失眠的变化是焦虑和抑郁发生和持续的危险因素:一项纵向社区研究

背景

这项调查的目的是研究一般人群中失眠状态的变化与焦虑和抑郁发展之间的纵向关联。

方法

一项调查邮寄给了瑞典两个县随机选择的5000人(年龄在18-70岁之间)。6个月后，一份跟踪调查被发送给(n= 2333)，他们回答了第一份问卷。随访调查共有1887人(80.9%)完成。该调查包括失眠症状、社会人口学参数和医院焦虑和抑郁量表。通过确定两个时间点的失眠，然后计算反映发病率(从无失眠到失眠)、缓解(从失眠到无失眠)或现状(无变化)的变化指数，来评估失眠状态的变化。多变量二元逻辑回归分析用于检验目的。

结果

偶发失眠与两种焦虑新发病例的风险增加显著相关(OR = 0.32，p< .05)和抑郁(OR = 0.43，p< .05) 6个月后。偶发失眠也与持续抑郁的风险升高显著相关(OR = 0.30，p< .05)，但对焦虑无影响。

结论

这项研究扩展了之前的研究，即失眠的发生率被证明独立地增加了焦虑和抑郁的发展风险，以及抑郁的维持。研究结果表明，失眠可能被视为焦虑和抑郁的一个动态风险因素，这可能对预防工作产生影响。

先前的流行病学研究清楚地表明，目前的失眠与患焦虑和抑郁的风险增加有关。然而，很少有研究调查失眠随时间的变化是否预示着精神疾病的发展。关注失眠的动态变化如何与未来的精神状况相关，可能为理论和临床意义提供重要信息。目前的纵向研究探讨了在一般人群中，失眠随时间的变化是否与焦虑和抑郁的发展有关。

失眠是一种普遍的健康问题，并被认为与精神疾病的发病率和持久性有关。一些荟萃分析已经得出结论，失眠是突发抑郁症的危险因素(Baglioni et al。2011；Hertenstein等人。2019；李等人。2016)和事件焦虑(Hertenstein et al。2019；鸽子等。2017)．关于失眠作为持续性精神疾病预测因子的作用，我们所知甚少。为数不多的研究对失眠和持续抑郁之间的关系进行了研究，结果喜忧参半(Kim et al。2009；鸽子等。2008；van Mill等人。2014)，据我们所知，只有一项研究调查了失眠和持续焦虑之间的关系(van Mill et al。2014)．后一项研究没有发现失眠和持续的DSM-IV焦虑障碍之间有任何显著的联系。

扩大对抑郁和焦虑发展的预测因素的理解可以为如何预防精神疾病的发生和改善这些疾病患者的管理提供线索(Baglioni等人)。2011；Ford & Kamerow，1989；Jansson-Fröjmark和Lindblom2008；Sivertsen等。2014)．此外，如果失眠被发现是持续抑郁和焦虑的一个预测因素，理论上，对同时患有失眠和精神疾病的患者进行失眠治疗可能是改善这些患者精神疾病治疗的一种方法。

需要阐明几个问题来理解失眠在焦虑和抑郁发展中的作用。首先，尽管一些研究已经探索了基线失眠与抑郁和焦虑的未来发展之间的联系，但很少探索随着时间的推移，失眠状态的变化是否可以预测精神疾病的发病率和持续性(Chen et al。2017)．关注失眠症的变化(即发病率或缓解)可能会深入了解失眠症随时间的动态发展。关注失眠的变化可能会为理论和临床应用增加有价值的信息。其次，以往的大多数研究并没有根据既定的诊断标准来确定失眠，而是根据一些失眠症状项目来定义，往往忽略了白天的后果。第三，在之前的研究中缺乏对其他睡眠障碍的筛查，这对潜在混杂因素的控制构成了潜在的威胁，因为其他几种睡眠障碍已被认为与精神疾病的发展有关，例如与睡眠相关的呼吸障碍和抑郁症(例如，Peppard等人)。2006)．

本研究的目的是调查一般人群中失眠状态的变化与焦虑和抑郁发展之间的纵向关联。通过比较两个时间点的失眠(是/否)来确定失眠状态的变化，以反映发病率(从无失眠到失眠)、缓解率(从失眠到无失眠)或现状(无变化)。具体来说，这项研究有两个目的。第一个目的是检查意外失眠是否与焦虑和抑郁的发生有关。第二个目的是调查意外失眠是否与焦虑和抑郁的持续或缓解有关。因此，目的是探索失眠状态(发病率、缓解或现状)的改变是否与发展和维持焦虑和抑郁的风险增加有关。由于之前关于失眠和精神疾病之间联系的纵向研究已经检查了基线失眠(是/否)是否与其他疾病风险增加有关，因此还进行了二次分析，以便将我们的发现与已发表的研究结果进行比较;这些分析使用基线失眠状况作为预测变量。社会人口学参数被用作协变量(例如，Gellis等。2005；莫林等人。2006；Ohayon2002)．因为焦虑和抑郁是彼此的双向风险因素(雅各布森和纽曼2017)，在分析抑郁作为结果时，焦虑被用作协变量，反之亦然。

研究概述

这项前瞻性研究在普通人群中进行。一项由失眠症状学、社会人口学参数和精神状况指标组成的调查在6个月内分两次邮寄给参与者[基线(T1)和6个月随访T2]。该研究得到了瑞典乌普萨拉地区伦理委员会的批准(2008/157)。

参与者和流程

该调查于2008年9月在瑞典的两个县(Örebro和Värmland)随机抽取了5000名年龄在18到70岁之间的人进行调查。样本来自国家登记处，由国家统计部门瑞典统计局(Statistics Sweden)进行随机化。在国家登记册中，所有瑞典居民都被列出。本研究采用简单随机抽样(即两个县所有18 - 70岁的居民被选中的概率相等)。为了提高评估点的回复率，根据Cochrane综述采取了几个步骤(例如，在调查中增加一个小奖励，并附上一个预付的回报信封)(Edwards等。2007)．

在最初的5000名候选人中，2333人(47.1%)在T1返回调查。受访者与登记数据进行了比较，并被证明在年龄、性别、关系状况、职业状况、教育水平和报告的睡眠障碍方面具有瑞典人口的代表性(Jansson-Fröjmark等。2012)．在T2, 1887名参与者返回了调查。在当前研究的所有分析中，纳入标准要求参与者(1)在T1和T2时都归还了调查问卷，(2)不符合六种主要睡眠障碍的标准(更多细节，请参阅失眠以外的睡眠障碍)。在T2的1887例应答者中，1651例符合纳入标准。

措施

收集T1和T2时失眠症状和精神状况的数据。社会人口因素的信息在T1收集。

Socio-demographic参数

评估了以下社会人口学参数:年龄、性别、公民地位、职业地位、教育水平和出生地。

失眠的症状

评估失眠症状学的问题基于DSM-IV-TR和失眠研究诊断标准(Edinger et al。2004)．为了确定睡眠障碍，研究人员向参与者提出了一个问题:“在过去的一个月里，你会说你有任何睡眠问题吗?”(是或不是)。”参与者还被要求完成基于前一个月的分类问题:平均睡眠开始潜伏期(< 15分钟，16-30分钟，31-60分钟，> 60分钟)，睡眠开始后平均清醒时间(与睡眠开始时相同)，平均清晨觉醒(与睡眠开始时相同)。失眠严重程度指数(ISI;得分范围0-28分)也被使用(Bastien等。2001)．ISI测量主观失眠的严重程度，是一个可靠和有效的工具，以发现失眠的情况(Morin等。2011)．还评估了前一个月日间症状和功能受损情况。首先，参与者被问到:“当你的睡眠被打扰时:你在白天受到了什么影响?”在这个问题中，他们要确定他们在以下方面受到影响的程度[完全没有(1)，有点(2)，相当(3)和很多(4)]:疲劳/不适，注意力、注意力或记忆力受损，情绪障碍，易怒，白天嗜睡，动机、精力或主动性降低，工作或驾驶时容易出错或发生事故，紧张性头痛，胃肠道症状，以及对睡眠的担忧或担忧(Edinger等人)。2004)．第二，参与者被问到:“当你的睡眠被打扰时:你在白天在以下领域受到了怎样的影响:社交和职业”?两个功能域的反应选项是:不受影响(1)，有一些困难，但功能能力不会降低(2)，功能能力降低(3)，功能能力大大降低(4)，功能几乎不能正常工作(5)。

除了失眠之外的睡眠障碍。

调查问卷sleep -50用于评估6种DSM-IV-TR睡眠障碍:呼吸暂停、嗜睡症、不宁腿/周期性肢体运动障碍、昼夜节律障碍和梦游(Spoormaker et al。2005)．在调查问卷中，参与者被问及他们在前一个月的睡眠抱怨程度，分为4分(从1 =完全没有，到4 =非常严重)。该仪器具有良好的信度(α = 0.85)，可接受的重测信度(r = 0.78)，良好的预测效度，以及与DSM-IV-TR睡眠障碍相匹配的因素结构。敏感性和特异性评分对睡眠障碍是合理的(敏感性:0.67-1.00;特异性:0.69 - -1.00)。临床诊断与SLEEP-50的分类之间的一致性是显著的(kappa = .77)。

睡眠组分类。

在每次评估(T1-T2)后，参与者根据他们的睡眠模式、白天损伤和除失眠以外的睡眠障碍的证据被分为不同的组。分类使用了一种基于DSM-IV-TR失眠诊断标准和失眠研究诊断标准(Edinger et al。2004)．236名符合其他睡眠障碍(即呼吸暂停、嗜睡症、不宁腿/周期性肢体运动障碍、昼夜节律障碍和梦游)标准的参与者;基于SLEEP-50)被排除在分析之外。

失眠症组的参与者必须证实在过去一个月有睡眠障碍，并报告初期、中期或晚期失眠(在估计的平均夜间任何阶段清醒30分钟)。他们还必须报告一些白天的损伤[至少在一个白天症状上至少有3个(相当多)或至少在一个功能损伤领域上至少有4个(功能能力低得多)]。排除标准是:参与者必须不符合SLEEP-50评估的呼吸暂停、嗜睡症、不宁腿综合征/周期性肢体运动障碍、昼夜节律障碍或梦游的标准。为了测试我们的失眠定义是否能够识别失眠的存在，我们调查了我们的定义与失眠的两个有效的失眠严重程度指数(ISI)截断值之间的一致性(Jansson-Fröjmark等人)。2012；莫林等人。2011)．比较显示，ISI的截断值与我们对失眠的定义之间具有很高的一致性(89.4-99.4%)，这表明我们的失眠定义将失眠结构捕捉到可接受的程度。还应该强调的是，这项研究对失眠的定义与其他更大规模的调查(例如，LeBlanc等人的研究)相比很好。2009)，同时还使用一种经过验证的仪器sleep -50来评估其他睡眠障碍。

焦虑和抑郁。

使用医院焦虑和抑郁量表(HADS)来测量焦虑和抑郁(Herrmann1997；齐格蒙德和斯奈斯1983)．HADS是一个自评量表，包括14个项目，每个项目都有4分。其中7项与焦虑症状有关，7项反映抑郁症状(每个分量表的得分范围:0-21)。研究表明HADS是一种良好的心理测量工具，例如良好的内部一致性和可接受的判别效度(Herrmann1997)．在研究中，检测焦虑或抑郁可能病例的常用程序是将两个分量表进行二分:7分或更低表示非病例，8分或更高表示确定病例(Herrmann1997)．在对HADS有效性研究的回顾中，这个分值被证明在两个分量表的敏感性和特异性之间产生了最佳的平衡(Bjelland等。2002)．

焦虑和抑郁的事件和持续性病例的分类

在HADS的任何一个分量表(焦虑或抑郁)上得分8分或更高的受访者被定义为焦虑或抑郁病例。焦虑或抑郁的事件病例定义为在T1时HADS分量表(焦虑或抑郁)上得分7分或更低，但在T2时同一分量表上得分8分或更高。在T1和T2的一个分量表(焦虑或抑郁)上得分为8分或更高的受访者被定义为持续性焦虑或抑郁病例。

统计分析

使用SPSS for Windows version 24进行分析。为了检验失眠作为偶发和持续性精神疾病的危险因素的作用，使用了多变量二元逻辑回归分析。第一组纵向分析基于T1时没有特定精神疾病(如抑郁症)的患者，并检查了失眠对该精神疾病发病率的作用，相对于无相同疾病的发病率。在这组研究中，我们检查了基线状态的作用(失眠相对于不失眠)和失眠状态随时间变化的作用(T1-T2)。在检查失眠状态变化的作用时，首先将每个时间点的失眠状况编码为0(否)或1(是)，从而计算失眠的变化评分。然后用T1的分数(0或1)减去T2的分数[0(否)或1(是)]。因此，每个个体的变化分数从三个可能的数字中选择一个[即，−1(发病率)，0(现状)或+ 1(缓解)]。然后，这些数字被用来检查随着时间的推移，群体间的差异。出现在表中的原始数据(M和SD)2而且4这就是各组失眠的平均变化分数。变化分数随后作为自变量纳入多变量逻辑回归分析。

第二组纵向分析基于T1时患有特定精神疾病的患者，并探讨了失眠对同一疾病持续存在的作用，相对于该疾病的缓解。与发病率相关的分析一样，该组研究了基线状态的作用(失眠相对于不失眠)和失眠状态随时间变化的作用(T1-T2)。变化评分的计算和使用方法与发生率集相同。为了控制可能的混杂效应，在多变量分析中使用了六个社会人口学参数、焦虑和抑郁作为协变量。在目前的研究中，优势比(OR)以95%的置信区间表示。小动物——一张长有p-value小于0.05被认为有统计学意义。

研究参与者

在1651名研究参与者中，平均年龄为47.1岁(SD = 14.5)， 54.9% (n(906)是女性。至于公民身分方面，占14.9% (n= 246)为单身，79.4% (n= 1311)同居、已婚或有伴侣，4.2% (n= 69)离婚，1.5% (n丧偶。在职业地位方面，73.3% (n= 1210名)填报全职或兼读雇员或学生，而26.7% (n(441)被报告失业、请病假、领取退休金或其他身份。教育方面，25.7% (n= 424)的人认为义务教育是他们的最高教育水平，45.8% (n= 756)高中，28.5% (n学院或大学。大多数(92.1%)n= 1521)的参与者出生在瑞典。T1时，15.9% (n= 263)的研究参与者符合失眠标准，7.0% (n= 116)， 9.1% (n= 150)。

6个月随访时焦虑和抑郁发生率

在第一组纵向分析中，我们调查了T1时失眠作为焦虑和抑郁发生率的危险因素的作用。在1651名参与者中，90.9% (n= 1501)不符合T1焦虑的标准。在T1时无焦虑的1501名受试者中，50名参与者在T2时满足焦虑标准。如表所示1在未调整的logistic回归分析中，T1时的失眠与事件焦虑无显著相关性。在调整后的分析中，T1时的年龄(较低)、教育水平(义务教育或高中而不是大学)和抑郁(病例)与T2时事件焦虑的风险增加相关。

在1651名参与者中，93.0% (n= 1535)在T1时不符合抑郁症的标准。在T1时无抑郁症的1535名患者中，有60名参与者在T2时符合抑郁症标准。详情见表1在未调整的logistic回归分析中，T1时失眠与抑郁发生率显著相关(OR = 3.93)。在调整分析中，失眠(例;OR = 2.94)、公民地位(单身、离异或丧偶)、出生地点(非瑞典出生)和焦虑(病例)与T2时意外抑郁风险增加相关。总之，在调整后的分析中，T1时的失眠仍然是发生抑郁症的重要危险因素。

在主要的分析中，研究的是失眠状态的变化是否与焦虑和抑郁的发生率相关。如表所示2在未调整的logistic回归分析中，失眠事件与焦虑(OR = 0.37)和抑郁(OR = 0.39)的发生率显著相关。在第一个校正分析中，突发失眠(OR = 0.32)以及T1时的三个协变量[年龄(较低)、教育水平(义务教育或高中而不是大学)和抑郁(病例)]与T2时突发焦虑的风险增加相关。在第二项调整分析中，突发失眠(OR = 0.43)和三个协变量[公民身份(单身、离异或丧偶)、出生地点(非瑞典出生)和焦虑(病例)]与T2时突发抑郁症的风险增加有关。总的来说，在调整后的分析中，意外失眠仍然是意外焦虑和抑郁的重要危险因素。

从基线到6个月随访持续焦虑和抑郁

在第二组纵向分析中，我们调查了失眠作为焦虑和抑郁持续存在的风险因素的作用，以及与病情缓解的关系。在1651名参与者中，9.1% (n= 150)在T1时满足焦虑标准。在T1时焦虑的150名个体中，84名参与者在T2时满足焦虑标准。从表中可以看出3.在未调整和调整的logistic回归分析中，失眠不是持续焦虑的显著危险因素。

在1651名参与者中，7.0% (n= 116)， T1时符合抑郁症的标准。在T1时患有抑郁症的116名患者中，有84名参与者在T2时符合抑郁症的标准。在T1时患有抑郁症的116名患者中，57名参与者在T2时符合抑郁症标准。如表所示3.在未调整的logistic回归分析中，失眠是持续性抑郁的显著危险因素。然而，在调整后的分析中，失眠与持续性抑郁并没有显著的相关性。

在主要的分析中，研究的是失眠状态的改变是否与持续的焦虑和抑郁有关。如表所示4在未调整的logistic回归分析中，偶发失眠与焦虑和抑郁的持续性无显著相关性。在第一个调整后的分析中，T1的预测变量中没有一个与T1到T2期间持续焦虑的风险增加相关。在第二个调整后的分析中，T1时的失眠事件(OR = 0.30)和两个共变量[教育状况(学院或大学)和出生地点(非瑞典出生)]与T1至T2期间持续抑郁的风险增加有关。总体而言，在调整后的分析中，偶发性失眠只是持续性抑郁症的一个显著危险因素。

本研究的目的是检查新近发生的失眠作为焦虑和抑郁发生和持续的危险因素的作用。据我们所知，这种方法是新颖的，主要研究结果表明，失眠的发生率是一个独立的风险因素，与事件性焦虑、事件性和持续性抑郁的可能性较高相关。另一项发现是，那些在基线时就已经失眠的人在6个月后更有可能报告抑郁症。这一失眠和突发抑郁症之间的独立联系的发现是意料之中的，并且与对文献的全面回顾(如Baglioni等)一致。2011)．

回到主要发现之一，即失眠新病例如何与6个月后焦虑和抑郁发展的风险增加相关，这表明失眠不仅是精神问题发展的静态标记，而且随着时间的推移，失眠的发生率也参与了精神疾病的发展。这可以从认知行为的角度来解释，失眠症状的增加可能会引发可能不利于焦虑和抑郁症状的认知和行为。例如，由睡眠障碍引发的焦虑和侵入性想法的螺旋式上升可能会影响精神症状，如焦虑症状和情绪低落(Harvey2002)．此外，睡眠障碍也有可能是一般精神障碍的一种转诊断机制。例如，有人提出，睡眠质量或数量差与精神疾病之间的联系可以用共享或相互作用的神经生物学来解释，如昼夜节律基因和血清素能系统(Harvey et al。2011)．

尽管失眠被认为是心理健康问题的一种经诊断的持续性过程(Dolsen et al。2014)，至于其是否可能是诱发因素，则鲜为人知。与基线时报告失眠后报告焦虑或抑郁的几率相比，意外失眠后报告焦虑或抑郁的几率相对较小。大多数偶然失眠的人会缓解或经历失眠严重程度的波动(Morin et al。2014)，这一结果或许可以解释为，与那些在基线和随访期间出现失眠的人相比，那些在基线和随访期间出现失眠的人失眠的时间更长。因此，那些基线失眠的人可能有更严重的问题，更有可能标志或导致精神问题。尽管如此，如果最近出现的失眠意味着抑郁或焦虑的风险增加，这可能具有开创性的临床意义。如果早期干预睡眠问题，如前所述(例如，Baglioni等。2011；Ford & Kamerow, 1989;Jansson-Fröjmark和Lindblom2008；Sivertsen等。2014)可以防止日后出现精神症状，在医疗费用和个人痛苦方面可以节省很多。最近，Christensen等人(2016)表明，失眠认知行为疗法(CBT-I)对抑郁症有预防作用，从而为假设提供了经验证据。也有越来越多的证据表明，在失眠伴抑郁的患者中，CBT-I可能会减少抑郁症状(有关综述，见Cunningham和Shapiro)2018Jansson-Fröjmark & Norell-Clarke，2016)．最后，也有一些证据表明CBT-I后精神状况的改善是通过失眠症状的减轻来实现的(例如Norell-Clarke等人)。2018)．这些实证研究结果与目前的研究结果齐头并进，即失眠的变化可能会导致焦虑和抑郁的变化。

未来研究的一个相关方向可能是开发和测试方法，以区分那些患有持续性失眠的风险更大的人，以及那些不经治疗就能康复的人。一个建议是进一步测试常用的失眠相关问卷的预测能力，如关于睡眠的功能失调信念(Morin et al。1993)或关于睡眠问卷的焦虑和先入为主(Tang和Harvey)2004)．在这两份问卷上得分高的人分别与未来报告持续性失眠的风险更大相关(Norell-Clarke等。2014)，但尚未在临床环境中作为早期筛查工具进行测试。

在调整后的分析中，基线时报告失眠与焦虑和抑郁的持续性无显著相关性。这是出乎意料的，因为失眠被认为是维持抑郁和焦虑的持久因素(Taylor et al.)。2003)．同样，我们怀疑对这一发现的解释可能是那些在基线时报告失眠的人的特征。在治疗研究中，认知行为疗法对失眠的成功推广与较轻的抑郁严重程度以及较轻的焦虑有关(Cunningham和Shapiro)2018)，但这适用于寻求帮助的临床样本，他们更有可能患有相互关联的问题。因此，在这些研究中，睡眠和精神症状都得到改善的原因可能是因为CBT-I影响了功能失调的内在或外在行为，这些行为导致了不止一个健康问题的恶性循环，比如侵入性消极思维。在我们的研究中，参与者报告的问题可能有不同的病因。然而，偶发性失眠与持续抑郁的风险增加独立相关。后一项发现扩展了先前的研究，并为偶发性失眠对抑郁症维持的重要性提供了进一步的证据。这是值得注意的，因为以前的研究表明，失眠使抑郁症更难治疗(Dew et al。1997)．因此，患有抑郁症并伴有失眠的患者可能需要针对抑郁症和失眠进行更有针对性的治疗。

尽管在过去的十年中已经发表了几项前瞻性研究，探索失眠作为精神疾病发病率风险因素的作用，但仍然存在一些知识缺口。本研究旨在解决这些局限性。在这项研究中，我们想要解决的最重要的差距是缺乏前瞻性研究来检查偶发性失眠与精神疾病的发病率和持续性之间的联系。这项研究也有其他优势，例如关注焦虑和抑郁的持续/缓解，评估白天的后果和其他睡眠障碍，并控制社会人口参数。

目前的调查并非没有方法上的限制。目前研究的第一个局限是如何测量这些条件。失眠诊断的替代指标被用来代替临床评估，但应该注意的是，这一定义与广泛接受的失眠测量(ISI)具有高度一致性。焦虑和抑郁是用一种心理测量仪器(HADS)来测量的，尽管它在检测焦虑和抑郁方面相当准确，但它不能提供精神病学诊断。第二个缺点是在基线时应答率有限(47.1%)，减员分析显示应答者比无应答者年龄大。然而，一些研究表明，当探索变量之间的关系而不是单个总体参数的估计时，高流失率可能不会对结果产生很大影响(Curtin等。2000；Keeter等人。2006)．我们的样本也代表了一般瑞典人口的人口统计学变量，包括失眠患病率和年龄。最后一个限制是，我们没有收集关于整个6个月时间跨度内情况如何变化的信息，因为我们只询问了受访者调查前一个月的情况。因此，例如，我们不能确定研究中的持续抑郁是否等同于从基线持续到随访的一段时间。很可能在时间点之间发生了变化，这可能影响了当前研究的结果。未来的研究可能包括更频繁的睡眠和精神问题的测量，以确定症状是如何随时间变化或持续的。

本研究支持了偶发性失眠是偶发性焦虑和抑郁以及持续性抑郁的独立危险因素的假设。失眠是精神疾病的动态标志，这一发现可能对理论和临床研究具有启发式价值。

当前研究期间和/或分析期间的数据集可根据合理要求从通信作者处获得。

CBT-I:

失眠症的认知行为疗法

置信区间:

置信区间

dsm - iv:

精神疾病诊断与统计手册，第四版

DSM-IV-TR:

精神障碍诊断与统计手册，第4版，文本修订

有:

医院焦虑抑郁量表

ISI:

失眠严重程度指数

M:

的意思是

或者:

优势比

SD:

标准偏差

T1:

时间1

T2:

时间2

我们要感谢瑞典健康、工作生活和福利研究委员会(授予Steven J. Linton)对这项研究的资助。

这项研究由瑞典健康、工作生活和福利研究委员会资助。由卡罗林斯卡学院提供的开放获取资金。

作者及隶属关系

1. 瑞典斯德哥尔摩卡罗林斯卡学院临床神经科学系精神病学研究中心

   马格努斯·约翰逊和马库斯Jansson-Fröjmark

2. 心理治疗教育和研究中心，瑞典斯德哥尔摩117 63

   马库斯Jansson-Frojmark

3. 卡尔斯塔德大学儿童和青少年心理健康研究中心，瑞典卡尔斯塔德SE-651 88

   安妮卡Norell-Clarke

4. 健康和医学心理学中心，法律、心理学和社会工作学院，Örebro大学，Örebro，瑞典

   史蒂文·j·林顿

贡献

MJF, ANC和SJL设计了这项研究并收集了数据。MJ和MJF进行了统计分析并起草了论文。MJF, MJ, ANC和SJL对手稿进行了修改并批准了最终版本。

相应的作者

对应到马库斯Jansson-Frojmark．

伦理批准并同意参与

该研究得到了瑞典乌普萨拉地区伦理委员会的批准(2008/157)。所有的研究参与者都同意参加。

发表同意书

所有列出的作者都同意将手稿提交给该杂志。

相互竞争的利益

作者宣称他们没有利益冲突。

出版商的注意

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