簇、线、网——那么我的病人有精神病吗?从临床优势角度对精神病学概念框架使用的思考

在医院或社区诊所工作的精神卫生专业人员不可避免地要认识到，我们在理解精神障碍方面的概念手段并不完善。在这篇论文中，作者汇集了哲学、精神病学、认知心理学和语言学等领域的观点，来反思我们如何表现具有高度实际重要性的现象，这些现象我们经常认为是理所当然的，但却很难用本体论的术语来定义。本文通过精神病概念的发展在过去的两个世纪在三个不同的概念方向的相互作用:范畴，维度和网络方法。每一种都代表了他们出现的时代的现有知识和主导思维方式，并对心理现象的本质采取了明显不同的立场。作者没有对所描述的任何本体论立场或模型进行特别的承诺，而是邀请读者进入一个关于这些模型的优点和缺点的思考过程，以及如何在多学科环境中协调它们，从而有利于患者护理过程。

精神病学诊断所处理的是抽象的概念，这些概念是为了在精神障碍的多层和多面复杂性中捕捉其本质而发展起来的。因此，心理健康的日常工作向临床医生提出了一些问题，如果没有一定程度的哲学探究，这些问题就无法得到回答。尽管临床医生经常倾向于抛弃理论立场，寻求“实际”的解决方案，但人们往往会在基本问题没有令人满意的答案的情况下陷入决策过程的中间。其中一个问题是“我的病人患有精神病吗?””,在护理途径的某些关键分支上寻求答案，例如当决定是否在精神病专业服务中提供护理时(例如精神病团队的早期干预)，以及是否开始服用抗精神病药物。这些问题会在多学科环境中引起显著的紧张，因为不同培训背景的专业人员对精神障碍本质的概念取向和(隐性或显性)观点往往不同。因此，在这种情况下，认识到多重观点的起源、优点和局限性就成为了行动关怀的必要方面。

在本文中，我们从哲学、历史、心理学和语言学的角度考察了主要的诊断方法，旨在引起人们对其特定思维方式所固有的潜在偏见和假设的注意。由于ICD-11最近发布，其概念方向发生了重大变化，我们将主要关注ICD-11 [1］．精神病的例子被用作一个具体案例，背景是关于具有复杂病因的疾病的更普遍的考虑。

随着科学方法的进步，该领域的复杂性似乎随着我们所知道的促成因素的数量而增加。更复杂的是，诊断工具包的开发总是在特定的历史背景下展开，具有独特的社会、政治和金融影响。因此，它仍然容易受到人类思想的“四大偶像”的影响，这是弗朗西斯·培根大约400年前在他的书中警告我们的因为推理法([2]，第22页)。他说:“人类的理智，由于其独特的性质，很容易假定事物中有比它实际发现的更大程度的秩序和平等;尽管自然界中有许多事物是自成一体的，而且大多是不规则的，但它们也会在本无相似之处创造出相似之物、共轭之物和亲缘关系"。第一种类型，‘部落的偶像’指的是整个人类普遍共有的偏见，培根断言:所有感官和心灵的知觉都是与人有关，而不是与宇宙有关”。“书房里的偶像”指的是我们在整个发展过程中遇到的特殊教育、阅读和以前学者权威的影响。使用“市场偶像”这个术语，培根让我们意识到我们用来互动或“交易”思想的词语和概念的影响。如果没有“适当地”以合理的方法和广泛的、渐进的实验为基础，文字可以创造“一个奇妙的思想障碍“[[2]，第21页明显的强迫理解，从而导致谬误。最后，“戏剧偶像”提醒人们警惕现有思想、实践和传统体系的盲目影响。正如许多戏剧的出现和表演，创造了虚构和戏剧的世界“[[2]，第22页。

精神障碍的形而上学困境

关于精神障碍的本体论现实的观点在过去的两个世纪里经历了显著的变化，反映了科学哲学的发展。一些理论假设精神障碍的定义特征(“本质”)植根于生物学，寻求解剖定位、基因和神经通路(生物本质主义)，而另一些理论将精神障碍定义为心理结构的紊乱，如自我体验、依恋、心理理论(现象学和心理本质主义)。还有一些人试图完全摆脱本质主义，似乎瞥见了仅存在于互动网络中的精神障碍(网络方法)。

反思异质观察的本体论“种类”，Haslam确定了几种“种类”[3.]，包括“自然类型”(其中生物病因已知)、“离散类型”(明确定义的综合征)、“实用类型”(具有任意边界的类别)、“模糊类型”(没有明确边界)和“非类型”(例如，沿几个维度定义的功能障碍)。他指出了这些类型中的每一种的独立疾病，主张在诊断上采取多元化的观点。在ICD-11的诊断实体中，这种类型的多样性是显而易见的，因为它们具有不同的时间过程，不同数量的症状域和不同数量的共发综合征。尽管这种多样性可能会被批评为一种弱点，但它似乎只是反映了这种现象的复杂性和异质性。认识到定义基本实体的困难，诊断分类的基本智慧仍然是——正如Schwartz和Wiggins所建议的[4] - "精神病学是一门实用科学"；它受到促进健康和减轻痛苦等价值观的推动。与这种实用主义方法相一致，我们的分类系统采用了科学现实主义的立场，支持可观察和不可观察实体的存在，只要它们被合理地定义并得到科学研究的支持。

难以捉摸的精神病概念

的概念精神病最初出现于19世纪早期，当时精神疾病开始与其他社会异常行为区别开来[5以及其他疾病最初的定义遵循virchowian的定位传统，假设背景是某种形式的神经损伤。Cantstatt，也许是第一个在1841年提出这个概念的人，用它与术语“精神神经症”的同义词来描述所有影响神经系统的条件，这些条件主要有“精神”(心理)表现[6］．然而，缺乏组织学病变导致一些作者质疑某些形式的精神病的“真实性”。例如，阿洛伊斯·阿尔茨海默区分了“真正的精神病”(如麻痹性痴呆和早发性痴呆)和“功能性精神病”(包括躁狂抑郁症精神错乱)，并强调(与弗朗茨·尼塞尔相反)并非所有的精神病都与皮层病理发现有关[7］．在没有可视化病变的情况下，Kahlbaum和Kraepelin实现了从唯物主义到概念领域的飞跃，假设存在捕捉不同情况的“本质”的假设实体(诊断结构)[8]通过系统地描述病人的经历、行为和疾病的纵向过程。

分类的方法

根据相似性创建心理类别是人类认知最有效和最普遍的工具之一[9］．分类使我们能够抽象、记录和转移知识，成倍地提高认知经济和我们处理大量个体情况的效率。基于类别的学习出现在人类发展的早期，并在我们日常的常识互动和学术学习过程中得到加强[10］．

在类别［11］，作为西方哲学的核心著作之一，亚里士多德检验了事物如何在思想中作为独立的实体发生，以及我们如何在语言中提到它们。他的体系牢固地建立在自然事物(物质)的基础上，但也包括诸如“质”、“量”和“关系”等范畴。除了这一理论结构，他还建立了第一个基于解剖形态和功能观察的动物世界系统研究。

正如弗洛伦斯·南丁格尔(Florence Nightingale)在伦敦(1860年)举行的第四届国际统计会议上指出的那样，分类思维的伟大成就之一是医学分类学的发展，以应对公共卫生改革的迫切需要。她的建议与欧洲大陆和美国的类似努力一致，为疾病和相关健康问题的国际统计分类奠定了基础[12］．

Kahlbaum和Kraepelin开发的早期精神病学分类牢固地植根于生物本质主义传统[13，14]，部分是受到卡尔·林奈的启发Systema Naturae在1735年。埃米尔·克雷普林的哥哥卡尔·克雷普林是一位生物学家，他创造了天蝎目详尽的分类法，这并不是巧合，有人认为卡尔可能鼓励他的弟弟开发了一种精神疾病分类系统。15］．在他最初将精神病区分为“早发性痴呆”、“躁狂抑郁性精神错乱”和“其他精神病”之后，精神病的概念与情感性障碍和其他表现分离开来，只适用于以某种程度的现实扭曲为特征的病症。然而，这些情况总是表现出很大的异质性，这在进一步的子类别中得到了体现，如偏执型、肝型、紧张性和单纯型子类型。1911年Eugen Bleuler创造了“精神分裂症”一词后[16]，它已经成为几乎所有非器质性精神病的代名词，吸引了绝大多数研究和概念定义方面的努力。

最近，统计方法已被用于识别“联系在一起”的症状组，即聚类分析和判别因子分析[17，18，19] -一些作者将症状群集与假定的生物学原因(即皮质厚度)联系起来[20.，21］．

与这种主要的生物学取向相反的是卡尔·雅斯贝尔斯发展的现象学方法。他宣称"人并不局限于生物学上对他的了解”((22]，第559页)，并提倡在他们的文化和经验现实中对一个人有全面的理解。雅斯贝尔斯引入了"理想类型"作为现象学本质主义方法给暂态流形一个结构”((22]，第560页)。根据雅斯贝尔斯的定义，Schwartz和Wiggins [4，认为精神病理学中理想类型的识别不仅仅是“简单平均问题”而是通过现象学分析来捕捉异常经验的本质属性。

以计算为导向的方法不需要假设基本的“理想类型”，由Eleanor Rosch和Amos Tversky [23，24，在他们的直言思维的一般理论中。根据他们的说法，我们认为类别隶属关系以概率的方式作为相关原型，试图“将刺激之间的无限差异减少到行为上和认知上可用的比例”。基于这些过程，我们判断对象(即临床表现)或多或少是给定类别(即疾病)的“代表性”或“原型”例子，基于它们所携带的特征(诊断标准)的数量和有效性，这种方法在精神病学中的应用由Westen [25］．

对主要分类诊断系统(ICD-10和DSM-5)的批判性讨论[26])指出，虽然这些系统提高了诊断的可靠性，但分类的有效性并没有得到令人满意的确定[27，28］．类别往往有“模糊”的界限，通常很难判断一个演示属于一个类别或另一个类别;这一点的经典例证包括精神病和情绪障碍之间的复杂界面，以及情绪和焦虑障碍之间的复杂界面，导致诊断结构，如“分裂情感性障碍”和“混合抑郁和焦虑障碍”。Kendell和Jablensky建议，为了确定一种有效的综合征，需要通过边缘的“罕见区”将其与其他综合征和正常症状分开，并且需要用一些超越“表面”描述性特征(即症状、病程和结果)的自然特征来定义[28］．然而，这种独特的、明确的特征很少被明确地建立起来。基于这一基本原理，ICD-11放弃了精神分裂症的传统亚类别，发现其预测或治疗有效性的证据不足，转而采用了一套维度症状说明符(阳性、阴性、抑郁、躁狂、精神运动和认知症状)，评分为四级严重程度，适用于“精神分裂症或其他原发性精神障碍”组的所有诊断类别[29］．这种方法代表了理想类型和原型方法的重大断裂，因为被诊断为精神分裂症的不同患者很可能表现出完全不同的症状特征，使得总体概念结构难以掌握。

维方法

维度框架将精神障碍与其他疾病和健康经历确定为“光谱”。他们需要接受患者的表现并不统一，任何试图将表现硬塞进离散实体的尝试都是不稳定的。

维度观的早期主角是海因里希·诺伊曼(1814-1884)，他写道:分类只有在有属的情况下才有可能，但在没有“代”的情况下，这些属是不存在的。(病因学)”(30.］．即使Kraepelin热衷于为精神病学提供一个整齐有序的框架，但在经过40年的研究后，这种热情也有所减弱。1922年，他警告人们不要过于死板地应用这一体系，承认有许多情况具有不同类别的共同特征[31］．类似的，Eugen Bleuler在他开创性的专著中早发性痴呆或精神分裂症组([16p. 13)指定:"极其重要的是，要认识到它们(症状)存在于从病理到正常的整个尺度上的不同程度和阴影”。在一定程度上受到Bleuler思想的启发Sándor Radó认为存在“精神分裂型”的潜在变量[32]由保罗·e·米尔(Paul E. Meehl)进一步阐述为“分裂型”的概念[33］．这被认为是大脑遗传功能障碍的反映，沿准线性谱表现为“认知滑脱”。有趣的是，分裂型作为一个独立的诊断实体(即分裂型障碍)进入了最新的诊断系统，而不是一个与精神分裂症连续的实体。

最近，使用因子分析开发了维度模型，识别症状集群，如阳性、阴性和无组织症状组。不同模型的集群数量不同，从三个[34]到五[35]，甚至七个[36］．其他模型将精神病概念化为健康经历和情感性障碍的连续统一体，并纳入外部因素(如心理创伤、社会人口影响和物质使用)，形成生物-心理-社会公式的基础[37，38］．最近大量研究证明了儿童心理创伤和精神分裂症之间的联系，这些方法得到了推动[39，40，41］．心理创伤对精神病的影响导致了重要的理论模型[42，43]，甚至提出将创伤性精神病作为一个独立的诊断实体[44］．

精神病的次元模型彼此不同，因为它们所设想的“次元”特征是什么。其中一些模型试图维持我们的分类系统的现有类别，同时承认诊断之间的重叠(DSM-5和ICD-11)。在这个意义上，他们坚持医学本质主义观点，对诊断实体的本体论性质采取“软现实主义立场”(正如肯尼斯·肯德勒[Kenneth Kendler]所建议的那样)。45])。其他方法完全脱离了现有的诊断分类，引入了基于现象学或生物学基础的“可观察物”[46］．前者根据人类经验和行为的构成特征来识别现象学的可观察物;帕纳斯等人开发的EASE模型就是一个例子，它讨论了认知、意识流、自我意识、身体体验、界限、存在取向。［47］．后者提出了从神经科学、神经生理学、遗传学和实验心理学的角度理解的人类功能“领域”的存在，如RDoc倡议的六域模型[48］．

关于维度方法，通常很难看到不同维度的功能障碍是如何单独测量的，最终共同发生，构成临床实践中经常可识别的障碍。最近的理论模型试图解决这一困境，它们提出了一些方法，让整体大于各部分的总和。这方面的一个例子是吉姆·范·奥斯(Jim van Os)和乌利·赖宁豪斯(Uli Reininghaus)在2016年提出的精神病的“扩展表型”模型，认识到一般的、跨诊断的精神病因素和特定的疾病维度[49］．该模型还可以解释亚阈值精神病体验，这可能有助于识别具有精神病“危险精神状态”的个体[50，51］．亨里克森和帕纳斯提出了一个现象学家对维度原子化问题的回答，他们认为精神分裂症构成了一种自我意识紊乱的精神病理格式塔，表现在多个经验领域，如认同感、自我界定、自我组织和对世界的归属感[52］．

网络的方法

对范畴主义和维度本质主义观点的最根本挑战来自复杂系统理论，该理论通过“相互作用的模式”来识别精神障碍。这种方法强烈地包含了“整体大于部分的总和”的思想，并暗示精神障碍是随着复杂系统的网络在不同的组织层面(生物、心理、社会)相互作用而动态出现的。尽管复杂系统理论的元素可以在哲学思维的许多阶段中找到(亚里士多德，伊曼努尔康德，约翰斯图亚特密尔)，统一模型开始在20世纪70年代与格雷戈里贝特森，Albert-László Barabási，默里盖尔曼，斯图尔特考尔曼的工作，以及在精神病理学主要由丹尼博尔斯布姆和他的同事。网络方法可以在一个特定领域的范围内使用(例如，蛋白质、神经元或症状网络)，也可以扩展到包括多个系统(如RDoc方法中确定的六个领域)和与环境变量的相互作用(创伤、物质使用、家庭相互作用)。

网络方法已在相对较少的研究中应用于精神病[53］．其中一些论文探讨了精神病症状之间的相互联系[54，55]，即精神病与其他病理经历(如抑郁、焦虑和痛苦)之间的差异[56精神病症状和创伤史之间的关系[57]及滥用药物[58］．

Borsboom及其同事提出了精神障碍的动态框架[59在这种情况下，系统从“性格”、稳定状态进入由情境因素引起的“不安”状态(即疾病发作)。系统的构成要素以互惠的方式相互作用(反馈循环)，形成相互作用的自我维持模式。在这个模型中，精神障碍是以一种软现实主义的方式来看待的，类似于Daniel C. Dennett对待模式现实的方式，他说:模式存在于某些数据中——如果有比位图更有效的数据描述，那么模式就是实数[逐字描述]" [60］．在不完全排除生物因素的作用的情况下，Borsboom和他的同事们拒绝了生物解释还原论的观点，认为精神障碍本质上是复杂的，产生于非常过程相互作用[61］．Bringman和Eronen在回应这一声明时[62]认为网络方法本质上与生物学或心理学导向的潜变量模型并不矛盾。他们认为，网络模型的优势在于提供了一种动态的精神病理学方法，提供了有洞察力的方法来可视化关系，甚至建立它们的数学模型，但它们并没有改变我们对某些因素是否可以被视为精神障碍的根本原因的认识。事实上，观察经验之间的表面相互作用(例如，缺乏睡眠-改变的现实知觉-妄想的概念)原则上并不能排除共同的背景原因因素的可能性。

此外，虽然网络方法可以为情感性障碍提供相对合理的解释，但它很难解释长期存在的现象，如发育特征或长期的消极和认知症状[59］．网络方法(类似于因子分析模型)的另一个基本挑战是需要决定网络中包含的现象范围应该有多广。使用网络方法的研究需要有一个广阔和开放的视角，同时要意识到，随着组件数量的增加，复杂性呈指数级增加，分析可能会站不住脚。

学习认知心理学和语言学

正如我们上面所看到的，不管我们对精神障碍的本体论地位的立场如何，我们基于我们对其本质的基本假设，对它们创造了高度简化的心理表征。这就是研究人员和临床医生自己的心理构成发挥作用的地方，使他们的判断容易受到培根偶像的影响。2］．

其中第一种，即“部落的偶像”，在我们被熟悉的事物所吸引、识别模式并以或多或少的主观性甚至情感依恋来看待它们的共同倾向中是可以识别的。此外，我们得到的答案总是取决于我们提出的问题类型和我们用来调查它们的方法(例如，定量、定性或混合设计)。

在临床语境中，“窝里的偶像”可能指的是我们所选择的职业(如护士、精神病学家、心理学家、社会工作者等)所固有的不同优先级、倾向和假设。例如，这可能会影响我们是否主要被更多的生物学、心理学或社会导向的精神病理论所吸引，并选择相应的评估和治疗方法。

也许在这些偶像中，最微妙、最成问题的是“市场偶像”。2它们指的是我们正在使用的单词和它们所代表的概念。词汇化(给事物贴上标签)在生命早期通过对世界的自发探索而出现[9]而且还得到父母或监护人的大力支持[10］．麦丁和奥托尼[63]认为心理本质主义是表征思想对象的基本机制，并且有大量证据表明对象表征和恒常性作为人类认知发展步骤的重要性[10，64，65］．这一过程贯穿于我们的职业教育，形成了一种错觉，即我们内化的概念(例如，诊断标签)拥有某种形式的永恒的、不可改变的“本质现实”，类似于柏拉图的《形式论》或数学公理。然而，正如我们所看到的，精神障碍的本体论地位并不是那么直接。

更进一步，思考我们的概念如何在理论系统中整合，我们可以从图式理论中获得一些重要的见解。“图式”的概念是由伊曼努尔·康德在1971年首次提出的纯粹理性批判把纯粹的知性概念和相应的(多重的)具体的经验对象联系起来，来描述具有中介作用的程序性思维活动或规则。([66]，第271-277页)。很久以后，通过弗雷德里克·巴特利特的研究，“图式”已经成为认知心理学中的一个基本概念。67)(以及后来的许多人，包括皮亚杰、鲁梅尔哈特、明斯基、维果斯基)，表示同时激活的陈述性和程序性知识模式，代表世界的某些方面。这些模式有助于认知和促进心理经济，但也有一种组织影响，可能导致选择性注意、遗漏和将感知“套用”到预先存在的假设中。巴特利特认为，认知图式(主要是，但不是唯一的)以视觉心理图像和语言的形式表现出来。他还提出，图式可以从一个领域推广到另一个领域，使人类智力具有建设性的想象力和思维特征。的概念模式由George Lakoff和Mark Johnson在认知语言学中提出[68]以概念隐喻理论的形式，描述图式(或者，在它们的用法中，意象图式)如何在语言表达中巩固——日常语言中的常规隐喻表达，但也有哲学和科学结构的形式化表达。

根据上述考虑，我们认为“临床图式”因此与内部图式视觉意象以及一套集体发展的语言相联系，并具有其特有的隐喻映射。在这个意义上，分类方法似乎将精神障碍等同于许多“有界限的区域”，每个区域“包含”一组症状(单个“对象”)。如果我们有足够的“对象”(即使这些对象在不同的情况下是不同的)，那么我们就假设存在某个诊断实体。这种方法还在一个复杂的、具有相互“排斥”类别的分级诊断系统中，引用了具有特定“架构”、“构件”和“阈值”的物理建筑的比喻(ICD-11， [1])。在使用维度方法时，我们可能倾向于采用连续直线的视觉图像，如坐标系，将具有通常经验和症状的疾病表示为疾病的“维度”(ICD-11， [1])。同样有趣的是，最新的诊断系统如何通过讨论来调和这两种观点之间的差异“类别之间的流动界限”与“跨越当前[诊断]边界的[症状]维度”(DSM-V，导言[26])。类似地，网络方法可以使我们将干扰想象成“网络”的“节点”，将症状的共同出现想象成“连接网络节点的边缘”，代表假定的因果相互作用。

我们认识到，将概念隐喻理论应用于临床思维是有局限性的，因为在临床概念中找到可识别的图像图式并不总是容易的。此外，通过上述分析，我们并不是要否定所讨论的临床框架的有效性，因为我们承认隐喻表征是一种“符号化过程的基本功能方面“(47］．我们分享这些观察的原因是，如果我们想避免成为“戏剧偶像”的受害者。2，我们需要记住，这些思维模式都是近似值，每一种都有其特有的偏见。这种认识将使我们能够避免把诊断类别视为僵硬的“盒子”，把潜在变量视为“平滑不间断的线”，把“节点之间的边缘”视为简单、必要和直接的因果关系。

虽然无法对精神病究竟是什么这个问题给出明确的答案，但在这篇论文中，我们试图追溯这个概念的发展，并看看它的三种不同表述方式。虽然本文中讨论的三种方法在研究环境中相对独立，但在临床医生记录病史、提出诊断和创建处方的过程中，它们在临床医生的脑海中不可分割地交织在一起。我们的视觉想象能力似乎在这个过程中起着重要的作用，因为我们倾向于将紊乱想象成集群、线条或网络，然后使用隐喻的象征过程来描述它们。我们将我们的讨论与弗朗西斯·培根的认识论著作和关于精神健康诊断的本体论地位的考虑联系起来。我们引入了认知心理学和语言学的讨论理论，以强调这些框架的主观性质，并强调临床医生意识到其优势和局限性的重要性。在我们看来，这将有助于避免教条主义和单方面思维的危险，并将使临床医生不那么容易受到他们头脑中的“偶像”的影响。我们最初关于精神病本质的问题的答案将在一个多边和合作的过程中，在个体对每个人的困难的理解过程中得到发展;尽管在死板的护理路径和不灵活的指导方针下，这永远不会很好地发挥作用。

不适用。

不适用

本文尚未收到任何资助。

作者及隶属关系

1. 精神病早期干预服务，纽卡斯尔泰恩，坎布里亚，英国

   提伯·佐尔坦·科瓦奇

2. 诺森伯兰泰恩和威尔NHS基金会信托，本顿视图，森林大厅，纽卡斯尔泰恩，NE12 7JJ，英国

   提伯·佐尔坦·科瓦奇

3. 转化和临床研究所，纽卡斯尔大学，纽卡斯尔泰恩，NE1 7RU，英国

   提伯·佐尔坦·科瓦奇

4. 纽卡斯尔大学医学教育学院，弗拉姆灵顿广场，纽卡斯尔泰恩，NE2 4HH，英国

   里斯·威廉·希尔

5. 转化和临床研究所，纽卡斯尔大学，纽卡斯尔泰恩，NE1 7RU，英国

   斯图尔特•沃森

6. 坎布里亚郡，诺森伯兰郡，泰恩和威尔NHS信托，蒙克韦尔茅斯医院，纽卡斯尔路，桑德兰，SR5 1NB，英国

   道格拉斯Turkington

贡献

TZK撰写了手稿，并实施了来自共同作者的建议。RH参与撰写了手稿，并为起草工作做出了贡献。SW对手稿的构思做出了贡献，定期监督第一作者，审查并帮助起草工作。DT对稿件的构思做出了贡献，在整个写作过程中提供了定期的监督，审查并对工作进行了重要的补充。所有作者都阅读并批准了最终的手稿。

相应的作者

对应到提伯·佐尔坦·科瓦奇．

伦理批准并同意参与

不适用

发表同意书

不适用

相互竞争的利益

作者没有竞争利益需要声明。

出版商的注意

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