成人严重创伤性脑损伤的重症监护管理

创伤性脑损伤(TBI)是一个重大的医疗和社会经济问题，是儿童和青年死亡的主要原因。严重脑外伤的重症监护管理主要来源于脑外伤基金会出版的《严重创伤性脑损伤管理指南》。主要目的是预防和治疗颅内高压和继发性脑损伤，保持脑灌注压(CPP)，优化脑氧合。本文将重点从监测、避免和减少继发性脑损伤、优化脑氧合和CPP等方面讨论重型TBI的重症监护管理。

严重创伤性脑损伤(TBI)，定义为伴有格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分3至8分的头部创伤[1]，是重症监护医学的一个主要和具有挑战性的问题。在过去的二十年里，在严重创伤性脑损伤的重症监护管理方面取得了显著的进展。1996年，脑外伤基金会(BTF)发布了第一份关于严重创伤性脑损伤治疗的指南[2被美国神经外科医师协会接受，并得到世界卫生组织神经创伤学委员会的认可。第二修订版于2000年出版[3.，并于2003年进行了更新^{理查德·道金斯}2007年出版的版本[4]．一些研究报告了实施基于指南的严重脑外伤管理方案对患者治疗和结果的影响[5，6]．这些研究清楚地表明，实施纳入指南建议的严重TBI管理方案，与死亡率、功能结局评分、住院时间和费用等显著改善的结果相关[7，8]．然而，在严重创伤性脑损伤患者的护理方面，仍然存在相当大的制度差异。

一般来说，TBI分为两个独立的时期:原发性和继发性脑损伤。原发性脑损伤是在创伤事件中发生的实质(组织、血管)的物理损伤，导致周围脑组织的剪切和压迫。继发性脑损伤是一个复杂过程的结果，在随后的数小时和数天内，继发性脑损伤伴随着原发性脑损伤并使其复杂化。许多继发性脑损伤，包括颅内、颅外或全身损伤，可使主要损伤的脑复杂化并导致继发性脑损伤。继发性颅内脑损伤包括脑水肿、血肿、脑积水、颅内高压、血管痉挛、代谢紊乱、兴奋性毒性、钙离子毒性、感染和癫痫发作[9，10]．继发性全身性脑损伤主要是缺血性的[9，11]，例如:

• 低血压(收缩压< 90mmhg)

• 血氧不足(PaO₂< 60mmhg;O₂饱和度< 90%)

• 低碳酸血(帕科₂< 35mmhg)

• 血碳酸过多症(帕科₂> 45mmhg)

• 高血压(收缩压> 160 mm Hg，或平均动脉压> 110 mm Hg)

• 贫血(血红蛋白[Hb] < 100 g/L，或红细胞压积[Ht] < 0.30)

• 低钠血症(血清钠< 142 mEq/L)

• 高血糖症(血糖> 10 mmol/L)

• 低血糖(血糖< 4.6 mmol/L)

• 低渗透压(血浆渗透压[P Osm] < 290 mOsm/Kg H₂O)

• 酸碱失调(酸血症:pH < 7.35;碱性:pH > 7.45)

• 发热(温度> 36.5℃)

• 体温过低(温度< 35.5℃)

因此，现在很清楚，在头部创伤中，只有部分脑损伤来自原发脑损伤，而原发脑损伤是无法改变的，也无法逆转。然而，继发性脑损伤通常是可以预防或逆转的。

重型脑外伤患者的重症监护管理是一个动态的过程，从院前、事故现场就开始了。在医院护理的早期阶段，患者在进入重症监护病房(ICU)之前可能在不同的地点进行管理，包括急诊科、放射科和手术室。在“黄金一小时”期间，从受伤到开始最终护理，应确保持续的急性护理，并根据前面提到的指导方针和建议。这篇综述概述了重症脑外伤患者在ICU住院期间重症监护管理的基本原则。参见图1

重型脑外伤的重症监护管理

重型脑外伤患者在到达ICU前，通常在急诊科或手术室接受、复苏和稳定。一旦严重颅脑损伤患者被转移到ICU，管理包括提供高质量的一般护理和各种旨在维持止血的策略:

• 如果病人仍不稳定，就稳定下来

• 预防颅内高压

• 维持足够和稳定的脑灌注压(CPP)

• 避免系统性、继发性脑损伤(SBI)

• 优化脑血流动力学和氧合

监控

监测严重创伤性脑损伤患者对指导和优化治疗至关重要。监测的基本原理是早期发现和诊断继发性脑损伤，包括全身和颅内。因此，对严重创伤性脑损伤患者的监测必须包括一般和特定的神经系统监测。

一般的监控

在重症脑外伤患者的神经重症监护期间，常规监测的一般参数包括心电图(ECG)、动脉血氧饱和度(脉搏血氧仪、SpO)₂)、二氧化碳照相(潮末二氧化碳)₂,佩₂)、动脉血压(动脉导管)、中心静脉压(CVP)、全身体温、尿量、动脉血气、血清电解质和渗透压。对液体复苏和血管加压药物无效的血流动力学不稳定患者，可能需要进行有创或无创心输出量监测。

Neuromonitoring

颅内压监测

BTF建议“对所有可抢救的严重TBI患者和异常CT扫描患者应监测颅内压(ICP)”。此外，“对于CT扫描正常的严重TBI患者，如果入院时发现以下两个或两个以上特征:年龄超过40岁，单侧或双侧运动体位，或收缩压< 90 mm Hg，则需要进行颅内压监测”[4]．基于生理原理，颅内压监测的潜在益处包括早期发现颅内肿块病变，指导治疗和避免滥用控制颅内压的治疗方法，降低颅内压和改善CPP的脑脊液引流，以及确定预后。

目前，可用的ICP监测方法包括硬膜外、硬膜下、蛛网膜下、脑实质和脑室定位。历史上，心室ICP导管一直被用作参考标准和可能时的首选技术。这是监测ICP最准确、低成本和可靠的方法[4]．它还允许连续测量颅内压和治疗性脑脊液引流在颅内高压的情况下，以控制升高的颅内压。蛛网膜下腔、硬膜下腔和硬膜外腔的监测不太准确。ICP监护仪通常通过右侧放置，因为在大约80%的人群中，右半球是非显性的，除非有禁忌症[12]．然而，它可能被放置在有最大病理特征或肿胀的一侧[13]．不建议常规室导管更换或预防性使用抗生素放置室导管以减少感染[4]．然而，ICP监测装置通常持续≤1周;每天检查脑脊液葡萄糖，蛋白质，细胞计数，革兰氏染色，培养和敏感性。颅内高压的治疗应在颅内压阈值高于20 mm Hg时开始。除颅内压值外，临床和脑CT检查结果应用于确定是否需要治疗[4]．

虽然没有随机对照试验(RCT)证明ICP监测可以改善结果或支持其作为标准使用;在大多数创伤中心，颅内压监测已成为严重脑外伤患者管理中不可或缺的一部分。然而，关于ICP监测是否能改善结果，有相互矛盾的证据。几项研究表明，ICP监测降低了严重TBI的总死亡率[14- - - - - -21]．其他研究没有显示ICP监测的好处[22- - - - - -24]．此外，一些研究表明，ICP监测与生存恶化有关[25，26]．颅内压监测的潜在并发症包括感染、出血、功能障碍、梗阻或体位不正。最近，我们报道了在严重TBI患者中，ICP监测与住院死亡率的降低无关，但与机械通气时间、气管切开术需求和ICU住院时间的显著增加有关[27]．在Cochrane数据库中，最近的一项系统综述发现，没有随机对照试验能够阐明ICP监测在急性昏迷(无论是创伤性还是非创伤性)中的作用[26]．然而，有证据表明，大多数临床医生都同意，支持在有颅内高压风险的严重TBI患者中使用ICP监测。绝对ICP值是神经系统预后的独立预测指标;然而，难治性ICP和对升高ICP治疗的反应可能比绝对ICP值更能预测神经预后[28]．Treggiari等人进行了一项系统综述，以估计ICP值和模式与短期和长期生命和神经预后之间的关系。相对于正常的ICP(< 20毫米汞柱)，ICP升高与死亡的比值比(OR)升高相关:ICP 20-40为3.5 [95%CI: 1.7, 7.3]， ICP > 40 mm汞柱为6.9 [95%CI: 3.9, 12.4]。ICP升高但可降低与死亡或神经预后不良的OR增加3-4倍相关。难愈性ICP模式与相对死亡风险显著增加相关(OR = 114.3 [95%CI: 40.5, 322.3]) [29]．

颈静脉血氧饱和度

颈静脉氧饱和度(SjvO)₂)是脑氧合和脑代谢的指标，反映脑血流量(CBF)与脑氧代谢率(CMRO)的比值₂)。颈内静脉逆行导管(IJV)用于SjvO₂监控。因为右边的IJV通常占主导地位[30.]，通常用于插管以反映全脑氧合[31]．监控SjvO₂可以通过光纤导管连续检测，也可以通过重复的血液样本间歇检测。在一项针对严重急性脑外伤合并颅内高压患者的前瞻性研究中，Cruz得出结论，持续监测SjvO2与改善预后相关[32]．SjvO的正常平均值₂，在正常清醒的受试者中，为62%，范围为55%至71%。颈静脉持续去饱和< 50%是脑缺血的阈值，需要治疗[33]．SjvO₂监测可以发现临床隐匿性脑缺血发作，允许通过简单的治疗调整来预防这些发作。在TBI中，颈静脉去饱和主要与继发于CPP降低(低血压、颅内高压和血管痉挛)或低血容量相关的脑血管收缩的CBF减少有关。研究表明，SjvO2持续降低< 50%与预后不良相关，是预后不良的独立危险因素[34- - - - - -37]．因此,SjvO₂监测是必要的调整通气期间医学治疗颅内高压。然而，SjvO的好处₂对严重TBI患者预后的监测尚未在一项随机对照试验中得到证实。

脑组织氧张力

两个SjvO₂脑组织氧张力(PbtO)₂)监测脑氧合，而SjvO₂测量全脑氧合和PbtO₂使用有创探针(Licox)测量局灶脑氧合。Rosenthal等人记录了PbtO的测量₂代表脑血流和脑动静脉氧张力差的产物，而不是直接测量总氧输送或脑氧[38]．作为PbtO₂它提供了一个高度聚焦的测量，主要用于监测严重灌注脑组织的氧合。PbtO₂是监测局灶性脑氧合以防止脱水发作的最可靠技术。然而，可能没有观察到整体脑氧合的改变。正常的PbtO₂介乎35毫米汞柱至50毫米汞柱[39]．PbtO的值₂< 15 mm Hg被认为是局灶性脑缺血和治疗的阈值[4]．几项研究表明，PbtO₂以治疗为基础的治疗可能与严重创伤性脑损伤后降低患者死亡率和改善患者预后有关[40- - - - - -42]．在最近的一项系统综述中，对现有的医学文献进行了回顾，以检查PbtO是否₂基于治疗与重度脑外伤后患者预后改善相关[43]．在接受PbtO治疗的患者中₂38.8%的患者预后不良，61.2%的患者预后良好。在接受ICP/ cpp治疗的患者中，58.1%的患者预后不良，41.9%的患者预后良好。整体PbtO₂基于治疗的治疗与良好的结果相关(OR = 2.1;95% ci = 1.4-3.1)。这些结果提示ICP/CPP-和PbtO的结合₂重度脑外伤后，以ICP/ cpp为基础的治疗比单纯以ICP/ cpp为基础的治疗有更好的预后[43]．Oddo等人报道了脑缺氧或PbtO减少₂是一个独立的预后预测因子，与严重TBI后较差的短期预后相关，与ICP升高、低CPP和损伤严重程度无关。PbtO₂可能是严重脑外伤后重要的治疗靶点[44]．PbtO₂已被证明优于SjvO₂，近红外光谱[45]，局部经颅氧饱和度[46检测脑缺血。PbtO₂监测是一种有前景的、安全的、临床适用的方法;然而，它既没有被广泛使用，也没有可用性。ICP/PbtO2脑实质内联合监测是治疗重度脑外伤的重要方法。

脑microdialysis

脑微透析(MD)是近年来发展起来的一种用于分析脑组织生化的侵入性实验室设备、床边监护仪[j]。47]．通常，将MD导管插入“易感”脑组织，以测量最易受继发性损伤的大脑区域的生化变化。不同的测定可用于测量透析液浓度，包括葡萄糖，乳酸，丙酮酸，甘油和谷氨酸。

典型地，脑缺氧或缺血导致乳酸:丙酮酸比值(LPR)显著增加[48]．LPR > 20-25被认为是脑缺血的阈值，与TBI预后不良有关[49]．虽然MD是一种完善的工具，可以为严重TBI患者的管理提供额外的帮助，但它的使用非常有限。

经颅多普勒超声检查

经颅多普勒(TCD)是一种无创测量脑血流速度的方法。它越来越多地用于神经危重症护理，包括创伤性脑损伤。它是诊断TBI患者可能出现的并发症的临床有用工具，如血管痉挛、ICP临界升高和CPP下降、颈动脉夹层和脑循环骤停(脑死亡)。TCD可以在其临床表现之前预测创伤后血管痉挛。由于ICP监测是一种侵入性手术，有潜在的并发症风险，TCD被认为是一种评估ICP和CPP的非侵入性替代技术[50，51]．TCD诊断脑死亡的总体敏感性为75% ~ 88%，总体特异性为98% [52，53]．虽然TCD是神经危重症监护的一种既定监测方式，但缺乏证据支持其在严重TBI患者的ICP/CPP管理中经常使用。

电生理监测

脑电图(EEG)是监测昏迷深度、检测药理学瘫痪患者的非惊厥性(亚临床)癫痫发作或癫痫活动以及诊断脑死亡的临床有用工具[54，55]．连续脑电图已被建议用于TBI患者的创伤后癫痫发作(PTS)的诊断，特别是那些接受神经肌肉阻滞的患者。

感觉诱发电位(SEP)可以提供非常严重的TBI患者当前脑功能的数据;然而，在创伤性脑损伤的初期治疗中，它们的使用非常有限。

近红外光谱学

近红外光谱(NIRS)是一种连续、直接、无创的脑氧合和脑血容量(CBV)监测方法。在脑组织中，两种主要的发色团(吸收光的化合物)是血红蛋白(Hb)和细胞色素氧化酶。近红外光谱是基于这些发色团在近红外范围内的不同吸收特性，即在700到1,000 nm之间。在760 nm处，Hb主要以脱氧态(deoxyHb)发生，而在850 nm处，Hb以氧化态(oxyHb)发生。因此，通过监测这两个波长之间的吸光度差异，可以评估组织脱氧的程度。

与SjvO相比₂，近红外光谱测定脑氧合的准确性较低[56]．尽管近红外光谱是一项不断发展的技术，并且有潜力作为床边脑氧合和脑血流测量的临床工具，但它在神经危重症护理中的应用仍然非常有限。

大脑的温度

据报道，头部外伤后，脑温度的温度梯度比体温高3°C。对受伤的大脑来说，体温升高是常见的继发性全身损伤。两种都是侵入性的(新Licox PMO: Integra LifeSciences, Plainsboro, NJ) [57]和非侵入性[58]，可用于测量大脑温度的连续脑温度监测设备已在市售。然而，脑温度监测仍未广泛应用于严重创伤性脑损伤患者的神经危重症护理。

重症监护管理

严重创伤性脑损伤的管理指南广泛可用，应成为制定基于机构临床实践指南的管理方案的主要背景和基石。一些研究已经证明了实施这些方案对严重TBI患者预后的重要性和影响[5- - - - - -7]．我们报道了使用基于临床实践指南的方案治疗严重创伤性脑损伤与ICU和医院死亡率的显著降低相关[8]．

镇痛、镇静、麻痹

在严重TBI患者中，气管插管、机械通气、创伤、手术干预(如果有的话)、护理和ICU程序都是疼痛的潜在原因。麻醉剂，如吗啡、芬太尼和瑞芬太尼，应考虑作为一线治疗，因为它们提供镇痛、轻度镇静和抑制气道反射(咳嗽)，这些都是插管和机械通气患者所需要的。麻醉药物的施用可以是连续输注，也可以是间歇注射。

充分的镇静增强了镇痛药的作用;提供anxiolysis;限制与躁动、不适、咳嗽或疼痛相关的ICP升高;方便护理和机械通气;减少啊₂消费,CMRO₂，及一氧化碳₂生产;提高患者舒适度;并防止有害的运动。对于TBI患者来说，理想的镇静剂应该是起效快、起效快、易于滴定、缺乏活性代谢物。它是抗惊厥药，能降低ICP和CMRO₂，并保留神经学检查结果。最后，它不会对心血管造成有害影响。没有常用的镇静剂是理想的。异丙酚是急性神经损伤患者的催眠选择，因为它很容易滴定，一旦停用可迅速恢复。这些特性允许可预测的镇静，同时允许对患者进行周期性的神经学评估。然而，由于异丙酚对血流动力学的不良影响，低血压或低血容量患者应避免使用。此外，异丙酚输注综合征(横纹肌溶解、代谢性酸中毒、肾功能衰竭和心动过缓)是长时间输注或大剂量异丙酚给药的潜在并发症。苯二氮卓类药物，如咪达唑仑和劳拉西泮，建议连续输注或间歇服用。除镇静作用外，还具有健忘症和抗惊厥作用。长时间输注、高剂量、存在肾或肝功能衰竭和老年是积累和过度镇静的危险因素。

不建议常规使用神经肌肉阻滞剂(nmba)使TBI患者瘫痪。nmba可降低升高的ICP，应考虑作为难治性颅内高压的二线治疗。然而，NMBA的使用与肺炎和ICU住院时间(LOS)的风险增加以及神经肌肉并发症相关。

机械通风

严重创伤性脑损伤患者通常需要插管和机械通气。缺氧，定义为O₂饱和度< 90%，即PaO₂< 60mmhg，应避免[4]．对PaCO进行预防性过度通气₂< 25mmhg不推荐[4]．在严重脑外伤后的最初24小时内，应避免过度通气，因为它可能进一步损害已经严重减少的脑灌注。Coles等人报道，在TBI患者中，尽管CPP和ICP有所改善，但过度通气会增加受损脑内严重低灌注组织的体积。这些局部脑灌注的减少可能代表潜在缺血的脑组织区域[59]．过度和长时间的过度通气导致脑血管收缩和缺血。因此，推荐过度通气仅作为降低升高的颅内压的临时措施。短时间(15-30分钟)过度换气，至PaCO₂建议使用30-35 mm Hg治疗反映颅内压增高的急性神经功能恶化。对于包括镇静、麻痹、脑脊液引流、高渗盐水溶液(HSSs)和渗透性利尿剂在内的所有治疗都难治性颅内高压患者，可能需要较长时间的过度通气。然而，当使用过度通气时，SjvO₂或PbtO₂建议采取措施监测脑氧合，避免脑缺血。

应调整通气设置以维持脉搏血氧饱和度(SpO)₂) 95%或以上及/或PaO₂80毫米汞柱或更高，并通过PaCO实现无通气₂Mascia等人报道，高潮气量通气是一个独立的预测因子，与严重TBI患者的急性肺损伤(ALI)有关[60]．因此，低潮气量和适度呼气末正压(PEEP)的保护性通气被推荐用于预防呼吸机相关性肺损伤和颅内压增高[61]．

在通过气管内插管(ETT)吸引患者之前，用一小部分吸入氧(FiO)预充氧₂) = 1.0，建议给予额外镇静以避免失饱和和ICP突然升高。抽吸ETT必须是简短的和自动的。

有研究表明，PEEP增加胸内压，导致脑静脉引流减少，从而增加CBV和ICP。然而，只有当PEEP水平高于15 cm H时，其对ICP的影响才显著₂低血容量患者为0。然而，PEEP的最低水平，通常为5 ~ 8 cm H₂应使用能维持充足氧合和防止呼气末衰竭的药物。更高的PEEP，高达15厘米H₂O，可用于难治性低氧血症。

大量严重创伤性脑损伤患者会发生急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)，据报道ALI/ARDS的发病率在10%至30%之间[62- - - - - -64]．严重TBI患者ALI/ARDS的病因包括误吸、肺炎、肺挫伤、大量输血、输血相关性ALI (TRALI)、败血症、神经源性肺水肿以及使用高潮气量和高呼吸率[qh]65，66]．严重TBI患者发生ALI/ARDS与ICU LOS延长和无通气天数减少相关[60]．严重TBI和ALI/ARDS患者的通气管理具有挑战性。然而，在严重TBI或历史“脑损伤”方法指南(充分充氧:通过使用低水平PEEP优化保氧脑静脉引流，并通过使用高潮气量轻度低碳酸血症)和肺保护性通气策略(通过使用高PEEP和低潮气量)之间需要平衡的通气策略，但很难实现。在ALI/ARDS患者中，允许性高碳酸血症是一种可接受的策略，但在严重TBI患者中，由于相关的脑血管舒张、CBV和ICP增加，应尽可能避免。

血流动力学支持

血流动力学不稳定在严重脑外伤患者中很常见。低血压，定义为收缩压< 90 mm Hg或MAP < 65 mm Hg，是一种常见且有害的继发性全身性脑损伤，据报道，在ICU住院期间发生的发生率高达73% [67]．来自创伤性昏迷数据库(TCDB)的研究表明，低血压是严重TBI预后的主要决定因素和独立预测因素(68)。低血压与脑外伤后死亡率增加显著相关[69- - - - - -71]．在TBI预后的预测因素中，低血压是最容易预防的，应该严格避免和积极管理。

除非患者已经脑死亡，否则单独的脑外伤本身不太可能引起低血压。由头皮、颈部、血管、胸部、腹部、骨盆和四肢等相关损伤引起的出血或尿崩症继发的多尿引起的血管内容量减少是严重TBI患者低血压的最常见原因。严重TBI患者低血压的其他潜在原因是心肌挫伤导致原发性泵功能衰竭，脊髓损伤伴脊髓休克(颈部病变导致交感神经支配完全丧失，导致血管迷走神经性低血压和慢速心律失常)。TBI患者低血压的一个经常被忽略的原因是使用依托咪酯插管。据报道，即使是单剂量的依托咪酯也可能引起肾上腺功能不全，导致低血压[72]．

在严重脑外伤后低血压患者复苏的第一步是给予适当的积极液体以达到足够的血管内容量。CVP可用于指导流体管理，建议维持在8 - 10mmhg。对于容量扩张和血管加压药物反应不佳、血流动力学不稳定或有潜在心血管疾病的患者，可考虑肺动脉导管或无创血流动力学监测。肺动脉毛细血管楔压应维持在12 - 15mmhg。一些可靠的流体反应性预测指标，如脉压变化、收缩压变化、卒中容积变化和下腔静脉塌陷，已被建议用于指导流体管理。等渗晶体，特别是生理盐水(NS)溶液是液体复苏和容量置换的首选液体。HSSs对失血性休克患者血压恢复有效;然而，没有生存益处[73]．美国国立卫生研究院的国家心脏、肺和血液研究所已经停止了一项临床试验的报名，该试验旨在测试HSS对严重TBI患者的影响，因为HSS并不比NS的标准治疗更好[74]．可酌情使用血液和血液制品。

贫血是常见的继发性全身性脑损伤，靶血红蛋白≥100g /L或红细胞压积≥0.30时应避免。脑组织中存在凝血活素，脑损伤可引起凝血功能障碍[75]．凝血异常应积极纠正血液制品适当，特别是在存在外伤性颅内出血。

在插入ICP监测仪之前，建议MAP≥80mmhg。MAP≥80 mm Hg的基本原理是维持CPP≥60 mm Hg，以达到ICP > 20 mm Hg的治疗阈值[4]．在插入ICP监测之后，MAP的管理将以ICP/CPP值为指导。

偶尔，尽管有适当的液体复苏和足够的血管内容量，目标CPP或MAP可能无法实现。为了达到预期的CPP或MAP而过量和不适当的液体给药与液体超载和ARDS有关，应该避免。如果不能通过充分的液体复苏获得目标CPP或MAP，则应使用血管加压剂来实现目标CPP或MAP。建议通过中心静脉滴注去甲肾上腺素。多巴胺可引起脑血管舒张，增加颅内压，但可通过外周静脉插管初始使用，直至插入CVL [76，77]．苯肾上腺素，一种纯α激动剂血管活性药物，被推荐用于TBI患者的心动过速。最近的一项研究报道，接受苯肾上腺素治疗的患者MAP和CPP分别高于接受多巴胺和去甲肾上腺素治疗的患者[78]．

高血压，定义为收缩压> 160 mm Hg或MAP > 110 mm Hg，也是继发性全身性脑损伤，可加重血管源性脑水肿和颅内高压。然而，高血压可能是脑灌注减少的生理反应。因此，在监测ICP之前，高血压不应治疗，除非病因已被排除或治疗，收缩压> 180-200 mm Hg或MAP > 110-120 mm Hg。降低升高的血压，作为维持足够CPP的代偿机制，会加剧脑缺血。在放置ICP监测之后，MAP的管理由CPP指导。

脑灌注压

脑缺血被认为是严重脑外伤后影响预后的最重要的单一次要事件。CPP，定义为MAP减去ICP， (CPP = MAP - ICP)，低于50毫米汞柱应避免[4]．低CPP可能危及脑缺血区域，而提高CPP可能有助于避免脑缺血。目标的CPP值应保持在缺血阈值以上，至少为60 mm Hg [4]．维持高于60 mmHg的CPP是一种治疗选择，可能与死亡率的大幅降低和生存质量的改善有关，并可能增强严重TBI后脑缺血区域的灌注。没有证据表明主动维持CPP高于60 mmHg并使血管内容积正常化或诱发全身性高血压会增加颅内高压的发生率、发病率或死亡率。在文献中，60毫米汞柱和70毫米汞柱都被引用作为CPP应维持的阈值。在没有脑缺血的情况下，CPP应维持在至少60毫米汞柱，在脑缺血的情况下，CPP应维持在至少70毫米汞柱[4]．PbtO₂建议进行监测，以确定个别的最佳CPP [79]．在没有脑缺血的情况下，由于存在ARDS的风险，应避免使用液体和血管加压药物将CPP维持在70 mm Hg以上[4]．

Hyperosmolar疗法

甘露醇是降低重型颅脑损伤后颅内压升高的有效方法[j]。80]．甘露醇产生暂时的渗透梯度，使血清渗透压增加到310 - 320 mOsm/kg H₂O.不建议预防性服用甘露醇[4]．在进行颅内压监测之前，甘露醇的使用应仅限于有幕间疝或非颅外原因导致的进行性神经恶化迹象的患者。如果血清渗透压> 320 mOsm/kg H，则不应随意使用甘露醇₂渗透性利尿应该用等渗生理盐水补充足够的液体来维持体液量。有效剂量为0.25-1 g/kg，静脉给药15 - 20分钟。定期服用甘露醇可导致血管内脱水、低血压、肾前氮血症和高钾血症[81]．甘露醇可通过并在脑内积聚，引起反渗透移位或反弹效应，提高脑渗透压，从而增加颅内压[82，83]．甘露醇是TBI和肾功能衰竭患者的禁忌症，因为有肺水肿和心力衰竭的风险。

hss已被建议作为甘露醇的替代品。HSS对头部损伤患者有许多有益的作用，包括扩大血管内体积，从细胞内空间中提取水分，降低ICP，增加心脏收缩力。HSS产生渗透性脱水和黏度相关的脑血管收缩。长期使用HSS可降低颅内压，控制脑水肿，且无肾衰、肺水肿或脑桥中央脱髓鞘等生理上高渗的不良反应[84，85]．在最近的一项荟萃分析中，Kamel等人发现，高渗盐水比甘露醇治疗ICP升高更有效，甚至可能优于目前的护理标准[86]．

温度调制

32 ~ 34℃的中度全身低温，降低脑代谢和CBV，降低ICP，增加CPP [87]．中度低温对TBI患者预后影响的证据存在争议。最初，研究表明，入院时建立的中度低温与TBI后3个月和6个月的预后显著改善相关[88]．然而，在一项大型随机对照试验中，未发现中度低温对脑损伤后的预后有影响[89，90]．国家急性脑损伤研究:低温II是一项随机、多中心的临床试验，研究对象是在损伤后2至5小时内入组的严重TBI患者。患者被随机分配到低温组(冷却至33°C 48小时)或常温组。在低温组和常温组之间的结果没有显著差异。该试验并未证实低温作为严重脑外伤患者的主要神经保护策略的效用[88]．然而，严重创伤性脑损伤患者应控制体温，积极治疗发热。中度低温可用于难治性、不受控制的ICP。

抗癫痫预防

创伤后癫痫发作分为早发于受伤后7天内，晚发于受伤后7天内[91]．预防性治疗(苯妥英、卡马西平或苯巴比妥)不建议用于预防晚期创伤后癫痫发作[4]．然而，BTF推荐预防性治疗，以预防癫痫发作高风险的创伤后脑损伤患者的早期癫痫发作[4]．危险因素包括:GCS评分< 10分、皮质挫伤、凹陷性颅骨骨折、硬膜下血肿、硬膜外血肿、脑内血肿、穿透性TBI、伤后24小时内癫痫发作[4，92]．

苯妥英是预防早期创伤后癫痫发作的推荐药物。建议在30分钟内静脉给药15 - 20mg /kg，然后每8小时静脉给药100mg，滴定至血浆水平，持续7天。接受抗癫痫预防治疗的患者应监测潜在的副作用。

预防深静脉血栓形成

严重创伤性脑损伤患者发生静脉血栓栓塞事件(vte)的风险非常高，包括深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞。在没有预防措施的情况下，严重脑外伤后发生深静脉血栓的风险估计为20% [93]．

建议使用机械血栓预防，包括渐进式压缩袜和顺序压缩装置，除非由于下肢损伤而无法使用。这种装置的使用应持续到患者能够走动为止。在无禁忌症的情况下，低分子量肝素(LMWH)或低剂量未分级肝素应与机械预防联合使用。然而，使用药物预防与颅内出血扩大的风险增加有关。尽管缺乏证据支持关于药物预防时机的建议，但大多数专家建议在没有其他禁忌症的情况下，在受伤后48至72小时内开始药物预防[94]．

应激性溃疡预防

严重的创伤性脑损伤是ICU中应激性溃疡(库欣溃疡)的一个众所周知的危险因素。预防包括早期肠内喂养和药物预防，如H2-阻滞剂、质子泵抑制剂和硫硫酸盐[95，96]．

营养支持

严重创伤性脑损伤患者通常表现为高代谢、高分解代谢和高血糖状态，伴有胃肠功能改变。有证据表明，营养不良会增加脑外伤患者的死亡率[97]．研究证明肠内喂养优于肠外营养(PN)。PN的使用应限于肠内喂养的禁忌症，因为它与并发症和死亡率增加有关[98]．因此，对于严重脑外伤患者，建议早期肠内喂养，因为它安全、便宜、划算且符合生理性。肠内喂养的潜在优势包括刺激所有胃肠道功能，保持肠道免疫屏障功能和肠粘膜完整性，减少感染和脓毒性并发症。严重TBI患者经常出现胃喂养不耐受，原因包括胃排空异常、颅内压升高引起的胃功能改变、阿片类药物的使用等。促动力学药物如甲氧氯普胺或红霉素可提高耐受性。幽门后喂养避免胃不耐受，并允许更高的热量和氮的摄入。

尽管BTF建议非瘫痪患者的静息代谢消耗为140%，瘫痪患者的静息代谢消耗为100%，但越来越多的证据表明，低热量摄入是有益的[99- - - - - -102]．

血糖控制

在严重TBI患者中，应激性高血糖是常见的继发性全身性脑损伤。研究表明，高血糖反复与创伤性脑损伤后不良的神经预后相关[103- - - - - -108]．虽然高血糖是有害的，但在严重TBI患者中严格控制低血糖水平仍存在争议，因为低血糖是严格控制血糖的常见并发症，可诱发并加重潜在的脑损伤[109]．Vespa等人报道，强化胰岛素治疗(IIT)导致微透析血糖净降低，微透析谷氨酸和乳酸/丙酮酸比值增加，但没有传递功能结果优势[110]．Oddo等人的研究表明，严密的全身葡萄糖控制与脑细胞外葡萄糖可用性降低和脑能危机发生率增加有关，这反过来又与死亡率增加有关。重度脑损伤后IIT可能影响脑糖代谢[111]．最近一项关于脑损伤中IIT的荟萃分析显示，IIT似乎并没有降低住院或晚期死亡的风险(RR = 1.04, 95%CI = 0.75, 1.43和RR = 1.07, 95%CI = 0.91, 1.27)。此外，IIT对长期神经预后没有保护作用(RR = 1.10, 95% CI = 0.96, 1.27)。然而，IIT增加了低血糖发作的发生率(RR = 1.72, 95% CI = 1.20, 2.46) [112]．因此，目前可获得的大多数临床证据不支持在严重TBI患者的急性护理期间严格控制血糖(将血糖水平维持在110-120 mg/dl以下)[113]．

类固醇

不建议使用类固醇来改善严重脑外伤患者的预后或降低颅内压。此外，类固醇在创伤性脑损伤后可能有害。CRASH试验是一项多中心国际合作，旨在通过招募2万名患者来证实或反驳这种效应。2004年5月，数据监测委员会向指导委员会披露了未被掩盖的结果，指导委员会在10008名患者中停止了招募。与安慰剂组相比，皮质类固醇组2周内全因死亡的风险更高(1052例[21.1%]vs 893例[17.9%]);相对危险度= 1.18 [95% CI = 1.09-1.27];P = 0.0001)。作者得出结论，甲基强的松龙在头部损伤后2周内没有降低死亡率。两周内死亡风险上升的原因尚不清楚[114]．因此，对于严重TBI患者，大剂量甲基强的松龙是禁忌症[4]．

巴比妥酸盐昏迷

巴比妥酸盐是治疗顽固性颅内高压的有效药物。巴比妥类药物降低脑代谢和CBF，降低ICP [115]．大剂量巴比妥可用于血流动力学稳定的严重颅脑损伤患者，这些患者对最大的内科和外科降低ICP治疗无效。它们的主要副作用是:低血压，特别是在容量不足的患者中;免疫抑制与感染率升高[116]．然而，不建议预防性使用巴比妥酸盐诱导发作抑制脑电图[4]．戊巴比妥被推荐用于诱导巴比妥昏迷如下:

戊巴比妥:10mg /kg，超过30分钟

5mg /kg/h，持续3小时

1毫克/公斤/ h

作为替代品，硫喷妥钠可如下使用:

2.5-10 mg/kg静脉滴注，然后慢丸

0.5 - 2毫克/公斤/小时

液体和电解质

液体管理的目标是建立和维持低血容量至中度高血容量(CVP = 8 - 10 mm Hg;PCWP = 12 - 15mmhg)。体液负平衡已被证明与结果的不利影响有关，与ICP、MAP或CPP的关系无关[117]．等渗晶体应用于液体管理，生理盐水(NS)是推荐的溶液。使用NS进行积极的液体复苏可能导致高氯血症代谢性酸中毒，这是大容量、以盐为基础的静脉输液可预测的重要后果，具有不同的临床意义。应避免使用低渗溶液，如1/ 2ns、¼NS、5%葡萄糖水溶液(D5% w)、D5% 1/ 2ns或D5%¼NS。林格氏乳酸溶液略低渗，不宜用于严重TBI患者的液体复苏，尤其是大容量复苏，因为它可能降低血清渗透压。除非患者在缺乏营养支持的情况下出现低血糖，否则应避免在最初24至48小时内使用以上或D10%W的含葡萄糖溶液。除了TBI中高血糖的有害影响外，葡萄糖的无氧脑代谢产生酸中毒和游离水;两者都会加重脑水肿。胶体的使用应该非常谨慎，因为据报道，在SAFE试验中，胶体与TBI患者死亡率增加有关[118]．hss已被证明在减少脑水肿、降低升高的ICP和增加MAP和CPP方面有效[119]．hss的其他潜在益处包括更快地扩大血管内容量(小容量)，增加心输出量和肺气体交换，逆转低血压引起的免疫调节，减少CSF生成。HSS还与潜在的副作用相关，包括突发性高血压、高钠血症、意识改变和癫痫发作。然而，HSS相关研究的总体结果并不一致，需要进一步的临床试验来确定其作用。

严重颅脑损伤患者伴颅内压增高或脑水肿，血清钠水平Na⁺最高可达150至155毫微克/升[120]．然而，血清电解质紊乱是创伤性脑损伤后常见的并发症。下丘脑-垂体系统的损伤是一个主要因素。高钠血症(Na⁺> 150 mmol/L)的TBI患者有中枢性或神经性尿崩症、渗透性利尿(甘露醇)和HSS的使用。重度高钠血症(Na⁺> 160 mmol/L)应循序渐进，因为血清渗透压的突然变化和血清钠浓度的快速下降会加重脑水肿。低血容量高钠血症TBI患者的液体复苏最初应仅使用NS。电解质紊乱的处理应在完全恢复容量后进行。低钠血症对严重TBI患者是有害的，是主要的继发性全身性脑损伤，因为它会导致脑水肿加剧和颅内压升高。它通常继发于脑盐消耗综合征[121]，或抗利尿激素分泌不当综合征(SIADH)。低磷血症和低镁血症是头部损伤患者常见的并发症，它们降低了癫痫发作阈值[122，123]．

隆德疗法

重型创伤性脑损伤的“隆德疗法”是基于脑组织和血容量调节的生理原理。该疗法旨在预防脑缺氧，同时采取措施对抗经毛细血管滤过。如果血脑屏障被破坏，隆德的概念更有益，如果压力自动调节丧失，隆德的概念更合适。该治疗有两个主要目标:首先是减少或防止ICP的增加(ICP靶向目标)，其次是通过维持正常的血氧、正常血容量和正常的红细胞压积来改善挫伤周围的灌注和氧合(灌注靶向目标)。为了降低升高的ICP，治疗方案包括保持正常的胶体吸收力(正常血浆蛋白浓度)，通过降压治疗(β - 1拮抗剂美托洛尔联合α - 2激动剂clonidine)降低体血压来降低毛细血管内压，同时用低剂量硫喷妥钠和二氢麦角胺适度收缩毛细血管前阻力血管。少数研究报道隆德治疗与改善临床结果有关[124］

普通重症监护

与其他在重症监护室的病人一样，脑外伤患者应接受以下日常护理:

• 将床头抬高至30°~ 45°:降低ICP，提高CPP125];降低呼吸机相关性肺炎(VAP)的风险。

• 保持患者头颈处于中立位:这将改善脑静脉引流，减少颅内压。

• 避免颈套紧或气管内管带紧固定压迫颈内静脉或颈外静脉，以免妨碍脑静脉引流，导致颅内压升高。

• 定期和频繁地转动病人，仔细观察颅内压[126]．

• 提供眼部护理，口腔和皮肤卫生

• 实施包括VAP在内的所有以证据为基础的一揽子感染预防措施[127]及中线捆绑[128]．

• 给予排便方案以避免便秘和增加腹内压和ICP。

• 做理疗

开颅减压术和半开颅切除术

外科减压颅骨切除术已被认为是一种有希望的治疗方法，为患者急性严重创伤性脑损伤发展为严重脑水肿的风险。在治疗失败的顽固性颅内高压病例中，颅脑减压术和半颅脑切除术是被广泛接受的手术治疗方法。当颅内高压导致死亡迫在眉睫时，减压手术是一种拯救生命的手术。尽管该手术被越来越多地使用，但有关其对结果的总体影响的证据是相互矛盾的。alban等人，在一项回顾性队列研究中，40例顽固性颅内高压且脑死亡风险极高的患者，减压颅切除术使25%的患者在1年达到社会康复[129]．Cooper等人，在一项前瞻性随机对照试验中，155名患有严重弥漫性脑损伤和颅内高压且一线治疗难治性的成人患者中，与标准治疗相比，双额颞顶减压颅骨切除术与颅内压降低(P < 0.001)和ICU住院时间(P < 0.001)相关，然而，更不利的结果(优势比= 2.21;95% ci = 1.14 - 4.26;P = 0.02)。6个月死亡率在颅骨切除术组(19%)和标准治疗组(18%)相似[130]．

预测脑外伤后的预后

早期预测脑外伤后的预后是很重要的。已经提出了一些预测严重脑外伤患者预后的模型[131，132]．一个相对简单的预后模型使用7个预测基线特征，包括年龄、运动评分、瞳孔反应性、缺氧、低血压、计算机断层扫描分类和创伤性蛛网膜下腔出血，可以准确预测重型或中度TBI患者6个月的预后[qh]131]．一个基于年龄、光反射缺失、广泛蛛网膜下腔出血、ICP和中线移位的预测模型被证明具有很高的预测价值，对TBI病例的决策、治疗回顾和家庭咨询都很有用[132]．

严重TBI的治疗以细致和全面的重症监护为中心，包括多模式、程序化的方法，包括仔细的血流动力学支持、呼吸护理、液体管理和其他方面的治疗，旨在预防继发性脑损伤，维持足够的CPP，并优化脑氧合。这种方法显然需要一个多学科团队的努力，包括神经强化医生、神经外科医生、床边护士和呼吸治疗师，以及医疗团队的其他成员。虽然这种管理可能具有挑战性，但考虑到受害者的年龄和该问题的社会经济影响，这绝对是有益的。

Samir H. Haddad，医学博士，外科重症监护室主任;沙特阿拉伯利雅得阿卜杜勒阿齐兹国王医疗城重症监护室顾问。

Yaseen M. Arabi，医学博士，FCCP, FCCM，重症监护部主席;沙特阿拉伯利雅得阿卜杜勒阿齐兹国王医疗城呼吸服务医疗主任。他也是沙特阿拉伯利雅得国王沙特·本·阿卜杜勒阿齐兹健康科学大学医学院副教授。

BTF:

脑外伤基金会

CBF:

脑血流量

CBV:

脑血容量

CPP:

脑灌注压

CSF:

脑脊髓液

本量利:

中心静脉压

脑电图:

脑电图

gc:

格拉斯哥昏迷量表

高速钢:

高渗盐水溶液

ICP:

颅内压

地图:

平均动脉压

NS:

生理盐水

PbtO₂：

脑组织氧张力

窥:

呼气末压正

SBP:

收缩压

SIADH:

抗利尿激素分泌不当综合征

SjvO₂：

颈静脉血氧饱和度

创伤性脑损伤:

创伤性脑损伤。

作者及单位

1. 沙特阿拉伯利雅得，11426，阿卜杜勒阿齐兹国王医疗城，重症监护室，外科重症监护病房

   萨米尔·哈达德

2. 沙特国王本阿卜杜勒阿齐兹健康科学大学医学院重症监护室，阿卜杜勒阿齐兹国王医疗城，利雅得，11426，沙特阿拉伯

   Yaseen M Arabi报道

相应的作者

对应到萨米尔·哈达德．

相互竞争的利益

作者宣称他们没有竞争利益。

作者的贡献

SHH进行了文献综述，并撰写了手稿的初稿。YMA编辑和重写了部分手稿。所有作者都阅读并批准了最终的手稿。

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