各种条件和环境下检测劳动性缺氧的试验评估数据是相关的。

在这些研究中，从各种运动测试(如1MSTST, 5STST, 2MWT, IST)中测量的生理变量与用6MWT和/或CPET测量的生理变量进行了比较。变量如SpO₂在各种运动测试期间(偶尔也会在测试之后)测量心率和呼吸频率。五项研究观察了1MSTST，并表明它与6MWT和/或CPET具有良好的相关性。我们在下面描述了该组中我们评分为高质量的研究。

在我们评定为最高质量的研究中，Briand等人比较了最低SpO₂107例慢性间质性肺病患者临床人群的6MWT和1MSTST血氧测定(同一天进行)[29］．两项测试之间有很高的相关性(r= 0.9;p< 0.0001)。作者还发现，就去饱和而言，测试之间的相关性似乎在较低的SpO水平上保持不变₂．本研究未描述不良事件。表格2为Briand等人研究结果的分布。

使用表中的数据2，以6MWT为金标准，1MSTST的敏感性为88%[由于数字太小，95% CI无法计算]，特异性为81% [95% CI 71-91%]，阳性预测值为79% [95% CI 68-90%]，阴性预测值为89%[数字太小，95% CI无法计算][29］．

Gephine等人(2020)比较了14名严重COPD患者和12名健康参与者的1MSTST和CPET [41］．在COPD组中，SpO下降₂COPD组的1MSTST(平均- 5%，SD 4%)和CPET(平均- 6%，SD 6%)从运动前到运动高峰相似;差异无统计学意义。在健康对照组中，SpO几乎没有下降₂1MSTST(−1%，SD 2%)或CPET(−1%，SD 1%)。

在1STST期间，SpO≥4%₂7例COPD患者出现下降，其中SpO最低₂5例患者在恢复期达到该值。这些患者在运动结束后达到饱和度的最低值33±12 s。相比之下，10名COPD患者表现出SpO₂在CPET期间出现类似幅度的下降。在其中的五个案件中，SpO₂数值发生在运动结束后51±16 s的恢复期。

作者得出结论:(i)第1STST引起了与CPET相似的生理反应峰值;(ii) COPD患者SpO最低₂在第一次锻炼的恢复期，因此强调监测这一关键锻炼阶段的相关性。然而，这项研究没有报告表中所示的那种正式的验证练习2(也许是因为人数很少)。

Gloecki等人发现相关性相当高(r= 0.81)在26例COPD患者的小样本中，6MWT的去饱和水平与较短2MWT的去饱和水平之间[42］．氧饱和度在2MWT上从平均93.8%(95%置信区间92.8-94.7)下降到83.2%(80.8-85.5)，而在6MWT上从93.3%(92.4-94.3)下降到82.0%(79.8-84.3)。在两个测试之间，最低点和百分比下降的差异没有统计学意义。作者得出结论，“在2MWT和6MWT期间，氧饱和度的下降非常相似，并且在室内空气条件下，2MWT的短时间足以引起严重COPD患者与6MWT相似的氧饱和度下降”(第260页)[42］．

Rusanov等人[43]在51例特发性肺纤维化(IPF)患者中进行了15SCT和6MWT的比较，同时进行了CPET。热点;₂15SCT从95% (SD 3)下降到86% (SD 7)， 6MWT从94% (SD 3)下降到86% (SD 8)。低氧血症的最低点在CPET上非常相似(88%，SD 6)，并与15SCT高度相关(r= 0.85;p< 0.0001)。SpO的下降₂和最低点SpO₂15SCT和6MWT之间也高度相关。作者得出结论，15SCT试验测量的去饱和度与CPET和6MWD试验测量的去饱和度相当，使15SCT成为监测IPF疾病进展和评估补充氧气需求的可靠工具。同一作者的另一篇论文报告了相同的发现[44］．然而，这项研究只是测量相关,没有验证而不是6MWT和CPET。

另一项关于灌注缺陷患者的研究是由Vieira等人进行的，他们研究了IST在20名肺动脉高压患者中的有效性[45］．他们发现，在跑步机上行走的患者，IST和CPET的去饱和水平之间存在高度相关性:在CPET中，SpO₂从96% (SD3)下降到92% (sd6);在IST中，它从96% (SD 3)下降到89% (SD 8)——这一差异在统计学上不显著，但可能具有临床显著性。作者得出结论，IST在评估毛细血管前肺动脉高压患者中是一个有用的工具。

在对15名肺纤维化患者的进一步小型研究中，Labrecque等人比较了1MSTST(进行两次以评估重复性)、6MWT和CPET [46］．这项研究的主要目的是验证1MSTST不是作为一种运动性去饱和的测试，而是作为一种持续产生心肺应激的运动测试。1MSTST, 6MWT和CPET都产生了类似的SpO下降₂(分别为10% sd5, 12% sd4和8% sd4)。两组SpO最低点无显著性差异₂达到(分别为88% SD4, 85% SD4和87% SD4)，尽管这些差异可能反映了去饱和的临床显著差异。也许Labreque研究中最重要的观察结果是，从心肺角度来看，1MSTST(超过1分钟的高强度运动)比6MWT和CPET(持续8-9分钟的长时间但强度较低的运动)更费力。正如作者所指出的，“在第一次sts(测试)期间，应对这种生理需求的激增对ILD(间质性肺病)患者来说是很困难的”(第15页)。

我们对最后五项研究的权重较低，因为方法学质量不确定，或者因为我们的偏倚风险和适用性工具认为方法学质量较差，尽管所有这些额外研究的结果与上述研究相似。这些研究包括Gruet等人(来自法国的一项前瞻性相关性研究，对25例囊性纤维化患者进行了研究，该研究得出结论，1MSTST可作为6MWT和CPET评估劳力性去饱和的替代方法)[47];Morita等人(一项对23例COPD患者的研究表明，各种运动去饱和试验之间具有良好的相关性)[48];Kohlbrenner等人(一项来自瑞士的38名肺移植候选者的回顾性研究得出结论，尽管去饱和最低点较低，但在此类患者中，1MSTST是6MWT的安全替代方案)[49];Crook等人(一项针对21名COPD患者的前瞻性研究得出结论，1MSTST是6MWT的安全准确的替代品);(一项对36名肺癌患者进行的回顾性研究，其主要目的是比较3分钟椅子-站立试验(3MCTRT)与CPET在最大运动能力方面的差异，但该试验也发现与达到的氧饱和度高度相关)[50］．

在急性实践中最常用的测试是40步行走测试——患者被要求在平地上行走40步，并重复测量血氧。我们没有发现任何关于这方面的研究。

主要调查结果摘要

这一快速综述得出了与Covid-19疑似患者劳力性饱和度降低评估相关的几项关键发现。首先，我们发现没有发表过比较一组Covid-19患者(或疑似患者)不同简短运动测试表现的研究。

其次，在11项用于评估其他肺部疾病中劳力性去饱和的简短运动试验的“验证研究”中，除了一项外，其他所有研究的方法学质量都很差或无法完全评估。此外，所有11项研究的作者都有相关在各种急性或慢性肺部疾病中，使用一项或两项公认的金标准试验(6MWT和CPET)进行一系列运动试验的运动去饱和水平，这些研究都没有被设计为正式的诊断试验验证研究。相反，重点是比较平均SpO₂在同一组患者中，他们进行了两项测试，两次测量之间没有统计学差异。令人欣慰的是，6MWT或CPET与较短的1MSTST之间存在高度相关性，但我们预计这些测试的结果是相关(例如，一个人的身高会与他们的体重相关)。然而，相关性本身并不是验证测试[51］．

11项研究中只有一项(Briand et al. [29]中包含了足够的原始数据，我们可以计算出新试验相对于金标准(6MWT)的敏感性(88%)、特异性(81%)以及阳性预测值和阴性预测值(分别为79%和89%)，而这些值并不是作者自己计算的。这项研究表明，1MSTST的准确性远非完美:每100名患者中有16名会被错误分类[29-这一发现强调了在全面临床评估的背景下解释它们的必要性。

这篇综述的第三个关键发现是，1MSTST产生了很高的心肺压力(实际上，对于那些完全健康的人来说，这可能会使人筋疲力尽)，肺部疾病患者的SpO继续显示出进一步的下降₂测试完成后的水平[46，52］．在远程评估可能患有急性Covid-19的患者(即临床医生距离患者地理位置遥远，无法进行全面临床评估)的情况下，在无监督的情况下，1MSTST可能存在风险。

最后，我们发现了文献中的一个重大空白，即缺乏对不那么费力的40步测试的验证研究(或任何相关研究)，该测试在地方和国家Covid-19指南中具有特色[18]并且广泛使用[19］．这个测试的风险可能比1MSTST低，但我们目前不能说它的准确性。直观地说，我们期望特异性高，但敏感性低，因为所需的生理消耗水平较低。然而，这只是推测。

与以往文献比较

如表中所列的研究1举例来说，对于各种不同的肺部疾病(包括气道和间质性肺部疾病)，使用运动试验是有很好的(尽管绝不是完美的)证据基础的。然而，大多数此类研究的主要焦点是作为VO替代品的性能₂(例如，注意坐立的次数)，而不是氧饱和度本身。鉴于Covid-19与其他灌注缺陷肺部疾病(如间质性肺病和肺囊虫肺炎)的生理亲和性，因此对运动性去饱和的评估将是有用的。

由于尚未有任何一项劳力性试验得到验证，表明劳力性去饱和评估在显示增加风险方面优于常规临床评估，因此它们的使用仍然是实用的。鉴于Covid-19的持续发病率，这方面由此产生的证据差距很可能在不久的将来得到解决。

实践启示

我们的回顾发现，结合已知的急性Covid-19病理生理学[8，12，13，37]，建议采用保守和风险不利的方法进行运动去饱和测试，特别是在家庭或远程评估环境中。用简短运动试验观察慢性肺病患者的去饱和水平[29，41，42，43，45，46，48，49，52]在急性Covid-19患者中可能更为明显。因此，我们建议，即使运动中出现很小的饱和度下降，也应提醒临床医生需要进一步评估(如面对面咨询)，而下降3%应立即进行评估，无论需要多少运动量才能产生这种饱和度。目前还没有充分的证据表明，运动性去饱和应该促使治疗方法的改变(例如，更早地使用类固醇)，但这可能是进一步研究的主题。

因此，目前的证据支持进行全面的临床评估和评估的建议，包括病史、危险因素评估、脉搏、呼吸频率和氧饱和度。在临床评价过程中加入分级评价是有生理依据的，因为阳性检测会提高意义。

“环绕房间40步测试”或其替代“现场40步测试”(在一个能够在没有帮助的情况下安全站立且静息饱和度为96%或以上的患者中)是文献或临床实践中任何测试的最低努力水平。另一种选择是“现场40步测试”，患者站在椅子前，以防需要坐下来。对于高危人群来说，这种方法适用于家庭环境(没有临床医生在场指导或抢救)。该测试可能具有低敏感性，但使用基本的生理学原理，如果呈阳性，则可能具有高度特异性，需要紧急评估。

如果使用1MSTS，应进行至少一分钟的监测，以观察饱和度是否降低。事实上，一个短时间的测试意味着它需要时间来利用血流中的游离氧，因此见证饱和度降低的影响。这样的测试只能在另一个人(最好是临床工作人员)在场或附近进行。检查后患者应持续血氧监测至少1分钟;患者独自在家时，绝不能尝试1MSTST。

因此，我们关于氧饱和度监测的建议是测量基线饱和度，然后是40步测试，然后是1 MSTST(如果判断安全并且有临床监督)。如果氧饱和度在任何一个阶段显示下降，那么下一步不应该尝试。

智能手机应用程序中的血氧仪不可靠53]，因此应该向患者提供(或由患者购买)经过批准和测试的医疗级血氧计。作为“虚拟病房”安排的一部分，这种情况正在英国的一些地方发生。

应考虑运动试验对患者的风险。如出现任何不良症状(严重呼吸困难、胸痛、头晕)，应建议病人立即终止治疗[33］．应避免涉及爬楼梯的测试，因为楼梯是一个容易倒塌的危险地方。正式的6MWT在家庭环境中不是必需的，但在诊所或住院环境中随访患者时可能有用。在做这些更剧烈的运动测试时，仔细观察患者，并根据严重疲劳和呼吸急促做出临床判断。

40步测试(广泛应用于临床，但尚未得到验证)和1MSTST被认为是要求最低的测试，因此可能是最适合推荐给家庭患者的测试(可能会进行修改，以便患者在家进行测试)不建议在1MSTST中填写“尽可能多”)。我们假设它们是特定的但不敏感的(也就是说，阳性的测试是严重的问题，但阴性的测试不一定能让人放心)，尽管目前没有这方面的确凿数据。

一部分Covid-19患者表现出明显的缺氧。早期识别这些患者，以便进行更密切的监测和治疗，可能会改善结果。在休息时发生缺氧之前，假设进行劳力性去饱和试验以确定这些患者。虽然证据基础为1MSTST与6MWT或CPET在识别劳力性缺氧和去饱和方面的等效性提供了一些有限的支持，并且可以与PCP中的劳力性去饱和进行一些比较，但我们无法在急性Covid-19的背景下对这些测试的使用得出结论。

在Covid-19的背景下，需要对所有情况下(全科医生、急诊科、救护车)的运动性去饱和试验的预后价值和临床应用进行更多的研究。此外，了解如何最好地向患者询问运动时的呼吸困难，以及这与运动氧饱和度的相关性，也有助于评估Covid-19中的缺氧情况。

最后，重要的是要记住，脉搏血氧计读数，无论是在休息或在用力测试，不能取代彻底的临床评估。正常的检查并不一定意味着病人可以放心一切正常。然而，3%或以上的劳力性缺氧是一个重要的发现，总是值得进一步评估和调查。

本文所引用的所有资料都是公开的。

我们感谢健康信息学家和图书馆员:Helen F Williams, Jon Brassey和Nia Roberts，以及三位匿名审稿人对本文先前版本的有益评论。

AK由NIHR学术临床奖学金资助。TG的研究经费来自以下来源:国家卫生研究所(BRC-1215-20008)， ESRC (ES/V010069/1)和Wellcome Trust (WT104830MA)。

作者及隶属关系

1. 牛津大学初级保健科学系，牛津，英国

   Asli Kalin和Trisha Greenhalgh

2. 美国加州大学伯克利分校实验医学部

   Babak Javid

3. 西赫特福德郡医院NHS信托，牧师路，沃特福德，赫特福德，WD18 0HB，英国

   马修·奈特

4. 汉普郡医院NHS基金会信托，贝辛斯托克，英国

   马特Inada-Kim

贡献

这项审查建立在大流行早期进行的快速审查的基础上，TG、BJ、MK和MI-K在Helen Williams和Jon Brassey的图书管理员支持下，对该审查作出了同样的贡献。为了扩大审查范围，AK在Nia Roberts图书管理员的支持下进行了系统的搜索。MK, MI-K和BJ从他们的临床和学术知识中贡献了额外的资源。AK负责了所有论文的数据提取，并准备了详细的补充表格的初稿，并撰写了论文的初稿。所有其他作者都检查了一些论文的数据提取。TG开发了汇总表的初稿，AK对其进行了改进。所有作者都对论文草稿提供了反馈，并批准了最终版本。

相应的作者

对应到马修·奈特．

伦理批准并同意参与

不适用(案头调查)。

发表同意书

不适用(案头调查)。

相互竞争的利益

作者宣称他们之间没有利益冲突。

出版商的注意

伟德体育在线施普林格自然对出版的地图和机构从属关系中的管辖权主张保持中立。

开放获取本文遵循知识共享署名4.0国际许可协议，允许以任何媒介或格式使用、分享、改编、分发和复制，只要您对原作者和来源给予适当的署名，提供知识共享许可协议的链接，并注明是否有更改。本文中的图像或其他第三方材料包含在文章的创作共用许可协议中，除非在材料的信用额度中另有说明。如果材料未包含在文章的创作共用许可协议中，并且您的预期使用不被法定法规所允许或超出了允许的使用范围，您将需要直接获得版权所有者的许可。如欲查看本牌照的副本，请浏览http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/．创作共用公共领域奉献弃权书(http://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/)适用于本条所提供的资料，除非在资料的信用额度中另有说明。

转载及权限