被困、受伤、结果和自我解脱的可能性是否随年龄而变化?英国创伤登记(TARN)的预先指定分析

背景

机动车碰撞(MVCs)，特别是与诱捕有关的碰撞，是造成重大创伤的常见原因。目前的解脱方法主要集中在减少和减轻脊柱运动，但对许多患者来说，自我解脱可能是一种合适的选择。老年司机和乘客在机动车事故中受伤的情况越来越多，可能面临更大的被困风险及其有害影响。本研究的目的是描述不同年龄段的MVC患者的损伤、被困状态、结果和自我解脱的可能性。

方法

这是一项使用创伤审计和研究网络(TARN)数据库的回顾性研究。如果患者在2012年至2019年期间在英国医院接受MVC治疗，则纳入研究范围。当患者的结果未知或他们是二次转移时，他们被排除在外。简单描述性分析适用于各个年龄组:16-59岁、60-69岁、70-79岁和80岁以上。采用逻辑回归建立已知混杂因素的模型，考虑各年龄组的死亡几率，并检查年龄、被困状况与死亡率之间的相互作用。

结果

70,027例患者符合纳入标准。年龄较大的患者更有可能被困住并死于MVC (p< 0.0001)。头部、腹部和肢体损伤在年轻人中更常见，胸部和脊柱损伤在老年患者中更常见p< 0.0001)。在自我解脱能力方面，不同年龄组之间没有发现统计学差异。在对混杂因素进行调整后，80岁以上年龄组的人如果被困住，死亡的可能性更大;调整OR陷30.2(19.8-46)，未陷24.2(20.1-29.2)。

结论

80岁以上的患者更有可能死于MVC。自我解脱应该被认为是所有年龄段患者的主要解脱途径，除非它显然是不可行的或无法实现的。对于不能自行取出的患者，应采用微创取出方法，以尽量减少嵌套时间。

机动车辆碰撞是所有年龄的病人造成创伤和死亡的常见原因[1]。遵循MVC，一些患者会被困住[1]。只有约10%的患者因车辆变形而被困，需要拆除车辆并由救援机构创造空间[2]。绝大多数人被困的原因是疼痛的伤害抑制了行动，或生理上的损伤导致自主行动困难[3.]。然而，通常是救援者或伤员担心加重继发性脊髓损伤，从而阻止了自我或最低限度的辅助解脱[4，5]。

被困在这些机制中的任何一种都与过高的死亡率有关[1]。目前尚不清楚是否可以通过减少萃取时间来缓解这种情况[6]。从历史上看，救援策略主要集中在移动缓解，如屋顶拆除技术，这本身就比自我救援需要更长的时间。然而，最近的研究表明，与基于工具的技术相比，自我解脱具有生物力学和时间优势[7]。尽量减少滞留时间可减少可避免的诊断和临床干预延误，同时也可减少环境暴露的有害影响。这些因素和其他因素加在一起可能导致被困伤员的死亡率过高。

世界大部分地区的平均预期寿命都在增加，其中增长最快的是60岁以上的人口[8]。随着人口结构的变化，医疗保健系统见证了遭受重大创伤的老年患者的不成比例的增长，这一群体现在占英国报告的重大创伤病例的50%以上[8，9]。道路上的老年司机和乘客比以往任何时候都多，老年道路使用者占汽车驾驶执照持有人的12%，占道路行驶里程的9% [10，11]。老年患者的死亡率较高，70岁以上的患者占所有汽车司机死亡人数的20% [12]。

年龄较大的伤病者由于基线活动能力下降、容易虚弱和易受某些类型伤害的倾向，可能会面临更高的被俘风险[8]。目前尚不清楚老年患者是否更容易受到长时间滞留的危险影响。由于施救者对该组患者脊髓损伤发生率的看法以及他们自我解脱的能力，解救可能会延迟[13]。

本研究的目的是描述不同年龄组的夹陷率、损伤类型和频率以及结果，以及老年患者是否存在不成比例的夹陷死亡率。我们还比较了两组之间可能阻碍自我解脱的因素的发生率。

这是对英国创伤审计和研究网络(TARN)数据库的回顾性回顾。TARN是英国国家创伤登记处，所有重大创伤中心都向其提交严重受伤患者的数据。2012年，TARN从自愿提交转为强制提交mvc数据。资格标准包括住院时间≥72小时、入住重症监护室、在医院死亡或转移到另一家医院接受专科创伤护理的创伤患者。65岁以上患者的孤立性闭合性肢体骨折和髋部骨折除外。TARN包括患者的人口统计数据、初始生理状况、治疗干预措施、受伤细节以及在某些情况下(包括mvc)他们的被困状态。

本研究描述了按年龄组划分的被困率，考虑了被困对结果的影响，以及这种影响是否随着年龄的增长而改变。报告脊髓损伤的发生率和类型，其他严重的潜在时间紧迫损伤，以及按年龄组自我解脱的创伤和生理挑战，将为选择解脱策略提供信息[14，15]。

如果患者在2012年1月至2019年12月期间入院，涉及MVC，直接住进英国医院，并且有已知的结果，则纳入研究对象。当患者被困状态未知时，他们被排除在外。对于符合纳入标准的患者，报告各身体区域的年龄、困住状态、损伤严重程度评分(ISS)、损伤简短评分(AIS)等数据字段。此外，我们还报告了脊椎损伤和我们之前定义的其他严重损伤的细节[2]。

成年人被分为16-59岁、60-69岁、70-79岁和80岁以上。这些年龄组的选择是根据TARN以前的定义[8]。80岁以上年龄组被视为一个整体，以防止与小样本量相关的统计伪影。采用简单描述性分析方法，按年龄类别和被困状况确定各组的特征。均值比较采用双尾t检验，中位数比较采用Mann-Whitney U检验。分类变量采用均匀分布的卡方检验。P由于进行了多次分析，因此小于0.01的值被认为是显著的。使用逻辑回归建立了一个模型，将以下已知混杂因素:性别、ISS、GCS、Charlson共病指数和困住状态作为暴露变量，考虑按年龄组划分的死亡几率，并检查年龄、困住状态与死亡率之间的相互作用。GCS的缺失值是在随机缺失机制(MAR)的假设下估算的。IBM公司(IBM Corp .纽约州阿蒙克)，Stata (StataCorp。2015.Stata统计软件:第14版。采用College Station, TX)和R (Integrated Development for R. RStudio, PBC, Boston, MA, v.1.4)软件进行分析。

文献综述未能确定以往的研究或指导，表明哪些患者适合自我解脱。研究组考虑了通过TARN数据集获得的所有参数;研究人员根据他们的临床和操作经验确定了可能影响患者成功自我解脱能力的因素。达成共识的因素为GCS 12以下;脊柱、肢体或骨盆轻度损伤量表(AIS)评分3+;或收缩压< 90 mmHg。这些因素均不存在的患者被认为具有较高的自我解脱潜力。

TARN数据分析使用匿名数据进行，该数据受卫生研究管理局任命的保密咨询小组批准的业务守则管辖。这项分析不需要额外的个人伦理批准。

在2012年至2019年期间，TARN数据库中确定了450,437例重大创伤病例，其中700,027例符合纳入标准(图2)。1)。

表中总结了各组的特征1．收缩压随年龄的增加而增加，而脉搏、呼吸频率、氧饱和度和GCS在两组之间表现出统计学差异，但没有临床差异，无年龄依赖性趋势。在大量数据集的情况下，有很好的报道倾向于确定统计上显著但临床无关的影响[16]。

不同年龄组的ISS中位数相似。30天死亡率随着年龄的增加而增加，从4.1%(16-59岁)增加到16.4%(80岁以上)。

如表所示2未调整和调整的死亡率随着年龄的增长而增加。80岁以上被困患者的死亡率高于未被困患者(图2)。2)。该模型表现良好，接受者算子曲线(ROC, C-statistic)下的判别面积为0.952 (95% CI 0.948-0.955)，如图所示。3.．

在被困的患者中，所有年龄段的严重伤害发生频率相似(表2)3.)。头部、面部、腹部和四肢损伤(AIS 3+)在年轻人中更常见(16-59岁，表4)。胸部损伤在60岁以上人群中更为常见。

70-79岁年龄组多发骨折、齿状骨折、不稳定骨折和脊髓损伤发生率最高。

在生理和基于损伤的自我解脱考虑方面，差异有统计学意义，但无临床意义。可能妨碍自我解脱的受伤患者的比例在各个年龄组中是相似的(表5)。

80岁以上的患者尤其容易受到MVC后诱捕的负面影响。老年患者比年轻患者更容易发生胸部和脊柱损伤，然而，与其他可能的时间依赖性损伤相比，脊柱损伤的总体发生率仍然很低。在各个年龄组中，大约40%的被困患者没有受伤或可能阻碍自我解脱的生理损伤。

研究意义

这项研究提供了新的见解，对现场提供临床护理，规划解脱策略和支持临床医生使患者能够自我解脱有用。头部、胸部、面部和肢体的损伤不太可能从基于运动减缓的较长时间的解脱策略中受益，而可以考虑其他更快的途径，如自我解脱;这些损伤可能是时间依赖性的，这些患者在车辆中停留的时间延长将增加与出血和缺氧相关的超额死亡率[10，17]。轻柔地处理病人和减轻动作可有助于预防腹部或盆腔损伤时血栓破裂[18]，但这些严重损伤往往需要血液制品复苏，并尽早获得以医院为基础的服务，以识别损伤(CT扫描)和治疗(介入放射学或损伤控制手术)[19]。

老年患者脊髓损伤率的小幅增加可能是因为老年患者的骨密度、肌肉和韧带强度降低，以及退行性改变导致椎管狭窄[13]。最近的研究发现，在健康志愿者中，与其他解脱方式相比，自我解脱导致颈椎和腰椎的运动减少[7]。如果这些发现可以外推到受伤人群，自我解脱可能是最好的出口路线，即使是那些怀疑脊椎受伤的人。

患者，特别是老年患者，可能有隐蔽性损伤[20.]。因此，预测病人的自我解脱能力是很复杂的。我们认为，自我解脱比其他更正式的解脱技术有显著的优势，因此应该被认为是所有患者的出口途径，除非它明显是不可行的或无法实现的。对患者来说，自我解脱的好处包括:被困时间最短(自我解脱最快)，动作最小[7]。对于那些不能自我解脱的患者，应采用微创解脱方法——为患者提供必要的支持，以最小的切口/空间创造，使用温和的患者处理原则，从车辆中解脱出来。

优势和劣势

这是迄今为止对在机动车碰撞中受伤的被困患者进行的最大分析，可以比较按年龄分层的患者的损伤严重程度、损伤类型和结果。

TARN数据可能不完整，60岁以上患者的数据完整性水平低于年轻患者[8]。这项研究是以实际年龄为基础的，其影响在个体之间存在相当大的差异[21]。这项研究没有特别报告虚弱——虚弱可能是影响患者对损伤的恢复能力和他们从损伤中成功恢复的潜力的一个重要因素，因此影响损伤的严重程度和死亡率[22]。

我们选择了实用的生理学和基于损伤的标准，这些标准可能会影响患者参与自我解脱的能力。这些标准在此设置中尚未验证，但提供了有用的上下文。

本研究的局限性在于，它没有报告与碰撞现场相关的非患者因素，这些因素将影响临床决策。我们不会报告车辆类型、接近速度、车辆损坏或约束系统的使用和/或部署。重要的是，我们不能区分身体上被困住的病人和那些因MVC而被困住的病人。

悬而未决的问题和未来的研究

今后的工作应重点明确不适合自我解脱的患者群体。这可能是通过前瞻性的数据收集解脱类型和患者的结果，专家共识和患者咨询。区分身体上被困的患者和医学上被困的患者是很重要的，考虑到MVC后被困的患者，应该在操作和医疗数据集中定期收集这一点。

80岁以上的患者更有可能死于MVC。老年患者比年轻患者更有可能发生胸部和脊柱损伤，然而，在所有年龄组中，脊柱损伤的总体比率仍然很低。与年轻患者相比，老年患者不太可能出现阻碍自我解脱的损伤。

自我解脱应该被认为是所有年龄的患者的主要解脱途径，除非它显然是不可行的或无法实现的。对于那些不能自行取出的患者，应采用微创取出方法以尽量减少嵌套时间。

本研究中使用和/或分析的数据集可根据合理要求从通讯作者处获得。

我们要感谢TARN和TARN研究委员会的支持。

出版费用由道路安全信托基金的慈善拨款提供。道路安全信托基金会在这份手稿的设计、数据收集、分析或写作中没有任何作用。

作者及隶属关系

1. 英国普利茅斯，普利茅斯大学医院NHS信托急诊科

   蒂姆·努特皮姆和杰森·史密斯

2. 德文空中救护信托，埃克塞特，英国

   蒂姆·努特皮姆和安东尼·基奥

3. 南非开普敦，开普敦大学急诊医学部

   蒂姆·努特皮姆，李·沃利斯和威廉·斯塔森

4. 英国汤顿萨默塞特国民保健服务基金会信托急诊科

   安东尼凯赫

5. 伯明翰大学医院，英国伯明翰

   罗伯·芬威克

6. 英国伯明翰皇家国防医学中心军事急诊医学系

   杰森•史密斯

7. 创伤审计研究网络，曼彻斯特大学，英国曼彻斯特

   奥马尔Bouamra

贡献

TN、AK、RF、JS、LW和WS参与了研究的构思和研究设计、数据的分析和解释、稿件的起草和修改。OB对数据的分析和解释做出了贡献，并对手稿进行了批判性的修改。所有作者都阅读并批准了最终的手稿。

相应的作者

对应到蒂姆Nutbeam．

伦理批准并同意参与

TARN数据分析使用匿名数据进行，该数据受卫生研究管理局任命的保密咨询小组批准的业务守则管辖。这项分析不需要额外的个人伦理批准。

发表同意书

不适用。

相互竞争的利益

作者宣称他们之间没有利益冲突。

出版商的注意

伟德体育在线施普林格自然对出版的地图和机构从属关系中的管辖权主张保持中立。

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