导致睡眠暴力的一系列疾病

睡眠中的暴力行为是一个普遍的问题，两项大型流行病学研究发现，睡眠中的暴力行为影响了15岁人群中2%的人。睡眠相关损伤和暴力的鉴别诊断包括:快速眼动睡眠行为障碍(RBD);非快速眼动睡眠异常(梦游、睡眠恐怖);睡眠异常重叠障碍(RBD + NREM睡眠异常);阻塞性睡眠呼吸暂停;睡眠性交症(与睡眠相关的异常性行为);睡眠相关解离性障碍;创伤相关睡眠障碍/创伤后应激障碍;周期性肢体运动障碍;节奏运动障碍; nocturnal scratching disorder; nocturnal seizures; and miscellaneous/mixed conditions. Careful clinical interviews, preferably with bed partners participating, and extensive, hospital-based, technologist-attended, overnight video-polysomnography (for one or more nights), is crucial for determining the accurate diagnosis that will guide proper therapy. Most of the disorders mentioned above are classified as parasomnias in the International Classification of Sleep Disorders, 3rd Edition, with parasomnias defined as abnormal behavioral, experiential and/or autonomic nervous system activity during entry into sleep, during any stage of sleep, and during emergence from any stage of sleep. Parasomnias are often manifestations of “state dissociation” in which components of one state of being (wake, REM sleep, NREM sleep) intrude into, and become admixed, with other states of being, with clinical consequences. There are forensic implications related to the parasomnias, with inadvertent and unintentional assaults, murder, and “pseudo-suicide” resulting from aggressive and violent behaviors arising from sleep with suspended awareness and judgement.

在这一领域进行了两项主要研究(Ohayon等。1997；Ohayon和Schenck2010)．第一项研究在英国进行，近5000名男性和女性(15岁以下)的代表性样本参加了睡眠- eval专家系统指导下的电话访谈(Ohayon et al. 1997)。当前VBS的患病率为2.1%，男性(2.6%)明显高于女性(1.7%)。研究确定了影响VBS患者的一系列复杂的医疗、药物使用、心理和遗传因素。第二项研究在其他五个欧洲国家和芬兰(Ohayon和Schenck)的更大样本中探讨了VBS的患病率、共病和后果2010)．使用睡眠- eval专家系统对普通人群中近2万名15岁的随机分层样本进行了电话采访。VBS报告率为1.6%。年龄小于35岁的受试者VBS较高。在VBS期间，79%的VBS受试者报告了生动的梦境，31%的人伤害过自己或他人。只有12.3%的人曾因这些行为咨询过医生。在73%的病例中，VBS与其他睡眠异常相关(VBS与梦游[SW]和睡眠恐怖[ST]的几率最高)。VBS组、SW组和ST组的家族史发生率高于非VBS组，分别为9.3、2.0和4.2。因此，这两项研究都表明，VBS在普通人群中很常见，而且通常与梦境模拟有关。VBS、SW、ST在VBS受试者家庭中的高频率，说明部分家庭更容易出现涉及运动控制障碍的睡眠障碍。

香港进行了一项有关长者睡眠伤害的流行病学研究，在1034名70岁的受访者中，有0.8%在“你曾否在睡眠中伤害自己或他人?”的筛选问题中回答为肯定。Wing等人。2000)．那些回答是肯定的受试者随后接受了广泛的临床访谈和睡眠实验室监测，估计REM睡眠行为障碍(RBD)的患病率为0.38%。

经认可的、经验丰富的睡眠障碍中心在评估VBS病例中的关键作用已得到全面解决(Mahowald等。1992)，并制定了指导方针，以协助确定潜在睡眠障碍在特定暴力行为中的假定作用(Mahowald et al。1990)．

第一个系统的视频多导睡眠记录仪(vPSG)和睡眠相关损伤(通常由暴力行为引起)的临床研究报告了来自一个已建立的多学科睡眠障碍中心的100名连续患者(Schenck et al。1989年,一个，1989 b)．五种疾病被确定为睡眠相关损伤的基础:i) NREM睡眠异常(SW/ST);n= 54;快速眼动睡眠行为障碍，n= 36;与睡眠相关的解离性障碍，n= 7;夜间发作,n= 2;阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)/周期性肢体运动障碍(PLMD)，n= 1。在NREM睡眠异常患者中，三分之一的人在16岁后出现睡眠异常(一直延续到58岁)。95例患者持续复发瘀斑，30例有撕裂伤，9例有骨折。

下面的小插图是由一位患有非快速眼动睡眠异常症的男子的妻子提供的:“他似乎有10个男人的力量，从床上直起身来，一个动作就站起来了。他有很多次在房间的另一头降落，拉下窗帘，打翻灯，等等。他抓住我，拉我，弄伤了我的胳膊……他重重地摔在地板上，弄伤了自己的身体。“金库爆炸”的描述是最清楚的。我们的床边有几扇低矮的窗户，我担心哪天晚上他会钻进去。”另一篇小短文涉及一名67岁的RBD患者，讲述了一天晚上他是如何“被妻子的尖叫声吵醒”的，当时他正在掐她的脖子。他梦见自己撞倒了一只鹿，想扭断它的脖子。作为一种保护措施，这位患者在晚上用绳子把自己绑在床上，长达6年，因为他经常从床上跳下来，撞到家具和墙壁。”自本报告发表以来，与睡眠有关的伤害和暴力的鉴别诊断已经扩大，如表所示1．

此外，一份关于20名患有损伤性睡眠异常的患者的报告已经发表，这些患者被收治到重症监护病房(ICUs)，而他们的睡眠异常尚未得到诊断或治疗(Schenck和Mahowald)1991)．在这个系列中，ICU住院期间的平均年龄为63岁，85%为男性。随后的综合睡眠中心评估和广泛的vPSG监测诊断了85%的患者的RBD和15%的患者的NREM睡眠异常(SW/ST)。三种类型的睡眠异常与icu的关系被确定:i)起源于icu的睡眠异常，中风诱导的(n= 3);ii)因异卧虫所致损伤而入住重症监护室(n= 2): C2齿状突骨折;C3棘突骨折伴严重脑震荡;(iii)因各种其他医疗问题而住进重症监护室的患者的睡眠异常(n= 15)。该报告提请注意在各个ICU病房影响患者的损伤性和可治疗性异位性睡眠障碍的可能性。在这个系列的一个病人被提出作为一个案例小插图:一个81岁的女性发展急性RBD时中风。在重症监护室里，她在做一个梦的时候从床上跳下来，髋骨骨折，梦里她正在逃离“那些手像爪子、成群蜜蜂攻击我的奇形怪状的男人”。出院后，她的RBD加重，经常跳下床。白内障手术后3天的一个晚上，她从床上跳下来，不停地捶打自己的脸颊，导致牙龈和腭部大量出血。

非快速眼动睡眠异常

首先将提出两个主要概念，以提供相关的临床科学背景，以帮助理解随后的病例系列和病例报告，说明与NREM异常睡眠症相关的攻击和暴力行为。

诱发、促发和沉淀SW发作的因素

已经仔细考虑了诱发、促发和沉淀SW发作的因素，包括暴力SW (Pressman)2007年,一个，2007 b)．SW易感性以遗传易感性为基础，具有家族模式。启动因素包括增加慢波睡眠或使睡眠更难以唤醒的条件和物质。这些因素包括睡眠不足、酒精、药物、环境压力和发烧等。具有SW遗传易感性和启动因子的患者通常也需要一个诱发因素来触发SW发作，如噪音、触摸、睡眠呼吸障碍、周期性腿部运动等。

非快速眼动睡眠异常是睡眠状态分离障碍

受非快速眼动睡眠异常影响的患者表现出从非快速眼动睡眠中突然出现的清醒行为。尽管这些人对外部环境基本上没有反应，但他们的脑电图显示出典型的睡眠和清醒特征，并且他们事后可以报告做梦。因此，这些疾病提供了一个独特的自然模型来探索局部睡眠和清醒大脑活动的异常共存，以及行为和意识的各个方面之间的分离，如两篇重要的评论文章所讨论的那样。第一篇综述文章指出，“将梦游症作为一种觉醒障碍的传统观点可能过于局限，全面的观点应该包括睡眠和清醒状态之间同时相互作用的想法。异常的睡眠生理学，状态分离和遗传因素可能解释了疾病的病理生理学”(Zadra等。2013)．第二篇最近的综述文章提供了NREM睡眠异常的主要发现和更新，重点是神经生理学研究，并概述了新的临床前沿和有前景的未来研究领域(Castelnovo et al。2018)．此外，已发现所有涉及HLA DQB1*05:01的NREM异位睡姿的共同遗传背景(Heidbreder et al.)。2016)．此外，基于对14名无药物、psg证实的非快速眼动睡眠异常成年人和14名年龄和性别匹配的健康对照(Heidbreder et al.)进行的3 Tesla MRI研究报告的背侧后皮层和后中扣带皮层灰质体积下降，提出了源于运动和扣带皮层的唤醒与关联皮层区域的持续睡眠同时共存的神经解剖学基础(Heidbreder et al.)。2017)．最后，不仅是非快速眼动睡眠异常，几乎所有的非快速眼动睡眠异常都为游离状态的普遍临床现象提供了引人注目的例子，包括非快速眼动睡眠、快速眼动睡眠和清醒的多种混合状态的组合(Mahowald和Schenck1991；Mahowald和Schenck1992；Mahowald等人。2011年,一个；Mahowald等人。2011 b)．

选定病例系列

在一项对64名平均年龄为30岁的连续成年SW/ST患者的研究中，患者根据临床病史分为三组:睡眠时对他人的严重暴力，或对财产的严重暴力，或对自己的严重暴力(n= 26);有害但不具破坏性的行为(n= 12);非暴力行为(n = 26) (Moldofsky et al。1995)．对数线性分析显示，诱发因素(儿童期睡眠异常和/或睡眠异常家族史)和应激因素(心理困扰、药物滥用或睡眠-觉醒时间表紊乱)预测了SW、st的存在。p< 0.004)患有睡眠-觉醒时间表紊乱(p< 0.03)。药物滥用会导致有害和严重的睡眠暴力行为(p< 0.009)。与所有其他群体相比，那些对他人施暴的人是男性，他们经历了更多的压力源(p< 0.02)，饮用过量含咖啡因饮料，滥用药物(p< 0.03)， N4睡眠更少(p < 0.02)， NREM睡眠alpha EEG活动更少(p < 0.02)。对于对他人有暴力倾向的个体，男性和睡眠N4 < 2%的个体有89%的敏感性，80%的特异性和81%的诊断准确性。

在另一项关于睡眠暴力的成年人的研究中，63名睡眠暴力的成年人中，45%的人每月发作≥1次，54%的人对发作有部分回忆，36%的人报告了睡眠暴力的触发因素(bargiota等。2017)．在这个系列中，73%报告儿童期发作性SW, 27%为成人发作性SW。在男性和儿童期SW发作的受试者中，SW发作期间的暴力行为更为频繁(45%为自残，44%为对他人的暴力行为)。因此，成人SW被证明是一种复杂和潜在危险的情况。

攻击性和暴力行为是在SW/ST期间的一项关于梦境模拟行为的研究中发现的(Uguccioni et al。2013)．本研究的受试者完成了攻击性、抑郁和焦虑的问卷调查。与SW/ST和RBD行为相关的梦(意念)在他们一生中和vPSG后的早上收集。研究人员分析了梦境报告的复杂性、长度、内容、背景、奇奇怪怪和威胁程度。在32名SW/ST患者中，91%的人回忆起了一个既定的梦，而24名RBD患者中87%的人回忆起了一个既定的梦，其中包括41个梦是在vPSG研究结束后的早上回忆起来的。与SW/ST受试者相比，RBD受试者的梦更复杂，更少怪异，并且具有更高水平的攻击性。另一个值得注意的发现是，在SW/ST组和RBD组中，白天的攻击性、焦虑和抑郁得分都很低，因此强调了睡眠期间的攻击性和暴力可以完全依赖于睡眠状态(和产生的)行为，而不是清醒时精神状态和攻击性倾向的延伸。在SW/ST组中，多达70%的梦和60%的RBD组的梦都涉及威胁，但SW/ST组的梦中更多的是不幸和灾难，而RBD组的梦中更多的是人类和动物的攻击。对这些威胁的反应不同，因为SW/ST受试者大多是从灾难中逃离的。然而，25%的SW/ST受试者在受到攻击时进行反击，并表现出攻击性和有时的暴力行为。 In contrast, 75% of RBD subjects counterattacked when assaulted. Finally, the dream setting included the bedroom in 42% of SW/ST dreams, with this setting being exceptionally rare in the RBD dreams.

选定病例报告

现在将总结各种报告的案例，以说明与SW/ST暴力相关的一些不同的临床(和法医)设置。此外，一本记录睡眠异常患者访谈的书中包含了25个NREM患者的故事，如患者及其配偶所报告的那样，说明了这些病例中大多数人的攻击性和暴力行为(Schenck2005)．

1987年5月24日晚在多伦多发生的肯·帕克斯案(Broughton et al。1994)．帕克斯驱车23公里来到公婆家，在那里，他来到正在睡觉的公婆的卧室，将他的岳父勒死(他活了下来)，并用轮胎棒殴打他的岳母。帕克斯还用一把从厨房里拿出的大刀刺伤了他们俩。他的岳母被杀了。帕克斯拥有诱发、启动和沉淀风险因素的“完美风暴”，最终导致了悲剧的发生。他之前有过SW病史，在童年时期，他曾经在睡觉时差点从六楼的窗户摔出去。他一直睡得很沉。NREM异位睡姿的家族史非常强，共有4类20例异位睡姿，影响了10位一级和二级家庭成员，包括一位祖父患有4例持续性、活动性异位睡姿(Schenck2005)．在悲剧发生前，帕克斯严重睡眠不足，身体压力很大(在发病前几个小时，他还在炎热潮湿的下午打橄榄球)，心理压力也很大(赌博成瘾，负债累累，他刚刚向妻子透露)。尽管如此，帕克斯被家人和朋友称为“温柔的巨人”(他″高6英尺5英寸，体重280磅[127公斤])，在法庭上作证。此外，警方根据他们的观察描述了谋杀后的“游离性镇痛”，因为帕克斯没有表现出疼痛的迹象，尽管他用大菜刀砍断了他岳父母的大部分双手肌腱。解离性镇痛在SW中很常见。在一项研究中，47名SW患者至少有过一次暴力睡眠异常发作，79%的患者在发作期间没有感觉到疼痛，允许他们尽管受伤仍能保持睡眠状态(Lopez et al.)。2015)．帕克斯在法医环境中清楚地证明了这一临床发现。王室对无罪判决提出上诉，但没有成功。帕克斯案已被广泛分析，睡眠医学专家同意无罪判决(Broughton et al。1994；Schenck2005)．

另一例伴有“睡眠驱动”的非快速眼动睡眠异常，一种公认罕见的复杂SW行为(Pressman2011(Schenck和Mahowald)，与睡眠暴力有关，已被报道为严格的临床病例1995)．一名43岁的男性儿童期发作性睡眠障碍，因在夜间剧烈活动中反复遭受与睡眠有关的伤害，包括疯狂奔跑、投掷拳头和挥舞刀具，而提交了睡眠中心评估。他还在明显的梦游状态下驾驶汽车行驶了很长一段距离(8公里)，到达父母家(没有携带任何武器)，猛敲他们的门，他们发现他只穿了内裤。他从床上爬起来，抓起车钥匙，在去开车的路上撞破了家里的一扇纱门。多年来，他的妻子观察到他经常在许多晚上表现出以下SW行为:用刀捅家具或空气;挥舞和投掷棒球棒;打家具，手指持续撕裂和骨折;撞到门口和家具，脚踝扭伤和膝盖受伤;还有从楼梯上摔下来的各种伤。他的妻子多次被拳打脚踢打伤，她觉得自己的生命受到了他每年2-3次夜间暴力的威胁，尤其是在她不得不挣扎着避免被勒死的时候。 Most of these episodes, according to the wife, began with his “flying out of bed in a highly energized state.” vPSG documented multiple episodes of complex and violent behaviors arising exclusively from N3 sleep, thus confirming the diagnosis of NREM parasomnia. Other causes of sleep-related violence were excluded, such as sleep-disordered breathing. The patient responded promptly to treatment with bedtime clonazepam, and benefit was maintained at 5-year follow-up.

两例经前睡眠恐怖和损伤性SW已被报道(Schenck和Mahowald1995a).患者17岁，经前ST病史6年，月经初潮后1年开始出现损伤性SW。在每个月经前的四个晚上，从入睡后30-120分钟开始，发生了以下睡眠异常序列:第一个晚上，她会说话和喊叫;第二天晚上，她会大声尖叫;在第三和第四天晚上，她会在进行激动的活动时尖叫，如疯狂的SW，奔跑，打翻家具，试图从窗户爬出去，经常出现瘀伤和撕裂伤。她接受了两次连续的vPSG研究，在预测月经开始前的四天晚上开始。第2晚N3睡眠突然出现2次复杂行为，确诊为NREM睡眠异常。无精神病史。睡前药物治疗无效或不能耐受。然而，睡前自我催眠(在指导预约后)是有益的，在2.5年的随访中，患者仅报告轻度经前ST每年发生约3次。

第二例患者46岁，无精神障碍(无性或身体虐待史)，有5年的ST史和损伤性SW史，最初与月经无关，但在转诊前8个月开始完全变成经前睡眠异常，每月发生一次，从每次月经前5 - 6天开始。她的丈夫目睹了这些情节，他报告说:她会大声尖叫，从床上跳下来，身上有瘀斑和撕裂伤。她回忆说，每次发作开始时，她都感觉周围的墙壁在倒塌，或者有一种威胁的存在。在她预期月经前一周的vPSG研究没有发现任何发作，但有大量的突然NREM睡眠唤醒(24/h)，与NREM睡眠异常相一致。睡前自我催眠和0.25毫克氯硝西泮治疗是有效的，每几个月有轻微发作。

另一例伴有非快速眼动睡眠异常的睡眠相关损伤导致影响配偶的急性创伤后应激障碍(Baran等。2003)．她29岁的丈夫突然从睡梦中惊醒，从他们卧室紧闭的二楼窗户跳了下去，手臂上有严重的撕裂伤。当他的妻子从窗户向他尖叫时，他紧紧抓住屋顶，最终他爬回了里面。vPSG:确诊NREM睡眠异常。他的STs通过行为和药物干预得到有效治疗。然而，在例行的随访预约中，妻子的PTSD症状引起了临床注意，她被转介接受治疗，经过8周的认知行为治疗后，她的PTSD明显改善。这个病例是一个惊人的例子，说明了即使没有身体受伤，异态睡眠症患者的家庭成员也会遭受心理创伤。

一例不寻常的损伤性NREM睡眠异常伴刺痛性喉部疼痛已被报道，患者为一名健康的30岁已婚女性，患有儿童期发病、持续、无问题的SW (Buskova和Sonka2014)．在入睡后的两个小时内，她会在床上坐起来，梦见自己正在吞下难以消化的东西，如剪刀、针、蠕虫等，伴随而来的是非常不愉快的感觉和刺痛的喉咙。然后，她会用力地用手把这些东西从喉咙里拿出来，在这个过程中，她的喉咙受伤了，疼痛持续了几周。她会困惑几分钟，让她的丈夫把东西从她的喉咙里拿出来。其中一次发作可能会伤害到她两岁的女儿，那天晚上她正和父母一起睡觉。该患者强行打开女儿的嘴，并试图将手指插入女儿的嘴里，但她的丈夫很快介入。她说梦见女儿吞了一枚硬币。vPSG记录了7次N3睡眠的自发觉醒，没有任何行为。医学、神经和心理测试正常。然而，在七次心理治疗期间，她透露了7岁时遭受性侵犯的创伤，为了防止她在性侵犯期间尖叫，她被迫将一个物体塞进了她的嘴里。 Psychotherapy was successful, as she had no parasomnia episode at 6 month follow-up.

REM睡眠行为障碍(RBD)

慢性RBD的典型临床特征包括中年或老年男性，具有攻击性的梦境行为，对他们自己和/或他们的妻子造成反复的伤害。这一特征在前两个关于RBD的大型发表系列中得到了证实，分别涉及96和93例患者(Schenck et al。1993；Olson等人。2000)．在这两个系列中，男性占87.5和87%，RBD发病的平均年龄分别为52岁和61岁，87和93%的患者报告有梦境行为，79和97%的患者报告有与睡眠相关的损伤作为主诉。损伤包括瘀斑、硬膜下血肿、撕裂伤(动脉、神经、肌腱)、骨折(包括高颈- c2)、脱位、擦伤/地毯烧伤、牙齿脱落和拔毛。另有5例RBD导致硬膜下血肿(Gross1992；戴肯等人。1995；McCarter等人。2014；Ramos-Campoy等人。2017)．

回顾已发表的与潜在致命行为相关的RBD病例，发现22-24例患者窒息/锁头，10例患者从床上跳下，7例患者抛出/接近抛出，2例患者殴打怀孕的床伴(Schenck等)。2009)．“受害者脆弱因素”的概念增加风险发病率和死亡率由强烈的RBD行为被广泛讨论。为RBD(和其他准睡眠症)制定了一个“脆弱性谱系”，其中谱系的一端是RBD行为的活力和暴力程度，另一端是受害者(患者或配偶)的医疗脆弱性程度。此外，患者或床伴处于睡眠状态，处于哪个睡眠阶段(例如，床伴全身肌肉麻痹的快速眼动睡眠，或由RBD发作引起的易激动和暴力的非快速眼动慢波睡眠)，或如果床伴患有睡眠障碍，易发生异常和潜在的暴力觉醒(例如，阻塞性睡眠呼吸暂停;睡眠惯性;混淆性觉醒，ST, SW)会增加额外的睡眠相关脆弱性风险因素。睡眠环境的环境也可能使人更加脆弱。一些可以增加RBD行为的发病率和死亡率风险的医学因素包括:怀孕;耳聋;盲目的; osteopenia, osteoporosis; bleeding disorder, anticoagulant therapy, status postsurgical procedure, spinal-vertebral disorder; and various advanced age-related vulnerabilities.

一项研究报道了与RBD损伤相关的因素(McCarter等。2014)．53例患者中位年龄为69岁，73%为男性，55%患有特发性RBD (iRBD)。报告了55%的损伤，包括38%的自我损伤，17%的床伴损伤，11%的严重损伤需要医疗干预或住院治疗，包括2例(4%)硬膜下血肿。iRBD诊断和梦境回忆与损伤显著相关;iRBD诊断与损伤和损伤严重程度独立相关。跌倒也与损伤严重程度显著相关。做梦发作的频率并不能预测RBD相关的损伤，这引起了人们对有罕见做梦发作的RBD患者立即开始治疗的重视。因此，损伤似乎是RBD的常见并发症，九分之一的患者遭受损伤需要医疗干预。

最初一系列RBD患者及其配偶向明尼苏达区域睡眠障碍中心报告的经历，在那里RBD被正式确认(Schenck et al。1986；Schenck等人。1987)，通过录音采访(有签署的许可)捕获，转录和编辑，然后出版一本书(申克2005)．这些RBD患者在RBD发病前已经结婚几十年了，因此他们的配偶知道，晚年睡眠暴力的发作并不反映任何清醒时的人格障碍，即易怒和暴力倾向。这可能是只有两个公开的离婚案例的主要原因(Ingravallo et al。2010；Zhou等。2017)和一个公开的婚姻不和的案例(叶和申克2004)与RBD有关。患者和配偶的对话，以及对RBD带来的迫在眉睫的危险的评论，包含在表格中2，3.．

暴力RBD具有增加的法医风险，包括因“睡眠异常假自杀”而无意死亡(Mahowald et al。2003)和过失杀人罪(Mahowald et al。1990)．

睡眠异常重叠障碍(POD)

POD在1997年被正式描述为一系列的33例RBD合并NREM睡眠唤醒障碍(混淆性唤醒，SW, STs)，这些疾病特发性或症状性地伴随神经和其他疾病出现(Schenck et al.)。1997)．主诉为睡眠相关损伤;平均年龄34 + 14岁，睡眠异常发病平均年龄15 + 16岁(范围1-66岁);70%为男性。特发性亚组(n= 22)的睡眠异常发生的平均年龄(9 + 7岁)明显早于有症状亚组(n= 11)(27 + 23年)。临床诊断由vPSG证实，记录了RBD和NREM睡眠异常。20例患者可获得治疗结果，90% (n= 18)报告睡前氯硝西泮有显著控制(n= 13)，其他药物(n= 4)，或催眠(n = 1)。因此，POD被发现是一种可治疗的疾病，出现或特发性或与各种临床疾病。尽管在《国际睡眠障碍分类》第三版(美国睡眠医学会)中，POD被归类为RBD的一种亚型2014)，为了诊断POD，必须同时满足RBD和NREM睡眠异常的诊断标准。在第一个关于POD的系列报道中(Schenck et al。1997(1)一名51岁男性Machado-Joseph病(脊髓-小脑-共济失调3型[SCA-3])患者，在诊断SCA-3前15年就开始出现长时间的夜间徘徊，通常表现为暴力。vPSG显示了非快速眼动睡眠和快速眼动睡眠期间的多种行为事件，同时伴有无快速眼动弛缓(Kushida等人)。1995)．(ii)一名49岁男性，有23年夜间暴力睡眠相关发作史，vPSG证实为POD;睡前氯硝西泮治疗对控制睡眠异常立即有效，患者的妻子和两个月后的随访vPSG证实了这一点(Bokey1993)．自1997年以来，关于POD的文献有了很大的增长，新增了与RBD相关的NREM异常睡姿的类别，新增了有症状病例的类型和中枢神经系统位置，新增病例涉及5或6例影响单个患者的总异常睡姿。这些额外的报告中有许多包括侵略性和暴力性POD的病例，如所述(Schenck和Howell2013；Schenck和Howell2018)．一个值得注意的案例涉及一名60岁的女性，她的VBS被证明是由RBD引起的，但在她的vPSG期间，她也有由N3睡眠引起的睡眠自慰发作，因此她的POD包括攻击性/暴力(RBD)行为和食欲行为(睡眠性交症和睡眠相关的饮食障碍)(Cicolin等人)。2011)．

在POD在生命周期中的进化过程中，NREM睡眠异常成分似乎在早期阶段占主导地位，在后期阶段向更主要的RBD过渡(持续时间不同)。然而，这一课题需要进一步研究。然而，POD是普遍睡眠运动控制障碍的一个主要例子，与梦的干扰有关。

阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)

OSA与暴力性睡眠异常之间的关联包括“OSA伪rbd”和OSA诱导的混淆性觉醒和SW，即NREM睡眠异常。

“阻塞性睡眠呼吸暂停综合症Pseudo-RBD”

在一项仔细进行的“OSA伪RBD”研究中，16名患者(11名男性)，平均年龄59.6岁(±标准差7.7岁)，表现出打鼾、白天过度嗜睡(EDS)和异常的夜间睡眠行为，这些行为通常是与干扰梦境相关的有害的做梦行为，强烈提示RBD (Iranzo和Santamaria)2005年,一个，2005 b)．两个对照组包括16例呼吸暂停/低通气指数< 10的特发性RBD患者和20例健康对照组。vPSG结果可诊断严重OSA/低呼吸，平均呼吸-睡眠呼吸指数为67.5(范围41-105)。睡眠异常行为，包括做梦行为，只发生在由REM和NREM睡眠引起的呼吸暂停/低呼吸唤醒期间。REM睡眠肌电图(EMG)正常，无RBD所见肌张力增加和相位抽搐增加。vPSG上观察到的最常见的行为包括踢、打手势、举起手臂和说话。54%的患者osa诱导的唤醒性睡眠异常行为同时发生在REM和NREM睡眠中，46%的患者osa诱导的唤醒性睡眠异常行为仅发生在REM睡眠中。根据患者及其配偶的说法，在16名接受治疗的患者中，有13名患者通过鼻CPAP治疗消除了打鼾、白天嗜睡、不愉快的梦和睡眠异常行为。重复vPSG联合nCPAP治疗证实呼吸暂停和低通气已消除，血氧饱和度正常。REM睡眠期间的肌电图保持正常，再次排除了RBD的存在。 Therefore, severe OSAH may mimic the symptoms of RBD, and so vPSG monitoring is mandatory to establish the diagnosis of RBD, and to either identify or exclude other causes of dream-enacting behaviors.

osa诱发的非rem睡眠异常

报道一例由阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)引发的暴发性睡眠异常，患者为54岁女性，5年前无睡眠异常病史，在夜间睡眠和白天午睡时都有复杂行为，包括每月约5次午睡时的“睡眠驾驶”发作(Lateef et al.)。2005)．她会赤脚在雪地里向西南走去。有一次，她在附近的一个小镇闲逛时被警察发现。最令人不安的事情是，她在厨房的砧板上把她的猫剁碎了，然后在早上6点醒来。她双手沾满鲜血，在垃圾桶旁发现了猫的尸体。在这5年的时间里，她的睡眠史在大声打鼾、非恢复性睡眠、白天嗜睡和体重增加方面呈阳性。夜间vPSG记录了严重的阻塞性睡眠呼吸暂停，并伴有明显的氧饱和度下降，经鼻CPAP控制。随访4个月，患者无睡眠异常复发。

在另一个案例中，一名55岁的病态肥胖男性，有阻塞性睡眠呼吸窘迫综合征(OSA)记录，由于鼻CPAP对他的阻塞性睡眠呼吸窘迫综合征(OSA)的次优治疗，他正在经历进行性认知和心理恶化(Baron and Auckley)2005)．一天晚上，患者去拿双层气道正压面罩，但不小心拿起了他的手枪(放在床边自保)和面罩及带子。在他困惑的状态下，他没有意识到他手里有枪，并试图把面具的带子拉到头上。在这个过程中，他不小心开了枪，在他的顶叶头皮上造成了切线枪伤。

一例法医病例涉及一名37岁男性，严重阻塞性睡眠呼吸暂停(AHI, 124/h;SaO2最低80%范围，最低63%)，一天晚上他致命地枪杀了他的妻子(诺夫辛格和韦特斯坦1995)．在审判中，他援引了“OSA辩护”，但被判一级谋杀罪，尽管有两名(三名)专家证人作证说，OSA严重到足以在案发当晚引发暴力行为的混乱唤醒。相关的医学法律方面的OSA，混淆唤醒，和其他临床信息在本报告中进行了讨论。

NREM睡眠异常/严重OSA伴有咬伤的剧烈睡眠异常

最近报道了一个独特的病例，慢性、剧烈的NREM睡眠异常，与严重的阻塞性睡眠呼吸暂停有关，加重了睡眠异常，包括反复咬同一食指，导致严重损伤，需要手术干预(Danish et al.)。2018)．睡前氯硝西泮治疗与重度阻塞性睡眠呼吸暂停联合nCPAP治疗可控制剧烈睡眠异常。该病例涉及一名55岁的单身肥胖男性，BMI为41，有20年的睡眠异常病史，他会在夜间的前2到3个小时醒来，同时“逃跑”躲避蛇，有时“反击”攻击他的野生动物。他会发现自己与枕头“摔跤”，从床上摔下来，从卧室跑到客厅，跑到桌子上，有一次踩到一张玻璃桌子，把它摔碎了。他在这些事件中受了伤。他每晚发作从未超过一次，最初的频率是一年一两次。他报告说，与工作压力有关，自2014年以来，他的“夜惊”变得更加频繁和咄咄逼人，开始每两到三周发生一次。2015年的一次，他醒来时用拳头捶打着地板。

据他描述，这是他“最糟糕的一次”，他在跑步时醒来，发现自己在咬自己的食指，食指被咬到了肌腱，为此他需要进行手术治疗，以修复肌腱。他被转诊给精神科医生，医生在就寝时给他开了1毫克氯硝西泮，以停止夜间活动。随后，他被推荐给睡眠医生，并在服用氯硝西泮时进行vPSG，结果显示严重的OSA, AHI为39/h。患者以16/12 cm H的双水平气道正压(BPAP)滴定₂O，剩余AHI为4.4个事件/小时。SaO2最低为91%。没有观察到与睡眠相关的行为发作。起初，他不可靠的BPAP依从性和抱怨频繁醒来。2016年10月，他又发生了一次睡眠异常，当时他醒来时咬了右手腕，留下了一个表面的咬痕，不需要任何伤口护理。他后来符合BPAP的要求。

2017年7月，他的氯硝西泮用完，随后又出现了异常的睡眠行为，包括同一食指(左)反复被严重咬伤，造成了很深的穿刺伤口。那晚他没有使用BPAP。他向整形外科咨询伤口护理。在第三次与睡眠有关的咬人事件发生后的第二个月，他来到了一位作家的睡眠诊所。他重新开始服用氯硝西泮，睡前1毫克，有立即和持续的疗效。2017年11月发生了一起带有癫痫蒙太奇的vPSG。他在视频- psg前两天停用了氯硝西泮。没有癫痫样的脑电图活动，也没有任何非快速眼动睡眠引起的混淆性唤醒。PLM指数为7/h。在整个vPSG中使用12 cm H2O鼻CPAP可有效消除睡眠呼吸障碍，总体AHI为2.5次/小时。 Psychiatric history was positive for a brief depression in 2005.

在这份报告中(Danish et al。2018)，提出并讨论了睡眠相关咬伤的鉴别诊断，并引用了相关文献。表格4列出与睡眠有关的咬伤的鉴别诊断。关于RBD，在203例特发性RBD患者中，RBD中咬人的患病率为8.4%，通常涉及床伴(Fernández-Arcos等。2016)．已经有两个关于RBD发作期间咬人的公开案例，第一个案例是一个63岁的男人，他连续四个妻子与他离婚，因为他的攻击性和暴力行为，包括反复咬人(Zhou et al.)。2017)．一天晚上，他梦见自己在吃苹果，结果却在咬她的耳朵。在随后的晚上，在类似的梦中，他会咬她的耳朵、鼻子和脸，最终导致他的妻子在结婚四年后与他离婚。他接下来的3段婚姻也被妻子终止了，因为他反复出现与rbd相关的睡眠暴力，包括在梦中攻击性咬人。第二个伴有咬人的RBD病例是一名62岁的妇女，她有一天晚上梦见咬了什么东西，但实际上她正在咬她孙子的手(Tan et al.)。2017)．

严重的OSA/PLMD严重睡眠异常

据报道，一名75岁的男子在睡眠中开枪，此前未诊断出严重的阻塞性睡眠呼吸暂停和PLMD，以及其他多种睡眠暴力风险因素(Ingravallo et al.)。2018)．虽然这是一个临床病例，但也有法医学方面的影响。这名男子有工作，是一名猎人/枪支收藏家，结婚32年，之前没有犯罪或精神病史，他向睡眠中心报告说，在妻子不在家的时候，他在卧室里开了一枪，没有听到枪声的记忆。事件发生前，病人过着正常的一天，除了担心附近最近发生的入室盗窃，导致他睡觉时床后放着一把上膛的枪。事发当晚，他的妻子不在家，他决定在床后的架子上放一把上了膛的枪，以保证自己睡觉时的安全。第二天早上，他在妻子通常睡觉的床上的弹孔周围发现了黑色的火药痕迹。他不记得开枪的原因，也不记得爆炸的声音。而且，枪在出院后被放回了床后。

患者和他的妻子一直没有意识到任何睡眠问题，除了他白天轻度嗜睡和罕见的轻微运动活动(梦话和踢腿)。没有酗酒或吸毒史。他晚上8点喝了半瓶啤酒。在晚上睡觉时开枪。前一天早上他照例只喝了一杯浓咖啡。患者自2011年起使用植入式心脏除颤器，并使用钙通道拮抗剂治疗高血压。轻度肥胖(BMI 31.6)。家族病史均为阴性。医学和神经学检查正常，脑部CT扫描也正常。

在vPSG，睡眠结构明显被打乱，有96次短暂醒来，唤醒指数升高至25/h，睡眠效率较差，为67%。睡眠结构明显被打乱，只有一个清晰的REM睡眠周期保留了REM-弛缓。记录了严重的OSA和PLMs (AHI = 60/h，平均SaO2 = 93;PLM指数= 38.7/h)。记录无明显沉淀的快速眼动睡眠短暂异常运动。CPAP治疗有效，AHI残余值为4.5。随访6个月，患者及其妻子均未报告有睡眠异常行为。医生立即建议病人把所有武器都放在卧室外。

这是第一个在睡眠中险些被枪杀的案例，有潜在的戏剧性临床后果(如果他的妻子那天晚上和他睡在一起，他可能会无意中杀死她)，并具有法医意义。这名患者经历了一场睡眠“完美风暴”，心理风险因素融合在一起，强烈促进了与睡眠相关的暴力行为的陡然觉醒。他在精神上已经做好了从睡梦中醒来的准备(也许他甚至期待着)。在快要入睡的时候，当他独自入睡时，他的头脑(然后大概是睡着的头脑)知道周围有潜在的危险，因为附近最近发生了盗窃案;他的头脑知道他那把上膛的枪在床后的位置，他的头脑也知道在突然从睡眠中醒来，面对眼前的危险时，可能需要迅速使用枪进行自我保护。所以，病人在心理上处于超启动状态，从睡眠中醒来使用上膛的枪进行自我保护。在这种与睡眠相关的心理设置之上，还叠加了先前未诊断的严重器质性睡眠病理，伴有高频阻塞性呼吸暂停和高频PLMs的多次陡然唤醒，文献中已记录与复杂的睡眠异常发作有关(Iranzo和Santamaria)2005年,一个，2005 b；盖格等人。2017)．

患者对突然觉醒的精神和生理状态的增强可能导致自发觉醒或由OSA、PLM或环境噪声触发的觉醒，这些环境噪声被误解(考虑到他预先建立的思维模式)为闯入他卧室的声音。不管他被唤醒的近因是什么，他都准备好了用枪自卫。该病例复杂的临床情况引起了人们对Pressman关于诱发、启动和沉淀NREM异常睡眠症因素的关注(Pressman2007年,一个)．

另一例老年睡眠暴力伴重度阻塞性睡眠呼吸暂停(O2最低值80%)和重度PLMs(指数112/h)，伴有保留的rem弛缓症，报道的患者为一名79岁男性，有2年的损伤性做梦行为史(Schenck et al.)。1989年,一个，1989 b)．

周期性肢体运动障碍(PLMD)伪RBD

一个仔细记录的病例系列证实了PLMD是另一种具有侵略性和伤害性的模仿RBD的梦发生障碍，并强调vPSG不仅是诊断RBD的强制性，而且也是识别或排除其他模仿RBD的疾病的强制性(Gaig等人)。2017)．该系列包括15名男性和2名女性，中位年龄为66岁(48-77岁)。17例患者在睡觉时踢人，16例患者拳打脚踢，2例患者殴打床伴，5例患者从床上摔下，10例患者大喊大叫。3名床伴和1名患者受伤。

vPSG记录了下肢、上肢和躯干频繁、剧烈的PLMs。PLM指数中位数为61/h，其中NREM睡眠期间PLM指数中位数为62/h, REM睡眠期间PLM指数中位数为39/h。71%(12/17)的患者在某些觉醒后立即出现异常行为(如打拳、呻吟)。排除RBD/ rem -无张力/OSA。

在14/17名患者中规定的睡前多巴胺能治疗对所有14名患者完全有效，控制了异常睡眠行为和不愉快的梦-RBD和OSA伪RBD的成功治疗也是如此。7/14例接受治疗患者的vPSG随访记录了PLM指数中位数较基线大幅下降(109 vs. 19，p= .002)，觉醒过程中无异常行为。

刚刚讨论的关于OSA伪RBD和PLMD伪RBD主要是老年男性伴有VBS和做梦行为的情况，当考虑到RBD伴有VBS的主要是老年男性伴有做梦行为的情况时，表明老年男性在VBS和做梦行为方面存在至少3个不同的与睡眠相关的诊断类别的潜在脆弱性。

睡眠性交

与睡眠相关的异常性行为(睡眠性交，睡眠性)被官方主要归类为混淆性觉醒的一个亚型，还有SW，即NREM睡眠异常(美国睡眠医学学会)2014)．在与睡眠相关的障碍和异常的性行为和经历的第一个分类中，确定了31例已发表的睡眠性交(作为睡眠异常)病例，具有显著的临床特征，包括男性优势(81%)，慢性，平均持续时间超过9年，所有患者随后都对睡眠性交失忆(Schenck et al.)。2007)．全方位的性行为被表达出来，包括手淫、性爱抚、性交、性发声/喊叫和性侵犯。45%的案例报告了激动/攻击行为，35%的案例报告了法律后果。性伴侣经常会因为性侵犯而遭受身体伤害(瘀斑，撕裂)，在较小程度上，患者也会受到身体伤害(阴茎擦伤;断裂的数字)。vPSG有助于确定睡眠性交症的潜在诊断，在90%的病例中，这是一种NREM睡眠异常(混淆性觉醒，n= 26;SW, n = 2)， 4例伴OSA为睡眠性交启动子。一篇关于49例睡眠性交症的累积世界文献的更新已经发表(Schenck2015)，结果相似，包括7例OSA促进睡眠性交症。

在11年时间里，睡眠法医转介到一个中心，评估了与睡眠有关的暴力的最大的已发表案例系列，性侵犯是351个转介中最常见的刑事指控，占案件的41% (145/351)(Cramer Bornemann et al.)。2018)．在351个转诊病例中，110个经彻底的病例审查后被接受。一般来说，不予受理的案件都是基于很少或没有证据或酒精中毒造成的污染而予以驳回的。在110起受理案件中，性侵犯案件占52起(47%)。在这些被接受的病例中，最初提出的睡眠现象是可操作的说法在大约50%的病例中得到了支持，其中大多数是非快速眼动睡眠异常。

睡眠相关的解离性障碍

如上所述，连续100例睡眠相关损伤患者中有7例被诊断为睡眠相关解离性障碍，这被认为是一种精神上的睡眠异常(Schenck et al。1989年,一个，1989 b)．除了一个例外，所有的患者都是女性，都有童年和后来的性、身体和精神虐待史，通常发生在晚上睡觉前后。他们经常用点燃的香烟和刀自残，包括生殖器切割，割舌头和其他身体部位，剃头，以及因激动的行为而反复受伤，比如撞家具，撞碎玻璃窗或门，从床上跳下来，还有瘀斑，骨折和需要缝针的撕裂伤。vPSG可以记录在睡眠-觉醒转换期间持续EEG清醒或N1或N2睡眠期间出现的行为的诊断发现(Schenck等人)。1989 b)．通常在脑电图清醒的开始和分离行为的开始之间有30-60秒的滞后，这与NREM睡眠异常发作形成鲜明对比，NREM睡眠异常发作伴随着觉醒突然出现，通常来自N3睡眠。然而，并不是在所有的vPSG研究中都能检测到阳性结果，因此，睡眠相关分离性障碍通常是通过临床病史来诊断的，vPSG排除了其他导致睡眠相关损伤的疾病，尽管一些患者可能患有混合疾病，对治疗构成挑战。

创伤相关睡眠障碍(TSD)

提出了一种新的睡眠异常，包括RBD的特征(即轻度rem -无张力)，包括噩梦和攻击性/暴力睡眠行为(Mysliwiec等人)。2014)．4名男性士兵，22-39岁，既往无睡眠异常病史，报告有TSD。三名士兵因服役期间的创伤经历而患上ptsd，一名士兵因感情破裂而患上ptsd。TSD很可能代表了一种“快速眼动睡眠唤醒障碍”，由噩梦和立即唤醒后的暴力梦境行为引发。这一观点在最初TSD论文的作者随后的报告中得到了认同:“与RBD中的神经退行性变化相反，过度唤醒是TSD的一个组成部分，可能有助于快速眼动睡眠期间的过度张力和失眠的共病诊断”(Mysliwiec等)。2018)．作者提出，TSD结合了刺激创伤经历和创伤相关噩梦的临床特征，以及破坏性的夜间行为作为一种新的睡眠异常。

最近发表了一篇关于TSD的批判性评论，讨论它是否代表一种真正独特的疾病(Rachakonda et al。2018)．作者描述了TSD、PTSD和RBD之间的重叠特征和差异。TSD和PTSD之间的一个主要区别是后者在清醒时出现症状。作者呼吁进一步研究，在不同的临床人群中使用TSD诊断标准。

创伤后应激障碍患者在噩梦中开枪自杀

一名45岁的越南战争老兵被送到急诊室，因为他无意中中了一枪自伤1996)．他从一个涉及越共士兵的噩梦中醒来，当他起床时，他觉得他看到敌人士兵在他房子外面的树上，也在他家里。他装上子弹，在屋子里四处寻找敌军士兵，却被家具绊了一跤，当他摔倒时，枪走火了，子弹击中了他的脚。

夜间挠痒症

报告了一个病例系列，两名女性和一名男性，他们向睡眠障碍中心提出了伤害性和专属夜间抓挠的抱怨，这是一名患者唯一的睡眠异常症状的抱怨，并且是两名患者(Schenck和Mahowald)的高频睡眠异常症状复合物的一部分2007)．患者接受了广泛的评估，包括夜间、以医院为基础的vPSGs癫痫发作蒙太奇和快速纸张速度。在任何患者中均未发现临床或脑电图癫痫发作样活动、睡眠呼吸障碍或PLMs。每小时自发唤醒频率为25 ~ 34/h。

本系列案例小插图

一名28岁已婚白人男性报告有1年半的夜间专性肛周抓伤伴擦伤和出血病史，在vPSG研究期间，他在整个NREM睡眠期间都表现出肛周抓伤。各种专家的多次评估没有发现寄生虫、结直肠问题、皮肤或精神疾病。催眠疗法、皮质类固醇药膏、氯丙咪嗪和抗组胺药无效。然而，0.5 mg氯硝西泮和20 mg帕罗西汀治疗可改善约50%。

一名26岁的非洲裔单身女性，与一名男性同床，报告长期在夜间抓挠和其他睡眠异常行为(SW，与睡眠相关的进食)，因剧烈抓挠她的肩膀、背部和臀部而产生瘢痕疙瘩。vPSG的结果并不显著。氯硝西泮0.5 mg的睡前治疗完全控制了夜间抓挠和其他睡眠异常行为。

一名50岁单身白种人女性报告有15年的夜间伤害性抓伤史(伴擦伤和出血)，磨牙症和睡眠恐怖症。vPSG研究显示55%的睡眠效率，但没有行为。治疗结果不可用。

所有3例患者的异常夜间抓挠的推定诊断为混淆性唤醒，表现为高频NREM睡眠异常，这可能是NREM睡眠异常症状的一种专属症状，也可能是NREM睡眠异常症状的一部分。肛周抓挠可能是唯一的夜间(有害)抓挠行为。

各种各样的疾病

节律性运动障碍有时会导致复发性损伤，特别是头部撞击(夜尿提头)(Whyte等。1991)．与睡眠相关的饮食障碍可能与伤害行为有关，包括在去厨房的路上撞到墙壁或家具产生的瘀斑;切食物时割伤手指;冲动地饮用或洒出非常热的饮料或燕麦片，造成烫伤;以及因食用有毒物质(如氨化合物)而造成的内伤(Schenck等。1991)．夜间发作可导致睡眠相关损伤(Schenck and Mahowald2002)．胰岛素瘤是由一种罕见的内分泌肿瘤引起的，可表现为夜间烦躁行为(延伸至凌晨)并伴有损伤，据一系列3例患者报道(Suzuki et al。2015)．这些患者曾使用抗惊厥药物治疗推定癫痫，但没有疗效。vPSG对任何rem无弛缓或其他睡眠病理均为阴性。作者建议对有神秘的夜间激动行为的患者测定夜间和清晨的血糖水平。

SRV是一种常见的现象，具有复杂的决定因素和沉淀因素(Siclari等。2010)，涵盖了广泛的睡眠障碍，特别是睡眠异常，并具有法医后果(Cramer Bornemann等人，2019;Ingravallo等人。2014；Mahowald & Schenck1995)．人的整个寿命和所有的睡眠都有SRV的风险。SRV与食欲性睡眠异常(睡眠性交症，睡眠相关饮食障碍)的关系，以及POD中的困惑和探索行为是有趣的，值得进一步研究。经验丰富的睡眠临床医生在经过认证的睡眠障碍中心评估睡眠异常病例时所发挥的关键作用，应在临床目的(包括开始适当和通常有效的治疗)和法医案件中得到承认。一个帮助理解SW暴力的生物心理社会模型(Stallman和Bari2017)也可以应用和测试其在引起SRV的各种疾病中的效用。

BIPAP:

双水平气道正压

CPAP:

持续气道正压

加护病房:

重症监护室

iRBD:

特发性RBD

非快速眼动:

非快速眼动

阻塞性睡眠呼吸暂停综合症:

阻塞性睡眠呼吸暂停

创伤后应激障碍:

创伤后睡眠障碍

RBD:

快速眼动睡眠行为障碍

电脑:

与睡眠有关的暴力

圣:

睡眠惊

西南:

梦游

TSD中:

创伤相关的睡眠障碍

vPSG:

Video-polysomnography

不适用。

资金

不适用。

数据和材料的可用性

不适用。

作者及隶属关系

1. 明尼苏达区域睡眠障碍中心，精神病学部门，亨内平县医疗中心和明尼苏达大学医学院，明尼阿波利斯，明尼苏达州，美国

   卡洛斯·h·申克

贡献

CHS唯一作者。作者阅读并批准了最终稿。

相应的作者

对应到卡洛斯·h·申克．

作者的信息

明尼苏达大学医学院精神病学教授;明尼苏达地区睡眠障碍中心高级医师;美国明尼苏达州明尼阿波利斯市亨内平县医疗中心高级精神科医生。

伦理批准并同意参与

不适用。

发表同意书

不适用。

相互竞争的利益

Axovant科学公司顾问。

出版商的注意

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