通过柏林问卷调查高血压患者中高危阻塞性睡眠呼吸暂停的患病率:来自三级护理医院的研究

背景

阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)是一种以睡眠时气流完全或部分停止为特征的疾病，可导致包括高血压在内的各种心血管疾病。这项研究的目的是确定高血压患者中OSA的患病率。

方法

在印度一家三级保健医院进行了为期6个月的504例高血压患者的横断面前瞻性队列研究。使用柏林问卷评估OSA，使用Epworth嗜睡量表确定日间嗜睡。采用SPSS v. 20软件进行数据分析。

结果

120例(23.8%)患者被确定为OSA高风险，嗜睡的患病率(Epworth嗜睡评分> - 16)为32.5% (95% CI，p< 0.001)。OSA高危组平均颈围、腰围和腰臀比分别为37.41±3.396 cm、105.90±11.28 cm和1.01±0.065 cm，低危组平均颈围、腰围和腰臀比分别为35.45±2.652 cm、98.75±10.87 cm和0.99±0.080 (95% CI，p< 0.001)。OSA高危患者的平均血压(BP)≥133.52/84.37 mmHg (95% CI，P< 0.05)，顽固性高血压(3.3%)与OSA风险显著相关(95% CI，P< 0.05)。

结论

在三级卫生保健机构中，高血压患者OSA高危患病率较高。OSA筛查应该是高血压医学调查的一部分，患者可以从OSA的适当评估中受益。

阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)是一种与睡眠有关的呼吸障碍，尽管一直努力呼吸，但由于上呼吸道崩溃，气流完全或部分停止(Guilleminault和Abad)2004)．上呼吸道阻塞的发生是由于舌头和/或气道扩张肌的运动张力不足，(Park等。2011)，与睡眠模式碎片化、睡眠觉醒和氧饱和度下降有关(Pien et al。2015)．夜间氧饱和度降低引起交感神经激增，有助于急性心血管事件(即中风、心肌梗死和夜间猝死)和慢性疾病，如全身性高血压、冠状动脉疾病和心力衰竭(Bradley和Floras2003；梁和布拉德利2001；佩帕德等人。2000)．高血压是世界范围内一个重要的公共卫生挑战，因为它的高频率和伴随的心血管(CV)/脑血管发病率和死亡率的风险(Kearney等。2005；劳斯等人。2008)．据估计，它造成750万人死亡，占全球死亡总数的12.8%(全球卫生观察)2018)．

在全球范围内，各种流行病学研究报告显示，约30%的OSA患者患有高血压(Bouloukaki et al。2018；拉维等人。2000；Marin等人。2012；穆巴拉克等人。2017)，而在顽固性高血压患者中，据报道OSA的患病率为80% (Min等。2015；Muxfeldt等人。2014)．

来自亚洲的流行病学研究表明，高血压患者中OSA的患病率从14%到75%不等(Ip等。1999；Pensuksan等人。2014；Shirani等人。2016；Wali等人。2017)．来自印度的一些研究已经收集了关于普通人群中OSA总体患病率的数据(Sharma et al。2006；Reddy等人。2009；夏尔马等人，2010；Udwadia等人。2004)．然而，目前还没有足够的数据来确定高血压患者中OSA的患病率。缺乏流行病学方面证实高血压与阻塞性睡眠呼吸暂停之间的关系(如果有的话)，这仍然是一个未满足的研究需求。目前的研究调查了确诊高血压病例中OSA的患病率，并将高血压和OSA的严重程度与柏林和Epworth评分相关联。

这项横断面研究是在印度一家三级护理医院的普通内科进行的。参与者被前瞻性地挑选，为期6个月。年龄在18岁及以上的男性和女性患者，来普通内科咨询/治疗，已知高血压病例被纳入研究，所有患者在纳入研究前均获得知情同意。根据美国心脏协会高血压预防、检测、评估和治疗指南(Williams et al.)，高血压分为1期(140-159/90-99 mmHg)和2期(≥160/100 mmHg)。2018)．顽固性高血压的定义是，尽管在最佳剂量下使用≥3种抗高血压药物(理想情况下包括利尿剂)，或使用≥4种药物(Calhoun等。2008)，而未控制的高血压则定义为就诊当日办公室血压≥140/90 mmHg (James et al。2014)．所有同意参与的患者由一名主治医生招募。患者被要求完成一份关于人口统计学和生活方式因素的标准化问卷调查(表2)1)．除此之外，柏林问卷(Tan et al。2017)用于确定发生OSA的风险，将患者分为高风险和低风险类别(Netzer et al。1999)．采用Epworth嗜睡量表(ESS)评估患者的睡眠倾向。该量表涵盖了所有的睡眠倾向，从最高到最低。ESS根据得分将受试者分为五组:0-5，低正常白天嗜睡;6-10，较高的正常白天嗜睡;11-12、轻度过度日间嗜睡;13-15，中度过度日间嗜睡;16-24，严重过度白天嗜睡(约翰1991)．问卷完成后，测量血压、身高、体重、腰围(WC)、颈围(NC)、臀围。根据美国心脏协会高血压研究委员会(Muntner et al.)的建议，使用水银血压计(Speider & Keller, Jungingen, Germany)和/或振荡仪记录血压。2019)．通过身高和体重测量来计算BMI，并将体重不足(BMI<18 kg/m)分类²)，正常体重(18.5 ~ 24.9 kg/m²)，超重(25-29·9 kg/m²)， 1类肥胖(30-34·9 kg/m²)， 2类肥胖(35-39·9 kg/m²)和3类极端肥胖(≥40 kg/m²世界卫生组织2016)．NC的正常临界值男性为35·5 cm，女性为32 cm (Fink，2012)．使用国际糖尿病联合会对亚洲人的新标准来定义WC:男性WC≥90 cm，女性WC≥80 cm(国际糖尿病联合会2019)．根据调查编号:108/ETH/GMC/ICM, 2017年10月28日，该研究获得了政府医学院/SMHS机构审查委员会的伦理许可。图中显示了每个步骤中招募的受试者数量的流程图。1．

504例患者的样本量基于40%的OSA估计患病率(Senaratna et al.)。2017)，幂为90%，α误差为5%。统计分析采用IBM SPSS (statistical Package for The Social Sciences)， V·20·0。(阿蒙克，纽约州:IBM公司)软件。数据以均数±标准差表示。均数之间的差异用学生t检验进行比较。用χ法确定OSA和过度日间嗜睡(EDS)高危相关因素²在单变量分析中检验。x的重要变量²然后将检验纳入多因素logistic回归模型，以评估个体因素的独立影响。一个p-value <0·05被认为有统计学意义。

在6个月的时间里，对737名受试者进行了调查，其中504人(69%)回应并完成了研究。在这个样本中，男性和女性的比例几乎相等(男性253人:女性251人)。样本平均年龄为56±11岁。在柏林问卷的基础上，研究人群根据OSA的高风险和低风险分为两组。根据柏林调查问卷，OSA的高风险为23.8% (n= 120)。3.)，根据爱普沃斯嗜睡量表(Epworth sleepiness Scale)，重度过度白天嗜睡的比例为32.5% (n= 39)高危组的参与者。43.3%的男性和56.7%的女性存在阻塞性睡眠呼吸暂停的高风险，52.3%的男性和47.7%的女性存在低风险(p= 0.05)2)．

高危OSA患者BMI、NC、WC等人体测量指标均显著高于高危OSA患者(p< 0·001;所有比较的95% CI)。OSA高危患者BMI平均值为28·75±5.4 kg/m²25·51±4·5 kg/m²（p< 0·001;95% CI)为低风险组。然而，两组的平均WHR临床意义不显著。高危组约97%的患者WHR异常，低危组仅有4.7%的患者WHR正常(p= 0·295;95%可信区间)。表中给出了研究患者各项人体测量参数的描述性统计分析2．

在OSA高风险患者中，平均收缩压和舒张压测量值显著升高(p< 0·05);95% CI)(图;4)．50%的患者存在未控制的高血压(n= 60)，而57·6% (n= 221)，低危组(p= 0·146;95%可信区间)。顽固性高血压发生率为3% (n= 4) OSA高危组，99·5% (n低危组为382例，无顽固性高血压(p< 0·05);95%可信区间)。> ~ 10的Epworth评分为62·5% (n= 75)， < 10的占86.1% (n= 331)的低风险组(p< 0·001;95%可信区间)。OSA高危组患者比低危组患者倾向于使用更多的药物，前者有7.5%的患者同时使用三种药物，而后者只有2.08%的患者使用三联治疗(p< 0·05);95%可信区间)。

在与OSA高危相关的单因素分析中，最显著的临床变量是血压、嗜睡、高血压控制状态、顽固性高血压、糖尿病和肥胖。与高血压相关的最常见共病为2型糖尿病(23.2%)、亚临床甲状腺功能减退(9.5%)、血脂异常(4%)、肥胖(4%)和非酒精性脂肪性肝病(2.4%)(表2)1)．高危组表现为睡眠紊乱(29.2%)、白天嗜睡(32.5%)、高度疲劳/嗜睡(46.7%)和大声打鼾(84.2%)，而低危组这些参数相对正常(p< 0·001;95%可信区间)。研究患者的临床参数汇总于表中3.．

本研究是一个大型数据集，提供了有关印度高血压患者中阻塞性睡眠呼吸暂停患病率的信息。目标人群是根据医生检测到的高血压确定的，患者数据是通过鼾症、白天嗜睡、血压和其他与OSA相关的特征的标准化协议收集的。

我们的研究表明，阻塞性睡眠呼吸暂停在高血压患者中普遍存在。根据标准柏林问卷，24%的测试人群被发现有OSA的高风险(即每4名高血压患者中就有1人)。我们的研究与Peppard及其同事的研究一致，他们发现高血压患者中OSA的患病率为24-28% (Peppard et al。2013)．

在此样本中，白天嗜睡的患病率为62.5%，Epworth量表结果在10分以上。我们样本中的这种患病率与之前的高血压患者报告中确定的患病率一致(Ngahane等人)。2015)．在该研究中，作者确定白天过度嗜睡的患病率为62.78% (95% CI为58.08至67.47)。

OSA高危人群的总体平均年龄为53.4±9.02岁。阻塞性睡眠呼吸暂停的患病率在51 - 60岁之间最高，且在≤30岁时，这种风险呈指数增长，从0.8%增加到51 - 60岁时的41.7% (p< 0·001)(图;2)．这一发现与之前的研究一致，证明年龄对OSA状态的影响(Deng et al。2014；Ip等人。1999)．

国家高血压预防、检测、评估和治疗联合委员会的第七份报告承认了OSA在高血压发展中的独立作用，以及OSA与肥胖的相关性(Chobanian et al。2003)．在我们的研究中，OSA高危患者BMI、WC、WHR、NC值均明显高于低危患者(图2)。3.)．所有人体测量指标(NC、WC和BMI)均与OSA风险显著相关。这些结果与以往的研究相似。Kang等人报道NC [95% CI;p< 0·001]，wc (95% ci;p< 0·001)，BMI (95% CI;p< 0·001)与OSA的存在显著相关(Kang et al。2014)．Hiestand和同事报告说，在肥胖受试者(BMI≥30 kg/m²)， 59%的受试者存在OSA的高风险(Hiestand et al。2006)．在我们的研究中，肥胖患者(BMI≥30 kg/m)中只有37.5%的受试者处于OSA的高风险²)．

在Endeshaw及其同事的一项研究中，患有睡眠呼吸障碍的老年人收缩压和舒张压的平均血压分别为133±16和71±8 mmHg (p< 0·001)(Endeshaw et al。2009)．在我们的研究中，平均收缩压和舒张压分别为133·52±17·503和84·37±7·425 mmHg。4)．

在我们的研究中，OSA被发现与顽固性高血压密切相关。虽然我们的样本量不够大，不足以证明这一有意义的结论，但Gonçalves等人的另一项病例对照研究报告称，OSA是顽固性高血压的一个强大的独立危险因素(Gonçalves等。2007)．本研究代表了一种理解高血压危险因素的先进方法，并深入了解高血压患者中OSA高危人群的患病率。在我们的研究中使用的柏林问卷是一种经过验证的方法，已被广泛用于识别有OSA风险的个体(Gus et al。2008)．我们对过度白天嗜睡的评估是基于ESS评分，这是一个经过良好测试的评估白天嗜睡的国际工具(Boyes et al。2017)．随着高血压问题的日益严重，未被发现或诊断不足的阻塞性睡眠呼吸暂停综合症作为一种医疗负担的影响不能被削弱。因此，这项研究可以通过治疗潜在原因，帮助降低心血管疾病的结局和严格的降压方案的医疗成本。

我们的研究有一些局限性需要考虑。首先，收集的数据来自单一三级保健医院，在有限的时间内产生了少量的患者群体。其次，使用柏林问卷来识别OSA的高风险，而不是多导睡眠描记术，后者是临床诊断OSA的金标准测试(Pang和Terris2006)．然而，它复杂、昂贵、耗时，而且不适用于印度的普通人群。柏林问卷是一种可靠的工具，已被发现可以产生与多导睡眠描记术相当的结果，但结果的精度存在变化的可能性(Amra等。2018)．我们相信使用夜间多导睡眠描记仪进行进一步的研究是有必要的，以详尽地阐明来自国家不同医疗机构的OSA和高血压之间的双向关联。

阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)是医疗保健系统中最容易被误诊和忽视的疾病之一。每一个疑似病例，如血压失控、原因不明的高血压、顽固性高血压、肥胖患者，都必须进行OSA筛查。我们的研究得出结论，近四分之一的高血压患者有OSA的高风险，他们中的大多数人肥胖和颈围大。因此，白天感到非常头晕、疲劳和嗜睡的患者应咨询医生，而参与高血压患者管理的保健人员应筛查OSA和EDS，并考虑改变OSA高危患者的生活方式。目前的研究从原发性高血压和顽固性高血压的角度加强了对OSA作为高血压危险因素的接受。这项研究的结果提出了新的和可能修改的变量，可以在未来的高血压药物试验中作为目标。

本研究中使用和/或分析的数据集可根据合理要求从通讯作者处获得。

体重指数:

身体质量指数

英国石油公司:

血压

ESS:

爱普沃斯嗜睡量表

HC:

臀围

毫米汞柱:

毫米汞柱

NC:

颈围

阻塞性睡眠呼吸暂停综合症:

阻塞性睡眠呼吸暂停

SPSS:

社会科学统计资料包

厕所:

腰围

WHR:

腰臀比

作者要感谢查谟克什米尔斯利那加政府医学院Inam-ul-Haq博士提供的统计帮助。

本研究没有从公共、商业或非营利部门的任何资助机构获得任何形式的资助，以确保在数据收集或解释方面没有偏见，因此他们在研究设计或数据收集或分析中不会产生任何作用。

作者及隶属关系

1. 克什米尔大学药学系，哈兹拉特巴尔，斯利那加，查谟克什米尔，190006，印度

   Ozaifa Kareem & G. N. Bader

2. 政府医学院普通医学系，卡拉纳加，斯利那加，查谟克什米尔，190010，印度

   马苏德坦维尔

贡献

GNB和MT提出了这个想法，并设计了研究方案。OK在MT的积极参与下在医院进行研究，GNB和MT监督整体工作。GNB和OK起草了手稿。所有作者都参与了最终手稿的写作，并批准了最终版本。

相应的作者

对应到g·n·巴德．

伦理批准并同意参与

根据印度医学研究委员会(ICMR)的指导方针，获得了政府医学院机构伦理委员会/Shri Maharaja Hari Singh (IEC-GMC/SMHS)的伦理批准。机构伦理注册号:108/ETH/GMC/ICM日期:2017年10月28日

研究中所有参与者都获得了知情的书面和口头同意。

发表同意书

不适用。

相互竞争的利益

作者宣称他们之间没有利益冲突。

出版商的注意

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