用于远程康复的改进Fugl-Meyer下肢评估的开发和可行性:一项试点研究

背景

大多数中风幸存者经历运动障碍，这得益于康复治疗。远程康复，即远程提供康复服务，是一种可能的解决方案，可为生活在农村地区或COVID-19大流行等面对面治疗可能存在风险的情况下的中风幸存者提供康复服务。然而，有效和可靠的运动损伤测量尚未建立在远程康复平台上。Fugl-Meyer (FM)下肢评估广泛应用于临床和研究。因此，目的是开发一种用于远程康复的改良FM (FM-tele)，并评估FM-tele评分与FM的可行性和初步一致性。

方法

项目分为三个阶段:第一阶段开发，第二阶段可行性研究，第三阶段初步协议。通过文献回顾和咨询临床医生来开发FM-tele。研究人员咨询了中风患者和FM评估者，以通过问卷对FM-tele的可行性提供反馈。为了评估fm - telee的初步协议，中风患者参加了两次会议，一次面对面，一次通过远程康复。FM的标准版本在面对面会议期间进行管理。两次试验均使用FM-tele。

结果

从第一阶段开始，临床医生咨询确定了以下关键原则:客户的安全性，清晰的下肢可视化，以及引导FM-tele发展的位置变化最小化(n= 7)。可行性在第二阶段确立，尽管存在一些技术问题，但中风患者表示他们在标准化指导下感到安全并体验到轻松(n= 5)。FM评估人员一致认为参与者是安全的，并指出了有效的标准化指导。第三期(n= 5)表明FM-tele与FM的初步一致。

结论

中风患者和临床咨询的参与者表明，用于远程康复的fm - teleme是可行的。对于生活在农村地区或无法面对面访问的中风幸存者来说，迫切需要一种用于远程康复的下肢运动评估工具。这项初步研究为未来的研究提供了初步支持。

• 可行性存在哪些不确定性?在远程康复中使用标准Fugl-Meyer (FM)是有问题的，因为目前的量表要求治疗师应用手动阻力，测试反射，并让中风幸存者获得仰卧位，坐姿和站立位;不同体位之间的转换会增加跌倒风险，并可能减少远程康复中下肢的可见性。

• 关键的可行性发现是什么?FM (FM-tele)的下肢部分的修改版本是根据远程康复的特定需求而创建的。通过临床医生的咨询，安全的关键原则，下肢的清晰可视化，以及最大限度地减少位置变化指导了FM-tele的开发。调查问卷显示，尽管存在一些技术问题，但参与者在遵循标准化指导时感到安全，并感到轻松。评估人员一致认为参与者是安全的，并指出标准化的指导在整个过程中有效地指导了参与者，有些人需要调整设备设置，以便更好地看到参与者对某些项目的下肢。双方达成了初步协议。主要的可行性发现包括，我们开发的FM-tele产生的分数与FM相似，尽管改进版本只使用坐姿，取消了反射项目，并使用阻力带而不是治疗师施加的阻力。

• 可行性研究结果对主要研究的设计有什么影响?这项可行性研究的结果改进了未来研究的设计，参与者使用(1)他们自己的毛巾和阻力带进行fm - telee项目之一，(2)他们自己的设备和基于视频的平台，他们熟悉并符合健康保险携带与责任法案(HIPPA)的要求，以减少技术障碍。

中风是导致残疾的主要原因[1］．近85%的中风幸存者面临着妨碍日常功能和降低生活质量的长期运动障碍[2，3.］．这些运动障碍受益于康复，而康复可以通过远程康复提供，即远程提供康复服务。许多中风幸存者生活在农村，获得物理治疗师等卫生服务的机会较少[4］．远程康复是一种可能的解决方案，可为生活在农村地区或COVID-19大流行等面对面治疗可能存在风险的情况下的中风幸存者提供康复服务。迄今为止，中风后上肢运动功能远程康复在评估中是有效的[5，6]和治疗方法[6，7，8];然而，中风幸存者的首要任务是恢复社区活动能力，这需要改善下肢功能[9］．目前还没有通过远程康复来进行下肢中风运动评估。

Fugl-Meyer (FM)评估被广泛应用于临床和研究活动中，它是衡量运动损伤的单一推荐评估，来自中风预后测量的国际共识[10］．用于测量脑卒中后运动损伤是有效可靠的[11］．目前，尚无研究将远程康复用于中风后下肢运动评估，这可能部分归因于远程康复后进行下肢评估存在潜在的跌倒风险。目前的FM的下肢部分要求患者获得多个姿势:仰卧、坐着和站着，这可能是一个挑战，安全指导和通过网络摄像头捕捉。此外，该量表需要治疗师施加手动阻力并测试反射。因此，这项试点可行性研究的目的是(1)开发一种适用于远程康复的FM的改进版本(FM-tele)，(2)检查其评估中风幸存者下肢运动损伤的可行性，以及(3)确定FM-tele和FM之间的初步一致。

为了开发并测试FM-tele量表，使用了一个三相过程:(1)开发，(2)可行性，(3)FM-tele与FM之间的初步协议。在开始数据收集之前，每位参与者根据《赫尔辛基宣言》通过英属哥伦比亚大学临床研究伦理委员会(H19-02780)获得知情和书面同意。

第一阶段:发展

通过文献回顾和咨询临床医生来制定FM-tele和第二阶段的问卷。7名团队成员具有物理治疗和中风康复方面的专业知识(经验年限:1名物理治疗师> 20年，1名理疗师> 10年，5名理疗学生<2年)。与临床医生的咨询会议集中于产生指导远程康复新量表开发的关键原则，并评估FM的每个项目，以确定远程康复需要包括的标准。

FM-tele细化

来自文献的信息补充了咨询会议，以进一步完善FM-tele(附加文件1)．与临床医生进行反馈会议，以完善量表，并确保与FM相似的内容相关性、标准化的指导清晰度和评分清晰度。

第二阶段:可行性

在会诊期间，与FM-tele一起编制了评估员和中风患者的问卷。为了制定问卷，采用了临床咨询会议，涉及同样7名具有物理治疗和中风康复专业知识的团队成员(经验年限:1名患者>年20年，1名患者>年10年，5名患者<2年)。根据Blacquiere等人(2017)的文献综述和远程康复最佳实践指南建议以及临床咨询会议，问卷与FM-tele一起迭代开发，以确保项目评估(1)实时双向视频会议平台的可行性以及(2)视频会议工具是否易于使用和操作[12］．当所有临床医生意见一致时，迭代过程被认为完成。调查表的目的是收集关于可行性的主要资料。开放式和李克特量表问题询问标准化指令的有效性，FM-tele的好处和缺点。参与者问卷包括6个开放式问题和5个李克特量表问题，锚定如下:1(完全不同意)至5(完全同意)(附加文件2)．评估员问卷有6个开放式问题和6个李克特量表问题，锚定在上面(附加文件3.)．

阶段3:FM和FM-tele上的项目之间的比例一致

初步研究设计

这项研究采用了在GF Strong康复中心(加拿大温哥华)进行的测试-再测试设计，并通过远程康复在参与者家中进行。第一届会议涉及FM-tele和FM的管理。在同一时段内完成这两项测量，确保数据收集是在相同的环境和时间进行的，以控制潜在的混杂因素。第二阶段，大约1周后，在参与者家中使用eHAB(2.0.19版本，Neorehab，昆士兰州，澳大利亚)远程康复管理FM-tele，这是一种为远程康复设计的软件。一周的延迟被认为是足够的时间来减少参与者的任何实际变化，并且有足够的时间来让评估人员不记得分数。两次会议都由同一名评估员进行。所有评估人员都接受了培训视频的培训，并由经验丰富的研究PT(同时也是资格认证PT项目的临床讲师)进行了亲自培训。

纳入和排除标准

符合条件的参与者年龄在19岁以上，中风后6个月，英语流利，能够口头交流。参与者可以独立静坐1小时。有远程康复经验的参与者被排除在本研究之外。

设备

设备包括一台iPad(第6代，软件版本13.2，苹果加拿大公司，加拿大多伦多)，iPad支架(型号为STAN55232, Stouch)， iPad充电器，夹式鱼眼镜头(型号为B013W5QCI8, CamKix)，红色Theraband和一份安装手册。夹式鱼眼镜头用于扩大摄像机镜头捕捉到的视野，使参与者完全可视化。安装手册提供了在线软件的家庭安装和登录过程的逐步大纲。

面对面的会议

在面对面会议期间，FM和FM- telee均由同一评估员进行。参与者得到了一个盒子，里面装着家庭会议所需的设备和说明。

Telerehabilitation会话

远程康复课程在参加者各自的家中进行，持续约1小时。评估员透过长者健康局与参加者进行在线交流[13，14］．参与者按照讲义上的登录说明进行操作。如果在安装iPad或访问eHAB时出现并发症，参与者被指示打电话给GF Strong康复中心的研究人员寻求帮助。在远程康复期间，只进行了fm远程治疗。

分析

FM和FM-tele的每个项目的参与者同意分数相加，并在表中报告1．

第一阶段:发展

在进行非详尽的文献检索后，没有发现针对远程康复的有效下肢运动损伤测量方法。Kwakkel等人(2017)认为，中风预后测量的国际共识建议在临床和研究活动中广泛使用FM，以测量中风后的运动损伤[10]，根据Barbosa等人的研究。[11]和邓肯等人。[15]，显示出较高的效度和信度。美国物理治疗协会神经病学部门工作组建议中风后从急性到慢性恢复期使用FM [16］．咨询了加拿大中风远程康复最佳实践建议，以确保fm -远程与最佳实践指南的一致性[12］．具体而言，建议将远程康复作为脑卒中综合康复服务的一部分，包括(1)实时双向视频会议以评估患者，以及(2)努力确保所使用的视频会议易于使用和操作[12］．Woytowicz等人(2017)的聚类分析和Woodbury等人(2007)的Rasch分析表明，反射测试对FM上肢的分数没有影响[17，18］．

基于文献回顾和咨询会议后，临床团队制定了以下关键原则来指导FM-tele的开发:(1)参与者在家中的安全，(2)需要可视化整个双侧下肢以确保评分清晰，以及(3)最大限度地减少位置变化以减少参与者的疲劳并减少调整摄像机的需要。此外，需要治疗师的项目，如肌腱触诊或治疗师施加阻力的应用，也进行了修改，以确保FM的内容相关性包含在FM-tele中。在逐项的基础上采用了下列基本原理(表2)1，附加文件1)：

第1项反应

没有训练有素的卫生专业人员就无法完成反应;因此，取消了这一项目。文献回顾发现，对于上肢FM，消除反射项并没有显著改变损伤水平的评分[17，18］．

项目2协同屈肌协同

该项目从仰卧位修改为坐姿，以符合关键原则#1(安全)，#2(可视化整条腿)和#3(最小位置变化)。由于远端肌腱无法触诊，为确保屈曲膝关节是主动的，通过清晰的目视观察，确认坐位是主动屈曲膝关节。参与者被要求在坐着时充分弯曲臀部、膝盖和踝关节。

第3项协同伸肌协同

该项目从仰卧位修改为坐姿，以符合关键原则#1(安全)，#2(可视化整条腿)和#3(最小位置变化)。FM要求施加阻力以确保运动是积极的，并评估运动和强度。为了模拟治疗师施加阻力的效果，在FM-tele上使用了阻力带。阻力带大约1.25米长，没有添加任何结或环。脚掌位于阻力带长度的中间，参与者用非麻痹的手握住阻力带的两端(图。1 a, B)．从坐姿中髋/膝完全屈曲和踝关节背屈的位置，指导参与者以缓慢和有控制的方式(即超过3秒)进行髋关节外收、膝关节外伸和踝关节足底屈。如果参与者表现出有控制和缓慢(≥3秒)的运动，则在脚掌下增加阻力带，参与者用手握住阻力带的末端。然后，参与者在增加阻力的情况下进行同样的运动。为了在一个子项目上获得满分(即2/2)，参与者需要在该关节上演示缓慢和有控制的运动。如果参与者不能承担起始位置，则评估项目#6和#7(联合膝关节伸展/踝关节跖屈)，不包括髋关节伸展/内收(即项目#4和#5得分为0)。

第四项运动结合协同

由于FM中的这一项已经符合关键原则#1(安全)、#2(可视化整条腿)和#3(最小位置变化)，并且是在坐姿中完成的，因此没有进行任何修改。

第五项运动不协同

在FM中，该项目要求参与者站立以评估膝关节屈曲和踝关节背屈，同时髋关节保持在0°。根据文献回顾和临床咨询，这一条款被认为与关键原则#1(安全性)和#3(最小体位变化)不一致。因此，这一项被取消了，因为任何坐姿的改变都不能保持髋关节在0°，并且仍然保持与FM的内容相关性。

第六项反射正常

取消这一项目的理由与项目1相同。

项目7协调/速度

这一项从仰卧位改为坐姿，以符合关键原则#1(安全)，#2(想象整条腿)和#3(最小位置变化)。使用了与FM相同的指令。

因此，FM-tele评分为24分(附加文件)1)．

第二阶段:可行性

从GF Strong康复研究项目数据库中招募了5名中风患者(年龄= 63±5.7岁;女n= 1;表格2)．这些人有不同程度的损伤，并且至少在中风后6个月。一名帮助参与者进行日常生活活动的护理人员也支持参与者填写问卷。5名具有中风评估临床经验的评估员(PT学生经验<2年)，由同一研究PT(>10年经验)培训，完成了关于FM-tele的问卷调查。

参与者问卷(附加文件2）

没有任何参与者报告有关安全或遵循评估人员给出的标准化指示的问题。100%的参与者表达了软件导航的技术问题，其中60%的问题在会议期间得到了解决。主要的技术困难与视觉连接有关，例如屏幕冻结(40%的参与者报告)，以及无法在平台上访问清晰的音频(40%)。其他后勤设置问题与输入个性化访问代码以启动在线会话有关(40%)。

当被要求对iPad操作系统的易用性进行排名时，参与者给出了3.6分(满分为5分)的平均分。60%的参与者还报告说，练习或熟悉iPad会有好处，其中一名参与者表示，他们觉得如果有更多关于如何使用iPad的指导，他们会受益。此外，80%的参与者认为，如果反复使用该设备，他们在导航方面的困难会更小。60%的参与者报告说，他们更喜欢或错过面对面的互动，100%的参与者完全同意或同意整体物理治疗是积极的，尽管存在技术和后勤方面的困难。会议的时间效率是报告的主要好处(40%的参与者)，其他感知到的好处包括避免通勤(20%)，熟悉环境(20%)和指令清晰(20%)。当被问及他们是否会在未来再次使用远程康复时，所有参与者要么中立，要么同意，要么完全同意。

评估员问卷(附加文件3.）

与FM-tele相关，所有评估员都同意或完全同意参与者在远程康复期间是安全的;无跌倒、受伤等不良事件发生。80%的评估人员同意或完全同意标准化的指导在整个过程中对参与者的指导是有效的。与标准化指令的偏差包括调整设备设置以更好地可视化参与者。所有评估人员都认为，当参与者在评估中遇到问题时，他们能够给出有效的解决方案，这些问题主要是技术性的(如下所述)。评估人员还建议，对环境设置和iPad使用培训进行更详细的说明可能对参与者有益。

所有评估人员都认为该软件对用户友好;然而，他们在使用时都遇到了故障。最突出的是，由于视频延迟导致的视频质量较差，使得评估变得困难，特别是在评估协调性时(项目7)。然而，大多数评估人员发现，尽管视频质量较差，但要求参与者重复几次动作有助于进行充分的评估。软件故障也是评估人员的常见经历，这使得与参与者建立及时可靠的联系具有挑战性。此故障通常通过刷新eHAB平台或重新启动iPad来解决。有两次音频连接失败，在此期间，他们用电话与参与者建立了口头交流。常见的改进建议包括确保稳定的互联网连接和开发软件更新以最大限度地减少中断。

阶段3:比例协议

第2阶段的5名中风患者参加了第3阶段的两次试验。此外，第2阶段的5名评估员对第3阶段的FM-tele进行了管理和评级。

得分范围

FM上的分数从18到27(满分34分)不等。0-19分、20-28分和≥29分(34分)分别被认为反映严重、中度和轻度损害[19］．根据这些界限，一名参与者严重受损，其他四名参与者中度受损。FM-tele(亲自)的得分在12到20之间(满分24分)。FM-tele的得分在13到23之间，满分是24分。从现场和远程康复进行的所有评估(即FM、FM-tele(亲自)、FM-tele)收集的数据见表1．

调频和调频电视

表格1在FM和FM- teler中显示参与者在每个项目上达成一致的分数。对于屈肌协同(项目#2)、伸肌协同(项目#3)和运动联合协同(项目4)，5个参与者中有4个或5个参与者的得分是一致的(表2)1)．对于第7项协调/速度，3/5和2/5的参与者的速度差和速度差是一致的，可能是由于阶段2中描述的视频质量差。

根据远程康复的具体需求，FM的下肢部分进行了修改。经过临床医生的咨询，在第一阶段之后，关键的安全原则(原则1)、下肢清晰可见(原则2)和尽量减少位置变化(原则3)指导了FM-tele的开发。第二阶段，FM-tele的可行性研究表明，尽管存在技术问题，但参与者在遵循标准化指导时感到安全，并感到轻松。第二阶段的评估人员一致认为参与者是安全的，并指出标准化的指导在整个过程中是有效的，一些人需要调整设备设置，以便更好地看到参与者的下肢。第三阶段表明初步的比例一致。这些发现是有希望的，但需要更多的数据来确认FM-tele是否是一个有用的远程康复运动评估工具。

技术挑战

在这项初步研究中，技术是最大的挑战。首先，在大多数远程康复过程中，网络连接困难导致音视频质量较差。这是参与者和评估人员都提出的一个担忧，表明互联网连接不良可能会破坏远程康复的充分运动评估。考虑到更广泛的影响，获得足够的互联网连接可能会促进生活在农村社区的客户更多地使用远程康复服务。这也表明，拥有良好的互联网连接可能会成为偏远人群获得康复服务的障碍。提供预装网络连接的SIM卡是解决这一障碍的一种潜在方法。

其次，当试图建立参与者-评估者在线连接时，eHAB软件的困难造成了反复的并发症。尽管故障排除最终缓解了困难，但评估会议经常不能按时开始。提高参与者对设备和软件的熟悉程度是可以提高使用fm - teleme的可行性的另一个方面。如前所述，与会者表示，更熟悉iPad将是有益的。另一种选择是使用参与者已经熟悉的设备。

第三，虽然鱼眼晶状体确实增加了视野，但一名参与者在远程康复会议之前丢失了晶状体，所以数据收集时没有它。评估人员指出，当参与者坐得离iPad更远时，腿部的视觉没有受到阻碍。令人鼓舞的是，FM-tele对参与者来说似乎是安全的。尽管参与者在整个过程中设置了自己的家庭环境，偶尔也会调整设备，但评估人员或参与者没有提出重大的安全问题。

未来研究

与FM相比，FM-tele中有3个项目被排除(项目# 1,5,6)，其中3个项目身体位置被改变。这可以被认为是对原始调频的一个大修改，这可能表明调频在目前的形式下不太适合远程康复。此外，研究结果表明，有必要开发更适合评估下肢远程康复的结果测量方法。因此，作为本研究的一部分开发的FM-tele需要在临床使用之前建立自己的心理测量特性。

为了改进远程康复中表现良好的项目的下肢运动评估量表的开发，未来的研究将通过测试包括和/或排除站立项目5(协同运动，表1)。此外，由于项目7(协调)FM和FM-tele之间的一致性最低(表7)1)，未来的研究将确保这一项目能有更稳定的互联网连接，以测试是否可改善一致性。未来的研究还将探索是否存在由于去除反射项目而产生的天花板效应。

为此，根据已发表的报告[20.]以及COSMIN的建议和检查表[21]，需要50个或以上的人来确定FM-tele是否与FM相似，并将使用Kappa方法计算可靠性[21］．因此，在未来的研究中，总共将招募至少60个人来解释退出的原因。

为了减轻这项试点研究发现的技术挑战，未来的研究将使用参与者已经习惯使用的软件平台(例如Zoom)，该平台还符合参与者自己设备(例如笔记本电脑、智能手机)上的健康保险携带与责任法案(HIPPA)要求。此外，鱼眼镜头也不会用于进一步减少设备评估障碍。我们预计这将减少技术挑战。为了减少参与未来研究的设备障碍，参与者将被要求使用约1.25米长的毛巾来代替第3项(Synergy Extensor Synergy)的阻力带。他们将被要求将脚掌置于毛巾长度的中间位置，并用非麻痹的手握住毛巾的两端(图。1 c, D)．如果要求使用抗阻力带来评估该项目，则必须由参与者购买，或者由临床医生或研究人员邮寄或赠送该项目给参与者。此外，一条毛巾对脚部提供阻力足以让评估者观察到受控的运动。为了提高未来的临床应用，消除这一障碍被认为是重要的。在初步研究中，使用了一个光电阻带来模拟该项目的重力电阻;然而，毛巾是一种常见的家庭用品，可以代替阻力带。根据FM评分，我们的参与者中度至重度受损(表1) [19］．为了增加普遍性，我们将从不同程度的减值人员中招募。

限制

尽管研究结果显示远程康复有望用于评估中风后患者的下肢功能，但也存在以下局限性。这项研究的主要局限性之一是概括性:结果只能用于通知和指导未来的研究。我们的参与者可能比一般中风人群更有技术经验。在我们计划的未来研究中，通过使用参与者已经熟悉的技术来减少这种潜在的限制。此外，我们的样本可能不能代表所有中风患者，因为我们的研究设计使我们的参与者生活在城市中心，而不是农村环境(1次面对面访问与1次远程康复访问)。虽然这些因素可能会限制概括性，但它们不会影响计划中的未来研究。

我们在这项试点研究中开发的FM-tele似乎是一个有前途的评估工具，用于居住在农村社区的服务不足的客户的远程康复;然而，更多的研究需要更大的样本量。FM-tele可能是一种对中风幸存者进行下肢评估的有效方法，否则他们可能无法在其社区获得医疗服务。对于获得服务有限的农村中风患者来说，迫切需要开发可远程使用的康复评估工具。

本研究收集的数据和资料均以表格或附加文件的形式呈现。

FM:

Fugl-Meyer

FM-tele:

Fugl-Meyer telerehabilitation

作者要感谢G.F.斯特朗康复研究实验室的支持。我们也要感谢Jeremy McAllister，他帮助我们的团队为这个项目建立了eHAB远程康复平台，并感谢UBC物理治疗系借给我们完成这个项目所需的ipad。

这项工作得到了加拿大卫生研究所(CIHR: FND-143340)、加拿大研究主席计划(JJE)、CIHR奖学金(SP)和迈克尔·史密斯健康研究基金(SP)的支持。

作者及隶属关系

1. 埃尔伯恩学院，加拿大安大略省伦敦里士满街1151号西部大学1000室

   苏•彼得斯

2. 英属哥伦比亚大学医学院物理治疗系，威斯布鲁克商城212 - 2177，温哥华，BC, V6T 1Z3，加拿大

   Marcela Botero, Allison Evers, Brianna Fong, Botond Jakab, Emily Petter和Janice J. Eng

3. 康复研究方案，温哥华海岸卫生研究所，加拿大卑诗省温哥华市劳雷尔街4255号，V5Z 2G9

   Janice J. Eng

贡献

SP构思了这项研究;收集、分析和解释数据;并撰写和编辑手稿。MB、AE、BF、BJ、EP对数据进行收集、分析、解释，并撰写初稿。JJE对研究构想、数据解释和手稿编辑做出了贡献。作者们阅读并批准了最终的手稿。

相应的作者

对应到Janice J. Eng．

伦理批准并同意参与

在开始数据收集之前，每位参与者根据《赫尔辛基宣言》通过英属哥伦比亚大学临床研究伦理委员会(H19-02780)获得知情和书面同意。

相互竞争的利益

两位作者宣称他们之间没有利益冲突。

出版商的注意

伟德体育在线施普林格自然对出版的地图和机构从属关系中的管辖权主张保持中立。

开放获取本文遵循知识共享署名4.0国际许可协议，允许以任何媒介或格式使用、分享、改编、分发和复制，只要您对原作者和来源给予适当的署名，提供知识共享许可协议的链接，并注明是否有更改。本文中的图像或其他第三方材料包含在文章的创作共用许可协议中，除非在材料的信用额度中另有说明。如果材料未包含在文章的创作共用许可协议中，并且您的预期使用不被法定法规所允许或超出了允许的使用范围，您将需要直接获得版权所有者的许可。如欲查看本牌照的副本，请浏览http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/．创作共用公共领域奉献弃权书(http://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/)适用于本条所提供的资料，除非在资料的信用额度中另有说明。

转载及权限