肠系膜硬膜样纤维瘤病包裹转移性尿路上皮癌:一种独特的碰撞瘤或纤维瘤样变异?

碰撞肿瘤是由两个或两个以上具有不同边界的不同细胞群组成的肿瘤病变。纤维瘤病(DF)是一种罕见的肌肉腱膜组织肿瘤，生长在结缔组织深处，并表现出局部侵袭性行为。尽管甲状腺乳头状癌伴纤维瘤样纤维瘤样间质被认为是一种变异而非碰撞瘤，但在英文文献中仅有2例碰撞瘤伴纤维瘤样纤维瘤病的报道。我们提出一个独特的案例碰撞肿瘤与纤维瘤周围的腹腔内转移从尿路上皮癌。一位65岁白人男性，有膀胱及左肾盂病史，在肾切除术后发现有软组织肿块导致的小肠梗阻。肿块的组织学显示多发性结瘤淋巴结，转移性尿路上皮癌伴核-连环蛋白阳性梭形细胞增殖，与纤维瘤样纤维瘤病一致。虽然先前的手术部位可能是纤维瘤病发展的一个病灶，但我们也假设癌细胞内β -连环蛋白信号通路的失调可能是肿瘤周围基质中的梭形细胞增殖的原因。我们的病例强调了转移性癌症患者临床怀疑纤维瘤病的重要性，需要及时诊断和治疗，以降低并发症和局部复发的风险。

纤维瘤病(DF)是一种罕见的肌肉腱膜组织肿瘤，生长在结缔组织深处，并表现出局部侵袭性行为。它约占所有肿瘤的0.03% (Sakorafas等。2007)，发病率在2 - 4‰之间(Nieuwenhuis et al.;2011)．这种肿瘤在女性中更常见，病例在15 - 60岁的受试者中有描述，患病率在30 - 40岁之间(Penel et al。2016)．根据定义，DF缺乏转移能力，但它表现出高复发率(Gronchi et al。2014)．

大多数DF是散发的，但也可能是遗传的(家族性DF)。在大多数情况下，家族性腺瘤息肉病患者发生家族性DF，其发生DF的风险增加1000倍(Gurbuz等。1994；纤维瘤工作组2020)．散发性DF最常见的位置是腹腔(Fiore等。2016)，而在家族性DFs中，肿瘤通常发生在先前的手术部位(Koskenvuo等。2017)．

DF的发生有多种危险因素，包括既往手术、怀孕(尤其是剖宫产)、创伤、炎症性肠病和口服避孕药。然而，确切的病理生理学仍然没有完全了解(马丁内斯特鲁费罗等。2017)．

我们提出一个独特的病例纤维瘤周围的腹腔内转移从尿路上皮癌。肿块切除后，组织学及免疫组化证实了诊断。据我们所知，这是英文文献中第一例DF诱捕尿路上皮癌的报道。

该病例为65岁白人男性，既往有焦虑、高血压、甲状腺功能减退、左肾盂高级别乳头状尿路上皮癌、弥漫性大b细胞淋巴瘤病史，因腹痛、严重恶心、呕吐就诊急诊科。原发性肾盂尿路上皮癌最初分期为pT1N0。此外，患者有高度膀胱尿路上皮癌病史，接受过经尿道切除术和卡介苗治疗。他曾因淋巴瘤接受利妥昔单抗CHOP化疗。入院前一年半，患者开始使用Gemzar/顺铂和Keytruda治疗转移性膀胱癌。实验室分析显示白细胞增多13.1，肌酐升高1.94，乳酸升高0.8。计算机断层扫描(CT)显示既往肾切除术后左腹部粘连导致的小肠梗阻。影像学检查还显示梗阻部位左肾窝有可疑恶性软组织肿块(图2)。1)．

腹部平片初步显像显示直径超过4厘米的肠袢扩张，代表肠梗阻与肠梗阻(一个)．这在横断面ct无对比成像中得到证实。关于轴向(B)和冠状(C)图像显示小肠扩张袢可达4.3 cm(黄色箭头填充)，有多级气液差(橙色箭头填充)，符合小肠梗阻(SBO)。在左肾窝观察到一个左腹部软组织肿块。(黑色箭头填充)

全尺寸图像

患者被安排进行剖腹探查，发现由于左肾窝粘连导致小肠梗阻。然后他接受了粘连溶解和部分小肠切除术。切除的小肠段送病理科评估。大体检查，标本为42.0 × 2.0 cm的小肠部分，表面以粉灰色光滑为主，病灶处有深色浆膜染色和浆膜粘连。切开时，粘膜可见局部出血和黏膜变平，与梗阻相符。在肠周围脂肪组织中，距离最近的肠切除缘6.0 cm处，可见一个3.5 × 1.4 × 1.1 cm的灰白色、边界不清的橡胶样肿块，主要累及结肠周围脂肪组织，未累及肠壁(图2)。2)．

总检查。结直肠周围脂肪组织中可见一个界限不清的、灰白色橡胶样结节(橙色箭头)。

全尺寸图像

肿块的组织学显示多发性结缕淋巴结伴转移性尿路上皮癌(图2)。3.癌中CK7、CK20、细胞角蛋白ae1/ae3、GATA-3阳性(图;3.B)和膜性B-连环蛋白(图;3.C)。此外，在转移性尿路上皮癌病灶周围观察到核-连环蛋白阳性的梭形细胞增殖(图。3.D-F)。结果与纤维瘤样纤维瘤病一致。3.)．

肠系膜结节的显微镜检查。（一个H&E, 100X)淋巴结内可见转移性尿路上皮癌胰岛。肿瘤细胞GATA-3阳性(B)和膜-连环蛋白(C)．转移性尿路上皮癌病灶周围梭形细胞间质增生(D他走时,20 x;EH&E, 200)，核-连环蛋白染色阳性(F）

全尺寸图像

患者术后约1周出院，病情良好。出院时，患者血流动力学稳定，饮食耐受，无恶心或呕吐，排尿并继续排便。

DF是一种生长缓慢的肿瘤，可能长时间保持沉默，甚至自发缓解。该实体通常是无症状的，或可引起非特异性症状，由于肿块效应对邻近结构(压迫或阻塞)。由于其临床和放射学特征，DF可以在其产生的器官内模拟恶性肿瘤。腹腔内DFs通常累及肠系膜或腹腔轴，导致梗阻、穿孔或出血。

影像学检查有助于诊断。CT扫描显示典型的深层软组织肿块，磁共振成像(MRI)能更好地描述。然而，最终的诊断需要手术切除和显微镜检查。手术是腹腔内DFs的主要治疗方法，并允许长期无病期。

组织学上，DF显示胶原间质和血管网络中类似肌成纤维细胞的温和细长梭形细胞束状增生(Muller等)。1996)．通常不存在异型性或有丝分裂活性增加。免疫组化通常为核-连环蛋白阳性，这有助于确诊DF，并将其与其他良恶性成纤维细胞和肌成纤维细胞病变区分开来(Bhattacharya et al.)。2005)．β -连环蛋白在DF诊断中的意义在于肿瘤的分子发病机制，与肿瘤的发生有关APC吉恩和Wnt / B-catenin级联。的APC基因调节-连环蛋白的磷酸化和蛋白酶体降解。的Wnt通路通常抑制apc依赖的磷酸化，导致-连环蛋白的激活。

-连环蛋白是一种具有多种功能的蛋白质，关键决定胎儿细胞发育和成人细胞再生过程(Escobar等。2012)．在生理条件下，由于apc依赖的磷酸化诱导蛋白酶体降解，Wnt的缺失使β -连环蛋白保持在低水平。当Wnt被激活时，-连环蛋白在细胞质内增加，然后转移到细胞核中。在细胞核内，它结合辅助因子LEF-1(淋巴细胞增强因子-1)和TCF4(转录因子4)。该复合物诱导组织特异性靶基因的转录。抑制-连环蛋白失活导致其积聚到细胞质中并不受控制地易位到细胞核中，这是致癌的一个重要危险因素(Shang等。2017)．在家族性腺瘤性息肉病的背景下，纤维瘤病发生于APC失活。然而，在散发性纤维瘤病中，APC突变并不常见CTNNB1(-连环蛋白基因)突变更为常见。

在回顾英文文献后，只有两例碰撞肿瘤合并纤维瘤样纤维瘤病的报道。上述病例包括胰腺粘液性肿瘤和甲状腺髓样癌。一例涉及胰腺粘液性肿瘤和DF的碰撞肿瘤已被描述(Ryu等。2021)．作者报告了一例30岁孕妇的混合固体和囊性肿块位于胰腺尾部。大体检查发现胰腺有两个独立的肿块:一个实性肿块，另一个囊性肿块。实性肿块显示侵入结肠，由成纤维细胞/肌成纤维细胞组成，主要以短束排列，在与DF一致的丰富的粘液样基质中。囊性部分内衬有卵巢样间质的粘液上皮，符合胰腺粘液性肿瘤。作者假设这两种肿瘤都可能是由怀孕相关的激素变化引起的。在另一篇论文中，作者报道了一例甲状腺髓样癌嵌入间质，核-连环蛋白表达，提示DF (Cho和Oh2020)．β -连环蛋白免疫染色显示上皮细胞癌巢膜性表达，间质梭形细胞核性表达。相比之下，具有纤维瘤样间质成分的甲状腺乳头状癌被认为是甲状腺乳头状癌的一种变异，而不是碰撞瘤(Wong等。2019)．这就提出了一个问题，当前的病例是否应该被视为碰撞瘤，而不是一种带有纤维瘤样间质的尿路上皮癌。

在本例中，一位有尿路上皮癌和肾切除术病史的患者在小肠梗阻的背景下检测到DF。软组织肿块累及左肾窝小肠周围的脂肪组织，该部位在2年零6个月前进行了远端肾切除术。肾切除术前的影像学检查未发现任何肠系膜肿块。

我们观察到一例不寻常的DF，涉及尿路上皮癌的肠系膜转移。转移性尿路上皮癌周围发生DF的原因尚不清楚，但可能与既往手术有关。然而，另一种可能的解释是这两种肿瘤可能共享一个Wnt /β连环蛋白分子偏离常轨。已经观察到，突变的调节成分Wnt /β连环蛋白途径存在于大约三分之一的尿路上皮癌(Ahmad2015；葛格和孔雀2019；马吉德等人。2012)．

假设癌细胞可能会影响周围正常组织的微环境。因此，局部非肿瘤细胞也可能由于肿瘤的化学刺激(缺氧和酸中毒)或癌细胞释放细胞因子和生长因子而发生突变。与正常的未受累性组织相比，癌细胞内信号通路的失调可能导致细胞异常和组织紊乱，有利于肿瘤周围基质中的梭形细胞增殖(Zalatnai2006；Laconi2007)．

虽然不能排除在我们的病例中观察到的DF已经存在并作为转移性尿路上皮癌的宿主，但值得怀疑的是转移性尿路上皮癌周围的局部微环境增加了硬纤维瘤形成的可能性。

小肠DFs的诊断可能具有挑战性。即使DFs不转移，它们也具有局部侵袭性，并可能导致严重和潜在的危及生命的并发症。腹腔软组织肿块的鉴别诊断应包括DFs，尽管这种情况比较罕见。我们的病例强调了在转移性癌症患者中临床怀疑这种相对罕见的实体的重要性，需要及时诊断和治疗，以降低并发症和局部复发的风险。这是否代表了一种真正的碰撞瘤或尿路上皮癌的独特变体的问题还需要进一步的研究。

数据共享不适用于本文，因为在目前的研究中没有生成或分析数据集。

DF:

硬纤维瘤纤维瘤病

CT:

计算机断层扫描

核磁共振成像:

磁共振成像

不适用。

不适用。

作者及隶属关系

1. 美国纽约州锡拉丘兹，纽约州立大学北医科大学病理学系

   洛伦佐·吉托和丹尼尔·j·扎卡里尼

2. 美国纽约锡拉丘兹，纽约州立大学北医科大学外科

   托马斯·范德米尔

3. 纽约州立大学北医科大学放射学系，锡拉丘兹，纽约，美国

   大卫·j·鲁宾

贡献

洛伦佐·吉托和丹尼尔·j·扎卡里尼构思了这篇论文，写了手稿，并监督了这个项目。托马斯·范德米尔(Thomas VanderMeer)进行了手术，并回顾了临床病史。David Lubin补充了放射学的发现。所有作者共同校对了手稿并批准出版。

相应的作者

对应到洛伦佐Gitto．

伦理批准并同意参与

不需要伦理批准。SUNY Upstate IRB(机构审查委员会)不要求审查不符合人体受试者研究定义的病例报告。本文中报道的图片已经过纽约州立大学北州教育传播部门的审查和批准。调查是根据1975年的《赫尔辛基宣言》进行的。

发表同意书

不适用。

相互竞争的利益

作者之间没有利益冲突。

出版商的注意

伟德体育在线施普林格自然对出版的地图和机构从属关系中的管辖权主张保持中立。

开放获取本文遵循知识共享署名4.0国际许可协议，允许以任何媒介或格式使用、分享、改编、分发和复制，只要您对原作者和来源给予适当的署名，提供知识共享许可协议的链接，并注明是否有更改。本文中的图像或其他第三方材料包含在文章的创作共用许可协议中，除非在材料的信用额度中另有说明。如果材料未包含在文章的创作共用许可协议中，并且您的预期使用不被法定法规所允许或超出了允许的使用范围，您将需要直接获得版权所有者的许可。如欲查看本牌照的副本，请浏览http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/．

转载及权限