辅助腹膜透析:策略和结果

辅助腹膜透析(asPD)是一种针对不能自给自足的患者的方式，主要是老年人，他们不能单独进行腹膜透析(PD)，需要一些帮助来管理治疗。近几十年来，许多国家都制定了反透析战略，以应对透析人口老龄化，解决老年人日益增长的健康服务需求。反反性发展的模式因聘用的助理类别和提供的协助强度而有所不同。卫生保健和非卫生保健助理都得到了良好的临床效果。根据患者的需要，使用不同的专业人员进行短时间或长时间的混合帮助模式已被证明是成功的和具有成本效益的。asPD的结局有不同的报道方式，asPD的比较效果尚不清楚。生活质量很少被评估;然而，患者似乎对所提供的帮助感到满意，因为这使他们既能保持独立，又能减轻自我照顾的负担。辅助PD不应被视为一种有利于PD的策略，而应作为一种模式，允许家庭透析也适用于由于社会、认知或身体障碍而不符合PD条件的患者。

辅助腹膜透析(asPD)是一种越来越多的护理模式，其中为患者提供腹膜透析(PD)治疗的辅助[1］．

近年来，许多国家都实施了asPD策略，以面对透析人口逐渐老龄化的现实[2］．来自2018年ERA-EDTA注册年度报告的数据显示，超过81714名患者因肾衰竭开始接受肾脏替代治疗(KRT)， 51%的患者年龄超过65岁，25%的患者年龄超过75岁。这意味着我们大部分老年患者的临床状况良好，符合开始透析计划的标准。然而，合并症和残疾的存在使他们往往不能自主地进行帕金森病。因此，开始帕金森病的患者比例随着年龄的增长而下降也就不足为奇了，19岁以下的患者比例为24%，75岁以上的患者比例为12% [3.］．

然而，在有asPD项目的国家，与没有asPD项目的患者相比，患有PD的患者年龄更大。例如，在法国，一个完善的反人格障碍项目已经存在多年，开始患帕金森病的中位年龄为71岁[4]，而德国人的平均年龄为60岁[5］．

从理论上讲，更多的家庭护理援助可能会增加被认为符合帕金森病条件的患者数量[6］．虽然这可能会缓解帕金森病的开始，但长期效果难以预测，因为帕金森病的患病率仍然很低，在世界各地甚至在同一个国家都存在很大的差异[7］．确认，即使法国有一个强有力的asPD计划，PD利用的患病率也很低，约为10%，具有很大的区域差异(2.9-26.5%)[8］．英国也是如此，其可变性在6.3%至49.7%之间。这强调帕金森病患病率低可能是由于非临床因素[9］．

无论出于何种原因，老年和残疾患者大多采用中心血液透析(in-center blood透析，HD)治疗，尽管事实是，如果接受教育并参与选择，> 50%的老年人会选择家庭透析[10］．辅助PD为体弱患者提供了PD的选择，这些患者也可能从家庭治疗中受益最大[11］．

最近，许多国家实施了支持家庭医疗的战略，这也是由于远程保健工具的增加[12］．这场革命涉及不同的医学领域，始于Covid-19疫情爆发之前[13］．然而，在过去的一年里，我们更明白独立于医院的重要性，因为我们被迫把病人留在家里，避免不必要的住院，尤其是年老体弱的病人[14，15］．

目前，老年患者占终末期肾病(ESKD)患者的大部分。这部分患者有特殊需求，需要量身定制的药物，更多地关注生活质量而不是生存。留在家里对老年患者的生活质量有很大的影响，在患者家中为PD程序提供帮助，克服了否则会阻碍其使用的障碍。

辅助PD也可以在计划外开始PD或在喘息期间或在患者无法单独继续PD的所有情况下临时使用。

在本文中，我们将回顾asPD模型的策略和结果。

腹膜透析的障碍

有许多身体和社会条件可能是老年患者使用PD的障碍。举包的力量下降、手灵巧、失明、耳聋、行动不便，以及焦虑、认知障碍或独居等心理状况，都被确定为障碍。16］．这些限制限制了PD的使用，因为它们很难执行基本的和仪器的PD活动。

在加拿大的134名事件患者队列中，他们在2004年至2006年间开始透析，中位年龄为73岁，其中81%的人至少有一种PD障碍[16］．在另一项加拿大队列研究中，包括121名69岁以上-10岁的患者，他们在2012年至2015年间开始透析，作者发现超过一半的患者在3项透析相关任务中需要帮助，而只有5%的患者在透析过程中完全独立[17］．

为了克服这些障碍，一些患者可能会得到家庭护理员的帮助，或者可以雇佣一名家庭工人，他们可以接受PD程序的适当培训。然而，大多数患者在家庭中找不到帮助或负担不起。因此，许多国家提出了公共资助的asPD模式，大多以雇用医护人员为基础，根据患者的需要，医护人员可能全部或部分参与PD程序[2］．

辅助腹膜透析模型

根据所涉专业人员的类型(谁可能是卫生保健专业助理，谁可能不是卫生保健专业助理)和所提供援助的强度，援助可能有所不同。选择取决于卫生保健系统组织和报销政策。然后，援助可以在有限的时间内使用，也可以长期提供，这取决于对程序的熟练程度的提高。在Oliver等人的一篇论文中报道，23%的辅助PD患者可能会逐渐改善并变得自主[16］．同一作者在随后的一篇论文中报道，38%的asPD患者在透析开始后30天内改善到自我PD或家庭辅助PD [18］．Bevilacqua等人还描述了那些暂时需要帮助的患者从自我pd过渡到自我pd的中位时间为29天[19］．

辅助PD也可以在住宅中进行，训练有素的护士管理CAPD交换或循环器的设置和连接/断开。

在提供保健专业人员协助的模式中，通常雇用注册护士。或者，可以招聘一名护士助理或保健助理/工作者。这些专业人员之间的主要区别是临床背景(因此成本更高)，这使得注册护士能够对液体评估、营养和血压控制做出基本判断，更加独立，能够向患者提出建议和建议。

在法国，有一个私人护士网络致力于家庭援助，几乎45%的突发PD患者接受asPD治疗。私人护士由医疗保险全额报销，由公共肾内科适当组建，负责CAPD和APD程序，并得到每周7天、每天24小时随叫随到服务的支持。CAPD辅助需要每天3-4次访问，即使使用非断开连接的系统，而APD每天最多需要两次访问，一次在早上断开患者连接并设置循环器以进行下一次治疗，另一次在晚上将患者连接到循环器。每日就诊次数可根据患者的学习情况而变化[20.，21］．

在家访期间，透析护士定期检查环境并在必要时进行再培训。

在丹麦，主要为APD提供援助，并由专业的公共薪酬社区护士或养老院工作人员提供保障[21，22］．

英国有一个反社会性人格障碍的项目始于2007年，由国家卫生服务建立，以卫生保健支持工作者为基础。该计划是为APD设计的，如果由熟悉的护理人员进行连接和断开连接，助手可以每天访问一次以安装循环器，如果助手也负责连接，则每天访问两次[23］．

2004年，伦巴第的一个意大利组织也雇用了公共支付的卫生工作者作为助理。他们曾在透析室接受过CAPD和APD的训练[24］．

在加拿大多伦多的Sunnybrook健康科学中心，反社会性人格障碍始于2004年。起初，他们使用注册护士，然后采用混合援助模式，其中也包括实用护士。该模型允许根据患者的需求和复杂性分配正确的护理水平[16］．

在不列颠哥伦比亚省，一个为期12个月的反社会性障碍试点项目于2015年启动。他们选择了没有先决条件的临床或医疗保健认证水平的护理人员，他们完成了PD技术培训。这些护理人员负责拆卸和安装循环器，测量血压和体重，按照PD医生的处方向透析液中添加药物。患者或家庭护理人员仍负责治疗期间的连接/断开和故障排除[19]。

在巴西里约热内卢de Janeiro的Gamen诊所，一个asPD项目仅为APD聘用了助理护士[25］．

在意大利，Viglino多年前提出了视频护理人员的想法，以协助患者进行PD手术。视频透析包括患者家中的远程站和医院的控制站，软件可同时支持6个音视频连接[26］．

最近发表的一项关于欧洲反性人格障碍实践的欧洲调查显示，作为西方和斯堪的纳维亚国家，非学术中心和专门教育团队的存在与反性人格障碍的存在有关。斯堪的纳维亚国家报告的突发和普遍家庭透析患者比例为> ~ 30% [6］．

在香港，自1994年开始实行PD优先策略，PD患病率达到90%，除非有禁忌证，所有患者都接受PD治疗。院方可提供三种不同类型的帮助者:家庭成员、家庭帮助者及护养院职员(属于半熟练的健康护理助理)[27］．其他一些中文报导描述雇用雇主付薪的家庭成员或家庭佣工作为佣工[28]，按教育程度挑选，不要求有医疗保健背景，只会读写[29］．

虽然世界范围内有一些反反性透析的倡议，但大多数国家还不能提供家庭透析援助计划。在美国，2019年7月宣布了“促进美国肾脏健康倡议”，以改善肾脏健康，减少肾脏移植和透析的需求。这项计划亦旨在推动制定中期(2-5年)的家庭透析策略[1］．表格1总结了治疗asPD的一些策略。

结果

不同的asPD研究评估了几种结果，如技术失败、腹膜炎风险、住院和死亡率。然而，只有很少的研究关注患者体验和生活质量(QoL)，而考虑到该计划是为患者设计的子集，这应该发挥核心作用。此外，即使asPD被认为是一个有利于PD的程序，它对PD利用率的影响很少被评估。

大多数分析结果显示，与自我pd患者相比，接受asPD治疗的患者通常年龄较大，有更多共病。相反，如果以中心内HD患者为对照组，则应确定基线特征的匹配人群的选择偏倚。

Oliver等人发表了关于中心HD患者中203例asPD与198例的住院率比较的数据。他们在两组中发现了相似的结果(11.1天/年vs 12.9天/年等于0.8天/年vs 0.7天/年)，而家庭和护士的asPD患者之间没有差异。与HD患者相比，辅助PD患者更有可能因透析相关并发症住院[18］．

同样，虚弱老年患者透析结果(FEPOD)研究的作者在进入研究前的3个月磨合期中，没有发现129名asPD和122名中心HD匹配患者之间有任何差异[30.］．

关于住院的数据是以不同的方式报告的，而且是绝对数据，因此很难得出结论(表2)2)．

asPD的主要问题之一是助理的培训时间过短，这可能会增加腹膜炎的风险。然而，据报道，asPD患者腹膜炎的发生率在1/25至1/36个患者月之间[22，25，31]，这完全在ISPD指南建议的1/18个患者月的范围内[8］．asPD和自我腹膜炎患者之间的比较显示出不同的结果，因为在一些报道中，asPD腹膜炎的风险增加，而在另一些报道中，辅助治疗似乎具有保护作用(表2)2)．

肾病学家通常低估患者报告的结果。相反，患者可能更重视生活质量而不是生存，因为透析对日常生活影响很大，可能是一种沉重的负担，特别是在老年患者中。最近的一项荟萃分析包括4158名家庭透析患者(主要接受PD治疗)和7854名中心HD患者，结果显示家庭透析患者的生活质量评分略高于中心HD患者，尽管各研究之间存在很高的异质性。

与FEPOD研究中100例HD匹配患者相比，106例年龄大于60岁的asPD患者的生活质量和身体功能已被专门评估[30.］．他们发现生活质量没有差异，但与HD患者相比，asPD患者的治疗满意度更高。

在不列颠哥伦比亚省的项目中，也通过半结构化的定性反馈来评估患者的asPD经验。他们对9名患者和他们的护理人员进行了电话采访，询问所提供的帮助。参与者都对这项服务感到满意，并希望它继续下去，认为维持独立和自主以及减轻与自我pd相关的负担是有价值的。

Petersson和Lennerling从患者的角度分析了asPD患者的生活，对10名患者进行了访谈。与反社会性人格障碍患者一起生活迫使患者面对四个主要主题:面对新的需求、管理日常生活、护理伙伴关系和体验有意义的生活。尽管体弱多病、年老体弱、身体依赖，他们的定性分析显示，asPD患者“努力保持健康”，生活质量良好。两项研究都侧重于个性化护理模式和护士连续性的需求，作为需要改进的要素[32］．

最后，许多研究对asPD进行了成本分析，并将其与中心HD进行了比较。世界各地的援助费用差别很大，这取决于卫生保健系统的组织、援助的类型和强度以及生命成本(表2)1)．在法国，asPD比其他国家更贵，CAPD的价格约为23400欧元/年，APD的价格约为18200欧元/年[33］．尽管成本很高，Haute的分析Autoritè de Santè表明，即使不考虑资本成本，中心HD的成本仍然高于asPD [21］．在全球范围内，asPD已被证明与中心HD相比具有成本效益。然而，持续和合格的援助可能会增加asPD的成本，达到中心HD的成本。Oliver等人描述的加拿大asPD项目报告了为每位患者/年提供的额外援助费用为12,000加元(8260欧元)，平均每周提供4.6次访问[16］．如果每天就诊两次，费用将增加两倍，使反人格障碍症甚至比中心HD还要贵。

很少有研究评估asPD对PD患病率的影响。根据加拿大的经验，与来自没有家庭援助的地区的患者相比，获得家庭护理援助计划的患者被认为有资格患帕金森病的可能性高2.6倍[16，34］．提供援助后，PD的使用率由23%提高至39% [34］．Boyer等人分析了英国引进asPD前后的PD利用率，发现辅助服务使PD启动率提高了近80% (HR 1.78, CI 1.21-1.61)。然而，这种上升在服务推出后不久就很明显，但随后就趋于平缓，表明对帕金森病患病率的影响可能没有预期的那么明显[9］．

辅助透析为有自我透析障碍的患者提供了选择家庭透析的机会。它主要适用于有自我pd障碍的老年人，他们可能需要暂时或长期的帮助。然而，对于所有失去独立性且不能单独进行PD的患者来说，这是可行的，否则他们将暂时转移到HD。

许多反性人格障碍的策略已被描述，不同的类型的助理聘用和提供援助的强度。医疗保健系统组织、生活成本和援助类型导致了asPD项目的成本差异，从加那利岛(西班牙)的7280欧元/年到法国的23400欧元/年不等。如果持续提供全面的专业援助，可能会非常昂贵，但如果采用以患者需求为重点的混合援助模式，则可以节省大量费用。

在一个理想的asPD混合模型中，卫生保健和非卫生保健雇主都可以使用，为需要高水平帮助的更复杂的患者选择专业的卫生保健工作者，而为只需要帮助帕金森病的物理任务的患者选择不合格的工作者。此系统已被证明是安全及具成本效益的[16］．

由于数据以不同的方式报告，比较受到偏倚的影响，临床结果难以分析。然而，考虑到患者的子集，需要注意他们对健康的感知和生活质量的考虑。

即使给予帮助可能会增加帕金森病的发病率，但患病率的效果很低，因为asPD本身对逆转帕金森病的下降无效，这取决于许多非临床原因。关键是我们不需要asPD来提高PD利用率，但我们需要它让患者有可能在更多的RRT选择中进行选择。

数据共享不适用于本文，因为在当前的研究中没有生成或分析数据集。

不适用。

不适用。

作者及隶属关系

1. 意大利维琴察圣博尔托洛医院肾透析和移植科

   Anna Giuliani, Luca Sgarabotto, Sabrina Milan Manani, Ilaria Tantillo, Claudio Ronco和Monica Zanella

2. 维琴察国际肾脏研究所(IRRIV)，维琴察，意大利

   Anna Giuliani, Luca Sgarabotto, Sabrina Milan Manani, Ilaria Tantillo, Claudio Ronco和Monica Zanella

贡献

AG:通讯作者、主要作者;LS:文献的获取与分析，英文编辑，根据修订进行修改;SMM:稿件修改;IT:表格编辑、稿件修改;CR:设计工作，修改稿件;MZ:修改稿件。所有作者都阅读并批准了最终的手稿。

相应的作者

对应到安娜·朱利亚尼．

伦理批准并同意参与

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发表同意书

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相互竞争的利益

作者宣称他们之间没有利益冲突。

出版商的注意

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