入院前简短的电话提醒对药物使用障碍治疗中缺勤率和辍学率的影响:一项准实验研究

背景

预约不来和早期退出治疗是门诊药物使用障碍治疗的主要挑战，对临床结果和卫生保健生产力产生不利影响。在这项准实验研究中，我们研究了在新患者第一次预约前对他们进行简短的提醒干预如何影响他们的治疗参与和保留。在入院前有电话提醒(干预)和没有电话提醒(非干预)期间，比较了未出现(不参加任何会议)和中途退出(连续三次错过预约而停止已开始的治疗)。

方法

参加者均为符合资格的病人(N= 262)，被挪威一家专科诊所接受药物使用障碍治疗。我们使用卡方检验进行不露面分析。在符合条件的患者中，147人被纳入随后的退出分析。我们使用最多10次预约的访问次数作为活动时间的衡量标准。使用Kaplan-Meier图和log-rank检验分析组间差异。为了控制相关的社会人口学变量，以及物质使用和精神痛苦严重程度，我们使用了Cox回归。

结果

两个时期的缺席率没有差异(不干预组为12%，干预组为14%;χ²= 0.20,p= 0.653)。在同意参与退学分析的人士中(n= 147例)，28例(19%)患者在10次预约的时间框架内停止治疗，两期间无差异(log-rank检验= 0.328，p= 0.567)。控制基线特征并没有改变这一发现。事实上，在基线时登记的协变量中，只有较高的教育水平与人员流失率相关，与退学风险降低相关(风险比= 0.85,95% CI = 0.74-0.98，p= 0.025)。

结论

这些发现并不支持在当前的治疗环境中系统地使用简短的入院前电话提醒。

试验注册

该研究于2021年1月13日在ClinicalTrials.gov网站进行回顾性注册，注册号NCT04707599。

物质使用障碍(SUD)是一种严重的临床疾病，可导致重大健康问题，并影响广泛的生活领域，包括职业生涯、家庭生活和社会关系[1，2，3.］．社会成本很高，在挪威和其他地方一样，过度使用酒精和非法药物是严重疾病和过早死亡的一个重要风险因素[1，4］．

激励个人开始并坚持治疗是一个优先事项，因为治疗完成与良好的结果密切相关[5]，包括降低复发风险、改善身心健康，以及提高就业水平[6］．一份关于挪威跨学科治疗sud的报告，即针对sud的专门治疗，引用了在4年期间(2013-2017年)，门诊咨询增加了35%，门诊治疗现在被视为大多数成瘾治疗诊所的第一选择[7，8］．这种结构上的转变突出了不露面的患者在成功启动治疗方面所面临的挑战。错过预约的发生率高，导致设备和人员资源利用不足，预约等待时间增加，服务成本增加，治疗效果较差[9］．最近的一项回顾发现，欧洲不同医学专业的平均漏诊率为19% [10］．SUD治疗环境中的漏诊率通常高于一般卫生保健环境[11］．然而，由于作者使用了不同的定义，因此很难对这个问题有一个清晰的了解，并且通常将任何错过的预约都称为“no-show”，而不管患者是否出现在后来的预约中[10］．“不来”的一个简单定义是病人根本就不来治疗机构。

即使患者已经开始治疗，流失率也可能很高，特别是在门诊SUD治疗中，通常报告的流失率为20%-50% [5，12，13，14，15］．退出可定义为计划外中断已开始的治疗，通常是由于连续几次错过预约[16］．与辍学有关的因素包括精神困扰[17]、主要用途[18]、非法药物使用的严重程度[19]、教育程度[17，20.］．一些研究调查了挪威住院环境中的辍学率[21，22]，但我们不知道有任何研究调查了挪威门诊病人的退出。尽管缺乏来自门诊的数据，但挪威卫生部对高辍学率表示关切[23]，并推出了一些政府资助的奖励措施，以更系统地调查辍学率，并解决问题[7，24］．早期治疗阶段似乎是一个特别脆弱的时期[13，25]，其中很大一部分患者在开始治疗的几天到几周内就退出了治疗[11，15］．

人们已经研究并在临床上实施了各种方法来减少缺勤率。其中一种方法是使用提醒系统，它被描述为一种简单、适应性强、成本效益高的干预措施，以增加患者赴约的可能性[25］．对一般卫生保健服务中提醒系统的一项审查表明，所有类型的提醒都有好处，包括标准短信和个人电话(“提醒+”)，在减少不参加健康预约方面，无论患者群体和目标健康状况如何。审查表明，“提醒+”有时比简单的提醒更有效地减少旷工。患者表示，在预约前收到医护人员的提醒，是医护人员积极和真诚关心的标志[9］．然而，第一次预约前的提醒如何影响出勤率仍不确定，在针对SUD人群的研究中尚未广泛探索[25］．

在我们的成瘾科，我们开始使用一种扩展的提醒程序，包括在预定的第一次预约之前给患者打电话(即“提醒加”)。这项研究的主要目的是检验我们的假设，即这种惯例会降低缺席率。第二个目的是检查这种干预是否也会影响治疗开始后的辍学率。

设置

在挪威，SUD的跨学科治疗由公共资助，主要由专科保健服务机构(医院)组织，门诊服务由患者自费提供。该研究是挪威卫生局国家质量改进计划的一部分，旨在减少SUD治疗的辍学率，于2015年在挪威Sørlandet医院的成瘾治疗部门进行。在这个单元，从第二次预约开始，在患者同意和电话号码验证之后，一个简单的短信形式的提醒是标准的。在这项研究之前，没有在第一次预约前给予提醒的标准程序。

设计与干预

我们使用准实验(开关)设计来比较一个没有电话提醒的时期和一个有电话提醒的时期[26］．每个纳入期均为10周。在第一阶段(4月至6月)，遵循了标准的医院程序，对所有新转诊的病人只发书面预约信。在第二阶段(8月至10月)，治疗师试图在第一次预约前2-3天致电所有患者。电话只进行了简短的信息交流，治疗师介绍了自己，并提醒患者即将到来的约会。治疗师被要求尝试与患者进行2-3次接触。

参与者和程序

参与者是从医院门诊部的新转诊者中招募的。我们获得了伦理许可，以所有符合研究条件的患者为基础进行不露面分析，也就是说，无论后来是否获得了知情同意(见下文)。参与治疗的治疗师在一张表格上记录了他们是否打电话联系了病人。参加诊所阿片类药物维持计划的患者和赌博障碍患者被排除在外。对于随后的退出分析，第一次预约的患者在第一次会议上被告知该项目，并被邀请参与。为了防止预期偏差，患者接受了关于研究的一般信息，重点关注临床治疗的质量改进。因此，患者对检查入院前电话效果的具体目的是盲目的，这是在研究的第二阶段，即提醒电话阶段作为标准程序实施的。获得希望参与的人的知情同意。除了上述排除标准外，我们没有包括那些在摄入酒精或药物时表现出受酒精或药物影响的迹象，以及由于语言问题等原因而难以回答问卷的患者。流程图(图。1)显示了两项分析所包含的患者数量。

措施

主要的结果

主要结果是“关闭”期间与“打开”期间的不露面率。“No-shows”被定义为从未接受治疗的患者。

二次结果

次要结果是“关闭”期间与“开启”期间的治疗辍学率。我们使用最多10次的就诊次数作为计算退出的时间框架。我们单位的典型频率是每周一次预约，这意味着10次预约的统计退出时间跨度平均为10周，根据患者的情况对预约频率进行了一些个人调整。患者在两次错过预约后仍收到新的预约邀请，但第三次错过预约导致出院。我们使用了严格的“退出”定义，将其定义为停止治疗，即患者已经开始治疗，但由于连续三次错过预约而出院，无论他们是否打电话重新安排。因此，辍学的定义是在10次会议的时间框架内错过了3次约会。管理患者记录用于确认患者是否参加了第一次预约，以及患者随后是否完成了治疗或在10个疗程的时间框架内参加了预定的预约。

退出分析中使用的附加变量

对于辍学分析，我们收集了人口统计学数据，如年龄、性别和诊断。除了控制调查结果的个人特征，即基本的社会人口统计学，重要的是，在考虑到相关的协变量后，检查干预阶段和因变量(退出)之间的联系是否仍然存在。药物使用的严重程度和精神痛苦程度，即精神健康严重程度，可能是导致治疗中断的因素[16］．我们使用来自匿名戒酒者参与准备调查(SYRAAP)的子量表评估了药物使用的感知严重程度[27，28并使用霍普金斯症状检查表10 (SCL-10)测量精神痛苦。

SYRAAP量表的五个问题，例如，“使用物质已经干扰了我处理日常问题的能力”，采用李克特式的五分制回答格式，从非常不同意到非常同意。计算了平均分数，分数越高表示严重程度越高。挪威一家戒毒诊所的患者样本在这个量表上的平均得分为4.2。28］．因此，SYRAAP量表得分≥4分被视为反映了严重的药物使用问题。

SCL-10由10个项目组成，反映当前焦虑(4项)和抑郁(6项)的水平。回答被分为4分，从1到4分。全球严重程度指数是各项目的平均值，得分越高，表示痛苦程度越高。临床临界值为1.85。该量表已被证明是精神痛苦的有效指标，并在挪威环境中得到验证[29，30.］．

每位患者平均需要10-15分钟收集退出分析的数据，每位患者都获得了150挪威克朗(15美元)的礼券。

统计分析

描述性统计被用来描述参与者的特征。由于准实验设计，我们使用Student 's t检验和卡方检验来检验两个时期(非干预期和干预期)基线特征的差异。采用卡方检验对缺勤率进行分析。为了比较干预和非干预条件下的辍学率，我们使用了Kaplan-Meier图和对数秩检验。我们使用Cox回归分析作为辅助分析来控制协变量，如社会人口学和物质使用严重程度。我们首先对社会人口学变量进行了初步的单变量分析。对于多变量回归，我们添加了在单变量分析中具有显著性的变量，除了控制社会人口学因素的分析外，我们还将SUD诊断、障碍严重程度和精神痛苦作为相关协变量[16］．多变量回归模型应用了变量的同时输入(“输入”方法)。结果以95%可信区间(ci)的危险比(HRs)报告。所有统计分析均使用IBM SPSS，版本26 [31］．

主要的结果

治疗参与/缺席分析基于所有符合条件的患者(n= 262)。1)．在干预期间，治疗师致电了137名患者中的125名(91%)，但仅与其中一半(67名患者)取得联系，平均通话时间为4.7分钟。在262名符合条件的患者中，非干预期间有12%(15名)的患者缺席，干预期间有14%(19名)的患者缺席(χ²= 0.20,p= 0.653)。

二次结果

退出分析所包含的样本(n= 147)的平均年龄为36岁，其中24%(35 / 147)为女性1)．大多数(57%)被诊断为与非法药物有关的SUD, 43%有酒精使用障碍。总共147例患者中有28例(19%)在10次预约的时间框架内停止治疗。每期均有14人中途退出(21%未干预，17%干预，χ²= 0.364,p= 0.546)。图中显示了每个时期的单独退出率的Kaplan-Meier图。2(log-rank test = 0.328，p= 0.567)。

社会人口学因素和协变量

精神痛苦的平均分高于临床分界点，超过一半的参与者(147人中有79人)报告的精神痛苦水平高于基线分界点。两期患者的基线数据无明显差异(表2)1)，除了干预组平均多完成了一年的教育(12年vs. 11年;表格1)．

在多变量Cox回归分析中，对照基线时登记的临床特征，两个时期仍然没有差异(表2)2)．物质使用和心理健康严重程度并不能解释辍学。唯一对解释辍学有显著贡献的协变量是教育水平，教育水平越高，退学风险越低(HR = 0.85;95% ci = 0.74-0.98，p= 0.025)。当分析控制了年龄和性别(未显示)时，这一结果没有改变。

关于我们的主要结果，除了标准的入院程序之外，给新病人打电话的做法并没有像我们假设的那样降低缺勤率。干预也没有影响次要结果，即，它没有减少这种门诊设置的早期辍学率。物质使用严重程度和精神痛苦与辍学率无关，但高等教育与辍学率降低有关。

我们的提醒条件(电话)似乎并没有提高出勤率或影响流失率。这些发现与其他几项来自普通医疗保健服务的研究结果一致，这些研究报告了类似的中性结果[32，33]，但与其他研究结果相矛盾，这些研究表明，治疗前打电话对不露面率和后来的退出率有好处[11，34，35］．在专门的药物使用治疗领域，关于这一主题的研究相对较少[11，25]，而sud患者属于特别弱势的群体，他们可能受益于更广泛的提醒程序[9，34，36］．Donohue等人。[36他们发现，与几分钟的简要介绍相比，15分钟的信息电话后，新人入学会议的出勤率高出29%。在他们的研究中，强化干预组还在第一次治疗后7天内接到了随访电话，讨论可能的问题。这些发现与后来的研究相一致，表明如何实施干预可能很重要。根据Lefforge等人。[37]，这些电话应在初次打电话到诊所后48小时内进行，并应包含某些内容，例如解释即将进行的计划和预期的治疗，讨论出席的障碍，以及回顾患者的期望。还建议在接触结束时，患者应口头承诺参加会议[37］．在当前的现实环境中，我们选择了简短提醒条件，以优化成本效益比，减轻治疗师的负担。

在这项研究中，我们发现辍学率为19%，与之前观察到的低端估计一致[5，12，13，14，15］．在公共资助的SUD治疗系统中，患者知道他们最终至少会得到一次额外的预约，无论之前是否参加。然而，挪威的接受者福利待遇通常取决于积极参与治疗，如果患者未能通知诊所他们不能参加治疗，则需要支付类似于免赔额的费用。这一要求可以作为继续接受治疗和提前通知该单位的经济诱因，并有助于解释为什么原来的辍学率是在估计的较低端，如上所述。值得注意的是，总流失率应包括不出席和退出。在本研究中，以所有符合条件的患者为分母，在前10个疗程中，首次预约未出现和随后退出的合并减员率为24%。

在考虑了药物使用和心理健康严重程度后，主要自变量(非干预和干预期)和因变量(辍学)之间的联系仍然存在，这两个变量都与辍学无关。在挪威之前的一项研究中，心理健康严重程度被报道为辍学的预测因素[17)，但那项研究的重点是住院病人。门诊治疗可能涉及精神痛苦较小的患者，这可以解释为什么在本研究中，尽管精神痛苦的平均得分高于临床分值，但精神痛苦与退学无关。据报道，高度严重的药物使用会增加寻求帮助的内在动机[38]，而药物使用的严重程度通常不能解释SUD治疗的退出[13]，证实了目前的发现。与其他有关教育水平与辍学率之间关系的报告一致[17，39，40，41，我们发现较低的教育水平是辍学的预测因素。Olfson等人认为，受过高等教育的患者可能对某些形式的心理治疗更有反应[41］．可以想象，获得高等教育所必需的组织技能可以支持在生活的其他领域坚持结构和惯例，如赴约和完成治疗。在本研究中，干预组的教育水平高于未接到电话的组。与我们的研究结果一致，高等教育预示着更高的治疗依从性，如果没有这种组间的差异，非干预组的辍学率可能会更低。

总的来说，在退出/提醒系统领域的其他不同发现的背景下，目前的结果表明，sud患者是一个高度复杂和脆弱的患者群体，很难参与治疗[15］．心理矛盾、动机不稳定、提前计划能力下降，可能使定期赴约变得困难。42］．在标准的门诊诊所，从转诊到初次预约之间可能有一段等待期，这些病人中最脆弱的需要可能难以得到满足[15，43］．其中一些患者可能受益于更定制、更灵活的设置，具有更快的周转时间和更好的可用性[7]，例如“灵活果断的社区治疗模式”(FACT)。FACT为严重药物滥用或精神障碍患者提供长期、广泛和综合的服务[44］．这种低门槛服务对资源的要求很高，但从长期的社会经济角度来看，至少对一些SUD患者来说，这可能是一种具有成本效益的选择。考虑到重点关注的弱势患者群体，人们也可以将其视为一种道德义务，而不管其成本效益的不确定性[45］．事实上，FACT已经在诊所实施，部分原因是目前的研究结果，努力将SUD治疗组织为一个纳入医疗保健系统的连续护理，更好地适应每个患者的个人需求[15］．

方法论的注意事项

本研究的结果反映了其在挪威医院门诊服务的设置，并可能推广到类似组织的公共卫生保健系统。然而，存在一些限制。如前所述，只有一半的患者可以被接触到并纳入干预期。Lefforge等人也指出了这一点[37]，这一比例可能限制了提醒的潜在有效性。然而，研究的现实条件和通过条件分配分析数据的选择有助于增加研究结果的外部有效性和泛化性。虽然这项研究是在7年前进行的，但在这段时间内SUD治疗的组织结构没有发生变化，我们认为研究结果仍然有效。由于我们是一项非随机研究，我们不能排除混杂变量可能会影响结果，因为可能只有10次预约的短时间跨度。然而，我们的回归模型可以在很低的程度上解释治疗的退出，我们相信更长的观察期不太可能产生不同的结果。未来在门诊环境下的退学研究应采用随机设计，研究时间较长，以检查提醒干预的潜在长期影响。

目前的研究结果不支持在目前的治疗环境中系统地使用简短的入院前电话提醒。

本分析所使用的匿名数据可根据合理要求从上一位作者处获得。

置信区间:

置信区间

事实:

灵活果断的社区治疗

人力资源:

风险比

SCL-10:

霍普金斯症状清单10

SUD:

物质使用障碍

SYRAAP:

戒酒互助会参与准备情况调查

不适用。

这项研究得到了挪威东南部地区卫生局的支持，作为国家努力的一部分，以减少SUD跨学科治疗的辍学率(批准号:no。14/00027-5)。

作者指出

1. Lisbeth Jensen Gallefoss和Karin Berle Gabrielsen是联合第一作者。

作者及隶属关系

1. 阿格德大学健康和护理科学系，挪威克里斯蒂安桑市422号邮箱，4604号邮箱

   莉斯贝丝·詹森·加勒福斯

2. 挪威Kristiansand Sørlandet医院信托公司成瘾部门

   Karin Berle Gabrielsen, Thomas Clausen & John-Kåre Vederhus

3. 挪威格里姆斯塔德阿格德大学社会心理健康系

   Siri Håvås Haugland

4. 挪威成瘾研究中心，奥斯陆大学临床医学研究所，挪威奥斯陆

   托马斯·克劳森

贡献

Lisbeth Jensen Gallefoss参与设计了这项研究，收集了数据，并解释了结果。Karin Berle Gabrielsen参与解释结果并进行分析。Lisbeth Jensen Gallefoss和Karin Berle Gabrielsen是联合第一作者。John-Kåre Vederhus参与设计研究，解释结果，并进行分析。Siri Håvås Haugland和Thomas Clausen参与了对研究结果的解读和对文章的批判性审查。所有作者都参与了最终稿的起草和批准。

相应的作者

对应到莉斯贝丝·詹森·加勒福斯．

伦理批准并同意参与

这项研究是根据《赫尔辛基宣言》的道德原则进行的[46]和国家法规要求，例如数据保护法规。东南卫生区医学和卫生研究伦理区域委员会(REK 2014/2225)批准了这项研究。由于专业人员在研究期间试图呼叫所有新患者(不仅仅是那些后来同意纳入退出分析的患者)，我们特别获得了对所有符合条件的患者进行“不出现”分析的伦理许可。所有参与者在纳入退出研究样本前都提供了书面知情同意书。

发表同意书

不适用。

相互竞争的利益

作者没有任何与本文内容相关的利益冲突需要声明。

出版商的注意

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