肺炎的诊断需要胸片(x光片)——是，不，还是有时?

社区获得性肺炎(CAP)仍然是一种与相当高的发病率和死亡率相关的常见疾病。通过早期识别和快速建立经验性抗生素治疗，结果得到改善。一些国际指南建议在怀疑患有肺炎时进行胸片(x射线)检查;所提出的论点是，胸片相对便宜，可以确诊或排除肺炎(肺实变)。但是，在社区环境中无法获得x光片，从而导致诊断和治疗的延误。由于这些原因，在初级保健治疗的轻度CAP中，指南建议临床诊断标准。然而，关于临床特征是否足以可靠地支持CAP的诊断存在争议，一些人认为胸片可以提高诊断精度。相反，一些研究表明，对胸片的解释缺乏共识，这使其作为诊断的最终仲裁者的作用受到质疑。下面我们将讨论胸片在疑似CAP的情况下的诊断作用。

1.1 (Feldman)案例

CAP继续与全世界相当大的疾病负担联系在一起[1- - - - - -4]。鉴于它引起的大量持续发病率和死亡率，世界不同地区制定了许多指南，描述了被认为是这种感染的最佳管理方法，以期改善患者的预后，这并不奇怪[5- - - - - -7]。显然，治疗疑似CAP患者的首要考虑之一是确认诊断，为此，胸片被普遍认为是“金标准”(1，8- - - - - -10]。提出的论点是，胸部放射学是一种相对便宜的程序，是唯一可以明确确认或排除肺炎的方法。

然而，关于常规胸片检查的必要性，不同的指南建议存在差异。北美现行的指引及较早的欧洲指引指出，如怀疑患有肺炎，应进行常规胸片检查以确认诊断[5，6]。然而，英国胸科学会的指南指出，虽然所有疑似CAP的住院患者都需要进行胸片检查，但在社区中，除非诊断有疑问，或者疑似CAP患者的治疗没有取得临床进展，或者患者可能有潜在病理，如肺癌，否则不需要进行胸片检查[7]。同样，最新的欧洲指南不建议在社区环境中进行常规胸片检查，但指出，尽管进行了c反应蛋白(CRP)检测，但对于诊断是否为肺炎或其他呼吸道感染仍有持续怀疑的病例，以及疑似吸入性肺炎的患者，可以进行胸片检查。11]。

在所有的指南中，都建议所有入院的肺炎患者进行常规胸部放射检查，这似乎相对简单。然而，有人建议，在社区中，作为门诊患者治疗的较轻感染病例，无需进行胸部影像学检查，即可根据临床理由进行诊断[12]。采用这种方法的原因包括放射学的费用、对病人的不便、在等待胸片时可能延误诊断以及缺乏现成的常规放射学[12]。然而，关于单独诊断CAP的症状和体征的准确性存在相当大的争议，许多人认为单独的临床特征不够准确，胸片是绝对必要的，没有胸片就不能充分诊断或排除肺炎。

1.2起诉(Wootton)案

在评估诊断测试(例如胸部x光片)时，我们会将其表现与“金标准”进行比较。[13]。如果肺炎的黄金标准定义包括胸片，那么就没有比较——也没有争论。因此，这个讨论实际上是在问，“什么是肺炎，胸片能多准确地检测出它?”

几千年来，我们对“肺炎”一词的理解一直是一致的，它是一种具有全身性特征的急性下呼吸道综合征。在希波克拉底语料库的翻译中^th公元前一世纪，“肺炎”被称为“古人命名的疾病”;

如果发烧很严重，如果一侧或两侧疼痛，如果咳嗽，咳出的痰是金色或青色的……[14]。

这与当今英国胸科学会的病例定义非常相似。

急性下呼吸道疾病的症状…胸部检查有新的局灶性征象至少有一个系统特征…[7]。

我们对肺炎病理生理学的理解大部分来自动物研究[15]。在这些研究中，呼吸道感染是通过实验诱发的，通过观察一系列的“临床”特征，如发烧、活动减少、体重减轻和呼吸困难，来怀疑肺炎的发展，然后在死后通过肺部检查来确诊[16]。该综合征的死后病理被定义为由肺部感染引起的急性炎性肺泡浸润[15]。炎症性肺泡浸润也可由感染以外的其他过程引起，这借用了“肺炎”一词。因此，确认微生物的存在和证明与炎症过程的因果关系对于完成诊断也是必要的。综合这些因素，肺炎是:a)，肺部感染，导致b)，肺部炎症，导致c)，呼吸道和全身症状。

目前还没有单一的测试可以可靠地排除或排除肺炎的所有这些特征。在实践中，临床医生依靠临床判断，在可用的情况下，通过一系列“测试”来得出有效的诊断，使我们能够制定管理计划。那么胸片能起到多大的作用呢?在上面列出的三个诊断要素中，唯一公平的是要求x光片有助于b)并回答这个问题，“是否有肺部炎症?”显然这是一个不公平的挑战;一系列潜在的机制，有些是炎性的，有些不是，可以引起相同的放射表现[17]。此外，即使在先前健康的个体中，x线片在检测肺泡水平炎症的技术分辨力也有限。更重要的是，图像的解释往往很困难，而且经常不一致。在这种情况下，胸片没有显示与诊断测试相关的任何表现特征，因此，尽管胸片是帮助管理一些可能患有呼吸道感染的患者的重要工具，但它不应该这样做要求用于肺炎的“诊断”，这是一种临床综合征。

2.1胸片检查的必要性(Feldman)

显然，门诊设置中的一个重要问题是，它对临床医生提出了挑战，即如何在没有现成的胸部放射学可用性的情况下诊断肺炎。一项研究调查了初级保健医生在门诊诊断肺炎的标准，而不是急性支气管炎或上呼吸道感染[18]。对于肺炎的诊断，出现脆裂、体温≥37.8℃、胸痛、呼吸困难、鼻音、心率和呼吸速率加快以及流涕(无流涕者)最能解释肺炎诊断的差异;咯吱声、胸痛和体温≥37.8°C的出现最能预测是否需要胸片检查(尽管35%的肺炎病例胸片检查为阴性)，异常呼吸音是开具抗生素处方的最佳预测因素[18]。从这项研究中可以清楚地看出，这些初级保健临床医生在实践中并没有始终如一地使用既定的临床预测规则(见下文)，而且，即使在那些仅诊断为急性支气管炎的患者中，93%的患者也开了抗生素。同样重要的是要认识到，在症状的记录中，观察者之间存在相当大的差异，在胸部体格检查中，观察者之间也存在高度的误差[1]。由于这些原因，作者认为，如果可能的话，应该对疑似CAP的患者进行胸片检查。

2.2反驳(伍顿)

综上所述，由于临床评估容易发生变化，因此应该由x光片来决定诊断，大概是因为x光片被认为更一致。如果我们得出合乎逻辑的结论，为什么不完全废除临床评估呢?也许咳嗽的病人应该到放射科就诊，然后带着是/否的结果去药房开阿莫西林或青霉素。这种情况已经通过一些研究进行了测试，这些研究检查了胸片在可能的肺炎背景下解释的一致性。评估诊断测试的一种方法是通过计算kappa统计量来衡量对结果解释的一致程度。kappa分数低于0.2表示一致性差，比偶然好一点，0.2 - 0.39被认为是公平的，0.4-0.59被认为是中等的，0.6-0.79被认为是良好的，>0.8被认为是优秀的[19]。在一项测量急诊医生和放射科医生在x线片解释上的一致性水平的研究中，关于肺炎的一致性产生kappa = 0.395 [20.]。在另一项研究中，放射科医师的一致性kappa = 0.52，培训级医生kappa = 0.47，会诊医师kappa = 0.34 [21]。一项基于荷兰初级保健的研究显示，放射科医生的kappa = 0.53 [22]。在可能的肺炎背景下解释胸片的观察者间一致性的最大已发表的研究显示，放射科医生kappa = 0.38 [23]。所有的研究都表明，即使是在资深放射科医生之间，意见分歧也是很常见的，在一些研究中，意见分歧比意见一致更频繁;在研究的背景之外，情况不太可能更好。很明显，这种不一致将集中在某些胸片上，这些胸片特别难以解释，但在这些情况下，如果诊断肺炎的决定仅基于胸片，我们可以通过抛硬币来节省一些时间和金钱。

3.1临床检查(Feldman)

尽管一些研究表明，全科医生可以准确地诊断哪些咳嗽患者可能患有肺炎，哪些患者需要胸片[24]，但大多数调查显示，仅凭临床判断是相对不准确的，仅凭病史和临床检查并不能对CAP的诊断提供高度的确定性[1，8，25]。例如，一项调查表明，虽然初级保健/急诊室医生可能有合理的能力根据临床理由排除影像学证实的肺炎，但在许多他们认为患有肺炎的病例中，胸片并未证实这种诊断(敏感性74%[49-90%]，特异性84%[78-88%]，阴性预测值97%[94-99%]，阳性预测值27%[16-42%])。26]。

在另一项研究中，招募了52名出现急性呼吸道感染症状的患者，由三名委员会认证的医生中至少两名进行了详细的肺部检查，对病史、生命体征或胸部x线检查结果不知情[25]。胸部x光片由委员会认证的放射科医生进行解释，为了研究的目的，肺炎被定义为肺实质中存在放射浸润，这被认为是“金标准”。在这些患者中，有24人被放射学诊断为肺炎。没有肺炎的28例患者被认为患有急性支气管炎或慢性支气管炎的恶化。最常见的两种异常临床表现为脆裂(22-65%)和支气管呼吸音(8-43%)。三位医生对肺炎临床诊断的敏感性和特异性分别在0.47-0.69和0.58-0.75之间。在解释中存在观察者之间的差异。作者得出结论，体格检查在预测肺炎的存在方面有一定的能力，单凭这一点不足以确认或排除这种感染的存在，当怀疑这种诊断时，胸片检查仍然是最好的检查[25]。

另一项全科医学研究探讨了402例成人急性呼吸道感染患者的典型症状和胸部异常体征对肺炎诊断的价值，并将这些患者的临床特征与胸片相比较[27]。20例患者经放射学诊断为肺炎。在这项研究中，全科医生在这20名患者中诊断出肺炎的只有7名，另外在22名胸片正常的患者中诊断出肺炎。肺炎的似然比(LR)随症状的加重而增加。裂纹的LR为3.7，与医生的诊断作为参考标准进行评估时，LR达到14.8。当对照放射学参考标准进行评估时，典型症状达到了低得多的LRs。作者的结论是，爆裂声和其他胸部异常表现经常被解释为肺炎的特征，而典型症状的重要性往往被低估[27]。

3.2临床预测规则(Feldman)

为了帮助支持肺炎的临床诊断，已经开发了无数的临床预测规则[28- - - - - -31]。在一项研究中，其目的是为急性呼吸道症状患者的胸片使用制定预测规则，该研究指出，阳性生命体征和体格检查结果可作为CAP的筛查工具，灵敏度为95%，特异性为56% [29]。因此，这些研究人员建议，在出现急性呼吸道症状的有症状患者，但生命体征和体格检查正常，胸片可能是不必要的。然而，由于5%的病例会漏诊，因此该方法只能用于随访可靠且未检测到CAP且发病率低的患者。Graffelman及其同事[31然而，基于他们对这些规则执行情况的评估，建议基于这些临床特征建立的模型不能可靠地预测肺炎的存在。显然，需要强调的一个问题是，即使在医生中，对特定肺音的存在或不存在的看法也很不一致，只有55%的时间对临床发现完全一致[32]。

一项研究评估了以急性呼吸道症状为表现的成人肺炎的几个临床变量的预测价值[33]。在464例胸片患者中，129例(27.8%)确诊为肺炎。这些症状、体征或实验室结果研究都不能可靠地预测肺炎;然而，胸部检查没有听诊发现，95%的可能性排除肺炎。在一项调查中，26例(22%)肺炎患者胸部检查完全正常，但生命体征异常(体温>37.0°C;脉搏率>100次/分，或呼吸率>20次/分)诊断肺炎的敏感性为97% [34]。在最近一项针对欧洲急性咳嗽患者的研究中，全科医生记录了临床评估后是否考虑到肺炎[35]。在2810例患者中，140例(5%)有肺炎的影像学证据，其中只有41例(29%)被临床诊断，31例(1%)被临床诊断为肺炎，但未在放射学上得到证实，总体而言，只有57%的临床疑似肺炎被放射学证实。在没有临床理由怀疑的经放射学证实的肺炎病例中，曾出现较轻的症状(p< 0.05) [35]。

3.3反驳(Wootton)

以上两段引用的研究比较了临床诊断和胸片检查结果之间的一致性，并得出结论，几乎没有一致性。鉴于我们已经了解到关于胸片解释和临床评估主观性的一致程度，这并不奇怪。这些发现与临床实践经验一致。评估有肺炎临床症状的患者，其x线片最初正常，但在一天左右后演变为异常，这并不罕见;或者有呼吸短促和单侧胸膜性胸痛的病人在胸片正常的情况下做了CT肺血管造影在胸片盲点处发现了心脏后面的一个实变区域。实际上，我们必须接受影像学诊断的局限性，并将重点放在关键的管理决策上。本文作者相信，临床判断，尽管其不完善，有一个关键的作用，在患者呼吸道感染的情况下发挥。下次我缺氧的时候——咳嗽、单侧胸膜性胸痛、发热、心动过速，医生听到我胸口有噼啪声——我会非常高兴地服用全科医生给我开的抗生素。当我被送进医院，我的胸部x光片显示很清楚时，我会很想知道诊断结果;急性支气管炎…真的吗? The problem here is one of nomenclature. Even if the practical problems of making chest radiographs more widely available could be overcome, if we insist on chest radiograph findings to define pneumonia then we condemn some patients to a diagnostic no-man’s land between acute bronchitis and pneumonia. In the acute situation this ambiguity can lead to delays in initiating therapy with adverse consequences.

3.4胸片价值(Feldman)

毫不奇怪，许多人认为胸部放射学是一种相对便宜的检查，与临床评估和有时适当的微生物检测一起，在肺炎的诊断中起着基础和重要的作用[36]。它的主要目的是诊断或排除肺炎，但它也会显示肺炎的程度，是否存在相关的合并症或并发症，所有这些都可以作为预后指标，也可以用于后续随访以检查是否消退[37]。胸片在提示CAP可能的微生物病因方面的帮助要小得多，尽管有时可以看到特定的模式，特别是在免疫功能低下的个体中可能有帮助[36- - - - - -38]。当然，对于入院的患者，有证据表明，早期胸片检查与临床益处相关，包括放射检查后住院时间和抗生素使用的显著缩短[39]。

虽然一些指南确实提倡对所有疑似CAP的病例进行常规胸部放射检查，但即使是那些不建议常规放射检查的指南也提出了明确的标准和/或应该进行胸片检查的情况[10，29，34]。例如，美国放射学会(American College of Radiology)建议，患有急性呼吸系统疾病和以下任何一种情况的患者应进行胸片检查:年龄>40岁、痴呆、体检呈阳性、咯血、白细胞增多、低氧血症或其他危险因素，如冠状动脉疾病、充血性心力衰竭和药物性呼吸衰竭[10]。其他建议对所有急性呼吸系统疾病且存在至少一个异常生命体征(体温>37.8°C;脉搏率>100次/分，或呼吸率>20次/分)[34]。

奥布莱恩的书房[29]提示急性呼吸道症状、生命体征和体格检查正常的患者无需胸片(敏感性95%)。然而，由于这种方法会漏诊5%的肺炎，他们建议这种方法只适用于有可靠随访的病例，而且漏诊肺炎的发病率也很低[29]。此外，Ebell [40]提出了一个简单的规则来确定是否需要对患有急性呼吸道疾病的病人进行胸部x光检查，这一规则已被其他人采用[41]，建议在下列任何情况下进行胸部放射检查:

• 任何患者至少表现出以下一种异常生命体征:

  • ◦温度>37.8℃

  • ◦心率>100次/分钟

  • ◦呼吸频率>20次/分钟

• 至少有以下两项临床表现的患者:

  • ◦呼吸声音减少

  • ◦陶瓷器皿

  • ◦无哮喘

3.5反驳(Wootton)

胸片在一些下呼吸道感染患者的持续治疗中可能是一个有价值的工具。在一些患者中，胸片可能有助于筛查易诱发性病理，如肺癌和识别感染的并发症，如脓胸，但这两种情况都需要进一步的成像或检查才能诊断。然而，在下呼吸道感染的情况下，很少有证据表明进行胸片检查可以改变门诊患者的有意义的结果[42]。例如，在一项社区下呼吸道感染的前瞻性研究中，“一半胸片改变的患者无需抗生素即可康复”[43]。这表明，即使所有初级保健患者都能获得早期胸片，也不太可能影响结果。在Bewick等人的研究中[39在英国一家医院的实践中，缩短首次使用抗生素(TFA)的时间(TFA <4小时对TFA >4小时)与缩短住院时间(5.63天对8.07天)相关。这一结果表明，尽早进行胸片检查可以缩短住院时间，不是因为胸片检查可以治愈肺炎，而是因为越早进行胸片检查，抗生素就能越早被送到。我们从这项研究中不知道的是那些患有下呼吸道感染但胸片显示正常的患者发生了什么。他们中有多少人服用了抗生素，他们的住院时间和再入院率是多少?在加强抗生素管理的时代，应该有可能在进一步的测试(可能包括胸片)之前开始使用抗生素，并根据进一步的信息和临床反应审查正在进行的抗生素治疗的要求。

4.1费尔德曼

从前面的讨论中，很明显，仅凭临床特征，包括症状和体格检查结果，不足以准确诊断或排除CAP。产生这些观察结果的部分原因可能是临床检查的不准确性，观察者对症状的记录存在相当大的差异，而且观察者在胸部体格检查中也存在高度的误差[1，25，32]。此外，在任何研究中，没有发现任何临床结果具有100%的敏感性和100%的特异性来排除肺炎。因此，有些患者会被漏诊，特别是那些症状较轻的患者，他们更有可能在社区接受治疗[28，35]。此外，在没有放射学证实感染的情况下，也会有临床诊断为CAP的患者[26，27在这种情况下，可能会给抗生素，也许是不必要的。由于这些原因，广泛建议对任何临床理由怀疑患有CAP的患者进行常规放射检查。

4.2伍

肺炎是一个古老的术语。它描述了一种属于下呼吸道感染频谱的综合征，并以系统性特征的存在来区分。它是由肺部感染和炎症引起的，可以从病史中怀疑，有时通过临床检查和/或胸片检查发现。然而，由于胸片不能可靠地诊断或排除肺部感染，因此不能将其视为诊断试验。临床优先考虑的不是诊断标签是否应该是“肺炎”，而是患者是否需要抗生素治疗以及他们在哪里可以得到最好的照顾。这两个管理决策是基于两个进一步的问题——“这是细菌感染吗?”和“病人的病情如何?”，” and a radiograph can answer neither. Once these decisions have been made a chest radiograph may be useful in further management and follow-up, but is not要求在所有情况下。

免责声明:本文中表达的观点不一定代表作者的个人观点，而是为了激发辩论而写的。

资助:CF由南非国家研究基金会支持。在编写手稿期间，DW得到了英国国家卫生研究所(NIHR)的博士研究奖学金的支持。资助者在研究设计、数据收集和分析、发表决定或手稿准备方面没有任何作用。

利益冲突:所有作者声明没有利益竞争。

出处和同行评审:委托;作者未申请或收到用于准备稿件的资金;外部同行评审。

作者及单位

1. 英国利物浦大学感染与全球健康研究所

   丹特伍

2. 英国安特里大学医院NHS基金会信托呼吸研究部

   丹特伍

3. 南非约翰内斯堡威特沃特斯兰德大学健康科学学院夏洛特·麦克塞克学术医院内科肺病科

   查尔斯·费尔德曼

相应的作者

对应到查尔斯·费尔德曼．

作者的贡献:所有作者均符合作者资格标准。所有作者对稿件初稿的撰写和稿件的撰写都做出了同等的贡献。所有作者都严格审查了手稿中重要的知识内容。所有作者都同意稿件的结果和结论。

版权:这是一篇根据知识共享署名许可协议发布的开放获取文章，该协议允许在任何媒体上不受限制地使用、分发和复制，前提是要注明原作者和来源。

转载及权限