肺粘液腺癌:一个临床病理系列，强调通过肺泡间隙扩散和存在实体生长成分的预后意义

背景

粘液腺癌通常被认为是肺腺癌中预后较差的一组，具有较高的肺复发率。预测预后不良的病理参数还没有得到广泛的研究，包括通过肺泡间隙(STAS)扩散的存在。

方法

我们回顾性研究了30例肺粘液性肿瘤的肺复发时间和远处转移时间，与组织学参数的关系，包括通过肺泡间隙扩散、肿瘤大小、浸润大小、浸润大小百分比、生长模式(实体或筛状、腺泡、乳头状、微乳头状和鳞状)、产生黏液的细胞类型和TTF-1阳性。

结果

中位随访时间为40个月。7例(23%)肺部复发(平均22个月)，7例(23%)远处转移(平均3.7个月)。柱状/杯状细胞类型与TTF-1表达呈负相关(p= 0.01)。与转归相关的唯一病理参数是肺复发的STAS (p= .005)和实体/筛状生长(≥20%的肿瘤)用于远处转移(p= 0.003)。

结论

肺粘液腺癌的预后与非粘液腺癌相似，即STAS和实体生长分别是局部复发和远处复发的不良预后指标。粘液腺癌的生长模式应与非粘液腺癌的报告相似。

肺粘液腺癌约占肺腺癌的10-15%，有报道称其预后较非粘液腺癌差(Cai等。2014；曲等。2015；罗素等。2011；特拉维斯等。2013)，然而，最近的一项研究表明，如果根据阶段进行调整，存活率没有差异。与非粘液腺癌相比，粘液癌在肺部的局部复发率较高。(垫片等。2015）

粘液腺癌有多种组织学类型，合并肿瘤中可与非粘液区共存。目前尚不清楚非粘液腺癌典型描述的结构模式的变化如何影响粘液腺癌的预后。(徐et al。2013；Kamata et al。2016；渡边等。2013纯黏液型无非黏液成分与混合肿瘤相比，分期较低，预后较好。(Righi et al。2016)然而，粘液腺癌的组织学类型与转归的关系尚未得到详细的研究。

粘液腺癌通常被认为TTF1反应率低，因为杯状细胞与肺细胞和Clara细胞相比TTF-1呈阴性。然而，在腺癌中，变化和混合模式是常见的，粘液细胞和非粘液细胞与TTF1染色模式之间的强相关性在粘液腺癌中尚未建立。(Tsuta et al。2006；吴et al。2013一般来说，如果黏液性和非黏液性肿瘤同时进行研究，TTF1反应缺失与更晚期的临床分期和更大的肿瘤大小相关。(Zhang et al。2015）

肿瘤通过肺泡间隙扩散(“STAS”，或“气源性转移”或“小簇浸润”)与较差的临床结果有关，包括较高的淋巴受累率和淋巴结转移率(Kawakami等。2009)，以及更高的复发率(Onozato et al。2013)．最近，STAS已被列入2015年世界卫生组织肺肿瘤分类中的一种侵袭类型。尽管被认为在粘液腺癌中比在非粘液腺癌中更常见，但它在粘液腺癌中具体出现的频率和意义尚未被研究。

我们研究的目的是将组织学特征，包括STAS的存在和类型、建筑生长模式、侵袭性百分比、黏液蛋白细胞类型和TTF1反应性，与一系列黏液腺癌的临床结果联系起来。

病例选择

回顾性将2003 - 2014年切除的肺腺癌重新分类为非黏液浸润性腺癌、胶质癌、原位黏液腺癌、微创黏液腺癌或浸润性黏液腺癌(WHO 2015参考文献)。符合黏液腺癌标准的肿瘤(原位、微创或侵袭性)被纳入研究。被分类为“胶质癌”的肿瘤，现在被认为是浸润性腺癌的一种变体，由于与“粘液腺癌”有明显的组织学重叠，被纳入研究。

“粘液性”的定义

由于肺粘液腺癌尚未建立标准化的定义，本研究将“粘液”定义为分泌粘液的腺癌(存在气腔黏液池)，至少50%的肿瘤细胞存在细胞内黏液。尽管以产生黏液素的细胞为主要实体生长模式的肿瘤现在被归为非黏液性低分化腺癌，但如果50%的肿瘤生长是由分泌黏液素(胞浆内)黏液素的腺泡或脂质生长组成的，那么实体成分占整体肿瘤结构的比例< 50%的肿瘤也被包括在内。

肿瘤的分类和浸润大小

肿瘤大小包括整个病灶，用常规眼测微计记录浸润性和非浸润性。肿瘤最大直径分为< 2、2 - 5和> 5 cm。最大的浸润部位分为< 1、1 - 2和> 2 cm大小的类别。浸润程度也表现为无浸润，< 50%，在最大直径的载片中以线性尺寸测量浸润程度为50%或更大。

组织学特征的分类

根据主要产生黏液蛋白的细胞类型对肿瘤进行分类，其中黏液蛋白的产生由PAS和黏液胺染色证实。肿瘤分为两种类型，一种是主要表现为立方状的分泌黏液的细胞，胞浆嗜酸性，没有或很少有杯状细胞的成分穿插，有时显示细刷状边界，另一种是交替表现为柱状分泌黏液的细胞，胞浆透明(杯状细胞)。前者肿瘤细胞细胞质大部分含有黏液蛋白，后者则表现为顶端黏液蛋白，管腔表面PAS染色明显。(无花果。1-d)．

与非黏液腺癌相似，肿瘤也被分为鳞状(原位)、腺泡、乳头状、微乳头状和实体型(图)。2-d)．印戒细胞作为一种固体生长类型的存在也被注意到。胶体被定义为粘液的空间扩张，肿瘤团簇被包裹，没有明显的鳞片状扩散。胶质癌中的肿瘤巢不被认为是STAS，根据定义，它发生在正常的空气空间内。实体或实体筛状生长为0或< 20%的肿瘤为第1组;实体或实体筛状生长20%或以上的肿瘤被认为是第2组。

STAS的存在被分类为任何肿瘤巢、岛、小管、微乳头状簇或单细胞自由漂浮在远离肿瘤边缘的肺泡腔内而不附着于肺泡壁。3.)．在肿瘤边缘0.5 mm范围内的肿块分级为1型STAS，而在肿瘤边缘0.5 mm范围外且出现在≥2个低倍率(2.5 mm直径)视野内的肿块分级为2型STAS。

对TTF-1免疫组化染色的反应性分为无反应(0)，仅限于散在的无> 10相邻细胞染色区域(1)和> 10相邻细胞弥漫性染色区域)。注意区分鳞质生长区域的预先存在的肺细胞。

临床参数

利用电子医疗记录跟踪总生存率、疾病特异性生存率、后续淋巴结转移、远处转移和肿瘤复发(定义为初始叶外的任何后续肿瘤累及)。

统计分析

浸润性成分的比例、浸润性成分的大小、固体性浸润性成分的大小、有无STAS、TTF1阳性、粘蛋白细胞类型、有无固体性以外的组织学亚型通过Kaplan-Meier曲线和log-rank统计(JMP软件，Cary, NC)与预后相关。对两个时间点设置了审查器，并独立运行统计:时间到遥远递归;而时间到肺复发。由于疾病死亡率低，没有计算生存数据(没有显著参数)。

共纳入30例，占2003年至2014年所有肺腺癌切除术的9%。(表1女性17例(平均年龄63岁)，男性13例(平均年龄71岁)，男女比例为1.3:1。肿瘤大小为0.6 ~ 8.2 cm。所有肿瘤均在单一机构进行治疗和诊断，并在多学科会议上进行讨论，进行放射学和临床评估，并假设为肺原发肿瘤。

浸润率从完全鳞状到完全浸润不等。5例表现为固性非筛状生长(固性百分比为18% ~ 50%)。实体筛状、乳头状、微乳头状和腺泡状亚型肿瘤的比例见表2．

2例为“胶质癌”，28例为“浸润性黏液腺癌”。5个肿瘤有胶质区域，但其他区域有常规粘液腺癌典型的脂质性扩散。虽然有5例表现为完全鳞状结构或浸润小于0.5 cm，但这些病例均因大小(n= 3)或由于staas的存在(n= 2)。8例(36%)表现为完全侵入性结构，无鳞片成分。

16例粘液分泌细胞以立方型为主;14例以柱状细胞为主。黏液蛋白类型与生长方式及有无STAS无显著相关性。筛状和印戒细胞模式与胶体区相关(p= 0.002,p分别为= 0.003)。

22例(73%)存在任何类型的STAS。其中，14例(47%的肿瘤)显示STAS局限于肿瘤边界0.5 mm内(27%的肿瘤，1级)，其余显示STAS存在于该距离以外(> 0.5 mm)(图)。4)．

总病例中有13例(43%)存在一定程度的TTF-1阳性(n立方为主肿瘤= 11;n柱状肿瘤= 2)。柱状细胞为主的2/14(14%)例灶性ttf1反应;这些肿瘤中没有TTF1呈扩散阳性。更高比例(11/16或69%)的立方体肿瘤显示TTF1阳性;其中9例(82%)呈弥漫性染色，2例(18%)呈局灶性反应(p< 0.01)。

微乳头状特征的比例与STAS呈正相关(P= .05)、筛状生长程度和STAS (p= 0.03)。STAS与其他组织病理学参数无相关性。

任何病理变量与死亡结果之间均无显著相关性。7例出现局部复发，其中6例经开放手术活检，1例影像学检查。STAS和肺复发之间有显著的相关性(图。4)．局部复发与其他病理参数无相关性(p> 0.1)。7例患者发生远处转移瘤(4例发生在大脑，1例发生在软组织，1例发生在肾上腺，1例发生在脊椎和肝脏)。影像学检查5例，活检1例，脑脊液细胞学检查1例。远处转移和实体侵袭性生长之间有显著的关联(图。5)．其他病理参数与远处转移无相关性(p > 0.1)。

目前的研究表明，STAS在肺粘液腺癌中是一个常见的发现，使得新创建的“原位粘液腺癌”和“微创腺癌”非常罕见。(特拉维斯et al。2015事实上，尽管一些病例显示完全鳞状结构，但这些实体在当前的研究中并没有出现，这要么是因为大小标准(> 3 cm)，要么是因为STAS的存在。

肺粘液腺癌有不同的分类和定义。世界卫生组织的分类目前认为浸润性粘液腺癌是一种“变异”，因此不受模式亚分类的限制。它的定义是胞浆内存在“丰富的”粘蛋白，具有多中心、大面积原位生长和KRAS(柯尔斯滕大鼠肉瘤病毒癌基因)突变的倾向。(特拉维斯et al。2015)人们已经认识到，“黏液腺癌”主要表现为细胞外黏液蛋白，而不是细胞内和细胞外的黏液蛋白，而且这些所谓的“细胞外黏液”肿瘤不太可能隐藏KRAS突变。(Cai et al。2014最近一项包括小活检和手术切除在内的研究发现，ALK融合蛋白在浸润性粘液腺癌中比在其他腺癌中更常见。(赵et al。2016虽然众所周知，肿瘤细胞可能类似杯状细胞或立方状细胞，但在目前的研究中，立方状细胞显示出一些细胞质内的粘蛋白，至少在刷状边缘;这些立方细胞更容易表达TTF-1。腺癌的另一种变体是“胶体”癌，它与高比例的STAS和肠道抗原如CDX-2的表达有关。(罗西et al。2004尽管在历史上“胶质”一词和“黏液”一词交替使用，但世界卫生组织最新的分类认为胶质癌是腺癌的一种独立变体，具体定义为不明显的鳞状生长和含有肿瘤巢的黏液膨胀的气腔。(罗西et al。2004)我们的研究发现浸润性黏液腺癌和胶质癌在形态学上有大量重叠，因此我们将2例纯胶质癌纳入本研究。最近几项关于黏液性肿瘤的研究指出，很难区分胶质和浸润性黏液性腺癌，正因为如此，黏液性肿瘤通常被归为一类。(凝胶等。2015；马赛等。2016)微乳头状癌的黏液变型也被描述过，这与当前研究中微乳头状STAS的黏液癌相对应。这些肿瘤与ALK-1(间变性淋巴瘤激酶-1)基因重排和her2突变有关。(Kamata et al。2016）

与预后不良相关的粘液腺癌的病理特征尚未得到详细研究。Qu等人证实，大尺寸和浸润的存在与不良结果相关。(曲等。2015Jessurun等人发表了两例非侵入性胶质癌患者的无病生存期延长。(Jessurun2015)印戒型浸润性病变是胶体型肺粘液腺癌预后不良的征象。(罗西et al。2004) Geles等发表了一项关于肺粘液性肿瘤的最全面的研究，发现只有TNM分期和P16表达缺失才会影响生存。(凝胶等。2015)在后一项研究中，超过一半的黏液性肿瘤KRAS基因突变，即使是CK20阳性的肿瘤，也大多表达TTF-1，这一发现与本研究的发现相似。

以前发表的报告显示STAS是预后不良的一个指标。Kadota等人表明，在一组< 2 cm的外周非粘液腺癌患者中，STAS与局部复发高度相关，特别是在接受叶下叶切除术治疗的肿瘤中。(Kadota et al。2015Onozato等人显示，在一系列同样以非粘液性肿瘤为主的非STAS(“肿瘤岛”)患者中，无复发的5年生存率显著增加。(Onozato et al。2013Onozato等人关注的是从肿瘤边缘分离出来的至少有“几个肺泡”的“大”岛。

统计统计数据的定义虽然在目前的世卫组织分类中被接受，但并没有得到一致同意。Thunissen等人的一项尸检研究将组织碎片和单个细胞通过刀表面的扩散描述为肺标本中可能的伪影之一。{Thunnissen, 2016 #43}一项较早的关于乳腺组织的研究描述了乳腺组织中组织移位的情况，并且在高比例的病例中。{迪亚兹,1999 # 45}。

组织碎片和单个细胞在刀表面扩散。

我们的研究首次将STAS仅作为粘液腺癌的预后参数。与已发表的报告相似，我们发现STAS与较差的预后相关，但仅在局部复发的意义上。我们发现与远处复发无相关性。肿瘤中的实体生长与远处转移显著相关，提示结构模式-特别是微乳头状模式和实体生长-已知预示着非粘液腺癌较差的预后(Warth等。2012)也是黏液亚群中的重要参数。Strand等人研究了一系列黏液性和非黏液性鳞质优势肿瘤，发现浸润成分的比例显著，且与远处转移的时间呈负相关。(链等。2015）

鉴于这些发现，我们建议以与非粘液腺癌相同的方式对粘液腺癌进行亚分类和分级:特别注意实体生长百分比、微乳头状结构、STAS和浸润成分的大小。与非粘液性肿瘤相同的组织学分类可能提供有价值的预后信息。

肺粘液腺癌与非粘液腺癌相似，STATs和实体生长分别是局部复发和远处复发的不良预后指标。粘液腺癌的生长模式应像报告非粘液腺癌一样报告。

不适用。这项研究得到了马里兰大学医学中心机构审查委员会的批准。

数据和材料的可用性

如需资料，请与作者联系。

作者和联系

1. 马里兰大学医学中心，巴尔的摩S.格林街22号，马里兰州，21201

   Adina Paulk & Allen Burke

2. 梅塞亚纳心肺医院，Rua Frei Cirilo, 3460, CE Fortaleza, 60160150，巴西

   法比奥Tavora

贡献

AP和AB检查了所有的切片，并对组织学进行了形态学评价。FT和AB参与研究设计并进行统计分析。AB、FT和AP构想了这项研究，并参与了它的设计和协调，并帮助起草了手稿。所有作者阅读并批准了最终稿件。

相应的作者

对应到法比奥Tavora．

同意出版

不适用。

相互竞争的利益

作者声明他们没有竞争利益。没有使用外部资金。

出版商的注意

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