落后:2000-2007年美国县在国际背景下的预期寿命

后台

美国保健辩论侧重于该国相对于其他高收入国家而言独高无保险率和不良健康结果健康结果悬殊在美国有据可查,但最近对县死亡率悬殊的评估取自1999年关键是要跟踪卫生改革立法的进展,对各州间预期寿命差异进行最新评估。从每个县的进展与国际趋势的对比中可以更清晰地看到美国的差异。

方法论

从2000到2007年,我们使用按年龄、性别、县划分的新发布死亡率数据计算每一性别、所有种族综合数、白种人和黑种人的生活表并使用新方法估计小区最近生存表产生最新估计各县的预期寿命率和预期寿命变化与2000年和2007年各国预期寿命比较我们计算每个县后历年数2000年和2007年与国际预期寿命序列比较

结果

在美国各州,2007年男性预期寿命从65.9岁到81.1岁不等,女性预期寿命从73.5岁到86.0岁不等。对比10个死亡率最低国家的时序预期寿命,美国州从前15个日历年到后50多个日历年不等,前16个日历年到后50多个日历年不等,妇女从后50多个日历年不等。黑人县预期寿命从59.4岁到77.2岁不等,县从7到50多日历年国际边界后方黑人妇女的射程为69.6至82.6年,县级比前8至50历年不等。从2000年到2007年,80%(男性)和91%(女性)的美国州与这一国际预期寿命标准相冲突下降

结论

美国有极大地理和种族差异,有些社区的生活期望已经远远落后于最优秀国家。同时,大多数社区相对性能继续下降。解决这些问题的努力需要解决主要可预防死亡原因

过去一年中,美国就保健体系改革进行了激烈的立法和公众辩论,最终通过了新的保健立法。这场辩论突显出国家保健成本高增,2008年占国内生产总值的16.2%[一号与其他高收入国家相比,该国独高无保险率2..相对其他国家而言,辩论还侧重于美国不良健康结果3..尽管有立法,但关于如何前进的共识仍然难以实现。

美国种族/民族和地理健康悬殊4,5..在美国,美籍黑人平均寿命为70.0和白种女子80.8不等[6至85.7岁亚裔女性7..县间差异较大和县内种族/民族群体记录4,8..自1983年以来,这些悬殊一直在增加,但最新评估自1999年起开始,现在已有十多年[8..跟踪县间差异不可能持续到2009年,因为美国政府在此期间没有发布县级死亡率数据美国保健体系面临的挑战与保健结果差异密不可分缺乏保险和相关健康风险在美国各州将产生不同效果,两者都因为缺少保险和行为、环境和社会健康风险的人数大相径庭九九..

美国图情,尽管人均卫生支出水平最高,但健康结果差的显著组合,当地方一级检查时则更加严峻和令人不安。无论是对当前改革进程的投入,还是对公共卫生和医疗系统未来变化的基线,我们认为及时跟踪县县卫生结果至关重要。研究中,我们在2000年和2007年开发美国县生活表我们比较县生活期望值和最低死地国生活期望值,以评估县间绝对进度和相对进度

使用统计模型估计美国县2000-2007年的年预期寿命,这是有可用数据的最新年份。

建模方法

小面积直接观察数据不可靠或不稳定有三大估计健康结果方法:集合多年度数据、跨地理空间单元借强或使用结构化关系共变式(SrebotnjakT、MokdadAH、MurrayCJL):新建框架验证并应用标准小面积测量策略, submitted).方法整合三大方法 测量每个县和年份的死亡率具体地说,我们使用混合效果Poisson回归带时间、地理空间和共变分量Poisson回归匹配结果变量,例如死亡计数,优于逻辑模型,因为在结果稀有时后后者偏向性强(观察不到1%)。模型详解如下:

去哪儿y市_rjt算死赛R县内j大全年份t.收入类_jt华府市县人均年收入t.教育类_j大全县内成人百分比j大全完成2000年人口普查数据中学赛马三个种族组(白黑等)模拟变量将亚裔和原住民归为单类 以降低模型对已知种族误码 人口和死亡计数的敏感度地理空间组件计算为邻县县随机拦截后台模式平均值j大全计余空间模式值对取自先步运行同模型,不包含地理空间组件以推导县随机效果后台值华府_j大全后台值县随机拦截t级日历年死亡南锥体_j大全随机斜坡对每个县都适用本规范允许每个县的死亡率有独特的趋势县人口规模影响随机成分对死亡计数的贡献,导致在预测较大县死亡率时更加重视记录死亡计数

模型按性别和5岁年龄组分别估计,因为县随机效果大小随年龄而异。分析结果预测分析年份中每个县的具体年龄、性别和种族死亡计数我们用这些计数并用相应的人口数字计算每个县的性别特征和性别/种族特征预期寿命九九..使用Coale和Guo建议的方法估计生存年限10..制作2000年估计数据时使用1995-2000年数据全数使用,2007年使用2002-2007年数据全数使用

县内不确定性期望值通过模拟计算,从种族、年龄和县间死亡计数后序分布中多次提取

国际比较

显示县死亡率国际化,我们将县人预期寿命同国际预期寿命“前沿”时间序列作比较,我们将其定义为1950至2010年期间每年死亡率最低的10个国家平均预期寿命可使用此序列计算区间次次后数举例说,如果县2000年的预期寿命接近1980年10强国平均预期寿命,那么我们可以说县离国际边界20年。我们计算每个县后历年为2000年和2007年这种方法曾用于先前关于社会经济和健康差异的工作11-14..

单元分析

3 147个美国县排列成2 357个合并县集群,每个县由单个县或多县组成合并有两个原因合并县级单位随时间推移保持一致性,即使县级定义和边界发生变化第二,许多县每年死亡数仍然太小,无法稳定估计合并县克服了这一限制7 000名以下男性或7 000名女性的州与相邻县合并,状态相似,收入相似,占美国黑人或原住民人口百分比相同,直到集群实现人口截取

数据源

死亡率数据,包括县级死亡证明和编码依据国际疾病分类系统从国家卫生统计中心获取标准公共使用死亡率文档不包括十万人以下县死亡地理标识符1959至2007年所有死亡的县标识符 通过向NCHS特别请求1990年以前按年龄和种族划分的县级人口通过美国人口普查局访问,1990年和以后通过NCHS访问15..县人均收入估计取自经济分析局教育程度数据取自2000年人口普查人口和死亡国际估计和预测取自联合国人口司

模型验证

并创建小县 其底层死亡率为人所知我们通过把人口众多县(大于750,000)作为死亡率几乎没有采样不确定性的县处理来做到这一点。并多次采样这些县的居民和死亡(按年份和性别划分)建模小县上方模型预测这些小采样县的死亡率,然后将这些县同原大县的死亡率作比较模型验证显示,当特定性别县人口达7 000人时,模型预测与真实预期寿命间的相关性接近0.90,对两性和root平均平方误差接近1.0年一号)在每个样本大小中,共变和地理空间构件相容性提高并减少根平均平方误差高达50%web附录提供一号详细描述其他模型的性能,包括仅基于时间池模型、时间池模型和地理空间元件模型以及时间池和共变模型模型性能不如这里介绍的模型

所有分析均使用Stata10.1版

2007年,美国男女出生时预期寿命为75.6和80.8岁,排名37^线程和37^线程相邻世界在美国各州中,男性出生时预期寿命从65.9岁到81.1岁不等,女性为73.5岁到86.0岁不等(图解)。1a)从地理上讲,两性最低预期寿命分布于阿巴拉契亚县和深南县,遍及得克萨斯北部寿命最长的县往往分布在北平原和太平洋沿岸及东岸除这些广度地理模式外,一些美洲原住民聚居的西部县中还有更多预期寿命低的偏僻县科罗拉多州、明尼苏达州、犹他州、加利福尼亚州、华盛顿州和佛罗里达州都可以看到高预期寿命县群

分析局部预期寿命模式的另一种方式是比较寿命时间序列,即以前十强国家平均预期寿命衡量的每年最可实现的预期寿命数2007年美国国民预期寿命比国际边界低3.2年(落后13年)和3.2年(落后16年)县级预期寿命从国际边界前九年到男子后五十余年和国际边界前一年到妇女后四十五年不等。县级预期寿命从国际边界前15年到男子后50余年和妇女后16年到后50余年不等(图解)1b)男子33个县和妇女8个县的预期寿命比2007年10个领先国家的平均数高。92个县的男子和2个县妇女的预期寿命与1957年以前10个领先国家相似

2000-2007年期间,美国及其大多数县的预期寿命落后于其他国家的进展。在此期间,357个男县和168个女县2007年比2000年落后边界度相比之下,男子661县和妇女1 373县在2000至2007年期间比边界落后5年多67县雄化222县雌化10年或更多年图2显示所有县后年分布从2000年转右至2007年

更深入地描述美国次国家变异性, 我们比较了美国县与发布数据 三大高收入国家:加拿大、英国和日本国家统计局使用各种方法计算第二行政层次公布的预期寿命数字。方法不完全可比我们的方法,方法上的差异不应影响广义模式每一个数据集都比较了本地生活期望数与国际前沿线(图解)3)99%的2005年日本1 964个市中妇女预期寿命高于国际边界,而男性为25个市离边界10年或10年以上与加拿大和联合王国相比,美国有许许多多广泛差异影响大得多的县英国地方当局中只有0.2%和加拿大男性保健区中2%的预期寿命超出国际边界30年以上,而美国男性县为17%。值得注意的是,加拿大少数社区主要由因努伊特人组成,表现不良。反射美国原住民所见结果, 但在加拿大最穷结果实际上比美国差。

并计算2007年黑人生活表 县级有足够的人数4a)黑人县生活期望值从59.4至77.2年不等,离国际边界7至50余年,65%的县的寿命期望值比前50年多(Figuree4b)黑人女性预期寿命从69.6岁到82.6岁不等,相当于国际边界后8至50年以上,尽管只有22%的县落后50年以上白美人寿命性能相对于国际前沿模式相似于所有种族并发,这强化了美国相对性能差并不仅仅因为种族差异

图5显示不确定性分析结果,绘制2000年和2007年国际边界前后90%置信区间图显示,许多美州离国际边界越远的结论强到不确定区间大小雄性1 406个县在2007年进一步落后(在90%水平上具有统计意义),78个县有显著改善,1 663个县在2007年没有像2000年那样在统计上先行或后退。相应的女性数字为2 054次下降,45次改善,1 048个县不变完整寿命和延迟年份及90%置信区间表见Web附录(附加文件)。一号)Web附录还用图比较2000年的预期寿命和2007年的男女,美国每个县的不确定性间隔(附加文件)一号)

健康结果的巨大差异记录在美国与种族、社区居住以及个人和社区社会经济因素相关5,8,16-29..分析显示,2007年社区级差异覆盖一系列全球卫生经验-从期望寿命优于最优秀国家县到落后50年或50年以上县地理不平等程度在美国比英国、加拿大或日本大得多同理,2000-2007年间,85%以上的美州进一步落后于国际预期寿命前沿,其中55%在90%置信度上具有统计意义。美国及其大多数社区进一步落后,而美国则保持其国家地位,在这段时期人均保健支出最多。

约束

我们的调查结果与早先的分析一致,这些分析考虑了各州间、各地区间和社区社会经济地位的差异5,8,22号,26,30码-三十三..然而,我们发现模型对7000人以下应用会增加误差转而限制可分析粒度小面积估计及时性与从结构化同位数和地理空间关联性借强度之间有内在权衡政策或不良社会趋势可能对死亡率产生快速影响时,这些方法可能低估死亡率变化速度2007年估计值取决于按年龄、性别和种族逐县估计值的有效性,预测时基于十大人口普查和出生、死亡和迁移的其他数据源离普查年越远,这些数字可能越不准确。2010年一轮普查发布后将提供更有力的评估年龄误报问题,特别是老年误报问题,可能混淆估计预期寿命,特别是黑人人口[34号,35码..死亡证书上还存在种族/民族分类问题,而人口普查自报问题可能影响我们对县级白黑寿命估计[36号..可想而知的预期寿命差异和差异趋势可部分用迁移来解释。县间迁移现有最佳数据排除了这一点作为似然解释8..NCHS下调美国预期寿命估计37号基础检查Medicare数据,它提供一种机制处理差分年龄误报普查证书和死亡证书在这次研究中,我们无法将这些类型修改纳入局部估计预期寿命,因此,我们可能高估美国本地预期寿命

解读结果

记录相对全球下降速度和增加悬殊新奇并可能令一些人惊讶,但少数国家数据量化结果将引起争议反之,解释美国如何处于这一位置和应如何处理它将继续引起激烈辩论我们认为,值得研究可能有助于为潜在解决办法提供依据的解释,这场辩论可能需要很长时间才能解决。这场辩论在继续时,我们认为有足够的证据确定一些实际行动,这些实际行动可部分扭转这一趋势。关于不良表现原因的辩论将侧重于三组因素:社会、文化和物理环境可修改行为、饮食和代谢风险因素和性能卫生体系这些因素的作用当然不是相互排斥的,因为同一起死亡可能与社会和物质剥夺、风险因素暴露和卫生体系失效相关联。

记录种族/民族性、个人或社区收入、收入不平等和死亡率之间的强势关系这些因素令人信服地影响死亡率,但它们不完全捕捉美国性能变异高中值收入县的美国人从比边界领先16年到比边界落后47年不等。此外,从2000年到2007年,85%的县进一步落后于国际预期寿命前沿调查结果确认地方一级为全国优待群体发现类似观察38号..差异原因分析将引起对贫穷、不平等、种族和民族的重大关注,但某些不良表现和下降性能必须与其他因素相关3..

美国不良性能多归差或偏差趋势,如吸烟、高血压、糖尿病、无活动性、肥胖症、LDL胆固醇、饮食和酒精等关键健康风险在国家一级,这些风险因素加在一起导致近百万人过早死亡三十九..如果解决前四种风险因素(烟雾、高血压、高血糖和二分位性),2005年男性和女性的预期寿命将分别增加4.9岁和4.1岁。八州分治约减少20%三十九..风险因子接触因县不同而异,并基于州级分析证据,即高死亡率地风险因子接触较大[40码-42号期望解决这些风险因素也倾向于缩小差异计及县接触分析对充分理解通过可预防死亡原因减少悬殊潜力至关重要然而,这需要改进对地方一级主要风险因素暴露度的测量工作。

美国和美州如果有高性能卫生体系会多好?答案基于三大维度 根基对卫生体系的分析第一,多段时间评估高性能卫生体系如果考虑长段性能,那么诸如烟草、公路交通伤害和HIV等原因可能在很大程度上得到预防或大大减轻。较短时间透视为卫生系统性能分配更多有限范围和作用第二,高性能保健体系在科学行动基础建立前无法采取行动。直至证明烟草是一种危险,人们不能责备卫生体系不采取行动第三,一建立科学行动基础,高性能卫生体系应在何种程度上采取行动1950年代和1960年代将烟草消费确定为主要风险后,高性能卫生体系应否采取一切手段减少消费?或只提供资讯、课税烟草或禁止公共场所吸烟多场辩论讨论美国卫生体系因结果性能差而受责备的程度 转而探讨基于科学的行动的范围和强度美国有些人偏爱狭隘地看待高性能保健体系的持续时间和作用范围支持者强调治疗疾病或药理管理风险其他人取大视43号..形成可归结为低性能卫生体系的死亡率共识可能具有挑战性。

可做哪些工作解决穷人-和不断恶化-美国社区国家和地方性能美国保健改革辩论集中在三大策略上:将保险推广到所有人,提高病人医疗质量,注重可预防死亡原因[3..发布研究估计,2005年2 401 584名18岁以上死亡中44 789例可归结为缺乏医疗保险[44号,45码..这些数字可能被低估,不计及死亡率最高社区保险覆盖率最低这一事实。即便考虑到这种低估,因缺乏保险而死亡的人数极小,无法解释国际性能差和美国差异的主要原因。

疾病事件护理质量在美国大相径庭46号,47..内容广泛的文献突出质量差异,视之为种族/民族性、收入和地理性函数5,46号,47..质量提高自然会影响国民预期寿命和差异,但很少有研究量化这些效果具体结果比较,包括乳癌和前列腺癌生存和急性心肌梗塞显示,平均而言,美国比健康结果较好的许多国家质量高[48号,49号..监测流行病学和端果系统不代表性以及65岁以上部分癌症集中通过Medicare近普医保[50码,51号..对糖尿病等其他条件而言,美国在某些研究中收效更差52..经济合作与发展组织质量指标项目[53号试图为541指标生成可比度量,但迄今为止数据一直受定义和度量问题困扰更全面地评估因美国护理质量低和护理质量低对差异的影响而导致的死亡率

解决主要可预防死亡原因可极大提高美国大部分县男女的国际性能美国卫生体系能做些什么实现这些潜在的卫生改善风险可划分为需要协同国家行动或社区行动或通过初级护理可处理的风险国家、州或甚至地方政策54号可有效禁止反肥并规范包装食品、烟酒税和控制,增加获取更健康饮食(如欧美加3脂肪酸和水果蔬菜)的途径,并授权雇主、承保人和其他人使用奖励来修改风险因素社区干预可能很重要,可促进体能活动并定制高血压、血糖和胆固醇与本地文化环境相适应扩展强化初级护理可成为更主动管理高血压、胆固醇、血糖和个性化烟酒干预的关键中心优先处理可预防死亡原因的主要限制包括需要更多初级护理医生[55号,56号并展开研究努力提高守法率卫生系统推向可预防死亡原因并不容易,但这是一个技术上可行的目标,可能对美国国家和地方各级的健康和预期寿命率产生重大影响。

何为激励人民、社区及提供方更多关注可预防死亡原因?可以通过国家立法解决一些风险,如禁止人工食品反肥或提高联邦烟草税然而,我们认为衡量、奖励型融资和地方创新相结合也至关重要。局部测测关键风险水平及其趋势可帮助确定优先级并评价性能鉴于人口分布多样性、流行病学多样性、物理基础设施和卫生系统组织在地方一级,单一国家解决方案可能不是所有风险最有效方法。提高松岭和Rosebud保留地以及迈阿密西班牙社区高血压管理有效覆盖的工作可能大相径庭本地解决可预防死亡原因的创新方法可用国家和州资金支付社区减少风险费用来控制。免疫联盟经验启发性面向结果的筹资是可行的,但衡量必须独立于结果利害关系方57号..美国卫生结果表现差, 逐年恶化, 是时候新思维了, 面向对卫生结果产生最大影响的地方

这项研究得到了华盛顿州的资助支持资助者在研究设计、数据收集和分析、数据解读、发布决策或手稿编译方面不起作用相关作者完全访问所有分析数据并负最后责任决定提交原创研究论文供发布

Celsey Pierce、Kelsey Moore、Heather Bonander、Brent Anderson和Ella Sanman为数字参考提供宝贵帮助。感谢Jolayne Houtz编辑辅助

作者和附属关系

1. 美国西雅图华盛顿大学卫生度量和评价学院

   Sandeep Ckulkarni,AlisonLevin管理员和Christopher JL Murray

2. 帝国学院,英国伦敦

   Majid Ezzati

对应作者

对应到ChristopherJL默里.

竞技兴趣

所有作者都声明他们没有竞技兴趣,

作者贡献

SCK开发并应用模型按年龄、性别和种族逐县估计死亡率AlRR帮助模型实施并展开其他数据分析ME和CJLM设计总体研究和分析策略SCK、ME和CJLM写出第一稿并修改论文所有作者阅读并批准最终手稿

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