儿科经济评估中QALY估算的方法学挑战

成本效用分析仍然是若干国家卫生技术评估、定价和偿还当局的首选经济评价形式。成本效用分析的结果通常以每质量调整生命年的增量成本表示，其中质量调整生命年将生命长度和与健康相关的生命质量结合在一个单一指标中。本评论概述了围绕儿科经济评价的质量aly估计的主要方法挑战。这些挑战包括将相关属性纳入测量工具的问题，测量和评估任务的适当受访者，完成评估任务时采用的观点，描述和评估过程中潜在的偏见来源，以及现有测量的心理测量证据的缺乏。此外，评论还考虑了研究提出的方法挑战，这些研究旨在评估儿童的质量生命年收益是否应与成人的质量生命年收益同等重视。

经济评价包括从成本和后果方面对备选方案或干预措施进行比较分析[1］．成本效用分析仍然是若干国家卫生技术评估(HTA)、定价和报销当局的首选经济评价形式，包括澳大利亚的药物效益咨询委员会(PBAC) [2]，加拿大卫生药物和技术署(CADTH) [3.]，英格兰和威尔士国家健康与卓越护理研究所(NICE) [4]，以及苏格兰的苏格兰药物协会(SMC) [5］．成本效用分析的结果通常以获得的每质量调整生命年增量成本表示，其中质量调整生命年将生命长度和与健康相关的生命质量结合在一个单一指标中[6］．对政府机构而言，质量评估的优势在于，可以促进对不同健康状况的不同卫生保健干预措施之间的健康结果进行比较。它提供了一个额外的优势，即评估与健康相关的生活质量结果的方法，通常以0(代表死亡)和1(代表完全健康)为基准，捕捉人们对结果的偏好，超越了狭隘的生物医学视角所界定的结果。

卫生经济学家已经开发了一些方法，用于测量和评估基于偏好的与健康相关的生活质量结果(或卫生效用)，以纳入质量aly指标。这些方法包括使用缩放技术的直接估值方法，如标准赌博(SG)和时间权衡(TTO)方法，其中偏好的测量和估值在单一步骤中发生[6];健康评定量表，例如视觉模拟量表[1];带有偏好分数的多属性健康状态分类系统，如EQ-5D [7]，健康效用指数(HUI) [8]， sf-6d [9]、幸福品质量表[10]及生活质素评估(AQoL或AQoL- 5d) [11];从非基于偏好的测量到基于一般偏好的健康测量[12];以及新创措施(13］．若干司法管辖区的HTA机构就其基于偏好的与健康相关的生活质量结果的测量和评估方法提供指导，用于质量活年估计。例如，在加拿大，CADHT接受HUI Mark 2和HUI Mark 3作为多属性健康状态分类系统，尽管它们的属性不同，但它们的参考案例都有偏好评分[3.]，而EQ-5D是英格兰和威尔士成年人基于偏好的健康相关生活质量结果的首选测量方法[4]在苏格兰[5］．在澳大利亚，PBAC在衡量和评估基于偏好的健康相关生活质量结果的首选方法方面基本上是未知的，尽管提供了一个指导，以确保效用权重适用于澳大利亚一般人群[2］．即使在有明确首选方法的司法管辖区，人们也认识到，普遍采用基于偏好的与健康有关的生活质量结果的测量和估值方法可能是不适当的;例如，如果有定性经验证据表明首选措施缺乏内容效度，或者如果首选措施在特定人群的构念效度和响应性测试中表现不佳[4］．

在儿科人群中，基于偏好的与健康相关的生活质量结果的测量和评估对QALY估计提出了特别严重的方法学挑战。儿童和青少年群体特有的方方法问题包括将相关属性纳入测量工具的问题、测量和评估任务的适当受访者、描述和评估过程中的潜在偏差来源，以及现有测量的心理测量证据的缺乏[14］．这些限制已在一定程度上减轻了一般性的儿童和青少年特定多属性健康状况分类系统的发展，产生基于偏好的评分。前一篇综述文章[15]确定了九种经验证可用于儿童中期和/或晚期或青少年健康状况的测量方法，即HUI Mark 2 [8]， HUI3 Mark 3 [8]，儿童健康效用9D (CHU9D) [16]、生活质素6维度评估(AQoL-6D) [17]， 16d [18]， 17d [19]， eq-5d-y [20.]、幸福质量量表[21]和健康效用测量评估[22］．此外，目前正在研究开发多属性健康状况分类系统，为婴儿生成基于偏好的评分[23]或针对特定的儿童状况，如超重[24]或口腔健康[25］．最近对澳大利亚PBAC公共摘要文件的审查发现，如果能够获得和/或使用产生基于偏好的评分的儿童和青少年通用多属性健康状况分类系统，则所考虑的约85%的药物的决策不确定性将会减少或潜在减少[26］．

产生基于偏好的分数的儿童和青少年特定的多属性健康状况分类系统在属性或领域的选择及其概念基础、评估方案、信息提供者的选择、受访者采用的视角、儿童和青少年每个发展阶段的适宜性以及管理的格式和模式方面都有所不同。这可能会单独影响所生成的运行状况效用值。婴儿健康相关生活质量量表(IQI)涵盖的领域包括睡眠、喂养和呼吸[23]，而AHUM则包括青少年所面临的问题，如自我形象和健康观念[22］．在选择描述儿童健康状况任务的线人时，应考虑到儿童的自我报告与父母的代理报告之间的主观属性(如认知、情绪和疼痛)之间的差评者之间的一致性，这些主观属性已被许多研究确定[27］．此外，儿童和青少年特定的多属性健康状况分类系统的发展产生了基于偏好的分数，提出了一个规范性问题，即谁的值应该作为儿科健康状态偏好权重的基础。许多卫生经济学家认为，在引出对健康状态的偏好时，应要求一般人口的代表性样本充当社会决策者，从而为基于成本效益的决策提供信息[28］．最近的研究探讨了成年人和青少年在评估EQ-5D-Y-3 L健康状态时的偏好是否不同[29,30.］．然而，在实践中，成人样本在很大程度上被用于为通用的儿童和青少年特定的多属性健康状况分类系统派生值集，该系统生成基于偏好的分数[15,31］．这就提出了一个问题，即当被要求评估儿童或青少年的健康状况时，他们应该采取哪种观点。采用不同的视角，例如一个假设的孩子，他们自己还是个孩子，他们现在的年龄但经历过那种状态，或者另一个成年人经历过那种状态，都会影响他们的偏好结构[30.,32］．可以说，有可能将一般被排除在社会决策审议之外的个人(如儿童)的偏好纳入生成一般儿童和青少年特定多属性健康状况分类系统的值集的过程，从而生成基于偏好的分数。然而，即使人们接受儿童的价值观是有效的，捕捉这些价值观的方法也受到了工具的阻碍，这些工具需要发达的认知能力和语言技能，以及使用健康经济学中复杂的得失概念来表达对健康状态的偏好[33］．它们的值也可能受到偏好诱导任务的特定设计特征的影响，例如，在0-1(死亡到完全健康)效用量表上的评估方案、给药模式或锚定方法[14］．最近的兴趣是考虑使用青少年和成人的混合样本来评估儿童和青少年的健康状况[34］．

产生基于偏好的得分的针对儿童和青少年的通用多属性健康状况分类系统都没有在儿童和青少年的所有阶段使用得到验证，这引起了人们对其值集可比性的担忧。此外，在这些值集之间进行映射的尝试仅限于应用于狭窄年龄带组的少数测量方法[35］．当这些措施产生的效用价值作为经济评估的输入，其时间范围延伸到整个生命周期时，就会产生特别的问题。采用一生范围的儿科评估通常使用共同的测量或评估方案对健康状况进行评估[36]，忽略了这种方法固有的方法学局限性。最终，可能需要卫生技术评估机构提供方法指导，以便为应在生命的不同阶段应用的首选措施提供信息，并辅以来自精确预测这些措施之间关系的测绘研究的证据。

除了衡量和评估儿童和青少年健康效用或代表儿童和青少年的健康效用的方法方面的挑战之外，另一组挑战是是否应在儿童、青少年和成年人群中平等地评估健康后果的总体措施，例如额外的质量aly。所揭示的偏好文献所产生的证据表明，个人对减少健康风险或实现健康收益的重视，通常以统计生命的货币价值表示，儿童的价值高于成人[37］．然而，在揭示的偏好文献中估计的价值在很大程度上是基于父母对家庭成员的选择，因此，至少部分地反映了利他主义的关注。此外，揭示性偏好研究往往基于个人的证据，这些人对他们所面临的选择所带来的不同健康风险知之甚少。它们还为在使用点以零价格或补贴价格提供保健服务的卫生保健系统所作的决定提供了有限的证据。对于那些关注于推导qaly的社会(而非个人)年龄权重值的人来说，可能更相关的证据是由陈述偏好研究提供的。值得注意的是，在健康背景下的偏好研究提供了一些证据，证明年龄和对健康收益的重视之间存在倒u形关系[37,38]，与劳动力市场研究中确定的年龄与统计寿命价值之间的关系一致[39］．该领域的一项大型偏好研究对英国人口的全国代表性样本(n = 587)进行了调查，使用了两种偏好诱导技术，一种是离散选择实验，另一种是“匹配”(或人员权衡)方法。前者显示，除了健康(QALY)收益之外，年龄对受访者的选择没有强烈影响，而后者则显示，20至40岁的人比其他年龄组(0至20岁、40至60岁和60至80岁)的人更受重视。[40,41］．该领域最近的研究将年龄与更广泛的分布问题(如社会经济地位或疾病基线严重程度)一起考虑，以确定优先级[42］．然而，值得注意的是，对于旨在为质量aly生成年龄权重的偏好研究的一些方法特征，包括偏好来源、质量aly测量中与健康相关的生活质量组成部分的适当维度、偏好评估方案以及控制上下文和设计对衍生值的影响的方法，目前尚无共识。此外，在整个生命历程的时间范围内的经济评价中应用质量生命年的年龄权重存在操作方面的问题。特别是，依赖成本效益阈值为决策提供信息的系统最终将需要考虑如何将与年龄相关的权重应用于因替代活动而丧失的健康效益[37］．

总之，本文概述了围绕儿科经济评估的QALY估计的关键方法学挑战。这是一个活跃的研究领域，例如TORCH (https://torch.hykecreative.com.au)和短尾矮袋鼠(https://quokkaresearchprogram.org)澳大利亚的研究计划。这些研究规划正在评估替代测量和评估方法的相对优点，为现有的儿童和青少年通用措施制定新的基于偏好的价值集，并评估儿童和青少年人口中质量生命周期的可比性。最终，这些证据将促进方法上的进步，为卫生技术评估、定价和报销当局基于成本效益的决策提供信息。

不适用。

SP要感谢TORCH研究计划的共同研究者们的讨论，这些讨论帮助他形成了在这一领域的想法。

SP获得了英国国家卫生研究所(NIHR)高级研究员(NF-SI-0616-10103)以及英国NIHR牛津和泰晤士河谷应用研究合作组织的支持。他为澳大利亚政府医学研究未来基金(批准号:APP1199902)资助的TORCH研究项目做出了贡献。

作者及隶属关系

1. 牛津大学纳菲尔德初级保健健康科学系，拉德克利夫天文台区，伍德斯托克路，牛津，OX2 6GG，英国

   达沃Petrou

贡献

SP全权负责撰写这篇评论以及评论中所包含的材料。作者阅读并批准了最终稿。

相应的作者

对应到达沃Petrou．

伦理批准并同意参与

不适用。

发表同意书

不适用。

相互竞争的利益

作者声明他没有竞争利益。

出版商的注意

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