在大流行期间，SARS-CoV-2血清学可提高ct疑似、pcr阴性COVID-19患者的诊断准确性

背景

在缺乏PCR检测SARS-CoV-2 RNA的情况下，COVID-19的准确诊断具有挑战性。低剂量计算机断层扫描(CT)检测肺浸润具有高敏感性，但结果可能是非特异性的。本研究评估了SARS-CoV-2血清学对CT特征明显但PCR阴性患者的诊断价值。

方法

对107例确诊患者进行IgM/IgG化学发光免疫分析(A组:PCR +;CT±)和46例疑似(B组:重复PCR-;COVID-19，在大流行的第一波期间住进了德国一所大学医院。采用一种标准化的、内部的病毒性肺炎放射学征象CT分类来评估COVID-19的可能性。

结果

症状出现(SO)后第5、10、15、20、25天血清转换率(SR) A组分别为8%、25%、65%、76%、91%，B组分别为0%、10%、19%、37%、46%;(p < 0.01)。与病程不复杂的住院患者(非icu患者)相比，重症监护室患者血清转化的发生频率较低且延迟。CT表现为高确定性COVID-19的患者，A组的SR分别为8%、22%、68%、79%和93%，B组为0%、15%、28%、50%和50% (p < 0.01)。B组46例患者中12例确诊。在症状出现14天后，88%(8/9)血清学>阴性的患者(B组)，临床-放射学共识重新评估显示了除COVID-19以外的可能诊断。SARS-CoV-2血清在症状出现17d后敏感性优于PCR >。

结论

大约三分之一的COVID-19 CT表现明显的患者通过PCR检测SARS-CoV-2 RNA呈阴性，这使得正确诊断变得困难。实施SARS-CoV-2血清学检测以及当前基于CT/PCR的诊断算法，可以提高PCR阴性患者中covid -19相关和非相关肺浸润的区分能力。然而，SARS-CoV-2血清学的敏感性强烈依赖于检测时间，在2^nd症状出现后一周。

在严重急性呼吸综合征冠状病毒2 (SARS-CoV-2)大流行期间维持病人护理的功能[1]，保护医疗机构免受2019年医院冠状病毒病(COVID-19)暴发的影响至关重要。因此，每家医院都需要通过可靠的分诊算法将COVID-19患者和非COVID-19患者分开，以在患者人数不断增加的情况下最大限度地降低医院传播的风险。Zhang等人说，在我们德国大学医院，疑似COVID-19的患者已经使用一种改进的低剂量计算机断层扫描(CT)算法进行了分类。2］．CT对病毒性肺炎具有快速作用和高检测敏感性，已被证明在COVID-19大流行高峰期间高效识别大多数COVID-19病例，且检测前概率较高[3.］．然而，CT成像的一个重要局限性是成像结果的特异性有限。因此，在SARS-CoV-2聚合酶链反应(PCR)检测阴性的病例中，诊断仍存在不确定性。用聚合酶链反应直接检测病毒只能在有限的时间内进行，因此可能不如CT敏感[4］．因此，在COVID-19疾病晚期，PCR可能会错过正确的诊断[5，6，7，8］．此外，鼻咽交换的质量等预分析也对PCR检测的敏感性有重大影响[9］．因此，大约三分之一的COVID-19 CT表现明显的患者通过PCR检测SARS-CoV-2 RNA呈阴性，这使得正确诊断变得困难[4］．

对后来无法确诊的疑似COVID-19患者的感染控制管理复杂且成本高昂。为了降低COVID-19在医院内传播的风险，这些患者必须与他人隔离，并使用高防护设备进行治疗。为了正确诊断COVID-19患者，需要创新的解决方案。

本回顾性研究的主要重点是评估SARS-CoV-2血清学作为一种辅助诊断方法，以提高对疑似COVID-19患者的诊断准确性。

研究人群

本研究对慕尼黑工业大学Klinikum rechts der Isar大学医院收治的183名疑似或确诊的COVID-19患者进行了回顾性评估，或在住院期间确诊^th3月22日^nd2020年4月COVID-19大流行第一波期间。根据武汉分诊算法，所有患者至少符合一项标准(呼吸症状/寒战加上呼吸困难/缺氧和/或体温> 37.3℃和/或绝对淋巴细胞计数< 1100/µL) [2]，同时进行了低剂量胸部CT扫描和鼻咽拭子SARS-CoV-2 PCR检测。183例患者中，排除30例:1例患者住院前因二抗不足综合征接受免疫球蛋白治疗，5例患者资料不完整，3例患者CT阴性，PCR反复阴性。由于新冠肺炎疫情暴发以来，我院未将新型冠状病毒血清检测纳入临床常规，因此排除了21例无新型冠状病毒血清检测结果的患者。所有患者均采用PCR方法排除流感和呼吸道合胞病毒(RSV)合并感染(Cepheid GeneXpert RSV/FLU, California, USA)。将SARS-CoV-2 PCR阳性±COVID-19 CT特征明显的患者定义为确诊病例(A组)，将CT阳性但PCR阴性的患者定义为疑似病例(B组)。每位患者在住院前都进行了标准化的病史评估，包括症状发作记录。如因认知障碍，如痴呆或危重症(9例)而无法进行评估，则以症状出现日期为入院日。12例患者在住院期间首次出现临床症状。

纳入和排除标准

定义了以下纳入标准:

• 年龄≥17岁

• 有无(低剂量)胸部CT

• SARS-CoV-2 PCR检测

以下病例的患者被排除在研究之外:

• 血清学检查前进行血浆分离或免疫球蛋白替代治疗

• SARS-CoV-2 PCR和胸部CT阴性，无COVID-19可疑发现

• 无SARS-CoV-2血清学可用

• 根据上述数据标准，医疗记录不完整

道德声明

该研究由慕尼黑工业大学Klinikum rechts der Isar机构伦理委员会批准，该委员会根据《赫尔辛基宣言》(批准号247/20 S)进行操作。由于采用回顾性研究设计，无需书面同意。

样品收集

在疑似COVID-19患者中，根据标准化方案收集鼻咽拭子样本。在ICU，气管-支气管抽吸交替进行SARS-COV-2 PCR。为了保护我们的医务人员免受COVID-19传播，从临床角度来看，如果不是绝对必要的话，所有产生气溶胶的干预措施，如支气管肺泡灌洗都被避免了。为了在大流行期间节约实验室能力和检测效率，将鼻咽和喉咙拭子标本汇集在一起。为了保证通过PCR对SARS-CoV-2进行最佳检测，我们使用了符合CLSI标准M40-A样本运输设备质量控制的标准化棉签收集和运输系统(Sigma Virocult©& Transwab©，Sigma- aldrich, St. Louis, Missouri, USA)。样品保存在4°C直到加工。血清学检测取血清5-8 mL。

实验室检测

PCR和血清学处理在经DIN EN ISO 15189认证的临床病毒学实验室(慕尼黑工业大学病毒学研究所)进行。使用mSample Preparation System DNA试剂盒提取核糖核酸(RNA)，并在m2000sp设备上同时提取DNA和RNA (Abbott，威斯巴登，德国)。根据美国亚特兰大疾病控制和预防中心(CDC)的方案，在TaqMan设备和针对sars - cov - 2n基因的引物和探针组上使用“内部”实时PCR进行SARS-CoV-2 PCR。用于筛选和定量N1，用于确认使用N3引物/探针组。

新型冠状病毒血清学验证

采用顺磁颗粒化学发光免疫分析法(CLIA)检测SARS-CoV-2血清IgM和IgG抗体，使用iFlash 1800免疫分析仪(深圳亿乐生物科技有限公司，中国深圳)。通过分析84种对照血清，内部验证了SARS-CoV-2 IgM和IgG血清学的特异性，这些对照血清是在2019年收集的，并保存在−20°C的生物库中用于研究目的。84份对照血清中，2份SARS-CoV-2 IgG阳性，1份IgM阳性，总体特异性为98%。根据厂家说明书，试剂盒对IgG的敏感性和特异性分别为97.3%和96%，对IgM的敏感性和特异性分别为86.1%和99.2%。最近发表的一项研究[10]，对IgG的敏感性为97.6%，对IgM的敏感性为87.8%，总特异性为100%。

计算机断层扫描

研究患者使用256排扫描仪进行低剂量胸部CT (iCT, Philips Healthcare, Best，荷兰)。所有CT扫描均由1 - 4年放射科住院医师评估不同的COVID-19特征，并由一名经验丰富的放射医师(2-15年经验)在常规报告期间重新评估。CT特征采用标准化的内部分类进行评估，诊断确定性分为五个级别:0 =无COVID-19特征迹象;1 =浸润或实变不是COVID-19感染的典型特征;2 =可能是COVID-19早期;3 =符合早期COVID-19的典型CT特征;4 =符合晚期COVID-19的典型CT特征。

统计分析

连续变量的分布用中值和极差来描述。分类数据以绝对频率和相对频率表示。选择Kaplan-Meier生存曲线来说明从症状出现到血清转化为SARS-CoV-2血清学的时间。Kaplan-Meier生存曲线比较采用log-rank检验。在双侧探索性0.05*显著性水平上进行统计学假设检验。所有分析使用IBM SPSS Statistics 20(版本26,IBM Corp.， Armonk，纽约，美国)和R(版本3.4.3,R Foundation for Statistical Computing，维也纳，奥地利)进行。

基线特征

共有153例患者符合纳入标准。研究人群的中位年龄为68岁(范围17-100岁)。153例患者中，58例(38%)为女性。从症状出现到住院的中位时间为6天(范围0-32天)。153例患者中，53例(35%)在住院期间需要转到重症监护病房(ICU)。在分析时，内部死亡率为16%(25/153例患者)^th2020年5月)。根据研究标准，107例患者(107/153;70%)确诊为COVID-19 (A组:PCR +， CT±)，46例(46/153;30%)疑似COVID-19 (B组:PCR-， CT +)。表格1A组和b组患者基线特征的差异2使用内部基于CT的COVID-19分类，根据COVID-19的确定性水平，说明了A组和B组之间的CT表现分布。

SARS-CoV-2血清学:结果

153例患者中有99例(65%)为SARS-CoV-2血清阳性。血清阳性患者中，77% (76/99)IgM和IgG同时阳性，23%(23/99)仅IgG阳性。IgM和IgG血清转化分别发生在SO后的平均14天(范围4-32)和13天(范围2-32)。

数字1确诊病例(A组)和疑似病例(B组)血清新冠病毒血清转换率差异有统计学意义，在SO后第5、10、15、20、25天，A组和B组血清转换率分别为8%、25%、65%、76%、91%，0%、10%、19%、37%、46% (p < 0.01)。

就COVID-19的严重程度而言(图;2)，与ICU患者相比，非ICU患者血清转换率更高，发生时间更早。SO后5、10、15、20、25天，非ICU患者血清转换率分别为8%、22%、64%、74%、89%，ICU患者血清转换率分别为6%、20%、46%、63%、75% (p = 0.11)。

CT表现与基于血清转换的COVID-19可能性相关的影响如图所示。3.．CT结果与COVID-19高确定性相吻合的pcr阳性患者(A组)的血清转换率(仅包括根据内部CT分类的第3类和第4类;表格2)分别为8%、22%、68%、79%和93%，分别为5、10、15、20和25 d。相比之下，CT结果为pcr阴性的患者(B组)的血清转换率与COVID-19的高确定性相一致(根据内部CT分类，仅包括3类和4类;表格2)分别为0%、15%、28%、50%和50% (p < 0.01)。

分析住院期间血清转化和PCR转化(定义为sars - cov -2 PCR阴性的时间点)(图。4)．在感染早期，PCR对COVID-19的检测效率高于SARS-CoV-2血清学检测效率，而在症状出现17天后，PCR对COVID-19的检测效率优于PCR >。

在46例疑似病例(B组)中，有12例(26%)SARS-CoV-2血清学阳性，明确诊断为COVID-19。所有这些患者都进行了至少两次SARS-CoV-2 PCR检测(范围2-6)。根据我们的COVID-19放射分类，这12例患者中有8例具有典型的CT特征，与COVID-19的高度确定性相一致。基于Wölfel等人的发现，[6]，结果显示SO后14天内COVID-19血清转换率为100%，a组(确诊COVID-19)和B组(疑似COVID-19)患者在14天内至少进行了一次晚期血清学测试>，分别分为A1亚组和B1亚组。A1亚组(确诊COVID-19)和B1亚组(疑似COVID-19)的血清转换率分别为92%(59/64例患者)和52%(10/19例患者)，差异为40%。在A1亚组中，8%(5/64)的患者没有发生血清转化;5例患者均患有免疫抑制疾病，如活动性瘤变(4例)或糖尿病(1例)。相比之下，48%(9/19)的疑似病例在SO后14天至少进行了一次SARS-CoV-2血清学检测> (B1亚组)，没有血清转化。回顾性多学科临床-影像学共识重新评估这9例患者，发现其CT表现除COVID-19外可能的原因:1例患者在CT扫描前行支气管肺泡灌洗，因医源性液体灌注而发生肺水肿;3例患者因心力衰竭出现局灶性肺水肿征象;一名患者患有肺转移性乳腺癌，疑似淋巴管癌变，与COVID-19相似;一位患者的CT显示有呼吸伪影的迹象;回顾两例患者的CT特征与细菌性肺炎(大叶性肺炎周围有毛玻璃样混浊伴肺旁性胸腔积液)作为可能的鉴别诊断相一致。 For the final one of these nine patients, no other rational differential diagnosis besides COVID-19 seemed to be reasonable.

基于ct的“武汉分流算法”是在中国武汉COVID-19大流行高峰期开发的[2］．这种分诊算法的核心要素是低剂量胸部ct，与RT-PCR检测SARS-CoV-2 RNA相比，它可以更快、更敏感地识别COVID-19患者。然而，高灵敏度诊断方法的阳性预测价值在很大程度上取决于被测队列中疑似疾病的患病率。在世界上许多国家，全国性的封锁和社会距离措施已经使COVID-19大流行的曲线变平[12]，因此，在出现发烧或呼吸道症状的急诊科患者中，感染COVID-19的比例有所下降。这可能会导致COVID-19 CT假阳性结果的增加。医生在诊断其他感染时也面临着类似的问题，比如艰难梭状芽胞杆菌或人类免疫缺陷病毒(HIV) -由于流行率低，高度敏感的测试具有低阳性预测值。这个问题可以通过引入两步诊断算法来解决，该算法基于高度敏感的筛选试验，然后是验证试验[13］．本研究将SARS-CoV-2血清学评估为CT结果疑似COVID-19患者的确证检测。在153名患者中，46名(30%)疑似诊断为COVID-19，这是基于临床表现和CT成像结果的结合。艾涛等。[4]分析了中国新型冠状病毒肺炎患者胸部CT与PCR检测的相关性，结果显示PCR阴性、CT阳性的疑似病例比例相似。在我们的研究中，PCR反复阴性、CT阳性的患者(B组)，血清学阳性导致26%(12/46)的患者最终诊断为COVID-19。如方法部分所述，发现SARS-CoV-2血清学的特异性很高(98%)。然而，在没有任何IgM反应的情况下，区分急性感染和感染后IgG反应是具有挑战性的。在目前的研究中，23%(23/99)的血清转化患者仅检测到IgG。在大流行后的几个月内，预计人群中COVID-19的血清流行率将上升，因此SARS-CoV-2血清学可能会误导临床医生对患者进行急性COVID-19诊断。因此，为了提高预测概率，可以将SARS-CoV-2血清学嵌入到以CT为筛查检测，怀疑急性感染时再进行SARS-CoV-2血清学和PCR确认检测的两步诊断算法中。这样，如果患者SARS-CoV-2血清学呈阳性，且COVID-19 CT表现明显，即使PCR检测反复阴性，也可以确诊为COVID-19。

SARS-CoV-2血清学敏感性随发病时间的增加而增加。在pcr阳性患者(A组)中，SARS-CoV-2血清学在第一周内的敏感性低于15%，在SO后的第三周后达到92%。Wölfel等。[6]基于SARS-COVID-19克隆刺突蛋白的检测，分析了COVID-19患者的血清转化。在第3天至第6天收集的早期血清中，未观察到血清转化;然而，在至少两周的监测期间，所有患者都出现了抗体反应。这些发现清楚地表明，在感染早期使用SARS-CoV-2血清学作为诊断COVID-19的工具是有限的。

在本研究中，从症状出现到住院的中位时间为6天，这与其他临床试验相当[10，14］．少于15%的确诊病例在SO后第6天抗体反应阳性，如图所示。1．在感染早期(≤17天)，PCR检测的敏感性优于SARS-CoV-2血清学检测。但随着症状持续时间的延长(> 17天)，PCR检测效率逐渐低于SARS-CoV-2血清学检测效率。与Wölfel等人的数据相比，观察所有患者在症状出现后14天内的血清转化[6]，在本研究中，血清转化并未在所有患者中发生，且发生延迟，这可能与重症患者比例高有关。Wölfel等。[6]分析了在德国COVID-19大流行的早期遏制阶段，非重症患者对COVID-19的抗体反应，相比之下，我们的研究中35%的患者不得不转移到重症监护病房。如图所示。2在本研究中，非ICU患者对COVID-19的体液反应往往比ICU患者发生得更早、更频繁。与我们的研究结果相反，Fourati等人。[15]观察到所有入住ICU的患者入院时血清SARS-CoV-2均呈阳性。我们认为，这些差异可以解释为由于使用不同的抗原而导致的SARS-CoV-2检测的测试性能不同。Fourati等人。[15本研究采用IgG/IgA法检测SARS-CoV-2抗体，而采用IgG/IgM法检测。有趣的是，Sun等人。16]根据COVID-19的严重程度，分析了症状发作后对SARS-CoV-2核衣壳(N)和刺突(S)蛋白的IgM和IgG反应。他们发现ICU患者的N-IgG比S-IgG高于非ICU患者。症状出现后，ICU患者S-IgG的升高较N-IgG慢。与我们的研究结果一致，Qu et al. [10分析了严重急性呼吸综合征冠状病毒2型(SARS-CoV-2) IgG和IgM抗体谱。采用与本研究相同的iFlash-SARSCoV-2 IgG/IgM化学发光免疫检测试剂盒(C86095G/C86095M，深圳一华生科)检测抗SARS-CoV-2的IgG和IgM抗体。与轻度或中度COVID-19患者相比，他们还观察到重症患者的IgG和IgM抗体反应延迟。

有趣的是，观察到IgG的中位血清转化略早于IgM的中位血清转化。这可能与血清学分析的一个众所周知的技术问题有关:IgG抗体的亲和性高于IgM抗体，因此IgG可以在争夺病毒表位方面胜过IgM。此外，数字仍然很低。因此，这一现象需要进一步分析。

pcr阳性和阴性患者血清转换率的差异凸显了CT成像结果对covid - 19肺炎的中等特异性。在症状出现后第25天，仅46%的pcr阴性患者发生血清转化，而91%的pcr阳性患者发生血清转化(图2)。1)．病毒感染，例如呼吸道合胞病毒、流行性感冒或人偏肺病毒[17]以及几种非感染性原因，可表现出相似的CT改变，如肺部多灶实变或磨玻璃样影。所有SARS-CoV-2血清学>阴性的B组患者(9/19例)在SO后14 d对COVID-19的诊断进行了回顾性重新评估，由来自放射科和内科及感染性疾病科的跨学科高级顾问医生团队进行。9名患者中只有1名患者进行了鉴别诊断，结果显示CT结果没有其他可能的原因。其余大多数患者(4/9)既往患有心血管疾病，并表现出肺水肿的放射学征象，如鼻中隔线或支气管周围袖扣。与特征性小叶性肺炎不同，COVID-19的CT表现通常为弥漫性和双侧局部，因此有时难以与心源性肺水肿区分。肺水肿也可能由肺炎的潜在炎症过程引起，这进一步使COVID-19和心源性肺水肿之间的区别复杂化。基于利尿剂治疗反应的临床和放射学重新评估可能是区分心源性肺水肿与covid - 19相关CT表现的最佳方法。一名既往患有心血管疾病的患者的CT最初被评为COVID-19高度可疑;然而，在开始利尿剂治疗7天后，再次进行CT扫描，不再显示典型的COVID-19相关症状。从这一经验可以得出结论，尽管COVID-19在当前大流行中流行率很高，但仅根据ct诊断COVID-19的可靠性不高，因此应通过SARS-CoV-2 PCR或SARS-CoV-2血清学确诊。

本研究的一个局限性是，由于其回顾性设计，血清学检测的时间点没有标准化，这意味着对血清转换时间的潜在偏差。然而，这种潜在的偏差似乎没有影响该研究的主要发现，即很大一部分典型的COVID-19 CT结果可能是假阳性。

典型COVID-19 CT表现患者的SARS-CoV-2血清学检测前概率可被认为足以确诊COVID-19，尽管PCR检测未呈阳性。尽管如此，SARS-CoV-2血清学阴性并不排除COVID-19。由于抗体反应的检测概率随着症状出现时间的增加而增加，对于最近出现症状的pcr阴性患者，重复进行血清学检测似乎是合理的。最后，尽管COVID-19 CT特征明显，但患者PCR和血清学检测重复阴性，应质疑COVID-19诊断。

本研究中使用和/或分析的数据集可根据合理要求从通讯作者处获得。

蒂雅:

短暂性脑缺血发作

SR:

血清转化速率

所以:

症状出现

COVID-19:

2019冠状病毒病

CT:

计算机断层扫描

聚合酶链反应:

聚合酶链反应

d:

一天

SARS-CoV-2:

严重急性呼吸综合征冠状病毒

RSV:

呼吸道合胞病毒

CLIA:

化学发光免疫测定

这项研究谨向沃尔夫冈·胡贝尔教授致敬，他为这项工作做出了巨大贡献，并在COVID-19大流行期间失去了与生命的抗争。沃尔夫冈·胡贝尔教授是重症监护病房血流动力学监测领域的世界级专家。他是脉搏轮廓心排血量(PiCCO)技术临床应用的主要贡献者，该技术已成为现代重症监护中不可或缺的技术。在伊萨尔Klinikum rechts der Isar大学医院工作期间，他以愉快的奉献精神培训了重症监护医生，并为其研究的发表做出了广泛贡献。除了在重症监护医学方面的杰出知识外，Wolfgang Huber教授在处理传染病和胃肠疾病(如慢性炎症性肠病、急性胰腺炎和肝硬化)方面也有丰富的经验。恕我直言，沃尔夫冈，我们会让你的遗产永存。

由Projekt DEAL启动和组织的开放获取资金。

作者指出

1. Christoph Spinner和Fabian Geisler对这项工作做出了同样的贡献

作者及隶属关系

1. 慕尼黑工业大学医学院内科二系，德国慕尼黑

   Jochen Schneider, Simon Weidlich, Silvia Würstle, Matthias Treiber, Roman Iakoubov, Ulrich Mayr, Tobias Lahmer, Sebastian Rasch, Alexander Herner, Roland M. Schmid, Christoph Spinner & Fabian Geisler

2. 德国感染研究中心(DZIF)，合作站点慕尼黑，德国慕尼黑

   Jochen Schneider, Hrvoje mijoevovic, Simon Weidlich, Kathrin Rothe, Ulrike Protzer & Christoph Spinner

3. 德国慕尼黑工业大学医学院病毒学研究所

   赫沃杰·米约耶维奇和乌尔里克·普罗特泽

4. 德国慕尼黑工业大学医学院医学统计和流行病学研究所

   库尔特·乌尔姆

5. 德国慕尼黑工业大学医学院麻醉科和重症监护医学系

   Bernhard乌尔姆

6. 德国慕尼黑工业大学医学院医学微生物学、免疫学和卫生学研究所

   凯瑟琳Rothe

7. 慕尼黑工业大学医学院诊断和介入放射学研究所，德国慕尼黑

   埃贡·布里安，费比安Lohöfer，里克默·布伦和马库斯·r·马考斯基

贡献

所有作者同意对所有方面的工作负责，以确保与任何部分的准确性或完整性相关的问题得到适当的调查和解决。所有作者都严格地修改了手稿的知识内容，并批准了最终版本的出版。JS:对研究的概念和设计以及文章的准备和起草做出了重大贡献。嗯。：substantial contribution to acquisition of data and methodology (validation of SARS-CoV-2 serology and provision of virology data). KU: substantial contribution to analysis and interpretation of data and drafting the article. BH: substantial contribution to analysis and interpretation of data and substantively revised the manuscript. SWe: substantial contribution to acquisition of data, input of raw data, data curation and substantively revised the manuscript. SWu: substantial contribution to analysis and interpretation of data acquisition of data and data curation. KR: substantial contribution to acquisition of data, data curation, and drafting the article. MT: substantial contribution to acquisition of data and input of raw data and validation of data. RI: substantial contribution to acquisition of data, input of raw data and data curation. UM: substantial contribution to acquisition and input of data. TL: substantial contribution to acquisition and input of data as well as to conceptualization. AH: substantial contribution to acquisition of data and substantively revised the manuscript. SR: substantial contribution to acquisition and input of data. EB: substantial contribution to analysis and interpretation of data, including re-assessment of CT scans for COVID-19, and conceptualization regarding the establishment of COVID-19 radiological classification. FL: substantial contribution to analysis and interpretation of data, including re-assessment of CT scans for COVID-19), and drafting the article. RB: substantial contribution to analysis and interpretation of data, including re-assessment of CT scans for COVID-19, and conceptualization regarding the establishment of COVID-19 radiological classification. MM substantial contribution to conception and design, with oversight and leadership responsibility for the research. RS: substantial contribution to conception and design, with oversight and leadership responsibility for the research. UP: substantial contribution to conception and design, with oversight and leadership responsibility for the research. Substantial contribution to revision of the manuscript CS: substantial contribution to conception and design throughout evolution and realization of the study idea, and management and coordination responsibility for the research activity planning and execution. FG: substantial contribution to conception and design throughout evolution of overarching research goals and aims, management and coordination responsibility for the research activity planning and execution, and final approval of the manuscript. All authors read and approved the final manuscript.

相应的作者

对应到Jochen施耐德或费边聊聊．

伦理批准并同意参与

慕尼黑工业大学Klinikum rechts der Isar伦理委员会批准了这项研究。

发表同意书

已获得发表同意。

相互竞争的利益

作者宣称他们之间没有利益冲突。

出版商的注意

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