肩峰下疼痛综合征/肩袖肌腱病的理疗管理中等长、等张同心和等张偏心练习的比较:一项先导随机对照试验的研究方案

背景

肩峰下疼痛综合征(SPS)涉及肩袖肌腱病是导致肩部疼痛和残疾的常见原因。有证据表明，在这种情况下，结构化物理疗法可能与手术一样有效，包括肩胛骨再训练、肩袖加强和灵活性练习在内的试验都证明了显著的改善。大多数已发布的程序通常使用等渗同心和/或偏心强化模式。最近，在下肢肌腱病的情况下，观察到重负荷等长运动后立即镇痛效果和肌肉力量的增加。确定这种结果是否可以在SPS/肩袖肌腱病变中复制是相关的。本研究的主要目的是建立开展一项全面随机对照试验(RCT)的可行性，该试验比较了等长、等张同心和等张偏心肩袖收缩在被诊断为SPS患者中作为半标准化运动基础物理治疗计划的一部分时的效果。第二个目的是探索运动干预的潜在趋势或治疗效果。

方法

36名被诊断为SPS的参与者将被随机分配到三个干预组之一，并接受一对一的基于运动的物理治疗干预，包括肩胛骨和肩袖肌肉的再训练和加强。每组将采用不同的肩袖增强模式——等长、等张同心或等张偏心。肩袖肌腱对等距负荷的反应尚未在文献中建立;因此，在这项初步研究中，将根据症状使用个性化的渐进负荷。干预将包括两个阶段:在第一阶段(第1 - 6周)，参与者进行积极的群体特定物理治疗;在第二阶段(6-12周)，他们进行渐进式的，但不再是特定群体的锻炼计划。为了确定可行性，将对关键研究参数进行评估，包括(a)招募的容易程度(比率和数量以及评估算法的适宜性)，(b)坚持运动干预的所有阶段，包括家庭计划依从性和日志完成情况，(c)参与者未完成(退出人数和比例)和(d)不良事件(性质和数量)。次要结果将衡量即时效果:(i)治疗期间疼痛感知(言语评分量表(VRS)和肩部肌肉力量(手持测功机)的变化以及长期变化:(ii)肩部相关症状和残疾(安大略西部肩袖指数(WORC)和肩部疼痛和残疾指数(SPADI))， (iii)疼痛感知(11点数值评分量表(NRS)， (iv)肩部肌肉力量(手持测功机)和(v)变化评分感知整体评分。疼痛和肌肉力量的治疗内即时评估将在治疗2和治疗3中进行，长期测量将在研究的主要终点(第1阶段结束于6周)和次要终点(第2阶段结束于12周)收集。

讨论

本初步研究的结果将允许对本研究设计进行全面随机对照试验的评估。

试验注册

澳大利亚和新西兰临床试验注册中心，ACTRN12616001676404

在我们的社会中，肩膀疾病是导致疼痛和残疾的主要原因，三分之一的人在一生的某个阶段经历过肩膀疼痛[1，2］．复发常见，症状通常持续，40-50%的患者在6-12个月后报告持续发病[3.2年后占14% [4］．肩峰下疼痛综合征(SPS)是全科医生报告的所有肩部诊断中最常见的[5]并已被证明是工作人群中最常见的上肢疾病[6］．

外界因素被认为是造成肩峰或喙状肌与肱骨头之间的机械撞击导致肩袖肌腱法氏囊侧受压和/或磨损的原因[7］．这种传统的模型越来越受到固有的肌腱套病理的挑战，这被认为是更可能的症状来源[8，9]，特别是尸体研究表明，肌腱套病变更常发生在内部物质或肌腱关节一侧[10］．

尽管世界范围内肩峰成形术的发生率不断上升[11]，关于手术和保守治疗对SPS患者的最佳治疗方法仍存在争议，但结果模棱两可[12，13，14，15，16］．在这种情况下，手术干预在卫生系统和个人层面都是昂贵的。事实上，肩峰下减压手术已被证明与更多的休息时间有关，而物理治疗已被证明更具成本效益，与较少的不良事件有关[17］．因此，越来越多的人提倡在考虑手术前进行一个疗程的物理治疗。

一些研究人员研究了针对SPS最有效的物理治疗方法，一些证据表明，结构化的锻炼计划是最合适的[18，19，20.，21，22］．运动干预的异质性以及对运动方案的不良报道阻碍了对治疗这种疾病的最佳运动和运动参数得出明确的结论。18，21，23，24]和工作[25)的人口。Hanratty等人[21]，在他们对SPS中运动康复的系统回顾和荟萃分析中，确定了那些证明疼痛和功能有显著改善的试验涉及多种不同类型的锻炼，包括肩胛骨稳定性训练和有针对性的贯穿范围的肩袖加强和灵活性锻炼。在已出版的程序中，加固模式一般为等渗同心和/或偏心。

虽然偏心运动一直被提倡用于治疗肌腱病，特别是下肢的肌腱病[26]，有有限和/或相互矛盾的证据表明，在跟腱和髌骨的管理中，与其他类型的加载相比，偏心加载方案可获得更好的临床结果[27]或肩袖[22，28肌腱。最近，研究人员研究了等长运动对下肢肌腱病的影响[29，30.，31]与里约热内卢等。[30.]证明在髌骨肌腱病的重负荷等距收缩后疼痛和力量有所改善。然而，关于等长运动对SPS患者的影响的研究仍然很少。

鉴于人们普遍认为运动对治疗SPS患者有益[32]并且考虑到我们对内源性肌腱套病理而非与此相关的外源性骨压迫的日益了解，确定利用特定类型的肌肉收缩的肌腱套康复是否可以获得更大的临床收益是相关的。如果在等距收缩后，在身体的其他肌腱中显示镇痛作用，则这在临床中具有特别重要的意义[30.]可在SPS中复制，在SPS中，患者经常因他们所经历的疼痛和功能丧失而严重受损，无论他们可能处于肌腱病理连续体的哪个阶段[33，34，35，36］．一项小型初步研究的结果[37]表明，针对肩袖肌腱病的低负荷等长运动可能对疼痛和肌腱厚度有积极影响，但文献中关于肩袖肌腱对不同等长负荷的反应的研究很少。因此，本研究中的剂量将根据临床实践，根据疼痛、严重程度和激励性进行半定制。

本研究的主要目的是建立开展一项全面随机对照试验(RCT)的可行性，该试验比较了等长、等张同心和等张偏心肩袖收缩在被诊断为SPS患者中作为结构化半个体化运动基础物理治疗康复计划的一部分时的效果。为了实现这一目标，将对关键参数进行评估，包括(a)招募的便便性(比率和数量以及评估算法的适用性)，(b)坚持锻炼干预的所有阶段，包括家庭计划的依从性和日志完成情况，(c)参与者未完成(退出人数和比例)和(d)不良事件(性质和数量)，并用于为全面RCT的实施提供信息。

第二个目的是为观察各组之间治疗效果的任何潜在趋势提供见解，以探索疼痛、力量和功能是否在三种运动干预中获得更快的改善。为了实现这一目标并便于进行全范围随机对照研究的样本量估计，将在特定研究时间点使用所选临床结果测量方法收集数据，并评估三组之间的治疗内和干预前及干预后差异。

研究设计

本方案描述了符合SPIRIT 2013的试点随机、评估者和参与者盲、对照试验[38临床试验方案的建议。研究流程如图所示。1．

参与者

参与者将从一家大型公立医院的物理治疗门诊和两家私人物理治疗诊所招募，这些诊所都在墨尔本市区，使用内部传单和社交媒体来促进参与。由于SPS在普通人群和运动人群中都有，公共和私营部门招聘网站的结合将确保从更广泛的人群中吸引参与者。根据先前的研究[15]研究了SPS中运动的使用，效应量为0.66，并保持0.80的幂，计算表明，每组至少需要30例患者才能进行全面的随机对照试验。为了确定全面随机对照试验的可行性，本试点研究选择了三组36例(每组12例)的样本。这约占全规模随机对照试验计算量的30% [39并为辍学者提供补助。预计该样本量将提供机会观察使用评估算法的招募率、对干预各组成部分的坚持和依从性、失去随访的参与者数量和不良事件数量;以及能够对临床结果趋势进行初步评估，同时节省与全面试验相关的成本。

资格

没有明确的SPS诊断工具，没有单一的撞击试验显示具有高特异性或敏感性[40，41］．此外，文献中强调了在调查这种疾病的研究中使用的参与者资格标准缺乏共识[42］．根据现有的最佳证据[40，41，43，44，45]，结合患者病史和专门为这项试点研究设计的评估算法将用于评估资格。评估算法如图所示。2并基于以下纳入/排除标准。

入选标准

其中包括(i)年龄18-80岁(患者> 80发生肩部退行性改变的可能性增加)，(ii)局限于肩前外侧近端区域的疼痛，(iii)至少在以下三项撞击试验中的一项中疼痛呈阳性:霍金斯-肯尼迪试验、尼尔试验、乔贝试验以及(iv)至少在以下四项试验中的一项疼痛呈阳性:疼痛弧度试验、垂臂试验、举起试验和抗外旋转试验。

排除标准

这些包括(i)大而厚的肩袖撕裂，(ii)中-重度盂肱关节或肩锁关节骨关节炎，(iii)盂肱关节不稳定，包括既往肩关节脱位/半脱位，(iv)既往肩关节骨折，(v)当前颈部疼痛/功能障碍，躯体或神经根转诊模式表明症状和/或病理主要来源为颈椎而非肩部，(vi)上肢神经功能缺损和(vii)系统性炎症性关节炎。

虽然患者通常会接受x光和超声等放射检查，这些检查将用于辅助诊断，但纳入/排除将主要基于临床决策。因此，如果患者符合上述纳入标准，也必须没有(i)肩袖滞后阳性迹象(提示肩袖撕裂较大)，(ii)被动外旋运动范围不足> 30°(提示盂肱关节骨关节炎)和(iii)斯普林试验阳性(提示颈椎神经根/所指疼痛)。为了确定骨关节炎的严重程度，需要在过去12个月内进行肩部x光检查。

程序

病人由全科医生或骨科/其他专科医生转介到公立医院的物理治疗门诊部。转介至两间私家诊所的人士，可由其全科医生、骨科专科医生或自行转介。潜在符合条件的患者将获得有关该研究的信息。如果他们有兴趣参与，他们的详细信息将被传递给研究协调员(RK)， RK将与他们联系，进行电话筛选面试。如果仍然有可能符合条件，患者信息和同意书将被邮寄出去，并为患者预约去诊所进行进一步筛查。合格性将通过临床评估来确认(使用如图所示的评估算法)。2)，由一名盲法评估物理治疗师在每个地点进行。

由于从公共部门和私营部门招募的参与者之间的人口统计数据可能存在基线差异，因此将使用分组随机化来确保来自每个诊所的参与者有平等的机会接受任何干预措施。一旦同意，参与者将被使用非现场随机分配器和计算机生成的分配序列随机分配到三个锻炼组之一:(i)等距，(ii)等张同心或(iii)等张偏心。在治疗干预开始之前，每个参与者被随机分配到的小组的非现场随机分配员将通过电话通知治疗临床医生。虽然治疗物理治疗师不能对治疗分配盲目，但为了尽量减少偏见，评估物理治疗师将对组分配盲目，患者将不会被告知他们被随机分配到哪个干预组。

干预将由每个地点的指定的、经验丰富的物理治疗师进行，治疗过程将由不参与评估过程任何阶段的物理治疗师进行。在招募参与者参与研究之前，所有参与评估和治疗提供的临床医生将接受评估算法和治疗干预的培训，以及所有相关程序，包括根据研究方案的治疗记录和文件。治疗干预措施，包括个体患者的改变将被记录在标准化报告表格上。参与者将获得一个日志，记录完成的家庭锻炼次数以及坚持家庭锻炼计划的情况。不良事件和联合干预的使用也将记录在参与者日志中。所有不良事件将由治疗物理治疗师和项目协调员记录(RK)。每月将召开研究人员会议，以监测试验进展，并确保迅速管理出现的任何问题。

结果测量

主要结果:全面随机对照试验的可行性

本研究的主要结果是确定进行全范围随机对照试验的可行性。这将涉及评估(a)招募的便便性(比率和数量以及评估算法的适宜性)，(b)坚持锻炼干预的两个阶段，包括家庭计划依从性和日志完成情况，(c)参与者未完成(退出人数和比率)和(d)不良事件(性质和数量)。每月定期的研究人员会议将提供一个持续评估的机会，以衡量研究的各个组成部分是否能很好地协同工作，并允许收集和监测与上文(a-d)中确定的关键参数有关的数据。

为满足目标样本量，计划招聘协调员实现75%的电话筛选比例，各站点的评估员实现50%的临床评估筛选比例;筛查将继续进行，直至达到目标人群为止(每个地点12名受试者[38］．由于SPS的诊断很复杂[40，41，43，44，45，为一种评估算法。2)，以确保这项研究纳入适当的参与者[42］．这项研究的可行性部分涉及评估人员使用评估算法的便利性、他们使用该算法的意愿及其对招聘率的影响。计算招募所需的时间将有助于全面随机对照试验的规划。

通过记录参加理疗评估和治疗的次数来监测参与者的依从性。为了数据收集的完整性和改进的统计分析，我们寻求最大限度地提高研究保留率和依从性。根据佩德罗量表标准[46，我们计划至少保持85%的留存率。通过保持相对较短的干预期以减轻患者负担，以及通过联系参与者以提醒他们的治疗和评估预约，我们预计这是可以实现的。

在每次治疗期间，将通过治疗师的日志签收来监测对运动干预的依从性。在对SPS患者的运动干预进行调查的研究中，据报道，干预方案的依从性为80%以上[47，48］．我们认为这在我们的研究中是可以实现的，在第9周进行练习检查-回顾，专门设计来确保持续的依从性。

除了参与者在日志中记录不良事件外，在试验结束时，评估员将对此进行进一步的询问。由于本研究中的所有组都将只进行基于运动的干预，因此预计不会发生严重的不良事件。其他以运动为基础的研究报告了运动期间和之后的短期疼痛增加[47］．由于我们的所有参与者都将接受结构化的半个性化锻炼计划，进展由症状和肌腱病理阶段决定，我们预计这类轻微不良事件的报告将很少。

次要结果(i):治疗期间疼痛和力量立即发生变化

由于预计与等张同心运动组或等张偏心运动组相比，等距运动组在疼痛和力量方面可以表现出更大的即时改善，功能恢复更快，因此一个关键的次要结果是探索在物理治疗干预的肩袖加强部分中，组间治疗内疼痛和力量的即时变化。因此，在治疗阶段2和3期间，在干预完成之前和之后，将使用VRS(肩部运动期间)和手持测功机(抵抗内旋和外旋)测量疼痛和力量:根据特定组的收缩类型(等距/等张同心/等张偏心)进行一组外(治疗2)和内(治疗3)旋转收缩。所有强度测试都将使用Commander Power track II手持测功机(JTech Medical)进行。每次测试将作为“制造”测试进行，参与者对测试人员保持静止的测功机施加最大等距收缩[49，50，51］．在测功仪测试时，参加者将以标准化的站立姿势进行测试——双脚与肩同宽，臀部及膝盖轻微弯曲，肘部弯曲至90°，但不接触身体，手腕保持中立(手掌面向中线)[49］．测试将重复两次，测试之间休息5秒[51］．

次要结局(ii):肩部相关症状和残疾

使用西安大略肩袖指数(WORC)和肩痛和残疾指数(SPADI)来测量肩部相关症状和残疾。越来越多的人建议采用患者报告的结果测量方法[52]，并在几篇系统综述中研究了它们在肩部疾病患者中的应用[53，54，55，56］．SPADI和WORC都已被证明具有良好的心理测量特性，可用于评估肩痛患者，包括肩袖疾病[54］．此外，WORC已被证明是对肩袖疾病患者最有反应的问卷之一[54］．这些结果指标将在基线、第6周、第12周进行评估，并在6个月时通过邮政复查进行评估。

次要结局(iii):疼痛感(当前/通常/夜间)

通常，当前和夜间疼痛将使用11点NRS测量。这将在基线、第6周和第12周进行。

次要结果(iv):肩部肌肉力量

肩部肌肉力量将在不同的测试位置进行评估。除了上述中性测试体位的治疗内旋和外旋(次要结果(i))外，还将在主要评估点(基线，第6周和第12周)进行另外三个测试体位。这些将包括肩外展，90°外旋转和空罐定位，再次使用手持测功机。每次测试均以上述标准站立姿势进行“制造”测试，持续5秒，重复两次[49，50，51］．

次要结果(v):对变化评分的整体感知评分

感知变化将使用基于5点李克特量表的全球变化评分(GRCS)来衡量(严重恶化、轻微恶化、无变化、轻微好转、明显好转)，允许患者对干预后的感知变化进行评分。尽管grcs因需要回忆基线健康状况而受到批评，但在研究肩痛干预措施的研究中，grcs通常用于评估患者感知的变化[56]并已被证明与临床相关，能够从患者的角度解释疼痛的有意义的变化[57］．GRCS将在研究的次要终点(第12周)进行测量。

物理治疗干预

物理治疗干预包括两个治疗阶段。在第一阶段，参与者将每周连续4次与物理治疗师进行一对一的治疗。干预以锻炼为基础，旨在解决(i)改变肩胛骨-肱骨运动模式，(ii)加强肩袖和(iii)上象限灵活性/建立后部肌肉组织(见表)1)．参加者将在每次访视时接受训练，并在以下阶段进行干预:

矫正肩胛骨或肱骨头位置(通过患者主动自我矫正或治疗师手动矫正)，在客观评估测试中改善症状是治疗1的基础。最初的肩胛骨“设置”练习允许参与者发展肩胛骨稳定性，以确保肩胛盂的最佳位置，因此，在肩部运动时，肱骨头处于中心位置。肩胛骨再训练最理想的教学姿势是站立，但由于队列可能是异质的，具有不同的肩胛骨和肱骨头静态和动态运动缺陷，可以暂时采用其他姿势，以尽量减少代偿策略，包括俯卧和侧卧。虽然因人而异，但在SPS患者中，肩胛骨经常向下旋转并前倾[58];因此，肩胛骨向上旋转训练包括“改良肩耸”[59，60]将在这一阶段用于重新训练肩胛骨稳定肌肉。

根据所教肌肉收缩的具体类型，在治疗2和3中进行的物理治疗干预的肩袖加强部分将在各组之间有所不同——(i)等距肌收缩，(ii)等张同心肌收缩或(iii)等张偏心肌收缩(见图)。3.)．以标准化的功能性站立姿势教授，肩位为0°，剂量将根据疼痛严重程度和激励性进行半定制，并与肌腱病理连续模型保持一致[33］．弹性阻力带将用于等张力练习(偏心和同心)，而刚性带将用于等距练习，以确保保持静态位置。

治疗4将针对相对灵活的区域，包括胸椎和上象限软组织，以及建立后部肌肉组织。对于胸椎运动练习，可以在不同的位置进行再训练，目的是尽量减少代偿策略。特定的上象限软组织灵活性练习将包括双侧肩/胸前伸展和颈部外侧屈肌伸展。后部肌肉的培养将包括站立，根据个人能力以45°和/或90°的角度教授和推进。

在整个第一阶段，基于治疗干预的家庭练习将根据个人对负荷的反应进行运动，旨在最大限度地提高训练效果。这些将独立进行和每日进行，剂量取决于运动类型。参加者将获得一份运动手册。数字4概述了等长组的第一阶段家庭锻炼计划，同心组和偏心组的计划可作为补充材料[附加文件1而且2］．

为了使治疗尽可能标准化，并且由于本研究主要集中在运动干预上，因此将不会常规使用手工治疗技术。与对这种肩部疾病患者的通常临床护理一致，对于没有手动治疗就无法超越运动阶段的个体参与者，将进行这种治疗，但保持最低限度并记录。

治疗干预的第二阶段开始于6周随访评估结束时，届时将向参与者提供一份练习表[附加文件]3.]旨在将它们从0°提高到一定范围(因此不再针对试验中评估的一个或多个肌肉收缩)。这些练习是基于治疗干预和家庭计划。医生将指导患者如何进行运动，使他们的活动范围更大，专注于进一步增强力量和恢复功能。在第9周，他们将参加一对一的检查，以确保遵守练习表。

数据管理与分析

主要结果:全面随机对照试验的可行性

收集的符合条件的招募参与者人数、通过评估算法随机分配的人数、对干预的坚持和依从性以及因随访而失去的退出者的数据将作为百分比进行分析，并用于为全面随机对照试验的开发提供信息。

次要结果:肩部相关症状和残疾(WORC, SPADI)、力量(手持测功机)、疼痛(NRS/VRS)、感知变化(GRCS)

由于这是一项初步研究，它还不能完全确定治疗效果，任何推断统计数据都将谨慎使用。尽管如此，在每个随访时间点分析组间次要结果的变化可能为可能的趋势提供洞察，并指导未来全面RCT的设计[61］．同样，还可以观察到组间参与者特征的基线和对结果的任何相关影响。所有数据将按协议进行分析。重复测量的方差分析(ANOVA)将用于评估组间次要结局评分变化的趋势，在观察到组间显著差异时，使用Tukey 's HSD检验进行事后分析。连续变量(SPADI, WORC, 11点NRS, VRS，手持测功仪和GRCS)将使用均值和标准差，或中位数和四分位范围进行汇总，而类别变量(性别)将使用频率和比例(以及95%置信区间)进行汇总。分析将使用SPSS统计包(版本24,SPSS Inc.)进行。芝加哥，伊利诺伊州)与估计效应量和置信区间;意义设为p< 0.05。

所有数据将由独立分析师进行分析。分组将被编码，干预分配将不公开，因此分析师不知道任何组中使用的锻炼计划。硬数据将存储在一个上锁的柜子里，而所有软文件将保存在只有研究团队才能访问的有密码保护的计算机上。首席研究员将有权访问最终的数据集。研究结果将根据要求提供给参与者，并将发表在同行评审的期刊上。

本文描述了一个试点RCT方案，该方案将比较等长、等张同心和等张偏心肩袖收缩在被诊断为SPS患者中作为半标准化运动基础物理治疗计划的一部分时的效果。尽管研究确实表明锻炼是治疗这类肩痛患者的有效方式[18，19，20.，21，22]，关于具体哪种运动类型，包括强度、持续时间和频率，目前还缺乏确切的证据[21，22，25］．同样，尽管同心和偏心加载方案已被广泛研究和比较[22，62，63，64，结果仍不确定。越来越多的证据表明等长运动对下肢肌腱病有好处[30.，35]，但迄今为止，评估这种增强模式对肩袖肌腱的影响的研究有限[37］．本研究旨在探索与等张同心运动组或等张偏心运动组相比，等长运动组是否能在疼痛和力量方面表现出更大的即时改善，并因此可能更快地获得功能。由于全范围随机对照试验成本高昂，本试点研究将评估研究设计是否可行，包括招募的便利性、评估算法的适用性、对治疗干预两个阶段的依从性和依从性、退出率以及不良事件的性质和数量。越来越多的证据表明，在SPS的管理中，更个性化的治疗性运动方法是必要的[65］．由于出现SPS的患者队列可能是异质的，在肌腱病连续体的不同阶段，本研究可能为所描述的半个体化物理治疗干预的治疗效果大小提供重要的初步信息，并为全面的随机对照试验提供更准确的功率计算。

试验状态

本次审判将于2016年12月19日开始。

集选区制度:

全球变化规模评级

评分:

数值评定量表

个随机对照试验:

随机对照试验

SPADI:

肩痛和残疾指数

SPS:

肩峰下疼痛综合征

工具:

视觉评分量表

WORC:

安大略西部肩袖指数

我们要感谢伊丽莎白·维拉塔和克里斯汀·弗里斯参与了这份手稿中发现的照片的准备工作。

资金

该试验由澳大利亚关节炎基金会Zimmer Biomet基金和圣文森特医院研究捐赠基金资助。任何资金来源都不会在与研究设计、数据收集、数据分析或研究结果的出版和传播有关的任何方面发挥作用。

数据和材料的可用性

不适用。

作者及隶属关系

1. 澳大利亚墨尔本拉筹伯大学科学、健康与工程学院联合健康学院拉筹伯运动与运动医学研究中心

   Rita Kinsella和Tania Pizzari

2. 澳大利亚墨尔本菲茨罗伊维多利亚街41号圣文森特医院理疗科

   丽塔•金塞拉

3. 克里夫顿山理疗，111皇后游行，克里夫顿山，墨尔本，澳大利亚

   莎莉·m·考恩

4. 墨尔本大学物理治疗学院，墨尔本，澳大利亚

   莎莉·m·考恩

5. 普拉兰运动医学中心，普拉兰，墨尔本，澳大利亚

   林恩沃森

贡献

所有作者都对试验的构想和设计做出了贡献。RK起草了手稿，TP、SC和LW对临床和智力内容进行了关键修订。最终的手稿得到了所有作者的认可。

相应的作者

对应到丽塔•金塞拉．

伦理批准并同意参与

本研究通过墨尔本圣文森特医院和拉筹伯大学人类研究伦理委员会(LNR/16/SVHM/169)获得了2016年9月10日第2版研究方案和所有支持文件的伦理批准。

发表同意书

发表照片须获得被描绘者的书面同意。

相互竞争的利益

作者宣称他们之间没有利益冲突。

出版商的注意

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