牙齿异常:如何和为什么龋齿和牙周炎是现象上的非典型

背景

尽管有共同的起源，医学和牙科并不总是一枚硬币的两面。医学哲学对疾病的定义源远流长，形成了各种各样的医学模式。迄今为止，很少有哲学和现象学的工作，考虑龋齿和牙周炎作为疾病和疾病的例子。

方法

哲学方法论被用来探索我们如何使用经典的疾病医学模型-自然主义和规范主义来定义龋齿和牙周炎。我们确定了共享的线索，并强调了这些高度流行的牙科疾病的特征如何阻止它们符合任何定义。这篇文章描述了现象学和当前围绕疾病现象学的思想，探索这些牙齿疾病如何以及为什么可能整合到一个现象学模型中。

结果

我们发现龋齿和牙周炎有一些特殊的特征:普遍性、可预防性和高度可监测性。了解这些牙科疾病与许多其他经典研究疾病的差异，使我们面临有关我们如何管理那些有症状并寻求治疗的伦理问题。由于龋齿和牙周炎是常见的、可预防的和高度可监测的，因此有人认为这些特征影响了这些疾病的现象学。例如，当我们有意识地做出导致牙齿疾病的决定时，如果我们经历了牙齿疾病，我们的经历是否与那些我们无法预料的罕见疾病不同?讨论了具有这些特征的其他疾病。

结论

本文强调了医学中疾病的经典哲学概念与龋齿和牙周炎的牙科例子之间的中心差异。它暗示了一种概念化的哲学方法医疗疾病——现象学——不应该不假思索地应用于这些牙科疾病。任何牙科疾病的现象学分析都还没有完成，本文强调为什么应该探索一个单独的现象学分支，而不是使用那些现存的。文章最后提出了进一步研究牙病现象学这一新生领域的建议，并旨在作为一个跳板，将牙科领域暴露于这种哲学分析方法。

我们对疾病的定义一直在变化。从伊壁鸠鲁到库珀，科学家和哲学家一直在争论疾病和疾病如何被概念化。1，2］．在临床牙科领域，围绕牙科疾病的论述在很大程度上是自然主义的和病理生理学的，一些从业者倾向于微生物学的立场[3.，4，5］．这种理解疾病的方法与牙科学中提出的第一个微生物理论和自然主义哲学家克里斯托弗·布尔斯的工作相一致，他认为健康和疾病完全是生物学上的，不作价值判断概念-他的生物统计理论[6，7］．规范主义者，如库珀[2]，假设疾病是一种社会文化现象，而且确实是价值负载。大量的其他解释——混合理论——已经出现，跨越了这两个阵营。尽管如此，仍有各种各样的线索将这些现有模型连接起来。

在研究疾病时，现象学——哲学中研究人类生活经验的一个分支——有助于为理解疾病经验提供一个哲学框架。现象学家如胡塞尔和梅洛-庞蒂详细探讨了人们如何体验他们的世界和身体;卡瑞尔、图姆斯和莱德等人探索了疾病是如何影响这种生活体验的[8，9，10，11］．医学的许多领域都在进行现象学的争论，讨论疾病的经历——例如，老年、痛苦、精神疾病[12然而，尽管疾病现象学的文献在不断增长，但仍存在一个空白:牙病现象学。

虽然已经做了很多工作来了解医学和牙科疾病的解剖、生理、病理和社会经济特征，但很少有人关注如何治疗自然两者可能有所不同。这篇文章的中心是龋齿和牙周炎，最常见的管理疾病的初级保健牙医。龋齿，是指任何形式的龋齿的牙科术语。牙周炎，或通俗地说，牙龈疾病，是牙龈的慢性炎症，导致牙齿的骨骼支持破坏，导致牙齿移动和脱落。霍尔顿和其他人也认识到，这是一个直观而容易落入的陷阱13]，医学和牙科有共同的起源，因此，它们的主题可以受到相同的分析。

本文的第一部分将概述疾病的自然主义和规范主义定义的主要概念，并给出例子，并在它们之间绘制连接线。第二节将揭示如何龋齿和牙周炎不适用于任何阵营，考虑到它们与许多其他医学疾病分开的中心特性，这些疾病与上述牙科疾病是分开的。本节的最后将讨论目前分析可能适用的其他疾病，以及技术和医疗技术的进步如何扩大这类疾病的范围。最后一节概述了现象学和疾病现象学。它讨论了这些牙病作为区别于一般医学疾病的现象学探索的能力。文章最后提出了进一步工作的建议，使用现有的现象学框架，试图作为进入牙科现象学新生领域的管道。

Boorse声称，疾病是个体内部状态的改变，导致“正常功能能力[…]低于典型效率的损害”:其中正常功能是基于参考等级[7]中的个体的统计典型。布尔参考类被定义为“具有统一功能设计的一类生物体;特指一个物种的年龄或性别。7］．从本质上讲，不管我如何看待自己，如果我的工作表现不如同龄人，我就有病。

这一观点面临的众多挑战之一是，疾病的传播范围有多广。一个常见的反例是蛀牙[2，14］．Boorse自己注意这是一个反例。然而，他解释说，鉴于这些高度流行的疾病(蛀牙和肺部刺激)的例子很少，我们不应该“分岐”定义[15］．因此，他继续解释了蛀牙是正常(15］．在英国广泛的参照类别中，在最近的成人牙齿健康调查(ADHS)中，只有超过三分之一的成年人(仍属少数)有明显的龋齿[16］．目前尚不清楚，为什么少数具有高度普遍病理的人可以被认为是正常的，以及其他三分之二没有蛀牙的人。虽然本节的目的不是提供对布尔斯对疾病概念化的所有批评的回顾，但上述例子，数十个其他批评和两个横跨35年以上的反驳表明布尔斯的BST不是无懈可击的[15，17］．

规范主义者挑战生物统计学的疾病概念，摒弃无价值的判断。Cooper认为疾病是一种规范现象，必须以强烈的社会文化考虑来概念化[2］．尽管有这种显著的差异，自然主义和规范主义的疾病概念都有相似之处。他们对参考类有相似的想法。王(18)提出了他的“统计规范”的观点，库珀强调，一个患病的个体被定义为“比大多数同性别和年龄的人的情况大致更糟”[2以此，她引入了受折磨的人的概念不幸的。她继续解释说，这种疾病一定是一件坏事，而且有潜在的医疗手段[2］．在规范主义的特征下，当考虑我们社区中的个人是否患病时，我们有能力对自己的病理做出价值判断——社会，而不是生物学，是法官和陪审团。

旨在将上述两者结合起来的理论已经出现。19，20.］．Ereshefsky有争议地建议我们应该在技术讨论中去掉“健康”和“疾病”这两个词[19］．这不在本文的范围内扩展所有现存的健康、疾病和疾病的描述，然而，重要的是，他们中的大多数都承认参考类别和疾病的相对罕见性，一些人承认疾病的不可取性。

这种疾病相对罕见，不受欢迎，这似乎是直觉，因为疾病和疾病并不同时被认为是所有人都拥有、期望拥有或满足于拥有的东西。几乎我们所有人最终都会死于某种疾病，从历时上讲，当我们进入老年时，应该会受到疾病的折磨。^脚注1然而，除此之外，我们期待并渴望拥有健康的生活。^脚注2

我们已经看到，即使在两种截然不同的对疾病的描述中，疾病是一种病理，是一种与大多数病理不同的变化，它可能会对生命造成伤害，在一些描述中，它被认为是有问题的。因此，如果疾病降临到少数人身上并引起混乱，我不希望今天生病——尽管从我的整个生活来看，我希望遇到疾病。

龋齿和牙周炎在这里占据了一个有趣的位置;它们以某种形式几乎无处不在。在英国，90%的成年人都有上述症状[16］．它也几乎是完全可以预防和高度监测的——也就是说，有敏感、快速、简单和非侵入性的检测来发现这些病理，即使是在早期阶段。^脚注3.如果一组疾病几乎无所不在，就不能说它们是罕见的;如果它们是可以预防和高度监测的，就不能说它们是意料之外的。如果龋齿和牙周炎不分享许多其他医学疾病的基本原则，当考虑牙科话语时，应用这些概念有多大用处?

布尔斯用他的BST解释说，这些牙齿疾病根本不是疾病。他可以指出，参考类别发生了变化，只有引起无法忍受的疼痛的严重蛀牙或引起牙齿移动和脱落的晚期牙周炎才是疾病。这似乎违反直觉:如果我被诊断患有轻度牙周炎和蛀牙，即使是亚临床的，我肯定会认为自己患有疾病，并接受治疗或相应地改变我的生活方式和习惯。事实上，如果这种情况被认为是健康的，而且不加以补救，龋齿的进行性将意味着严重的症状很快就会出现。我们知道什么构成了一种疾病，如果，何时或如何治疗它对于任何医疗职业的道德都是极其重要的，因此，当许多相同的人可能想要寻求治疗来消除或改善他们的病理时，简单地将那些患有牙科病理的人重新标记为“没有患病”是不务实的。

也许牙科疾病最好从规范性的角度来看待。那么，我的上述直觉，我生病了，我对我的亚临床牙科病理的关注是合理的，从而被归类为疾病吗?表面上看是这样的。我肯定会认为我的命运不好，会寻求潜在的医疗治疗，但我不完全清楚我是否可以考虑自己不幸的。可预防性和可监测性在这里至关重要。

预防和监测牙病

库珀解释说，我们只能“认为一个人生病了，如果他有理由希望他没有生病”[2］．如果一组疾病是可以预防的，在很大程度上，是生活方式因素导致了它们。最终是我决定吃高糖的饮食，最终是我决定进行糟糕的口腔卫生制度。综上所述，对于我来说，经历这些高风险行为导致的疾病不可能是不幸的。库珀澄清说，她对不幸的定义是“由无知的外行判断”，而不是医学科学，但一定有一定程度的外行是无知的。照顾牙齿健康的概念并不深奥——保持良好的口腔卫生和低糖饮食等有助于口腔健康，这是一个广泛的知识。因此，不能合理地认为一个人患上龋齿或牙周炎是不幸的。^脚注4

但患有先天性或伴随性疾病者除外防止预防，例如，患有运动障碍的帕金森患者——自主运动障碍。这群人通常发现很难或不可能完成刷牙这种非常灵巧的任务。在这种情况下，我提出一种属于正常医学疾病概念的原发疾病适用于这里，可预防的牙科疾病成为继发疾病，原发疾病的后遗症。

可以说，我们不知道我们的身体在任何时候的状态，因此，我们如何指导预防疾病?为了避免心绞痛和心脏病发作，我可能会每天锻炼身体，健康饮食，但我不能让我的全科医生(GP)持续测量我动脉中动脉粥样硬化斑块的水平。^脚注5如果我们遵循每一项公共卫生运动的指导，我们可能会尝试过一种完全有节制的生活，纯粹是希望没有疾病降临到我们身上，但这是不切实际的，必须实现一个现实的平衡。这就是监测龋齿和牙周炎变得重要的地方。现代牙科有能力在几分钟内以一种非侵入性的方式对口腔任何区域的这些牙科病变进行直接评估。例如，牙医可以用专门而简单的工具探查牙龈，并评估牙周炎的存在，而不会对患者产生不良影响。预防和知道你在有效地预防牙病是相对容易的。

总之，如果我的行为方式对我的口腔健康有害，并且没有试图发现任何描述的牙齿病理，或者，事实上，选择忽略诊断时，我不能被认为是不幸的患有这些疾病。由此可见，所讨论的牙科疾病的规范主义观念并不适用。结合这些牙科疾病的普遍性如何阻止自然主义定义被用于牙科疾病-我们如何对这些牙科疾病进行有意义的哲学讨论?

生活方式疾病和未来

虽然这篇文章把龋齿和牙周炎放在了聚光灯下，但目前还不清楚这些病理本身是否有什么固有的东西导致它们成为唯一普遍存在的、可监测的和可预防的疾病，这种分析可能适用。例如，2型糖尿病(T2DM)、吸烟相关疾病和一些性传播疾病也可以通过改变各种生活方式来显著预防。皮肤疾病，如痤疮或湿疹，即使不比龋齿更容易监测，也同样容易监测，事实上，各种形式的过敏非常普遍。也可能有一些疾病具有所有这些特征。

在这里，我们还必须考虑未来技术和发现对身体监测和疾病预防的影响。例如，龋齿没有固有的特征使其可监测。这只是因为非侵入性访问的便利性和当前的科学知识和技术允许它成为。在未来的进步可能提供同样简单的直接监测其他可预防的病理。上面使用的例子可能适用:监测我动脉中的动脉粥样硬化斑块。如果这可以廉价有效地量化，就可以很容易地给出改变生活方式和个性化治疗的定制建议。在这种情况下，目前所阐述的关于龋齿和牙周炎的分析也可适用于这些疾病。^脚注6深入研究这些例子不在本文的范围内，但还有进一步的工作要做，考虑其他疾病和病理是否以及如何共享这三个中心特征。

我们已经看到龋齿和牙周炎不符合经典医学疾病的定义。如果我们发现很难确定什么是疾病，什么不是疾病，那么围绕着我们如何诊断、治疗和管理那些出现症状并寻求治疗的人，就会出现务实、财务和伦理问题。这里存在明显的道德和伦理困境;我们是治疗不足还是过度用药?我们如何解决这个问题?

虽然现象学不是定义疾病的方法，但疾病现象学家认为，即使对疾病有合理的定义(无论是自然主义的、规范主义的还是混合的)，也不足以理解疾病经验。在这些定义不足的情况下-如上面所述的龋齿和牙周炎-我们可能会寻找其他方法来理解这种经历。因此，我建议对这些牙科疾病进行现象学分析，将它们视为牙科疾病，特别是牙科illnesses-as-lived，将允许对这些牙科病理进行更有意义的讨论，并帮助我们回答上述伦理和道德问题。到目前为止，现象学分析在牙病中的应用是极其稀少的，如果不是完全没有的话。

现象学是一种哲学分析方法，它关注的是人类生活经验的结构和内容，而不是真正存在的问题，或者更一般地说，是自然的形而上学成分。从本质上讲，这是因为我们体验那些被赋予意义和意义的事物作为现象。现象出现在意识中;意义并不是物体的固有属性，不是我们自然而然就能遇到的22］．现象学可以描述任何体验，例如，听一段旋律或观察一只猫的动作[23］．当用于疾病时，它强调疾病是怎样的有经验的即作为疾病——疾病如何出现在我们面前，模糊了对生物功能障碍的研究重点。

与以往一样，应该指出的是，对疾病的实证研究当然很重要，在推进医学知识方面取得了极大的成功，治愈了许多疾病，挽救了许多生命。使用现象学来研究疾病并不是为了取代对疾病和医学的实证科学调查;人们必须注意医学和临床医学之间的区别。虽然疾病的自然主义定义已被证明不能很好地描述龋齿和牙周炎等牙科疾病，但认识论的自然主义和牙科科学将通过对牙病现象学的研究得到加强，而不是受到它的质疑。在这场辩论中使用现象学最近受到了批评，争论的关键在于，简单地对自然主义进行更广泛的理解，提供了一种整体的、以患者为中心的疾病观点[24，25，26］．然而，现有的关于疾病构成的观点——从自然主义到规范主义——根本不足以用于上述牙科疾病，如上所述。因此，现象学可以帮助我们更好地理解它。

就疾病而言，对疾病的讨论不仅要考虑到病理，还要考虑到它所经历的整个历史和背景。这导致了对疾病经历的更丰富的描述，包括社会，文化以及疾病的经历意味着对一个人来说。通过现象学的透镜，蛀牙引起的牙痛是不只是晚期细菌通过牙齿组织扩散到一组神经末梢，引起疼痛，还会影响饮食和社交，让人想起童年经历，焦虑和漫长的不眠之夜，待办事项清单上多了一项，下班后多了一次旅行，钱包里可能会有更大的问题，朋友、家人甚至自己即将对你做出评判。

很少有其他人粗略地暗示强调牙科疾病的体验者。Hofman和Eriksen，在牙科伦理学的探索中，引入了一个概念病形成疾病，疾病和疾病的三位一体[27］．在这里，在决定是否治疗时，考虑了病理学的各种角度-医生，社会，重要的是患者自己。他们不讨论现象学本身，但承认三位一体中的“疾病”部分具有“伦理至上性”;在牙科伦理中，病人的经历是最重要的因素。27］．这在最近对疾病现象学的探索中得到了呼应:

“疾病是疾病耦合中最重要的因素。我们关心的是生理功能障碍主要是由它引起的疼痛或不适，或阻止我们做某些事情' [8］．(强调添加)

现象学在提供一个哲学上理解疾病的框架方面的应用已经获得了很大的推动作用，但我们是否可以简单地使用同样的现象学研究来讨论那些被诊断患有龋齿和牙周炎的人，这并不完全清楚，因为它们是如此不同，而且被经典医学对疾病的定义描述得很差。例如，龋齿是常见的、可预防的和可监测的;我们大多数人都知道如何避免这种情况以及为什么会发生这种情况。这方面的知识本身可能会改变疾病的经历。如果我们有意识地做出了可以避免的决定，却导致了牙齿疾病，那么我们的经历是否与那些我们无法预料的罕见疾病类似，例如胰腺癌的诊断?甚至可能是这样因为龋齿是可以预防的，它的疾病经历最初可能与失败和缺乏自律的概念联系在一起。如果一个人被诊断患有亨廷顿舞蹈症等遗传性疾病时，可能会有类似的无法预防的自我判断，这是非常违反直觉的。疾病预防，作为一个整体，是否有其现象学分析的依据?正如前一节所提到的，疾病经历中的这些差异可能与其他具有相似中心特征的疾病共享，例如2型糖尿病，但通过现象学，在一系列疾病中发现的任何相似或差异都可能是相同的通知我们对疾病及其管理的讨论，而不是将病理贬低为正常或不值得治疗。

卡瑞尔已经证明，对疾病有一个彻底的现象学理解，可以让我们深入了解我们如何相互作用、管理和治疗疾病，甚至是人类经验[8，28］．这种方法导致了更全面的医学，就龋齿和牙周炎而言，减轻了对这些疾病作出明确定义的压力。如果我们能将现象学应用于这些牙科疾病，我们也许能进一步扩大现象学在更广泛疾病中的作用。在我们可以舒服地开始探索这些牙病的现象学之前，必须进一步评估牙病如何与当前现象学框架相一致或偏离。

尽管有相似的过去起源和当代实践方法，假设医学和牙科学科足够相似，以至于对其中一个主题的分析可以与另一个互换是不明智的。这篇文章首先概述了龋齿和牙周炎与许多其他医学疾病在基本方面的不同，通过阐述定义疾病的最流行的思想流派-自然主义和规范主义-并表明它们不包括这些牙科疾病。由于几乎无处不在、可预防和高度监控，它与偏离参考类别的概念和不幸的概念不太相符。讨论龋齿和牙周炎可能只是具有这些相似特征的一系列疾病的例子，重点讨论了2型糖尿病、吸烟相关疾病、一些性传播疾病、痤疮、湿疹和各种形式的过敏。

如果对龋齿和牙周炎是否可以归类为疾病存在争议，我们如何有意义地讨论它们的治疗和经验?只有在所有人都同意这些的情况下，才能就何时、为什么以及如何治疗各种疾病做出道德决定是疾病。文章的最后一节概述了现象学方法，并展示了它如何能给我们另一种概念化疾病的模式生活就是这样；作为疾病。虽然不是为了取代疾病的哲学定义(如自然主义或规范主义)，现象学允许我们对牙齿疾病进行有意义的讨论，在那里我们可以讨论经验一种疾病和它对一个人的生活可能产生的影响，例如，它可能引起的干扰和焦虑。反过来，这又告知和帮助从业者以道德的方式管理病人和他们的疾病。

然而，由于同样的原因，这些牙科疾病的一些特征使它们无法用经典的医学模型来很好地描述，这些相同的差异可能会改变——或者至少是调节——牙科疾病的经历。社会、医学、文化、习惯和知识与口腔疾病的这些不同特征如何影响口腔疾病密切相关。给出了预防知识和感觉失败方面的例子。目前尚不清楚的是，现有的疾病现象学框架将简单地适用于牙科而不作修改。因此，我们总结了关于牙科疾病如何与当前现象学框架相互作用的进一步工作的建议，希望开始一场现象学应用于牙科领域的辩论。

不适用。

1. 除了那些因意外事故而死的人。参见[21]以阐述疾病的共时性和历时性——前者指的是一个人生命中的某个时间点，后者指的是一个人的整个生命。

2. 当然，我们也会经常遇到一些小疾病:感冒或割伤。这些痛苦是不受欢迎的，预计会偶尔发生，然而，它们是短暂的-在几个小时或几天之间的自然历史-通常没有任何迹象或症状。

3. 这里必须说明的是，有一些因素是无法控制的，会影响蛀牙和牙周炎的发病率。例如，具有侵袭性牙周炎遗传倾向的人生活在无法获得保持良好口腔卫生的工具的地方，将无法预防牙周炎。同样地，天生唾液分泌率低的孩子在睡觉时喝高糖饮料，可能无法预防龋齿。然而，从物理上，如果不是从逻辑上，成功地预防几乎所有这些病理病例是可能的，特别是在牙医的持续和密切的帮助下。

4. 有人可能会假设，出生或生活在一个培养这些疾病的环境是不吉利的，这就证明了规范主义者的条件。然而，这种不幸并不是这种疾病的特征，就像人们可能会认为中风是不幸的一样。不幸的身份是一种不幸，会全面影响一个人的生活，并产生一连串的影响，其中一些可能会导致疾病的表现。规范主义的“不幸”关注的是疾病表现与社会文化期望相反的情况。

5. 虽然替代标记物确实存在，例如血压，但它们并不是完美的、直接的内部病理指标。

6. 我要感谢本文早期草稿的一位匿名审稿人提出的这一点。

抗利尿激素:

成人牙齿健康调查

BST:

Biostatistical理论

医生:

全科医生

2型糖尿病:

2型糖尿病

我要感谢Havi Carel在这篇文章的写作和校对过程中对我的宝贵监督，感谢我的所有匿名审稿人对我的早期草稿的批评和赞扬。

国家卫生保健研究所(NIHR)为我在布里斯托尔大学担任初级保健牙科学术临床研究员(ACF)的职位提供资金。

作者及隶属关系

1. 英国布里斯托尔大学哲学系

   迪伦Rakhra

贡献

我(DR)是这部分工作的唯一作者，已经批准了提交的版本，并同意对作者自己的贡献负责，并确保与工作的任何部分的准确性或完整性相关的问题，即使是作者没有亲自参与的问题，都得到适当的调查，解决，并在文献中记录解决方案。

相应的作者

对应到迪伦Rakhra。

伦理批准并同意参与

不适用。

发表同意书

不适用。

相互竞争的利益

作者声明他没有竞争利益。

出版商的注意

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