哲学和伦理学在医学边缘的作用

背景

在描述世界现状时，边缘隐喻无处不在，而在医学中，这一点最为明显。“医学前沿”已经成为书籍、学术文章、媒体头条和系列讲座的标题，似乎充满了炒作、希望和厌恶。为了更好地理解“医学边缘”的利害关系，本文提出了三个问题:在当代关于现代医学的辩论中，“医学边缘”意味着什么?“在医学边缘”(在“在边缘”的各种含义中)的挑战是什么?哲学和伦理学如何为应对这些挑战做出贡献?

方法

通过PubMed和谷歌Scholar中的文献搜索来识别短语“the edge of medicine”的用法，而常规的内容分析则用于分析“the edge of medicine”的含义和挑战。然后对这些结果进行调查，探讨哲学和伦理学如何应对所确定的挑战。

结果

文献揭示，“医学边缘”有许多含义，如:边界;(生命的)边际;前沿;前沿;边缘;跳水(深渊);边缘(边缘);冲突;和平衡。一般来说，不同的意义解决了四个基本的挑战:设置限制，保持控制，创造意义，以及处理冲突或尴尬。 The analysis of each of the meanings of “the edge of medicine” identifies a wide range of important and urgent tasks for the humanities in general, and for philosophy and ethics in particular: 1) clarifying concepts; 2) clarifying assumptions and premises of arguments, methods, advice, and decisions; 3) elaborate new concepts and new theories; 4) conceptualize and handle uncertainty, moral regret, and residue; 5) reveal “the emperor’s new clothes;” 6) identify trends and reflect on their implications; 7) demarcation; and 8) reflecting on goodness in medicine.

结论

“医学前沿”一词表达了现代医疗保健面临的广泛挑战。与其他学科一起，哲学和伦理学能够而且应该在“医学的边缘”做出重要贡献，这是人类和社会的未来被创造和形成的地方。

赫顿、吉登斯和迈耶斯在2000年出版的《在边缘》一书中声称，新技术和全球化的重大变化已使世界处于边缘。1］．二十年后，这种边缘世界的概念得到了强烈的强化。在医学领域，基因编辑、基因驱动、大数据、人工智能、类器官和嵌合体提供了前所未有的可能性，但也带来了不可预见的影响。此外，医学，在神奇子弹的比喻之后，正在迅速扩大其主题，对医疗服务的需求正在飙升。

这种发展提出了关于医学的本质和目标的问题:医学应该做什么?它应该为谁服务?这些问题和“医学边缘”的话题已经被提上了书籍的议程[2，3.]、学术文章[4，5，6]、媒体报道[7),^脚注1系列讲座(Ernest Beutler关于医学边缘的讲座)，^脚注2会议(2019年奥斯陆ESPMH)。文献中经常使用“在医学边缘”或“在生命边缘的医学”等术语[8］．因此，处于边缘的概念似乎无处不在，并提出了处于“医学边缘”意味着什么以及人文学科在这一边缘的角色是什么问题。

由于研究“医学边缘”的所有人文学科的任务过于全面，本研究将局限于哲学和伦理学的作用。由于“医学的边缘”这个短语似乎有很多含义，我将从研究医学处于边缘这一说法的不同含义开始。然后我会分析哪些挑战与这些含义相关。最后，我将探讨哲学，特别是伦理学在应对这些挑战中的作用。

本研究的目的是调查“医学边缘”的挑战，以及哲学和伦理学如何为解决这些挑战做出贡献。因此，本文将探讨三个问题:

1. 1.

   在当代关于现代医学的辩论中，“医学的边缘”意味着什么?

2. 2.

   在“医学的边缘”(在“边缘”的各种含义中)面临的挑战是什么?

3. 3.

   哲学和伦理学如何为应对这些挑战做出贡献?

研究人员在PubMed和谷歌Scholar上进行了文献搜索，以确定短语“医学边缘”的用法。研究人员还进行了补充滚雪球搜索，但当搜索没有为短语或相关挑战增加新的含义时，就会停止搜索。采用常规含量分析对参考文献进行研究[9a)“医学前沿”的含义和b)与医学相关的挑战。然后，这些结果被调查为哲学和伦理学如何应对所确定的挑战。

“医学前沿”是什么意思?挑战是什么?哲学和伦理学如何做出贡献?

文献揭示了“医学的边缘”这个短语有很多含义。这些含义可以归入以下标题:边界，边缘，边界，边缘，边缘，冲突，暴跌，以及“在边缘上的平衡”。下面我将介绍其中的一些含义并举例说明，以“医学的边缘”作为边界。

边作为边界

“医学的边缘”经常被提及的含义之一似乎是“医学的边界”，指的是什么属于或算作医学(在里面)而不是(即什么在外面)。这种理解可以在许多关于什么算作疾病的生动辩论中得到确认。在最近修订的《精神障碍诊断与统计手册》(DSM)和国际疾病分类(ICD)中，关于亚斯伯格综合症等特定疾病是否[10，11]和性别不一致[12，13，14应该算作疾病并被诊断出来。与此相对应，肥胖的疾病状况也存在广泛的争论[15，16，17，18，19，20.，21，22，23，24，25，26，27]和老化[28，29，30.，31，32，33］．关键问题是内外的问题。

在美学和伦理的边界上也可以发现类似的案例，例如，在整容手术中[34］．这里的关键问题是整容手术(不包括再生)是否有效属于任务医学与否[35］．男性包皮环切术是一个相关的例子，在保健服务普遍覆盖的国家，是否应提供并由保健服务覆盖的问题引起了激烈的争论。患者和代理人在患者家庭治疗中的作用和责任是另一个例子。肌萎缩性侧索硬化症(ALS)患者的亲属可能会大量参与他们的治疗和护理。然而，他们的努力和责任有限度吗?这些和类似的问题要求医学的边界。什么是外在，什么是内在?

认识兴趣的另一个例子是能够将疾病的概念扩展到人类痛苦和残疾之外。36，37，38］．其中一个例子是过度诊断，它被定义为诊断出的疾病如果没有被发现，就永远不会困扰这个人[39］．在广泛的筛查项目中，我们能够发现疾病的危险因素、预测因素或前兆。然而，我们不知道我们正确发现的(真正的阳性检测结果)是否会发展成症状或疾病[40］．尽管如此，为了避免他们这样做的情况，我们对他们都进行了治疗。因此，我们将大量的人适当地贴上疾病的标签并加以治疗。我们急于做好事，结果可能做得太多，总之，弊大于利。39，41］．

另一个热门和“前沿”的话题是没有医学指征的配子(卵子)社会冷冻。这到底是不是医药卫生的任务?［42医疗保健的边界在哪里?

关键问题为“医学边缘”的解释边境更具体地说，是划界吗医学主题的界定．主要的挑战是区分什么是疾病(生病或生病)，什么不是;哪些属于卫生专业人员和卫生保健系统的目标和任务，哪些由他人处理更合适;当医疗服务利大于弊时。

哲学和伦理学如何应对这些挑战?界定医学的本质或目标是一项重要而艰巨的任务。对医学的核心或目标有一个清晰的概念，对于界定医学的边界是非常有帮助的。已经做出了尝试[43，44，45，46]并受到批评[47，48］．虽然还没有找到解决方案，但这些贡献是至关重要的。

哲学的另一项重要任务是澄清基本概念，如疾病、疾病、疾病、诊断、衰老、自主、强迫等，因为上面提到的大量边界制造挑战都是由于缺乏概念的清晰性造成的。这里值得一提的一个卓有成效的贡献的例子是将疾病想象成不可思议，例如，受到弗洛伊德和海德格尔的“Unheimlichkeit”概念研究的启发。“(49］．

此外，哲学可以通过定义、分析、识别和瞄准诸如诊断蠕变、过度诊断、过度治疗和医学化等概念来帮助界定任务。一个例子是，在定义疾病时，分析诊断过程的背景和所有信息来源是多么重要[50］．

此外，哲学和伦理学可以澄清专业主义与伦理学、美学与伦理学、医学与非医学任务之间的关系。也就是说，为医疗行业的角色划清界限。

许多这些划定界限的任务归结起来就是区分什么是有益的，什么是有害的。因此，界定任务的核心是界定问题医疗善良［51——对于一般的哲学，特别是伦理学来说，这是一项明显而艰巨的任务。这显然不是解决所有这些问题的地方。本文的任务主要是概述“医学边缘”面临的挑战，并指出哲学和伦理学可以在哪些方面做出有价值且急需的贡献。

边作为边距

“医学边缘”的另一个相关用法是作为边缘的边缘，特别是作为生命边缘的医学任务。

生命开始时和结束时的决定是这种边缘的典型例子，姑息治疗、停止和退出治疗、医生协助自杀(PAS)和安乐死都可以作为相关问题的例子。我们应该在多大的胎龄开始拯救胎儿或早产儿童，是另一个具有挑战性的例子[52］．在研究中，何时允许对胚胎进行研究和破坏一直是一个关键问题[53］．

基本的哲学问题是“生命何时开始?”什么构成人格?什么时候结束?什么是道德地位，又是什么决定道德地位?这些问题需要形而上学的反思，但也需要对边缘性和阈限的反思[54]以及脆弱性[55，56］．

这种“医学边缘”概念的关键问题是(本体论)界定医学在生命边缘的任务。许多基本问题是形而上的，涉及关键概念的内容，如生、死、人、痛苦、快乐、意识、道德状况、脆弱等。因此，尽管这已经为哲学家和伦理学家提出了几十年的基本任务，但延长寿命的新选择使它们变得更加重要。

前沿

对“医学边缘”的普遍理解是处于医学前沿[2］．科学技术的进步对医学产生了重大影响，并提供了巨大和前所未有的机会。然而，这种潜力也提出了一些基本问题，即如何开发、实施和应用这些机会，以造福个人、社会和人类。

大数据(BigData)、人工智能(AI)和直接面向消费者(DtC)基因检测只是一些例子，医学的边缘被用作前沿的隐喻。相应的，免疫疗法和人适应疗法在治疗的前沿提供了令人困惑的机会，而基因编辑和基因驱动则推动了(人类)增强的前沿。

随着“医学前沿”出现大量有前景的实验性治疗，在普通稳健研究中验证存在挑战(避免潜在偏倚)[57］．这就提出了可重复性和可验证性的深刻问题，哲学可以在澄清概念、认知和伦理问题方面发挥贡献作用。

例如，基于人工智能的诊断和治疗决策提出了有效性和责任问题[58］．医疗改进带来了公平、正义、如何评估未来的利益和伤害以及如何设定限制等问题。他们呼吁反思自然，反思治疗-增强-区分，反思健康与疾病之间的关系，以及医学中善的基本概念[59，60］．

因此，这些被称为医学前沿的现象引发了一系列广泛的问题，如改变知识生产和验证的方法，扩大医学的任务和责任，定义和划分人类与非人类，自然与非自然，治疗与增强，健康与疾病，医学与伪医学等。此外，我们还面临成本控制、资源分配、公平以及公平分配和获得保健的问题。在所有这些问题上，哲学和伦理学能够而且正在做出重要贡献，而且还需要做出更多贡献。

最突出的是，“医学前沿”以最深刻的方式挑战哲学。而哲学的核心问题是“人是什么?”几千年来，新技术已经将这个问题重新定义为“作为一个人意味着什么?”或者“人应该是什么样的?””- - -not only as a social and cultural being, but as a biological organism and a biomolecular composition.

边缘

“医学边缘”的另一个重要含义是边缘。在医学和卫生保健中，有许多情况通常被称为“灰色地带”，即对情况或适用的规则和条例没有明确的概念。在精神病学中，强制和强迫之间的关系只是这种灰色地带的一个例子[61］．

广泛的替代医学被认为是医学的边缘。历史上炼金术一直被认为是主流医学，但现在已经不是了。62］．江湖骗子和医疗骗子也一样[63］．此外，我们还面临着扭转无用或无效治疗方法应用的任务。64]并减少对低价值护理的投资[65］．

哲学和伦理学解决医学边缘问题的关键任务是:1)避免不必要的概念模糊(为关键概念提供清晰的定义)，2)认识上的澄清(阐明有保证的知识生产的基础)，3)确定道德相关性，4)界定什么属于医学，什么不属于医学。

跳水

“the edge of medicine”的另一个重要含义是暴跌或深渊。医学和卫生保健领域存在着各种无法解决或没有解决方案的情况。真实而艰难的困境在医疗保健中普遍存在，在很多情况下，做道德上正确的事情是不可能的。66，67］．相应地，道德残留在临床医学和卫生政策制定中普遍存在[68]错误是不可避免的[69]造成道德困境[70］．

因此，对“医学边缘”的理解是一种暴跌，是为专业人员解决挑战，例如在卫生专业人员中发现的道德困境、残留、悔恨和遗憾[71，72]、教育及培训[73]，以及在管理层和供应商之间[74］．

在这种对“边缘医学”的理解中，伦理哲学的任务是定义和支持专业人员处理诸如罪责、羞耻和指责等情况;道德困境;残留，遗憾，悔恨;以及悲剧性的选择。

边缘

与医学边缘相关，“医学边缘”有时被理解为处于医学的边缘或边缘。现代西方以生物为导向，技术先进的医学已经成为一般医学的有力范式。然而，这种模式并不适用于所有环境和所有卫生保健系统[75］．

此外，在全球化的世界中，我们经历了各种各样的全球卫生突发事件。埃博拉、禽流感和SARS-COV-2只是医学(在伦理和认知上)被推向边缘的一些例子。

相应地，移民的增加以及需要保健服务的难民和寻求庇护者人数的增加带来了一系列广泛的道德问题:获得护理、dna检测、难民儿童的年龄确定;寻求庇护者的家庭暴力。

这些不同案例的关键问题似乎是相关性而且管辖范围内．我们在医学上的方法是否适用于其他情况，我们的医疗保健系统的管辖范围有多大?

那么，哲学和伦理学在这种情况下的贡献是什么呢?一项重要任务是反思文化和社会偶然性以及我们的方法的普遍性(全球适用性)。另一个困难的任务是界定和反思医学的目标。应急和灾害生物伦理学[76的重要贡献。

冲突

冲突是对“医学边缘”的另一个重要理解，可以想象为挤压(大陆)板块之间的边缘。冲突可能源于不同的观点和道德上的失败，往往会导致道德困境。他们的特点是道德上的分歧，这可以在所谓的“生物保守主义者”和“生物自由主义者”之间的辩论中研究。77那里似乎没有什么真正的交流或调解。

在这个意义上，边缘的关键挑战是分歧和冲突的观点，哲学和伦理学的任务是描述和澄清冲突及其前提，即一种哲学板块构造，但也要批判论点和观点，当然，在可能的情况下传达和协商。另一项任务是分析和分类冲突，例如，哪些冲突是可以解决的，哪些冲突是不能解决的[78］．

在刀刃上保持平衡

本文将讨论的“医学边缘”的最后一个概念是需要平衡的物理边缘的概念。一般的医学界，特别是卫生专业人员，必须在一系列相互冲突的利益或不可接受的情况或条件之间取得平衡。

乳房x线摄影(和其他类型)筛查可以作为一个例子，其中平衡两极分化的研究结果[79(以及反对强烈的利益和意见)是一项具有挑战性的任务，对于卫生政策制定者、卫生专业人员、公众和受邀进行筛查的妇女来说，要了解并做出明智的选择。

在更全球化的层面上，平衡乐观和悲观是艰巨的任务;进步与倒退;医学和卫生保健(如食品和教育)的进步和可及性，以及医学显然处于边缘平衡的领域。一方面，我们赞美进步、理性和启蒙。80]，但另一方面，我们面临着巨大的挑战，要让现在和将来所有人都能享受到这一进步的成果。

这种情况下的关键问题是判断，平衡,质量优化．在这里，哲学和伦理学可以在揭示、分析和平衡利益、观点和关切方面做出重大贡献[81］．

«医学前沿»背后的一些基本问题

因此，“the edge of medicine”可以有很多含义，比如边境，保证金，前沿，边缘，边缘，冲突，跳水，以及“在边缘保持平衡。”根据所表达的关切，这些意见可分为四大类:

1. 1）

   医学实践的边界(边界、边缘、边缘);

2. 2）

   缺乏对领域或技术(前沿)的控制;

3. 3）

   无意义的:缺乏或改变意义的(边缘);

4. 4）

   平衡利益冲突或处理尴尬(暴跌，冲突，平衡)。

表格1展示了到目前为止所讨论的“医学边缘”的各个方面的摘要。

哲学和伦理学的任务

正如我试图说明的那样，哲学和伦理学(当然，还有医学和其他学科)有大量的任务。“医学边缘”的几个概念的共同任务之一是概念澄清．这既适用于描述性概念，也适用于规范性概念。医学上的一些挑战(一般来说)源于这样一个事实，即我们努力追求比我们所使用的概念所允许的精度更高的水平。在我们用来描述和讨论“医学边缘”问题的概念的澄清中，存在着对我们所遇到的现象的更深层次的理解，这些现象要么是疾病，要么是自主，要么是安乐死，要么是痛苦，要么是强迫。然而，“医学边缘”的例子表明，这项任务变得越来越具有挑战性，因为生物医学技术改变了人类的基本现象，如衰老、生命、死亡，以及“人类”本身。因此，我们不仅需要澄清我们的概念，而且需要塑造它们。

因此，对于“医学边缘”的任务来说，概念和理论的澄清往往是不够的。我们可能需要新概念，新理论．例如，在生物库研究中，生物材料不符合罗马法的基本概念(事物、人、行为)[82］．生物材料既不是事物，也不是人，也不是行为，这些都是传统的管制对象。它就像鸭嘴兽，很难分类。83］．健康信息也是如此。我们可能需要新的类比、概念和理论，来应对我们面临的新挑战。84］．我们尤其需要人格、父母身份、意识、赋权、自然、健康、疾病、疾病、正义等方面的概念和理论。

相应地,阐明我们论证、方法和决定的假设和前提同样重要。在取证过程中做出了大量不真实的假设[85]，无关紧要[86]，或至少带有强烈的偏见[87］．相应地，伦理论证的前提常常被认为是理所当然的，没有进一步的探究或讨论。88］．

哲学和伦理学的另一个重要任务是概念化和处理不确定性、模糊、矛盾、不确定，以及道德残留和遗憾(https://doi.org/10.1007/s10516-021-09573-4)．在医学核心的认识论和伦理学中，这些都是非常重要的艰巨任务，在医学边缘更是如此，在那里，具有前所未有的道德影响的新知识生产模式恳求哲学和伦理探索。

哲学和伦理学的一个同样重要的任务(与概念澄清有关)是揭开“皇帝的新衣”“在大肆宣传和寄予厚望的时代，批判性地调查大肆宣传的承诺、破坏虚假声明、避免虚假希望变得至关重要。”89］．在《精准预防医学》中发现了一个典型的例子，其中声称使用基于大规模、全基因组和靶向遗传关联的冠心病风险评分“极大地推进了使用基因组信息对具有不同冠心病风险轨迹的个体进行分层的概念，并强调了早期生命基因组筛查的潜力，以补充传统的风险预测。“(90然而，仔细检查后发现，这种方法“只比个人心脏危险因素(如胆固醇或血压)的C指数好一点点。”“(91］．虽然有人大胆宣称，利用多基因风险评分对常见疾病进行风险预测是“基于基因的诊断测试的巨大飞跃”[92更深入的调查显示，“在如此糟糕的测试表现特征下，使用这种遗传风险评分不会导致在正确的时间对正确的患者进行正确的治疗。”“(91］．这只是一个例证。

哲学和伦理学的另一个重要任务是确定趋势并反思其影响．例如，新的诊断学趋势从根本上增加了传统趋势，在这种趋势中，人的判断越来越被排除在疾病的评估之外。首先，由于各种器械的引入，如听诊器，患者的叙述被减少或排除。此后，通过引入独立于医生不可靠解释的实验室检测和基因检测，排除了医生对症状、体征和测量的主观解释。现在，我们正处于将对这一特定患者的许多测量的意义的全面评估外包给技术的边缘，比如人工智能。在医学的前沿，我们不信任自己，把我们的信仰放在不可理解的黑盒。我们把对病人的检查、结果的解释以及对这些结果对这个人的意义的判断外包给了技术，可以称之为“外化人工诊断和决策”。这就提出了留给卫生专业人员的问题。承担责任?这说明了预见性、思想实验和关键场景(或愿景)评估是哲学和伦理学的重要任务。

明确恰当的概念和理论，正确的前提，有效的方法，相关的理论，合理的论证，都是哲学伦理学在“医学边缘”上最重要的任务之一，即研究的任务界定．要明确什么是医学的主题，什么是道德相关的，什么属于医学的管辖范围，我们需要明确的划界措施。

划界问题当然不容易。然而，哲学并不因为它的简单而吸引我们。界定任务如此困难的原因之一，是因为它涉及甚至取决于医学中的另一个基本问题:“医学的目标是什么?”有了一个明确的医学目标，就更容易在医学的边缘进行区分和导航。然而，医学目标的问题可以追溯到哲学中最深刻的问题之一，即“美好生活是什么?””- - -什么是善?

与此同时，我们在医学边缘所做的工作构成了医学的核心、目标和价值观。在伦理学中越来越多地使用程序性方法，这一点比以往任何时候都更重要。我们面临的基本挑战是，是否要以实质或核心来界定、界定和处理“医学边缘”的问题，还是必须坚持程序，因为提及任何物质或实质都被认为是无用的，因为医学的价值是由我们在边缘做出的区分所形成的。

此外，我们还需要反思哲学和医学在医学边缘所起的作用。我们倾向于从医学的扩张中获利。正如南希·金所言:“确保医学和科学前沿的发展落入科学医学的掌握范围内是学术生物伦理学的一个主要目标，因为它确保了生物伦理学学者的就业。“(93］．医学边缘的发展为生物伦理学提供了更多的资金，“既扩大了生物伦理学的范围和权威，又创造了更多专注于狭隘专业知识的竖井。”“(93］．

改革哲学和伦理学

医学不仅仅是为哲学和伦理学提供艰巨的任务和充足的就业机会。“医学边缘”的问题和挑战也面临着哲学及其传统方法。因此，医学边缘的任务可以复苏、改革和振兴一般的伦理和哲学。

新技术挑战了基本的哲学概念，如人格、意识、体现和赋权。例如，计算机-大脑连接、下载人脑内容或在计算机上产生自我意识的潜力，都对哲学的基本概念提出了挑战。因此，医学和科学边缘的新技术把哲学推向了边缘。传统的核心概念，如“人文”和“自然”都在发挥作用。

新的挑战提出新的问题，需要新的观点和方法。正如前面所指出的:新兴技术不仅重新提出了“人是什么?”但它们也提出了一个至关重要的问题:“作为一个人意味着什么?”以及“我们应该把人塑造成什么样子?”这些问题可能需要新的、更广阔的视角来解决。我们可能需要一种哲学上的提升(不要与智力上的提升或人为的哲学相混淆)。正如孔多塞侯爵多年前所说:“人的完美是无限的”(1794)。然而，我们往往会把“更好”和“更多”混为一谈:更高的智商、更多的催产素、更长的寿命——或者就像歌德的《浮士德》里说的:更多的土地。94］．我们需要更好地思考。

尖锐的问题

在这篇文章中，我把“边缘”这个比喻作为一个事实和前提。然而，为什么我们会受到“尖锐”事物的挑战?隐喻和语言理论可能会给我们一些答案。在Lakoff事件之后，我们可能会认为边缘是我们失去监督的地方，我们可能会摔倒的地方，或者我们需要平衡的地方，也就是说，边缘是危险的地方[95］．同时，短语“the cutting edge”既指某物的锐利效果或品质，也指最重要的部分或地方。^脚注3.医学面临的挑战之一是，最先进的技术可能既没有明显的效果，也没有最好的质量。尽管如此，边缘隐喻似乎表达了一些深刻的人性，即绝望与希望的结合，规范的消散和形成，以及控制的缺乏和新治理的潜在获得。因此，边缘隐喻涉及到基本的人类事物，这里的重点是研究这在医学中如何发挥作用，以及哲学和伦理学在似乎是边缘的情况下的贡献。

当然，哲学和伦理学所确定的许多任务并不新鲜。澄清概念、前提和论点是众所周知的任务。然而，正如我试图通过对“医学前沿”的各种解释和例子强调的那样，随着用于应对医学挑战的传统现象、概念和规范系统本身受到破坏，传统任务变得越来越重要。此外，在本体论上、认识论上和伦理学上塑造和定义人类有全新的任务。

方法的局限性

当然，这项调查有许多局限性。例如，有许多关于“医学边缘”的概念，我在本文中没有涉及。一个例子是“outskirt”。另一个可能是瀑布和上游和下游问题[96］．然而，这项研究的目的并不是详尽无遗的。本文中讨论的“边缘”的几个含义之间也有重叠，例如平衡和冲突之间。因此，本研究的概念也不是相互排斥的。此外，这些概念可以用许多其他不同的方式进行排序和分析。然而，类型学并不是为了在其连接处雕刻自然，而只是用来突出哲学和伦理学的重要作用。

此外，还有许多重要的问题，我没有能够解决在这项研究。在文明的边缘行医[97只是一个例子。当然，这并不意味着哲学和伦理学在这里没有重要的作用。其中一部分是由灾难生物伦理学所涵盖的，其他贡献可能非常有价值。

哲学和伦理学之外的其他领域当然也可能对这里讨论的所有主题和挑战有重要的投入，比如所有的社会科学、历史和文学，或者除了医学本身之外的一般医学人文学科。如开头所述，处理这些方法超出了本文的范围，并且在其他地方已经部分完成[98，99，One hundred.，101］．

此外，一些人更详细地研究了哲学在特定医学领域中的作用[102]，而其他人则更广泛地审视了哲学对科学的作用[103］．这两种尝试都非常符合目前的研究。然而，它们不属于这里要讨论的三个关键问题。这并不意味着它们不重要。正如阿尔伯特·爱因斯坦所指出的那样:“对历史和哲学背景的了解使他能够独立于同时代的偏见，而大多数科学家都深受这种偏见的困扰。”在我看来，这种由哲学洞察力所创造的独立性是区分一个纯粹的工匠或专家与一个真正的真理追求者的标志。(阿尔伯特·爱因斯坦，致罗伯特·桑顿的信，1944年)。

此外，我还没有明确区分哲学和伦理学的任务。本研究中的措辞具有包容性，而有些读者更喜欢排他性。我完全接受这个反对意见。另一个反对意见是，到目前为止，哲学和伦理学对医学的发展没有任何重大影响，因此没有理由期待未来会有任何实质性的影响。简而言之，发生在哲学(或伦理学)领域或边缘的事情对发生在医学边缘的事情几乎没有影响。虽然我完全承认这一反对意见的相关性，但重要的是要注意到，我们不知道没有哲学和伦理(反事实)，医学的发展是如何发展的。此外，医学上的一些变化，如从家长式到自主的转变，至少部分来自哲学和伦理学。当然，哲学和伦理学可能会在未来显著增加其影响。

还有一个没有在这里讨论的问题是哲学和伦理学的负面作用。当然，在哲学和伦理学领域可能会有很多浪费，就像在临床医学和生命科学领域一样。104］．此外，我也没有讨论医学目标和哲学目标之间的关系。这些都是未来研究的课题。

我们将何去何从?

人们当然会感到失望，因为我们今天讨论的许多问题，如“医学边缘”，自医学哲学和生物伦理学开始以来，就一直在议程上。早在30年前，丹·卡拉汉在他的书《什么样的生活:医学进步的极限》中写道:“我们现在才开始看到，我们不可能拥有一切。”105](1990年第一版)。在此之前，他专注于为老龄化社会中的医学设定限制(通过定义其目标)。106］．今天，同样的挑战同样紧迫——如果不是更紧迫的话。这显然不是辞职，而是一种更努力、更与众不同的工作动力。此外，还采取了广泛的实际措施来限制、平衡和界定药物，如表所示2．

当然，我没有提出我们在“医学边缘”面临的许多挑战的解决方案，也没有讨论哲学和伦理学中哪些方法最适合或最适合应对这些挑战。这超出了本研究的目标。这里的目的是:1)调查“医学边缘”的各种含义，2)仔细审查与这些含义相关的一些挑战，3)说明和调查哲学和伦理学在解决这些挑战方面的作用和任务。虽然许多任务都不是新的，但有些任务是重新激活、重新审视和重新激活的。另一些则是全新的，挑战传统哲学和伦理的基础。

在处理边缘方面，我们可以向登山者学习。在奥斯卡获奖纪录片《自由独奏》(2019)中，国家地理电影制片人吉米·金表达了他对拍摄阿克塞尔·霍诺德的担忧，他为在约塞米蒂的酋长岩之鼻自由独奏准备了好几年:“如果你在挑战边缘，最终你会找到边缘。(Jimmy Chin, Free Solo, 2019, 49:10分钟)。Alex Honnold则声称:“有些东西你必须去推动，因为它很酷。(Alex Honnold，《自由独奏》，2019)。在医学领域，我们处理的是别人的生活，我们需要冷静、慎重，而不是“那么酷”。

我开始这项研究时问了三个问题:

1. 1.

   在当代关于现代医学的辩论中，“医学的边缘”意味着什么?

2. 2.

   “在医学边缘”(在“在边缘”的各种含义中)的挑战是什么?

3. 3.

   哲学和伦理学如何为应对这些挑战做出贡献?

我试图说明“医学的边缘”有很多含义，比如:边界;(生命的)边际;前沿;前沿;边缘;跳水(深渊);边缘(边缘);冲突;和平衡。这些意义似乎解决了四个基本的挑战，即设置限制，保持控制，创造意义，以及处理冲突或尴尬。 In analyzing the various meanings of “the edge of medicine” and illustrating them with examples, I have identified a wide range of important and urgent tasks for philosophy and ethics.

在分析许多任务时，我试图确定哲学和伦理学的一系列首要任务，例如:1)澄清概念;2)阐明论证、方法、建议和决定的假设和前提;3)阐述新概念、新理论;4)概念化和处理不确定性;5)揭示“皇帝的新衣”;6)识别趋势并思考其含义;7)划分;以及对善良的反思。

这不仅强调和振兴了哲学和伦理学的现有作用，而且“医学的边缘”需要全新的任务。为了改善人类的健康和福祉，现在和将来都有很多工作要做。在基因编辑、精准医疗和人工智能时代，“医学前沿”在很大程度上塑造和定义了未来。

除了本文(参考文献)中发表的内容之外，没有其他数据。

1. 边缘的隐喻也可以在SARS-COV-2大流行中看到，例如在新闻标题中:“全国范围内的冠状病毒激增将医院推向边缘”https://www.cbsnews.com/news/covid-surge-hospital-staff-nationwide/哥伦比亚广播公司11月252,020日新闻。

2. 斯克里普斯研究所每年都有一个关于医学边缘的博特勒讲座，他们主要介绍新技术或研究突破，如“肠道微生物群和儿童营养不良:从微生物的角度看人类发展”。https://www.scripps.edu/newsandviews/e_20140210/updates.html

3. 例如，参见韦氏词典:https://www.merriam-webster.com/dictionary/cutting%20edge

肌萎缩性侧索硬化症:

肌萎缩性侧索硬化症

DSM:

精神疾病诊断与统计手册

直接转矩:

直接面向消费者

ESPMH:

欧洲医学和保健哲学学会

ICD:

《国际疾病分类》

该手稿的早期草稿于2019年8月10日在奥斯陆举行的第33届ESPMH会议上提出。我非常感谢观众的睿智评论，尤其是Fredrik Svenaeus教授，他为这次演讲准备了评论。我也感谢匿名评论者的评论。该手稿于2019年10月14日提交。修订版本于2019年12月26日(R1)和2020年11月27日(R2)提交。文章于2021年10月12日被接受。

本文没有外部资金支持。

作者及隶属关系

1. 挪威科技大学健康科学系，Gjøvik, PO Box 1, N-2802, Gjøvik，挪威

   Bjørn霍夫曼

2. 奥斯陆大学医学伦理中心，挪威奥斯陆

   Bjørn霍夫曼

贡献

我是这篇文章的唯一作者。作者阅读并批准了最终稿。

相应的作者

对应到Bjørn霍夫曼．

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