快速序列归纳:共识到哪里去了?

背景

引入快速序列诱导(RSI)以尽量减少紧急气管插管时胃内容物误吸的风险。它包括使用硫喷妥酮和苏沙莫铵诱导，并施加环状压力。

这篇叙述性综述描述了传统的RSI在英国和其他地方是如何被修改的，目的是在手术室环境之外提供安全有效的紧急麻醉。传统重复性劳损的大多数关键方面——训练、技术、药物和设备——都受到了挑战，而且往往自该手术首次被描述以来发生了重大变化。在保留快速确定气道和避免胃误吸原则的同时，已经进行了改进，以提高干预的安全性和质量。RSI不再由麻醉师单独完成，可以在各种环境中安全交付，包括在院前环境中。

结论

在目前的急救实践中，RSI的行为与最初的程序描述相去甚远。尽管如此，原则-快速输送最终气道和避免误吸，仍然高度相关，RSI的适应症保持相对不变。

快速诱导麻醉和气管插管用于治疗严重不适的患者，以解决长期以来公认的胃内容物误吸和不必要的发病率和死亡率的风险[1，2]．快速序列诱导(RSI)麻醉是由Stept和Safar在1970年描述的。这是继Sellick在诱导过程中使用环状膜压防止胃内容物反流的工作之后[1，3.]．传统的方法是:用100%的氧气使肺脱氮至少2分钟，用预先确定剂量的硫喷妥诱导，施加环状压力，给予预先确定剂量的苏沙莫铵，一段时间的呼吸暂停，无正压通气，用带口气管插管，在成功确定置管后释放环状压力。这导致了一个非常一致的方法急诊麻醉多年，这项技术仍在许多国家广泛实施。然而，近年来，这种共识迅速下降，急诊麻醉文献显示，在如何进行干预方面存在相当大的差异和争议[4，5，6，7]．几乎原始技术的每一个元素都受到了挑战或改编。这可能是因为自最初的描述以来，很少有好的证据表明传统的RSI有效地减少了误吸或改善了患者的预后[8]．另一种可能是，急诊麻醉只是随着麻醉和急诊医学在技术、培训和新药物和设备方面的发展而发展。最近对有限的高质量证据进行了一项雄心勃勃的系统回顾，试图确定哪些因素提高了或未能提高RSI的成功率和安全性[9]．它确定了关键因素为氧合策略、患者体位、药物选择、检查清单和视频喉镜检查的使用。在这篇叙述性回顾中，我们将旨在描述传统的RSI是如何演变的，以及这些因素和其他因素是如何导致英国和其他地方标准RSI技术的广泛修改的。我们还没有专门研究儿童的肢体重复性劳损，但许多相同的问题都适用。

使用与文章的每个小节相关的医学主题标题(MeSH)术语对PubMed、Web of Science、Cochrane、OVID和Embase进行电子检索。例如，“快速序列诱导或RSI”和“检查清单或sop或标准操作程序或指南”。两位作者(PA和SM)筛选了相关论文的标题和摘要。对纳入文章的参考书目进行筛选，以确定相关标题。然后由两位作者(PA和SM)对文章进行审查，以确保足够的质量，然后才被纳入审查;如果有任何分歧，第三作者(DL)被包括在决定中。

RSI的适应症

虽然RSI的技术已经发展，但多年来RSI的适应症基本保持不变。RSI的目的是在肌肉放松的情况下进行麻醉，以实现快速插管，防止胃内容物误吸[10]，手术室外RSI的大多数适应症都使用ABCDE方法进行了分类(表1)，而“A”和“B”指征通常被认为是更常见的指征[11]．

手术室外的肢体重复性劳损

RSI最初是在手术室环境中描述的，但它不再只在那里交付。在医院内部，各专业手术室之间仍存在差异，产科手术室仍然报告使用“传统RSI”的比例最高[6在接受全麻分娩的相对少数的病人中。“无墙重症监护”的概念——在任何需要的地方提供关键的重症监护干预措施——导致重复性劳损经常在手术室外的急诊科(ED)、重症监护病房(ICU)和院前环境中进行[12，13]．在手术室外进行麻醉时经常遇到的挑战包括不熟悉的环境、团队和设备[14]．NAP4研究(英国气道管理的主要并发症)报道，手术室外的并发症很常见，医院四分之一的气道不良事件可能发生在ICU或急诊科[15]．虽然在手术室外麻醉的急诊患者的病例组合总是可能导致更高的风险和并发症的风险增加，但通过提高气道管理标准可以减少不良事件的数量。最近的英国院前麻醉指南强调，即使在院前护理阶段实施麻醉，实践标准也应与急诊科的标准相似[14]．

谁传递RSI?

传统的RSI是由麻醉师实施的。紧急麻醉不再是麻醉师的专属储备，尽管在欧洲国家，他们仍然提供绝大多数的程序。在联合王国，少数急诊医生接受过麻醉方面的培训，能够在急诊科或作为院前医生-护理人员小组的一部分提供紧急麻醉。急诊医生进行的紧急麻醉在其他一些系统中更为常见。澳大利亚和新西兰急诊科气道登记处(ANZEDAR)报告了43个急诊科在2年内进行了3710次插管。72%由急诊医生进行插管，84.3%的首次插管成功率与由麻醉师进行插管的研究报告的成功率相当。然而，作者确实评论了显著的(26%)不良事件发生率。据报道，苏格兰3738例患者首次插管成功，其中72%由急诊医生插管。在这个系列中，急诊医生和麻醉师都在场并合作进行高级气道管理的系统已经发展起来[16]．

英国皇家麻醉师学会规定，医生在能够在没有直接监督的情况下进行麻醉前，应在3个月后进行初步能力评估[17]．院前紧急麻醉(PHEA)通常由训练有素的医生和护理人员组成的团队提供，需要额外的培训，医生预计至少有6个月的麻醉经验[18，19]．药物辅助的护理人员插管在英国很少发生，尽管一些危重护理护理人员可能会在院前心脏骤停的情况下，如果声门上气道设备失效，执行先进的气道技术。20.]．美国的一项研究表明，至少25次插管尝试可以提高首次通过插管率，至少需要4周的强化训练才能达到这一目标[21]．

按提供者类型报告插管成功率和并发症的证据通常质量较低，并且系统之间存在相当大的异质性。对现有证据的两项荟萃分析表明，与内科医生相比，非内科医生的插管失败率和不良事件明显更高[22，23]．这可能反映了急诊院前实践中每个提供者的经验和通常较低的插管数量。如果没有院内培训和持续的实践，大多数院前提供者不太可能实现和保持高成功率。大多数现有证据证实，随着经验的增加和常规插管次数的增加，效果会更好[24，25]．RSI可能会继续由更多种类的提供者提供，护理质量和插管成功将取决于受经验、培训和相关持续专业发展影响的能力。高性能系统中RSI交付的一个一致特征是它是由团队而不是单个提供者交付的。

RSI的检查清单和标准操作程序

直到最近，标准的操作程序和检查表才在急诊实践中很少用于RSI的处理。这两种方法现在在许多地区的院前实践和急诊科常规使用。在2017年对提供RSI的英国院前重症监护团队的一项调查中，80%的人有RSI SOP, 83%的人使用清单[26]．这些工具促进了主治团队对程序的共享心理模型，促进了对遇到的任何问题的计划，并防止设备和准备错误。

标准操作程序(SOP)和检查清单已被证明可以减少医疗保健系统中的错误并提高患者安全。世界卫生组织(世卫组织)作为其全球患者安全挑战的一部分制定的《世界卫生组织(世卫组织)手术安全清单》是成功清单的最佳范例之一。实施核对表可迅速降低手术患者的死亡率和并发症[27，28]．在急诊科引入RSI检查表用于急诊插管后，有报道称并发症发生率降低[29]，而在加护病房[30.]．然而，了解检查表使用的局限性是很重要的。它们可以有效地减少一些并发症，例如设备和准备错误，但不能代替技术技能和经验。它们也不一定能改变存在的困难患者因素。这可能解释了最近一些研究报告，在急诊插管实践中实施核对表后，在一些临床终点缺乏效果[30.，31，32]．最近一项针对斯堪的纳维亚经验丰富的医疗服务提供者的院前实践研究报告了使用检查表的利弊，并强调了检查表实践中的相当大的差异[33]．检查清单可能仍然是紧急插管的关键组成部分，但如果单独使用，而不是由经验丰富的团队进行充分排练的过程的一部分，检查清单就不太可能有效[34]．此外，并非所有的检查表都是平等的——它们需要精心设计才能有效。这包括仔细考虑长度、内容和设计，以最大限度地提高供应商的效益和吸收[35，36]．

目前，大多数国家已广泛采用呼吸道指南和基准做法。例如，呼吸道困难协会(DAS)的院内插管指引包括危重病人、产科病人、儿科病人及加护病人[37，38]．在院前环境中，指南提倡结合核对表和"挑战-应对"方法的简单可重复技术，以确保不会错过步骤[18]．作为“质量包”的一部分，指南和检查清单的制定涵盖了大多数临床领域紧急气道管理的大多数方面，这是RSI行为演变的关键因素。

药物

快速序列诱导(RSI)麻醉的传统诱导剂是硫喷妥酮和苏沙莫铵，在开始诱导前计算剂量[8]．这种技术至今仍用于产科急诊麻醉[5虽然在重复性劳损期间使用硫喷妥而不使用阿片类药物与意外意识的高风险有关[39]．

在其他急诊实践中，硫喷妥酮和磺胺甲铵的使用已经变得不那么常见，在一些系统中完全消失了。

尽管背离这一标准实践的速度很快，但它并没有被一致的实践所取代。当前实践的一个相对常见的特点是在诱导剂和肌肉松弛剂中加入鸦片剂。阿片类药物经常在医院和院前用作共诱导剂，允许使用较低剂量的催眠剂来促进血流动力学稳定并尽量减少插管周围颅内压的增加。最近一项针对麻醉师的全国调查报告称，80%的麻醉师在诱导时使用阿片类药物[5，38]．

在手术室环境中，异丙酚现在是诱发RSI的首选药物。在手术室外，芬太尼、氯胺酮和罗库溴铵的药物组合用于紧急麻醉，特别是在院前环境中，已成为英国普遍的做法[40]．关于氯胺酮和颅内压升高的历史担忧现在已被广泛拒绝[41，42由于氯胺酮的血流动力学稳定性，有指导方针支持在危重病人中使用氯胺酮[38]．虽然氯胺酮的使用有所增加，但在同一时期，许多国家对依托咪酯的使用却急剧减少。依托咪酯被认为是一种对血流动力学影响最小的诱导剂，但由于其肾上腺皮质抑制的副作用，在医院和重症监护中已不再受欢迎。很少有证据表明，单次诱导剂量的依托咪酯对肾上腺皮质有有害的抑制作用，但这种药物的使用似乎不太可能增加到以前的水平[43]．

DAS气道指南强调“适当的神经肌肉阻滞”的重要性，以避免困难的插管情况[37，44]．短效去极化肌肉松弛剂suxamethonium的使用减少了，这与良好的插管条件有关。这是由于将罗库溴铵引入麻醉实践，当使用高剂量时，比旧的非去极化药物具有更快的起效。比较这两种药物的研究未能显示在插管成功率或并发症方面有显著差异[44]，尽管2015年Cochrane的一篇综述仍然略微倾向于使用suxamethonium治疗RSI [45]．同年，一项对英国院前实践的调查显示，41%的服务使用罗库溴铵治疗重复性劳损，这在随后的几年里可能会显著增加[46]．一种能迅速逆转罗库溴铵作用的药物sugammadex的研制[47被认为是RSI现在经常使用罗库溴铵的原因。事实上，在引入sugammadex之前，罗库溴铵就被用于治疗重复性劳伤，而且很大一部分危重患者并不在插管失败后“醒来”的患者群体中[4]．院前服务很少携带Sugammadex [46]．在最近的大型研究中，即使在资源贫乏的院前环境中，插管失败后气道抢救技术的成功率很高，这可能会增加使用长效肌肉松弛剂的信心[46，48]．

自RSI的原始描述以来，RSI的药物使用不仅发生了显着变化，而且国际上报道的实践也显示了主要的变化。一项针对2017年澳大利亚和新西兰43个急诊科3710例内科和创伤插管的前瞻性研究报告显示，主要由急诊医生进行的诱导使用异丙酚、硫贲妥酮或氯胺酮的频率相似，磺胺松铵仍是最常用的肌肉松弛剂[49]．在德国的院前实践中，在10年期间共对9720例rsi进行了检查，结果报告依托咪酯的使用急剧减少，异丙酚和氯胺酮的使用增加[50]．芬太尼是最常用的阿片类药物，但舒芬太尼的使用也越来越多。这些研究表明，即使在国家内部，治疗RSI的药物使用也非常多样化，对于哪种药物组合是理想的，几乎没有共识。另一种观点可能是，专业医生越来越多地为特定的患者群体量身定制麻醉技术。

Pre-induction镇静

需要紧急麻醉的患者有时因创伤或危重疾病而激动或不服从。为了获得安全有效的监测、预充氧和麻醉诱导条件，可能需要用小剂量的预期诱导药物或其他镇静剂对患者进行镇静。这基本上是程序性镇静，以达到诱导麻醉的合适条件。该技术与传统的RSI相冲突，传统的RSI在诱导前不使用任何药物，但在2009年和2017年的英国院前麻醉指南中进行了描述[18]．该技术的一个安全特点是，只有在完成RSI的准备工作后才使用镇静。

环状压力

1961年，环状软骨压力作为RSI的一个关键因素被引入临床实践，主要基于一个小的尸体病例系列[1]．它用于压缩食道，防止胃内容物反流，直到气管管固定气道。许多麻醉师也用它来操纵上呼吸道以改善喉部视野。应施加的压力为20-40牛顿[10]．越来越多的人怀疑在紧急麻醉中施加环状膜压力的有效性。2015年发表的一篇Cochrane综述指出，缺乏关于该主题的高质量证据，但承认现有证据并不强烈支持干预[51]．随后，2019年在美国发表了一项多中心随机双盲研究，结果表明，在3472例急诊RSI患者中，使用环状膜压并没有降低误吸的发生率。这也提示环状压力组插管更加困难[52]．有一种观点认为，如果使用环状膜压力，可能会抑制空气进入胃。因此，在给药后的呼吸暂停期间，通气可能不太可能引起误吸。与其他欧洲国家相比，英国是少数几个使用较多环状压力的国家之一[53]．英国DAS指南建议，如果喉镜检查困难，应尽早去除环状膜压[37]．其他国家和国际指南，包括欧洲复苏委员会、斯堪的纳维亚临床实践指南和德国气道管理指南不支持使用[54，55，56]．

使用环状压力作为RSI的重要组成部分正在减少。当使用时，广泛建议在喉镜检查视野不佳的情况下迅速释放。

Peri-induction氧化

人们认识到，传统的RSI方法没有解决吸入和缺氧之间的风险平衡。这对危重病人尤其重要，因为他们在诱导呼吸暂停期间极有可能出现缺氧[57]．这导致了维持氧合的简单技术的发展。

高流量氧(10- 15l /min)可通过鼻导管进行鼻窒息性氧合，并已被证明可显著增加诱导呼吸暂停期间的去饱和时间[58，59]．经鼻加湿快速充气通气交换(THRIVE)的发展也被用于维持氧合，尽管主要是在手术室环境中[60，61]．在非手术室环境中，已经清楚地证明了窒息性氧合是直接提供的。在气道通畅的情况下，完全可以预期会增加达到去饱和的时间，这在院前环境中已经得到证实[62]．不幸的是，在最近的研究中并没有明显的益处[63，64]．基于窒息性氧合有可能延缓部分患者群体低氧血症的发生，且易于交付，在急诊实践中有可能继续使用。预防呼吸暂停期间缺氧的另一种方法是在诱导过程中完全避免呼吸暂停。一项大型多中心试验表明，在诱导和喉镜检查之间进行温和的袋阀面罩通气可减少缺氧的发生率，而不会对吸入率产生不利影响[65]．这种做法可能已经司空见惯了。2016年，接受调查的17%的英国麻醉师在紧急RSI患者的呼吸暂停期间进行了温和的面罩通气[5]．

另一种在紧急麻醉中改善氧合的简单技术是优化患者体位。除了改善氧合外，还建议采用头朝上的姿势来防止误吸并提高插管成功率[38]．然而，最近的一项研究将急诊RSI患者随机分组至25组^o将其与标准仰卧位的患者进行比较。作者无法证明氧合有任何益处，也报告了喉镜检查结果明显恶化和插管困难增加[66]．因此，平头姿势的利弊并不清楚。还有其他体位考虑因素也会影响插管困难，包括移除颈圈，确保在院前环境中360度接近病人，以及使用与腰高的救护车手推车，以优化喉镜检查的尝试[18]．能倾覆手推车也是可取的[10]．

维持氧合和改善喉镜视野的简单策略已被纳入紧急RSI技术。虽然这些好处还不能直接确定，但现有证据表明，适应并不会增加误吸等并发症的风险。

设备的发展

喉镜检查

视频喉镜的日益普及和便携性使得其在急诊麻醉，包括急诊科和院前护理中的应用显著增加。2016年发表的一篇Cochrane综述审查了60多项研究，并得出结论，视频喉镜可以改善喉镜视野，减少插管失败率，特别是对呼吸道困难的患者。只有三项研究纳入了急诊患者[67]．在急诊麻醉中，视频喉镜比直接喉镜更有价值，已发表的证据尚无定论，而且现有证据的质量很低[67]．事实上，一项研究表明，直接喉镜检查和视频喉镜检查在创伤患者出院前的生存期没有差异，而且插管的中位时间更长;重型颅脑损伤患者的亚组分析似乎与插管期间更高的缺氧发生率有关[68]．然而，人们一致认为，在危重患者的气道管理中，应立即使用视频喉镜检查[38]．可获得性的好处在最近的一项院前随机研究中得到证实，该研究发现直接喉镜检查和间接喉镜检查同样有效，但报告称，从一种技术切换到另一种技术比使用相同设备进行第二次尝试更成功[69]．

尽管插管困难更有可能发生在手术室以外的环境中，但最近的一项调查报告显示，视频喉镜在手术室中最常见，而在手术室外进行紧急麻醉的地区则较少[70]．在2019冠状病毒病大流行期间，紧急插管期间传播感染的潜在风险已成为人们关注的焦点。英国指南推荐视喉镜作为高危患者急诊插管的首选方法[71]．

患者探条

自RSI的描述以来，使用插管导管已成为英国的标准做法，以优化直接喉镜检查和视频喉镜检查期间紧急气管插管的首次尝试[19，72，73]．这种简单的装置在其他国家的使用情况各不相同，但最近一些高质量的研究表明，它优于其他插管技术[74]．

监控

监测设备标准的进步改变了急救麻醉的实施。对于选择性麻醉和紧急麻醉，已经制定了完善的最低限度监测国家标准，对于院前麻醉，也建议采用几乎相同的标准[18]．使用血管造影检测食管插管是RSI行为的关键改进，并已被确定为预防紧急插管中危及生命的并发症的重要工具[15，75]．对于需要神经保护的患者，有创性血压监测可以同时预防低血压和高血压[76]．

RSI术后插管失败的处理

设备、监测和技术的发展使得RSI术后插管失败的情况越来越少。当插管失败时，救援技术的发展使不良结果的可能性降低。声门上气道的发展使“不能插管，不能通气”的情况更容易处理，使用熟悉的插管失败指南减少了缺氧时间和抢救技术的速度，包括抢救外科气道。[qh]37]．最近的研究也表明急诊科的抢救手术气道率有所下降[77]和院前实践[78]．

RSI的治理

在大多数资源充足的医院和紧急医疗系统中，RSI的行为受到多种治理流程的约束，而在引入RSI时，这些流程并不存在。培训、监督、指导方针和事件报告只是旨在提供更安全的紧急麻醉的一些治理要素。注册表和数据库提供了指导质量改进的信息，主要的多中心国家审计项目已经确定了RSI过程改进的关键领域，特别是在气道并发症和意识方面[15，39]．最近，这一活动已扩展到急诊科和院前护理的急诊麻醉等更加困难的领域[14]及个别服务已采纳改善质素的建议，例如院前麻醉的主要表现指标[75]．

在许多方面，在目前的急救实践中，RSI的行为与最初的程序描述相去甚远。尽管如此，原则-快速输送最终气道和避免误吸，仍然高度相关，RSI的适应症保持相对不变。手术过程的改变解决了几个问题，包括减少低氧血症的频率和严重程度，减少插管失败的频率，使并发症的检测和管理更有效。在RSI实践中，持续多年的显著共识近年来有所减少。尽管如此，在许多系统中，标准化往往是到位的。很难知道实践中的变化是否有必要为不同的患者群体提供量身定制的护理，或者增加一致性是否有可能改善总体患者安全。在医院实践中，有研究表明，与操作人员相关的因素，包括培训和经验、设备选择和药物选择，可以积极影响不良事件的避免和危重病人第一次插管的成功[79]．限制选择和提供非常标准的RSI可能更适合由经验不足的操作员在更严峻的环境中提供RSI [14]．高性能系统中的一个一致性是认识到高质量RSI的交付不是一个单独的活动，需要一个有效的团队方法来应用适当的技术。此外，关注RSI传递的所有因素也很重要。系统报告改进很少只引入或改变程序的一个组成部分。通常需要进行一系列改进，以解决程序的各个方面，并提供改进的质量[34，80]．

现在，RSI的安全性与最初描述时一样重要。它是在我们所有急诊区的病情最严重和最不稳定的病人身上进行的。药物和技术的选择迅速增加，其中许多变化有可能提高安全性。RSI提供者现在有广泛的工具和技术可用于增强基本程序。这些可以纳入一个结构化的计划，为他们的特定患者提供安全的紧急麻醉。

数据共享不适用于本文，因为在当前研究期间没有生成或分析数据集。

肢体重复性劳损症:

快速序列诱导

DAS:

困难气道学会

gc:

格拉斯哥昏迷评分

人:

世界卫生组织

SOP:

标准操作程序

PHEA:

院前急救麻醉

艾德

急诊科

加护病房:

加护病房

小睡:

国家审计项目

没有致谢。

本次审查未收到资助。

作者及单位

1. 南米德医院，北布里斯托尔NHS信托，布里斯托尔，BS10 5NB，英国

   帕斯卡尔·艾弗里和大卫·洛克

2. 埃塞克斯和赫茨空中救护，飞行屋，科尔切斯特，埃塞克斯，CO6 2NS，英国

   莎拉·莫顿

3. 泰晤士河谷空中救护斯托肯彻奇大厦，牛津路，斯托肯彻奇，海威科姆，HP14 3SX，英国

   詹姆斯·莱特

4. 挪威空中救护基金会，Holterveien 24,1441, Drøbak，挪威

   汉斯·莫滕·洛修斯

5. 暴雪研究所，玛丽皇后大学，白教堂，伦敦，E1 2AT，英国

   大卫在业

贡献

PA, SM, JR起草了最初的手稿。DL、HML提供反馈和编辑。所有作者都同意最后的草稿。

相应的作者

对应到帕斯卡尔艾弗里。

伦理批准

不适用。

发表同意书

不适用。

相互竞争的利益

作者宣称他们没有竞争利益。

出版商的注意

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