论医学教育中的人文艺术

美国目前医学教育模式的框架是通过1910年出版的弗莱克斯纳报告奠定的。该文件是亚伯拉罕·弗莱克斯纳主持并得到美国医学协会、卡内基和洛克菲勒基金会支持的一个长期项目的里程碑，该项目旨在“彻底清除医疗系统中不合格的医学院，这些医学院向全国输送了大量训练不足的医生”[2］．它呼吁关闭100多家设施和课程设置不合格的医疗机构，敦促标准化医学教育的先决课程，使教师参与科学研究成为必要，并为改善国家医疗执照的监管奠定了基础[3.］．

在发展他的议程时，弗莱克斯纳试图模仿德国的医学教育体系，该体系在19世纪后半叶进行了改革，并产生了研究实验室和医生作为实验主义者的概念。因此，他试图更正式地将“利用探究和研究促进医学实践”的理念灌输到美国医学体系中。4］．然而，即使在实施时，Flexnerian的观点也遭到了反对。这场辩论中最激烈的声音之一是威廉·奥斯勒博士(Sir William Osler, 1849-1919)，他担心医学教育的教条式标准化和医生与研究实验室的严格捆绑会损害医患关系和医疗实践的人文因素。他特别担心“老师和学生在迷人的研究道路上相互追逐，忘记了医院必须照顾的更广泛的利益”[2］．根据这一点，他在1919年去世前向古典协会发表的关于旧人文科学和新科学的演讲中，悲伤地哀叹科学和人文科学之间的“不幸离婚”，这导致“年轻人……很早就投身于研究……陷入了远离主流的死水”。5］．

尽管奥斯勒恳求确保医学实践与人文主义的持续统一，但弗莱克斯纳的报告在塑造现代美国医学教育方面发挥了主导作用。因此，医生的培训牢牢扎根于研究机构，为医学进步的蓬勃发展铺平了道路。在20世纪早期，在美国行医的医生经历了许多历史学家所创造的“医学的黄金时代”，采用了一种新的“病因和治疗的范式……与实验室科学和技术设备有着密切的联系”。6］．

然而，医疗行业权力的提升并非没有负面影响。首先，它促成了一种宗法医疗实践的发展。这位医生“在临床和人体实验中对个人权利的傲慢和滥用”破坏了医生和病人之间的关系。6］．医生的家长式作风泛滥成风，医生在很大程度上被公众视为“机器人”和“自动……忘记他们治疗的人也是人”。7］．这最终在20世纪60年代末引起了病人权利倡导的发展，代表了对美国和国外几十年来医生道德失误的回应。8］．尤其值得一提的是，20多年来，人们对医生的不信任一直在增长，这始于1946年至1947年在德国纽伦堡举行的医生审判的全球广播，曝光了二战期间德国医生参与了令人震惊和可怕的人体实验[91972年，在公众曝光塔斯基吉研究所(Tuskegee Institute)医生的非人道做法后，他开始崭露头角。尽管早在20世纪40年代，青霉素的疗效就已得到广泛承认，但该研究所早在1932年就开始研究密西西比州贫困黑人未经治疗的梅毒的后果。[10］．

有鉴于此，美国医学界也开始在重塑公众形象方面迈出大步。1966年，Henry Knowles Beecher博士(1904-1976)在《新英格兰医学杂志》上发表了他关于“伦理与临床研究”的开创性工作，他在其中敦促那些参与医学研究的人对科学实验采取更为严格的伦理标准，揭示了他认为在全国范围内的“令人不安的做法”[11］．围绕着将人文主义重新注入医疗行业的讨论也在这一时期开始。埃德蒙·佩莱格里诺(Edmund Pellegrino, 1920-2013)博士是后来被称为医学人文运动的领导者，他是一位美国生物伦理学家，他认识到向医学界重新灌输奥斯勒曾经非常担心的东西的重要性，这些东西将在二十世纪之交随着弗莱克斯纳报告的实施而消失。

佩莱格里诺是健康与人类价值学会医学人类价值研究所的第一任主席，该研究所是在洛林·亨特博士发表了《选定医学院人文学科现状调查》之后于1969年提出的，该研究由美国医学院协会联合支持[12和国家人文基金会。该研究所代表了国家对"医学界…关注涉及人类价值问题的人"的回应，并作为一个受邀论坛，医学学者可以在其中努力发展一个更正式的框架，将人文学科纳入医学教育[13］．佩莱格里诺在1971年研究所第一次正式会议的开幕词中谈到了“医学进步……在揭开医学和技术与人类价值之间关系的难题方面所起的作用，这些问题是人文主义者最关心的问题。”13］．在此过程中，他敦促在场的人考虑“人文学科——如文学、历史、哲学——在医学上的应用”的重要性。到我们行医的方式，到我们作为医生的行为方式，到我们的写作，到我们对这个职业本身的整个态度。14］．在1971年至1981年期间，该研究所发表了17份报告，就如何适当地将人文学科课程引入医学教育提出了建议[15］．

为了响应佩莱格里诺和他的同事们的深刻努力，全国各地的医学院开始更普遍地将人文学科纳入他们的课程。然而，该研究所为后来的各种实施战略奠定了基础。这就造成了一种情况，即使到了今天，关于向医学院学生教授人文学科的最有益方法的争论仍在继续，因此没有一种普遍的单一方法被医学院所采用。与此相关，值得注意的是，医学人文学科的第一本权威教科书仅在2014年出版，它提供了一个可能的框架，通过它来检查医学史、哲学等[16］．在2017年一篇关于医学教育中人文课程的整合:需求评估，作者Taylor, Lehmann和Chisolm谈到了各种人文学科课程的有效性缺乏清晰度，尽管人们普遍认识到，让医学生接触这门课程“鼓励反思实践，促进整体患者护理的实践”[17］．在搜索了现有的医学人文学科文献后，他们最终发现69%的文章是反思性的，31%的文章强调了新颖的教育干预。然而，在48篇以干预为基础的文章中，只有10篇使用定性或定量方法提供了关于影响的数据。此外，大部分课程都以文学或伦理学为基础，很少探索视觉和/或表演艺术的作用和影响。因此，这篇论文得出结论，他们的综述“确定了文献中的一些重大空白，最重要的是缺乏结果数据”，谈到了各种医学院的教育工作者无法有效地选择在医学教育背景下使用的最有价值的课程[17］．在他们的论文中人文学科在医学教育中的影响评估作者Schwartz等人同样指出，尽管“许多人文学科选修课和课程[被]在……医学院的课程中提供，但测量和量化它们的影响已被证明具有挑战性，因为这些课程在内容和目标上是多样化的”[18］．因此，他们敦促医学教育工作者制定更好的策略，以抓住各种项目的影响，特别强调对课程本身最理想和最受追捧的结果进行更深入的考虑[18］．

医学院人文学科课程缺乏标准化的方法，这已经成为广泛讨论的中心，讨论的重点是在医学教育中保持上述课程的重要性，这是由AAMC与国家人文学科基金会联合发起的，这两个组织在40多年前在佩莱格里诺的领导下联合起来解决类似问题。2017年7月，一场会议在战略上“向医学教育工作者建立了一个案例，即[学习艺术和人文学科]是我们[作为医生]所做的不可或缺的”[19］．此前，AAMC主导的课程清单显示，在2015-2016学年，只有119所美国医学院开设了必修的医学人文学科课程，而103所学校开设了选修课(AAMC医学人文学科课程报告)。这凸显了“所有[美国]医学院缺乏深入、持续、基础、全面的纳入”[19］．

在他2014年的文章中完整的医学教育包括艺术和人文学科，大卫·琼斯博士谈到了巩固医学人文学科课程改革的持续挑战。他强调了医学专业人员在回答如何有效地向准医生灌输“同理心……同情心、真诚、奉献精神和专业精神”这一问题时所面临的持续困难，许多艺术和人文学科必修课程的坚定支持者认为，这些特征可以从医学生参与这些活动中收集到。20.］．然而，与此同时，他将这种担忧与广泛接受和承认医学人文学科的强大作用并列，正如美国艺术与科学学院最近的一份报告所反映的那样，在“培养创造力，欣赏我们的共同点和差异，以及各种知识”方面，这些都是护理领域中一个人的必要属性[20.］．然而，这两种观点的平衡由于AAMC框架内转向使用“能力、里程碑和教育成果的实证评估”来确保各学校医学教育在一定程度上的校准而变得更加复杂[20.］．如上所述，当涉及到定义医学人文学科对实现这些能力的贡献时，在确定结果测量方面缺乏便利使得这特别具有挑战性。现有的新模型可以衡量艺术领域的影响，最值得注意的是布里格姆妇女医院和波士顿美术博物馆合作提供的课程，在该课程中，住院医生在检查室的观察技能被证明在接触文艺复兴时期肖像画研究项目之前和之后都有显著改善，但总体上关于此类干预的文献很少[21］．

我们所处的医学时代，对医生的要求越来越高，因为新技术和科学发现正在迅速改变医学格局。倦怠率直线上升，研究表明医学生的同理心正在逐渐发育不良[22］．在我们现在所处的时代，考虑到弗莱克斯纳在塑造如今医学的严格科学基础方面所发挥的个人作用，更批判性地考虑他对艺术和人文学科的观点是很有趣的。1939年，弗莱克斯纳在《哈珀斯杂志》上发表了一篇文章，阐述了他认为追求“无用知识”的重要性。

我谈到了实验科学，但我所说的同样适用于音乐和艺术，以及其他任何无拘无束的人类精神的表现。它们能给一个一心要净化和提升自己的灵魂带来满足，这本身就是它们所需要的全部理由。23］．

这在很多方面反映了“”的概念。艺术就是艺术(为艺术而艺术)，由19^th世纪法国作家泰奥菲勒·戈蒂埃(Theophile Gautier)回应了施加在艺术家身上的社会压力，这种压力要求他们为自己的艺术发展提供道德上的理由。也许，因此，Flexner关于人文学科重要性的个人观点应该重新定义我们对继续将医学人文学科融入医学教育的重要性背后的驱动原理的考虑。在本课程的背景下，对结果测量和有效性参数的开发的关注和不懈追求是必要的吗?或者，我们已经有足够的理由承认艺术和人文学科给医生带来的“满足感……和提升”，以充分的理由促进新一代共情、全面导向的提供者的塑造。