气管插管减少急性昏迷患者误吸事件:一项系统综述

背景

一般认为，格拉斯哥昏迷评分(GCS)小于或等于8分的患者应插管以避免误吸。我们进行了一项系统综述，以确定在急性护理环境(如急诊科或院前环境)治疗的创伤或非创伤性急诊GCS≤8的患者是否应该插管，以避免误吸或吸入性肺炎/肺炎，从而降低死亡率。

方法

从2020年4月15日至10月14日，我们检索了Pubmed、Embase、Scopus、SpringerLink、Cochrane Library和Ovid Emcare六个数据库，以评估GCS评分较低的患者误吸及相关并发症的风险。

结果

最终分析纳入13项研究(7项非创伤人群，4项创伤人群，1项儿科和1项成人混合病例研究)。对于非创伤性病例，两项前瞻性研究和一项回顾性研究发现插管和非插管患者的误吸风险无差异。两项回顾性研究报告了插管患者组误吸风险的降低。对于创伤性病例，考虑误吸风险的研究没有显示两组之间有任何差异。一项对成人混合病例的研究发现，插管和非插管患者的误吸发生率没有差异。一项针对儿科患者的研究发现，GCS评分较低的插管与非插管的非创伤性患者的死亡率增加。

结论

插管是否能降低误吸事件的发生率，以及这些事件在GCS评分较低的患者中是否更频繁，目前尚不清楚。关于这个主题的证据的缺乏使得临床试验是合理的和必要的。

试验注册

普洛斯彼罗注册号:CRD42020136987．

一般认为急性格拉斯哥昏迷评分(GCS)小于等于8分的患者应插管以避免误吸[1，2]。吸入性肺炎可引起多种并发症，主要是吸入性肺炎和肺炎。吸入性肺炎是由胃内容物侵入肺泡和随后的细菌生长引起的。肺炎是由胃酸含量引起的肺泡炎症。吸入性肺炎有几个危险因素:吞咽肌肉失去协调，例如，由于痴呆或神经肌肉疾病，或气道保护反射丧失，可能是由于意识水平下降[3.]。事实上，人们普遍认为，气道的保护性反射，即呕吐反射的减少或消除，决定了吸气的一个重要有利因素。

意识丧失可能是由于大脑的创伤性损伤或代谢或中毒引起的镇静作用造成的。在一项涉及537名无意识一氧化碳中毒患者的研究中，Sohn等人发现吸入性肺炎的发生率约为19% [4]。

插管可以代表气道的安全，从而保护气道免受误吸的危险。在Fawcett等对228例创伤患者的回顾性研究中，89例(39%)发生误吸事件，其中94%发生在插管前[5]。然而，Nielsen等在一项针对非创伤性无意识患者的研究中发现，在428例非插管患者中，只有2例报告了一些并发症，其中只有1例是误吸事件[6]。

误吸事件可使患者预后恶化。在Fawcett等人的研究中，有误吸事件的患者中有16%发生了肺炎(而没有误吸事件的患者中这一比例为3.6%)[5]。然而，这些并发症的后果似乎并不是单一的。Fawcett等未发现死亡率、ICU住院时间或通气支持的增加[5]。Benjamin等人在对228名创伤患者的回顾性研究中，未发现发生误吸事件的患者死亡率增加[7]。

其他研究发现住院风险增加[8]。此外，院前插管可能会遇到与操作者经验相关的并发症[9，10]及其发生的环境[11，12，13]。

我们的目的是确定急性护理环境(即急诊科或院前环境)中意识水平降低(即GCS≤8)的患者经气管插管是否能降低误吸及相关并发症的风险。

我们进行了一项系统综述，以确定急性护理环境中GCS≤8的患者是否需要插管以避免误吸。我们将人群分为创伤患者和非创伤患者。我们使用了一种系统回顾方法，使我们能够将不同定量和定性方法的研究结果结合起来。在进行检讨时，我们遵循系统检讨的AMSTAR 2出版标准[14]。我们检索了六个数据库:Pubmed(1996年至今)、Embase(1974年至今)、Scopus(2004年至今)、SpringerLink(1950年至今)、Cochrane Library(1998年至今)和Ovid Emcare(1995年至今)。我们采用以下关键词:“无意识”、“格拉斯哥昏迷量表”、“误吸”、“气道管理”、“插管”和“急诊”，并将其应用于选定的数据库。检索时间为2019年4月15日至2020年10月14日(补充材料）.

数据提取

两位作者(NF和DO)恢复了相关文章的全文。检索并检索了所有相关标题和摘要的完整版本。人工检索纳入研究和综述文章的参考文献，以确定任何其他相关研究进行分析。全文论文的相关性初步评估，然后使用关键评估技能计划(CASP)核对表进行快速评估[15]。不符合CASP基本标准的文章(如与综述标题的相关性)被排除在进一步的分析之外。

入选标准

所有观察性或干预性研究(随机对照试验、简短报告、观察性研究)均纳入了在急性护理环境(院前环境和急诊科)中(与未插管相比)，评估无意识患者(通过GCS评估)误吸风险和相关并发症(误吸肺炎和相关死亡率)的研究。没有考虑年龄限制。

排除标准

我们排除了非英语语言研究、非人类研究或临床前研究、研究方案、政策声明或指南。我们排除了专门针对心脏骤停患者的研究，其中心脏骤停是插管的原因，因为在这些患者中，气道的管理并没有发挥突出作用，正如各种国际指南所证明的那样，并且误吸的风险从属于心肺功能的恢复。

我们提取并报告了纳入综述的每项研究的以下数据:发表年份、人群类型、入组、方法、抽样、设置、样本量、纳入标准、操作者资格和测量结果。

本综述的方案在普洛斯彼罗注册:CRD42020136987。

质量评估

使用CASP(关键评估技能计划)检查表对所考虑的文章的质量进行评估。两名独立审稿人(DO和NF)阅读所有论文并根据CASP检查表对其评分[15]。两位审稿人讨论了任何分歧。如果讨论后没有达成一致意见，则涉及第三作者(LV)。通过审稿人质量选择的研究纳入系统评价。三名审稿人中有两名的同意被认为足以纳入有争议的研究。

展示结果

由于纳入研究的异质性，我们认为定量综合(meta分析)不可行。我们通过介绍所包括的个别研究的结果来总结文献中的证据。

选择策略流程图如图所示。1．我们搜索到54,599条记录;在去掉不相关和重复的标题后，我们考虑了143篇摘要。最后，34份出版物进行了完整的论文审查，13项研究被纳入最终分析。所考虑的研究的特点见表1．出版日期从1991年到2019年。七项研究涉及非创伤性无意识患者(中毒或中毒患者)[6，8，16，17，18，19，20.]， 4项研究纳入了创伤性脑损伤(TBI)患者[11，21，22，23]。一项研究招募了创伤性和非创伤性病例需要插管的成年患者[24];一项研究纳入了儿童混合创伤和非创伤病例[12]。

所有研究均为观察性研究:4例前瞻性入组患者[8，16，18，21]，其余9项为回顾性研究[6，11，12，17，19，20.，22，23，24]。在这些前瞻性研究中，只有一项研究明确了患者的连续入组[8]。在急诊科进行了五项研究[8，16，17，19，20.]， 7与院前环境有关[6，11，12，21，22，23，24]，其中一项研究在院前和急诊科进行。[18样本量从26例到21242例不等。大多数研究规定了纳入标准，即GCS小于或等于8。一些研究没有明确这一标准，或者招募GCS小于15的患者(然后将其分为亚组)。在7项研究中，进行插管的操作员的角色是医生(在大多数情况下是急诊科医生)[5，8，9，10，11，12，17];在4项研究中，急救服务提供者(在大多数情况下是护理人员)[11，21，22，24]。

质量评估

我们将纳入的研究分为高信度、中等信度和低信度(表2)2）.平均信度为中等或低。许多研究是回顾性的，因此偏倚风险无法精确评估[6，11，12，17，18，19，20.，21，22，23，24]。我们没有发现任何随机临床试验。只有4项研究纳入了非插管患者的对照组[6，8，16，24]。

在大多数研究中，如果GCS评分小于或等于8，则定义为“无意识”患者;然而，一些例外情况使用不同的GCS值作为截止值[8，17]。

在这些研究中，对所考虑的结果没有达成一致。一些研究评估了误吸并发症(肺炎或肺炎)的病例[8，16，17，20.，21，24]，其他研究被认为是临床结果[8，11，12，16，19，21，23]，如死亡率、ICU住院时间或住院时间，与误吸事件相关。

结果总结

研究结果摘要载于表中1．

非创伤性的病人

在涉及非创伤患者的研究中，两项前瞻性观察性研究未发现无意识插管患者与非插管患者在吸入性肺炎方面有任何差异[8，16]。在Eizadi-Mood等人的回顾性研究中，接受插管的患者占吸入性肺炎病例的30%，其余70%为未插管的患者(相对风险= 3.35;95% ci = 1.33-8.48;p= 0.008)。发现插管对吸入性肺炎有保护作用(优势比= 0.07;95% ci = 0.02-0.49) [17]。在Montassier等人的研究中，在急诊科晚期插管的13例患者中有9例(69%)发生吸入性肺炎，而在到达急诊科后立即插管的34例患者中有6例(18%)发生吸入性肺炎(p= 0.002) [18]。在本研究中，GCS分级< 8不是吸入性肺炎发病率增加的一个变量(p= 0.48)。

考虑非创伤性无意识患者死亡率的研究没有发现未进行插管的无意识患者组的这一结果增加[8，16]。

痛苦的病人

在对TBI患者进行的研究中，只有Davis等人的研究专门考虑了误吸的风险，并没有注意到插管患者与未插管患者之间的差异[21]。

几乎所有关于创伤患者的研究都将死亡作为结果。Davis等人发现，无论采用何种插管方式，低GCS评分与死亡率之间存在统计学上显著的关联(OR = 0.3;95%ci =−0.1 - 0.8)[21]。Emami等人发现院前无意识插管患者的死亡率比未插管患者高(42.2%对30.0%)[23]。Irvin等人发现院前插管的患者死亡率比仅在急诊科插管的患者高(62%对35%;p< 0.0001) [11]。

最后，Evans等人发现低GCS评分、袋罩通气和呼吸机相关肺炎发病率之间存在统计学意义的关联(7.9±0.9 vs 9.9±0.4;p= 0.04和56.3% vs 34.0%;p= 0.02) [22]。

成人混合病例

在院前环境中进行的一项研究比较了一组使用声门上装置或经口气管插管治疗的混合成人患者(创伤和非创伤患者)的误吸事件发生率(通过放射成像诊断)。作者没有发现统计学上的显著差异[24]。值得注意的是，病例的异质性以及救援人员对一些患者进行了镇静剂治疗。

小儿混合病例

Tweed等人的研究考虑了在院前环境中管理创伤性(55%)和非创伤性(45%)儿科患者。非创伤性无意识状态的原因是癫痫发作(48%)，呼吸(32%)，溺水(15%)，心脏/呼吸骤停(12.5%)，意识丧失改变(8%)。

作者未发现误吸现象的发生率。然而，他们得出的结论是，对于创伤患者，经口气管插管与死亡率之间没有相关性;对于非创伤性患者，按GCS水平分层，插管患者的死亡率比未插管患者高[12]。

我们所考虑的研究呈现出相互矛盾的结果。关于考虑的主要结局，即误吸风险，这似乎因考虑的患者类型而异。对于非创伤性患者的研究，前瞻性研究未显示插管和非插管患者的误吸风险有显著差异。另一方面，在回顾性研究中，插管似乎可以降低误吸的风险。至于创伤患者，只有一项研究明确考虑了误吸的风险。Davis等人发现两组患者的发病率均未增加。创伤患者的研究更多地集中在死亡率上，这似乎主要与GCS降低有关，而不是插管本身。对于非创伤性儿科患者，插管似乎是一个与预后较差相关的因素。

国际上普遍认为，GCS评分低于或等于8分的创伤患者应接受先进和明确的气道管理，即口气管插管[1]。我们的系统综述的结果挑战了这种教条的方法，气道管理患者的意识减少。尽管GCS评分可能与误吸风险有关，特别是在一些回顾性研究中[25，26]，存在或不存在保护性气道反射与GCS评分之间的关系尚不明确[26，27]。Rotherhay等人的研究表明，危重患者呕吐和咳嗽反射随着GCS评分的逐渐降低而降低。然而，呕吐反射似乎不能很好地预测是否需要插管，因为20%的GCS评分为15的患者没有呕吐反射[26]。Moulton等人发现，在111名不同意识水平的患者中，多达14%的GCS评分大于8的患者没有呕吐反射(32%至少减弱)[28]。

同样，对个体患者意识减少的评估和量化也不是没有争议的。GCS是由Teasdale和Jennett于1974年发明的一种工具，用于交流长期昏迷并脑损伤患者的神经病程[29]。尽管GCS被广泛用于对脑损伤的严重程度进行分类，但它最初并不是为急性紧急情况设计的:多年来，许多局限性被突出[30.]。例如，提到最大的，并不是构成GCS的三个量表都具有相同的预测能力[31，32]。此外，研究表明，GCS的可靠性并不高[33，34，35]。

此外，在非创伤性情况下，决定意识水平降低的不同病理可能有不同的预后。低血糖等代谢原因导致GCS评分急剧下降，但通过及时治疗可以迅速解决。Nielsen等人对院前处理的非创伤性无意识患者进行的研究显示，85%的患者在到达医院之前恢复了意识[6]。

最终，意识水平(和GCS)与插管需求之间的关系尚未充分受到循证医学的影响。试图回答这个临床问题的研究很少，而且往往质量不佳:迄今为止还没有进行过随机临床试验来回答这个问题。我们已经确定的研究涉及两种类型的患者:中毒(或中毒)患者和TBI患者。对于第一个，至少对于文献中的少数前瞻性研究来说，不进行插管似乎不会增加误吸的风险[8，16]。然而，一些回顾性研究得出了相反的结论:非插管患者误吸的风险似乎增加了[17，18]。

对于创伤患者，低GCS评分似乎与较差的结果相关，而现场插管的患者似乎有更高的死亡风险。这个结果似乎是矛盾的:脑损伤的严重程度会影响患者的预后[36]。因此，GCS评分最低的TBI患者预后较差，这些患者插管将有害或与多种并发症相关的假设可能不容易验证。在这种情况下，需要进行能够准确确定插管作用的试验。

综上所述，目前文献中关于预防误吸对意识下降患者的影响和插管对死亡率的益处存在相当大的不确定性[37，38]。根据我们的综述，昏迷状态的病因，而不是单独的GCS评分，似乎决定了误吸风险和随之而来的肺炎或肺炎的风险。插管是否能降低昏迷患者误吸的风险仍有待确定。目前还不确定这些事件及其并发症是否会导致死亡率增加。

限制

正如我们之前指出的，文献中没有随机对照临床试验解决了我们所研究的临床问题。此外，研究设计因研究而异，似乎并不总是足以回答临床问题。即使考虑的结果不同，也不足以排除混杂偏倚，特别是在回顾性研究中。由于研究的极端异质性(特别是考虑到人群和结果)和它们的低可靠性，我们认为通过荟萃分析对结果进行定量综合是不可行的。

此外，我们意识到，减少意识不是唯一的参数插管创伤或非创伤病人。然而，我们通过我们的研究确定了回应我们临床问题的研究，排除了那些将插管作为呼吸衰竭的必要程序的研究，这些研究对无创通气技术没有反应。

虽然一些对非创伤性昏迷患者的前瞻性研究表明，非插管患者的误吸风险并不比插管患者高，但其他回顾性研究却得出了相反的结果。少数针对创伤患者的研究表明，未插管的患者不会增加误吸的风险，但即使在这种情况下，不同研究的结果也是相互矛盾的。

就目前可获得的证据而言，插管是否决定了误吸事件发生率的降低，以及这些事件在GCS评分较低的患者中是否更频繁，这些尚未确定。关于这个主题的证据的缺乏使得临床试验是合理的和必要的。

根据合理的要求，可以获得数据。

一个也没有。

本研究未使用任何基金。

作者及单位

1. 意大利乌迪内大学医学系，p.l le S. Maria della Misericordia 15,33100

   Daniele Orso, Luigi Vetrugno, Nicola Federici, Natascia D 'Andrea和Tiziana Bove

2. 意大利乌迪内圣玛丽亚圣母医院麻醉与重症监护医学部

   Luigi Vetrugno和Tiziana Bove

贡献

DO设计研究，收集数据，起草手稿，并监督最终草案;LV起草稿件并监督定稿;NF收集的数据;NDA监督定稿;TB监督了最终草案。作者们阅读并批准了最后的手稿。

相应的作者

对应到路易吉Vetrugno．

伦理批准并同意参与

根据《赫尔辛基宣言》，参与研究的每位患者(或其亲属)都签署了收集个人数据的知情同意书。

相互竞争的利益

对于所有作者来说，没有什么需要声明的。

出版商的注意

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