印度医疗旅游:三级保健医院医生的看法

印度现代医学的高级医生在制定政策、舆论和机构管理方面发挥着关键作用。这篇论文探讨了他们对印度医疗旅游(MT)的看法，这是一个复杂的过程，涉及国际需求和政策转变，从服务到医疗贸易、国内毛利和外汇的商业化。本文通过对印度三个城市三级医疗医院的91名医生的采访，探讨了四个值得关注的领域:他们对MT的理解，他们对所工作医院的看法，他们对MT在医院的价值和地位的看法，以及他们对MT对该国医疗保健影响的看法。绝大多数(90%)私营第三部门的医生和74.3%的公共第三部门的医生认为，印度私营第三部门的MT有巨大的发展空间。私营第三部门的医生只关心他们的病人，他们认为穷人的健康是国家的责任。然而，公共第三部门的医生对普通人的问题很敏感，并感到有责任。尽管与MT相关的高科技的魅力让他们眼花缭乱，但只有35.8%的人希望在他们的医院进行MT，其中56%的人认为MT不能成为公共部门的优先事项。10%的私营部门对MT持保留态度，其余的则要求国家对MT提供补贴。他们对普通人的关注与专业人士对MT的看法之间的脱节，是由于缺乏对商业化、拒绝向公立医院提供资源和将补贴转移到私营部门之间的连续性的认识。本文强调了两组医生在观念和背景上的差异和相似之处，提出了质疑MT支持的证据，最后分析了MT对印度卫生服务的一些关键影响，由此出现的伦理问题，以及了解公共和私营部门之间的联系的必要性，以便更有效地干预公平的医疗保健政策。

Imrana卡迪尔

Imrana Qadeer的研究领域是卫生服务组织、初级卫生保健、卫生政治经济学、流行病学、卫生政策分析、研究方法、系统研究、妇女健康和营养。她在国内外期刊和书籍上发表了她的研究。她即将出版的新书是《印度达利特妇女的健康》。

作为新德里贾瓦哈拉尔·尼赫鲁大学社会科学学院社会医学和社区卫生中心的教授，她在公共卫生领域教学和指导研究长达34年。2008-2010年期间，她获得了新德里妇女发展研究中心颁发的著名的奈克高级奖学金。她是新德里全印度医学科学研究所的儿科医学博士和临床注册医生，后来进入公共卫生领域，对印度公共卫生的生物医学方法进行了批评。她与几个正式机构合作，如计划委员会、人口委员会和全国农村保健特派团监测委员会。她曾是常务委员会成员，目前是大学资助委员会社会发展理事会印度大学妇女研究中心的客座教授，还与致力于卫生问题的几个基层组织有联系。

(Sunita Reddy

苏尼塔·雷迪(Sunita Reddy)博士是人类学家，专攻医学人类学，目前任教于尼赫鲁大学社会科学学院“社会医学与社区卫生中心”。雷迪博士一直从事公共卫生问题的教学和研究。她的研究领域是妇女和儿童健康，卫生服务的公私伙伴关系，灾害研究和医疗旅游。她对安达曼和尼科巴群岛海啸后的重建进行了纵向研究，并由新德里Indos出版社出版了一本书《海浪的冲突》(2013年)。她在同行评审期刊上广泛发表研究论文，并在许多国家和国际会议上发表论文。她一直为学术学院、印度外交服务见习人员和其他机构授课。她是国家灾害管理局(NDMA)制定关于灾害中的心理社会健康、寡妇和儿童准则的核心小组成员，也是全国“CBRN灾害管理:向工业能力建设和复原力迈出的一步”专家组的成员。

到2012年，亚洲医疗旅游的价值估计为40亿美元[1］．导致跨境旅行以寻求更好的医疗保健的关键因素是发达国家的医疗费用不断上升，以及那里存在没有保险或保险不足的人。来自发达国家的病人现在都在高科技发达且价格低廉的国家寻求治疗。巨大的成本差异(亚洲国家的费用是美国和英国的20%)，更便宜的机票，“世界一流”的高科技医疗保健，今天为亚洲国家的企业医院提供了商机。

印度的医疗旅游(MT)可以追溯到大城市中越来越多的企业医院。自80年代以来，随着自由化程度的提高，印度卫生部门的三级保健向私营部门开放，公共机构获准接受私人投资，以期增加收入[2］．第十及十一计划[2，3.他对MT、公共部门商业化和高科技第三产业市场作为改革的一部分表示欢迎。《国民健康条例草案》的草拟本[4]和12^th印度的五年计划强调私营部门在医疗保健方面的作用[5］．这种私有化和商业化将医疗从一种服务转变为一种商品，这是一项有意识的政策决定，伴随着一系列补贴，包括土地、设备和药品进口等。[2，3.，6］．它还吸引了公立医院的医学专家，他们曾接受过国家资助的医学教育[7］．与印度其他福利服务行业一样，医疗行业也开始通过获取高科技服务来吸引客户。卫生服务从以国家医疗优先为基础的机构网络转变为提供选择性服务(可提前计划)并适应全球患者的需要。

因此，世纪之交印度政策框架内医疗旅游的出现不能仅仅被视为国际影响的结果。印度国家自身的意识形态基础反映在向MT商业化和增长的政策转变中，MT将卫生服务转变为贸易、国内毛利和外汇的来源[8］．政府政策是财政部长在2003年年度预算演讲中宣布的，他呼吁“印度成为全球健康目的地”[9］．因此，这样的机构链和中间城市正在形成。印度的XIth计划提到了一系列企业医院，这些医院通过业务流程外包提供高端医疗服务[3.]，第275页，而第十二计划则在很大程度上依赖政府与私营机构合作，为三级医疗服务提供资金，以应付财政挑战[5］．印度工业联合会(CII)和印度医疗保健联合会(IHCF)希望建立一个“安全、信任和卓越”的印度医疗保健品牌[10］．优秀的公立三级医院也在实施MT。这些政策背后的假设是，由此产生的收入将促进经济增长，而经济增长是福利的基础。私立第三部门医院的快速增长及其使用表明了医疗企业的利润最大化和中上层阶级的需求满足，但其中受过医学和公共卫生科学培训的医生呢?他们是否满意并意识到正在出现的伦理矛盾?这些都是本文帮助我们回答的问题。

本文围绕四个关注领域，重点研究了资深医生对MT的看法:他们对MT的理解，他们对所工作医院的看法和看法，MT在医院的价值和地位，MT对国家医疗保健的影响。他们的看法的有效性，然后检查与现有的文献有关的主题。通过对比公共和企业三级保健医生的这些观点，本文还强调了他们在医疗保健伦理方面的对比。

本研究主要针对公立和企业三级医院的资深医师对MT的认知。虽然是基于91名医生的相对较小的样本，但至关重要的是，这些医生通过对公众舆论(特别是中产阶级)的影响，在中央和邦政府卫生和家庭福利部的卫生规划中发挥咨询和咨询作用，以及对其部门和机构的微观管理，影响卫生政策。本研究以深度访谈为主要工具，辅以观察、医院记录和二手文献。开放式面试时间表见附加文件1并在附加文件中探测2，在任何必要的地方使用。访谈平均耗时1小时，回答被逐字记录下来。

在这三个城市中，有目的地选择了两家著名的公立医院和两家知名的企业医院。直到2010年，无论是在社会科学学院还是贾瓦哈拉尔·尼赫鲁大学，都没有为社会科学研究组建伦理审查委员会。根据学术界实践的一般道德准则，作者获得了医院当局的书面同意和医生的口头同意，以便采访和发表他们的观点。医生和医院都保持匿名。来自德里、金奈和海德拉巴三个大城市的四家公立医院和六家三级企业医院的医生被挑选出来。在金奈，就在2006-2007年实地调查之前，公立医院因与媒体的一些问题而拒绝批准。心脏病科、骨科、外科和儿科高度关注MT，其他有或没有MT的部门和医疗管理人员也被选择进行采访。因此，医生的选择是有目的的，取决于他们是否愿意接受采访。在写作时，多次引用的方法被用于揭示公共和企业第三部门医生之间的共同点和差异。

表格1给出研究样本中医生的分布。来自三个城市的企业医院的采访涵盖了52名医生，来自两个城市公立医院的采访涵盖了39名医生。

对医疗旅游的理解

公共部门和企业部门的医生将MT视为通过营销吸引业务”。它是'从本国到另一个国家治疗，东道国从他们的旅行中获得经济利益”。差异在于他们对待竞争和利益的态度。

企业部门的医生强调了MT流行的三个主要原因:为海外患者提供享受医疗服务的机会-印度的高科技医疗设施成本很低，通过熟练的医生与美国和英国的医生竞争”;”印度的优质服务更便宜“与”邻国的文化条件相似”;和“由于邮寄-9月11日美国签证限制，阿拉伯人和非洲人更喜欢印度”。一些人还认为“比如到达，接，运输，机场的接待确保了患者的满意度，并有助于标准化价格结构”。另一些人甚至宣称:我们提供关怀服务”;”印度以热情好客而闻名，这里没有种族差异”;”印度人天生富有同情心和智慧，所以我们可以挖掘这种潜力”;”我们为我们的医疗专业知识感到自豪”;和“我们拥有与世界上最好的设备相媲美的先进设备”。

公共部门的医生则持“不为我们”的态度，较少参与围绕MT的竞争由于本国缺乏高质量的三级医疗服务或排长队，海外患者到公立医院接受简单治疗，只有德里一家与外国客户接触较多的医院的员工觉得，由于我院长期收治外籍患者，医疗旅游是对一种老现象的新称呼”;”海外患者的数量不高，他们支付的费用和私人患者一样”。在临床工作中使用旅游一词让这些医生感到不舒服。”旅游总是与快乐有关，而MT则不是”;”只能确定传统的治疗中心来促进保健旅游”。因此，大多数人低估了“旅游”一词的商业基础，从服务中获利的概念至关重要，因为他们认为这是再投资!

三级公立和企业护理医院对工作量和条件的专业看法

公立医院的门诊病人排着长队，连站立的地方都没有，四分之三的医院的病床被一个以上的病人占据，与装饰精美的空间和低病人负荷形成了鲜明的对比。公立医院门诊每天接待1 500至8 000名病人，而公司医院每天接待100至1 200名病人。前者的床位数量在1500至2500张之间，而联合医院的床位数量在130至300张之间。

在公立医院，资金不足、政治干预招聘和晋升导致不信任和破坏机构的自主权是经常出现的问题。报告的内部问题有:不健康的工作文化、工作人员效率低下、工会缺乏强烈的责任感。一位自我批判的资深医生说:医生缺乏学术追求的精神，在混乱的工作文化中，研究的透明度和自主性，因此，护理质量受到影响，产出往往与我们的健康需求无关。我们所做的与我们国家的优先事项之间也存在脱节”。其他人认为，这些问题对穷人的医疗保健产生了负面影响。”来自其他州的患者，尤其是来自农村地区，住在路上或达兰萨拉（旅馆)，支付Rs20-每天100卢比。CGHS患者不顾医生等待手术治疗”S入场单，因为缺少床位。平均等待时间为6个月-有时病人会死亡。由于很少有人知道这些，社会福利基金计划经常被行政部门和政客滥用”。

公共部门的医生在很多方面都表达了不满。”我们也”印度没有为穷人提供足够的医疗设施；没有补贴或保险％无法负担超级专业治疗的人群．”医生大多负担过重”、“我们必须首先满足床位和护士可用性的适当标准”。”工作条件很差，以致于，在一天结束的时候，这是对一个人的爱”在这样的环境中，个人只关注他们能做的事情，忘记宏观情况”。”公共部门已经到了这样一个地步，如果必须提高标准，就不可避免地要采取有意的政策来改善它”。自我批判的观点是病人没有任何权利，有时我们很傲慢，因此，不要让病人积极参与到选择中来”。

相比之下，企业部门的医生对他们的工作条件感到满意。他们强调需要在技术设备齐全的工作场所工作，在那里他们可以获得工作满足感，并能够实践科学医学。他们指出，他们所在的机构为不同的收入群体提供了不同的待遇。他们看到的另一个优势是，通过在多家医院担任顾问，最大限度地利用他们的技能。

公共部门医生对Mt

在39个公共部门医生的访谈中，出现了三套关于在公立医院推广MT的意见。大多数人，即29人，对印度MT的范围非常乐观。其中14人(35.8%)认为即使在公共部门也应该推广MT，而15人(38.4%)认为公共部门没有竞争优势，只有私营部门才能利用它。只有8名医生(20.5%)对MT作为一种策略持批评态度。2家(5.1%)不予置评。

原则上反对MT

原则上反对MT的八位医生认为MT是这是对普通印度人的犯罪，不民主的政策”、“未经各方一致同意或会议而实行的”。”有必要审视我们自己的健康需求，而公立医院的MT的想法- - - - - -不是为了盈利- - - - - -毫无意义”。“我们是否已经治疗了所有印度人，以至于我们想从国外邀请病人吗?”“穷人从外汇中得不到任何好处”。“推广MT不会改善国家”当我们不能为人民提供基本服务的时候，我们就不能保障美国的健康”。他们补充说:我们医院注重教育，研究，和服务，并将抵制像MT这样的赚钱政策”。他们相信，”医学是用来服务的，不是用来做生意的。MT违背了希波克拉底的誓言，因此不道德”;”它破坏了”这是医患之间信任的基础”、“我们的机构有能力和素质来推动MT，但是这个机构不是为私人服务的.．.如果我们在少数病人身上花费如此多的时间和精力，就会偏离常态/机构章程”。他们为公共部门提供24小时无利润高科技护理的能力感到自豪，没有人有时间提供辅助服务，关键服务必须得到保障医疗游客所要求的豪华房间和个人保安等设施对他们来说是不可想象的。

”国家资源调动”、“政治意愿，适当的优先级，区域化和内部旅游这是他们对不平等的回答，反映出他们在一定程度上接受了他们批评的商业化。尽管他们对国家政策感到失望，而且他们认为，MT利用了缺乏适当的监管机构或有效的法律和执行机构，使渎职成为可能，无论是技术的使用还是定价，他们几乎没有质疑国家对私营部门MT的支持，或指出其国际商业联系。

他们希望跨境医疗是出于人道主义原因，是为了促进国际关系，而不是为了MT。对他们来说，问题不是在医疗市场上争夺病人，而是他们无法完全照顾自己的病人，而病人无力支付费用。”铁道部和政府希望我们自己创造收入，但我们没有进入市场”。这种商业化的道德训诫反映在一位医生的爆发中，我们的道德很糟糕，当我们自己有多余的病人时，我们让印度医生去国外，从国外邀请病人”。

因此，35.8%的公立医院医生认为他们可以使用MT对患者和专业人员有利，38.4%的人认为公立医院目前的形式不适合MT，会进一步剥夺普通患者的权利，20.5%的人原则上反对在公立医院进行MT。

仅公司医院的MT

15名公立医院的医生认为MT是法人医院的一项合法职能(具有“闲置能力”)。公立医院被视为生病的装备”、“负担过重'和'不合适了”她说。反对意见有两个。首先:“MT将通过转移穷人的资源来制造分裂，而穷人将遭受更多的痛苦，除非政府将两套机构分开，否则将加重贫困患者的负担”;”照顾穷人的责任在于公共部门，它应该照顾普通公众的利益”。其次，他们认为:鉴于目前对公立医院的投资水平，要达到医疗医疗所需的标准是不可能的”;”对医疗旅游的重视肯定会影响一般的医疗保健，公立医院是为所有人服务的，而不是为某些特定的人服务的”。一位医生说:“大多数医生表达了他们对公共卫生服务状况的痛苦，并强调了在开始MT之前需要解决的不足之处。”企业和私立三级医院可以鼓励和推广MT，这将有助于经济和hi的增长-印度科技”。

公共机构和公司机构的MT

9名专家认为，印度在南亚拥有最好的低成本医疗专业知识，可以治疗海外患者并产生高收入。他们看到了MT的巨大应用前景，尤其是在整形外科、整形外科和其他非侵入性技术方面。”只要这些部门建立良好并符合国际标准，可以开给MT在海得拉巴，一家公立医院计划开设一个7^th为外国患者推广MT -特别是NRIs。其余五位专家认为，初级和二级医疗保健应由公共部门管理，而第三级医疗保健应由私营部门和政府医学院和教学机构的付费诊所提供，这些诊所应为穷人提供补贴/免费医疗。

人们认为，病人从欠发达的邦和城镇跨州向大城市流动是国内医疗保健的另一种可能性，也是改善公立部门高等教育机构内医院基础设施、服务和研究设施的一个机会。有些人还说，政府医生从上午9点工作到下午4点，其余时间许多医生无事可做，但不允许私下行医。为什么政府不利用那些想加班的医生的空闲时间呢”支付诊所”在晚上?通过发展良好的基础设施，付费诊所可以在同一家医院运营。通过这种方式，政府将获得可观的收入。这可用于现有部门的发展。否则，政府是失去一手好牌”。争论的焦点是，在医院里，有必要有更多的激励措施”。其他人则不同意，他们认为，公立医院的医生每天大约工作12个小时，为了推广MT，我们需要投资新的基础设施和人力，因为同样的人无法满足额外的负荷”。这很关键，所以，我们不会浪费现有资源，人类和机械”。还有人声称，“这并不是因为公共部门缺乏专业精神，而是因为它们的基础设施和支持系统很差。公立医院的环境太脏，吸引不了外国人，事实上，它阻止人们来”。

他们还想拥有高科技设施，比如远程医疗，他们认为这是必要的——”如果病人需要远距离治疗”、“能够与企业部门的医生竞争'和'看不同类型的病人”。此外,“由于需要达到西方标准，护理质量可能会提高”。这组专家希望简化器官移植的法律，使捐献者更容易获得。他们觉得人们来公立医院是因为医生的名字;对于MT来说，整个基础设施必须随着‘护理质量，价值观及操守”。

他们认为，公立医院也可以通过MT克服一些基础设施的缺陷来获得收入。整体治疗和预防护理应该在MT下优先考虑，他们建议一揽子交易。免费住宿服务对医疗游客说。'的概念生成的钱”，为公立医院通过MT普遍接受。

有趣的是，那些支持采用MT并欢迎公共部门医疗市场的人确实承认，公立医院是穷人的唯一求助对象。他们认为，改善基础设施也将帮助穷人，因为如果可以的话，利润将被重新投入到他们的照顾中。确保患者之间不存在歧视”。在公立医院推广MT的主要理由是:a)它将导致健康的竞争和州际旅游;B)设备和基础设施将得到更新，新技术可以为所有人带来;C)医生的学习机会;D)提高所有人的护理质量;F)为政府创造收入;G)阻止公立医院的人才流失;H)解决管理不善和工作条件不足的方法。

对公司医院医生的看法

90.4%(47名)的企业医院医生认为MT有巨大的潜力。没有人谈到公共部门，他们说，“是国家的责任，与我们无关”。他们反映，少数9.6%，即5名医生对MT持批评态度，并对其推广感到不满我发现这个国家很多地方的医疗设施都很差，在邀请外国人之前，首先要做的是自我反省”;' w我们需要为我们自己的人民服务'，或者，'MT就像是在赤裸裸的贫穷中出售印度”。一位专家说:国际保险公司将从这个想法中受益，因为它节省了投保的成本和时间，他们会寻找更便宜的选择”。其中两名专家在一家教会三级护理医院补充说，我们正在争取ISC（国际标准认证）推广MT.．.对私立医院来说，最重要的是钱然而，他们的观点被MT爱好者所掩盖，他们认为，这是一个很好的概念，通过专注于专业治疗，可以让印度处于领先地位”。他们表示关切的范围如下:

寻找客户

”如果泰国每年能吸引200万医疗游客，印度应该吸引2000万一家知名企业医院的董事长说。另一个愿景是将印度视为，东部的医疗中心”。逻辑是，'印度有人力资本，人类友好吗，并且有一个可以扩展的基础设施。印度需要逐步开发这一潜力”。另一个人说:孟买的地震开始了，德里也不甘落后'，然后，'这对国家有利”。他受邀参加英国国民医疗服务(NHS)关于英国国民医疗服务(NHS)的咨询，建议NHS将患者送到印度接受更便宜的治疗。他说:“英国的贫困人口将被送往印度接受治疗。它”这是胜利-为民营医院赢得吸引病人的局面，赚钱，具有竞争力，提高护理标准，创造就业机会”。他补充说，在这个过程中，较大的医疗公司可能会淘汰较小的、竞争力较弱的机构。然而，在估计MT的巨大潜力时，另一位医生认为仅在英国，NHS的等候名单上有1000万病人，其中只有11个％是英国人，剩下的80人是少数民族％有私人保险。这是我们需要讨论的群体-种族和私人保险”。还有人建议针对没有保险的海外客户，在阿曼和马尔代夫等客户国举办健康节。

MT的好处

这些专家看到了推广MT的无数好处，特别是在牙科、心脏病学、矫形外科、美容外科和儿科等领域。最明显的好处是，赚取外汇或'更多的病人，更多的收入，哪一个最终会带来业务的增长“许多人觉得，”有-设施等级，卫生服务标准将自动提高”。MT也是'有机会治疗有不同临床问题的不同患者，以获得知识和磨练我们的技能”。它是'这是学习新技术和处理更复杂和尚未治愈的疾病的福音，随着新技术的出现。他们认为，'60％全世界有大量的就业机会是通过服务业创造的，所以，通过使我们的机构具有全球竞争力，我们可以创造就业机会，留住有能力的医生”。他们说，MT还将创造一个“友好的国际氛围“它的商业价值要求它的增长是”指数”!

其他推广MT的方法包括:通过标准化和获得认证，直飞城市，改善道路，方便资金转移，医疗签证，以及国家系统和有计划的扩展，就像已经在实行的那样。

医生对Mt对印度医疗保健的影响的看法

企业机构的大多数专家认为，他们自己所在的部门是医疗保健领域最关键的部门，并真诚地认为，把印度的医疗产业卖到国外，通过营销医疗保健，人们可以增加收入，并利用这些钱改善现有的基础设施”。”这将迫使效率低下的公共部门进行竞争，从而提高其标准并增加就业机会”。这群人显然没有考虑到公共部门的资源和他们自己的补贴从何而来。只有五个人接受了这一点。”从国外引进病人，美元将得到优先考虑，特权较低的印度患者将退居二线但他们没有谈到对公共部门的影响。

对于MT，如前所述，所感知的影响是积极的。有些人甚至说:通过打开私营部门的渠道，MT实际上可能正在阻止医生前往国外工作的人才流失”。其他人则觉得，基础设施的改善将改善所有人的服务”。

反对在公共部门引入MT的专家指出了MT的负面影响，例如:由于人力转移到机构内照顾海外患者，减少了对穷人的医疗服务，以及“由于没有达到25的条件，法人医院的医疗事故可能会增加％免费收治病人，从而增加公立医院的负担”。第三，在MT中，'医学的预防部分被抛在了后面”。

另一个令人担忧的问题是公立医院的人才流失。尽管它说，'我们不能阻止他们，因为工资有差异”或”,因此，没有大规模的外流'，其他人重申'内部人才流失”;”我们的很多专家，医生和护理人员离开公立医院转到私立医院”。”大部分医生在XXXX工作，^一个XXXX人来自政府医院”。”我们医院从全国各地请来了最好的初级住院医师，在他们进入私营部门之前，它就像一个培训托儿所”。据说，离开公共部门的原因除了钱之外，还有一个原因。渴望学习更多，使用复杂的技术，如机器人手术，而不是停滞不前”。这些观点与研究结果相吻合，因为在企业医院工作的医生中，有50%以上曾在公立医院工作过。在金奈，23名医生中有13名(3名没有回应);在海得拉巴，11人中有5人;在德里，15人中有10人曾在公立医院工作。

在MT的反对者中，有些人认为MT不会有任何影响，因为他们的机构能够公平地对待病人。另一些人说:如果只有私立医院的话，这是一个独立的领域，对普通患者无影响”。根据他们的说法，在私营部门推广MT实际上可能会帮助穷人，因为私营部门的增长将中产阶级和中上阶层的病人从公立医院转移，公立医院可以专门照顾穷人。”而不是穷人，富人将受到MT的影响，多次，优先考虑有较高支付能力的外国患者，而不是富有的印度患者”。

这些观点在两个部门的支持和反对MT的医生之间毫无疑问是矛盾的。即使在公共部门的MT反对者中，对国家补贴和商业化政策转变的重要性的表述也很少。他们认为他们面临的挑战是道德实践、获得国家资源和微观管理问题。

从历史上看，中产阶级——尤其是医生和官僚，往往在医疗保健政策的演变中发挥关键作用。11］．我们的研究揭示了选定的高级医学医生的看法的某些趋势，这是至关重要的:如前所述，这群医生有助于形成公众舆论、国家政策和计划，并塑造制度传统和组织。

医生的感知:异同&伦理基础

私营部门的绝大多数医生(90%)认为国家有责任照顾更多的人口。相比之下，公共部门的医生每天都要在病人的经济地位和现有设施不足的限制下挽救生命，这使他们对普通人的问题很敏感。然而，与MT相关的高科技的魅力令两个领域的大多数医生眼花缭乱。接受调查的公立医院的所有医生都认为对穷人负有责任，59%(23)的人承认MT对普通患者无关，并且在公立三级医院MT存在潜在问题，而36%(14)的人认为MT会因为增加收入而改善患者的整体护理，5.1%(2)的人仍然没有承诺。

医生的看法主要局限于机构的微观管理，而公共和私营部门之间的经济和政治联系和动态在很大程度上没有体现出来。他们对普通人的关心与他们对MT的看法之间的脱节，是由于缺乏对商业化和MT之间的连续统一体的认识，以及拒绝向公立医院提供资源与将补贴转移到私营部门之间的联系[12］．MT背后的利润动机是公认的，因此，那些不赞成MT的人主要是基于道德和伦理的理由。

有趣的是，只有私营部门的医生和在其机构中支持MT的公共部门医生坦率地谈论了与国际市场现有和可能的联系及其创收潜力，需要巩固医疗行业和国家补贴以推动MT，而没有承认国家补贴转移的负面影响，以及市场力量的逻辑破坏了流行病的优先事项。相比之下，那些在原则上反对MT的公共部门，强调了政策变化的重要性，以调动公共部门的资源和重建服务文化。

私营部门的医生非常清楚地表达了他们对国家作用的看法。他们要求国家支持推广MT，并相信由此提供的“竞争”将迫使公共部门改进!这一扭曲的逻辑完全忽视了这样一个事实，即公共部门是在国家补贴的基础上建立起来的，以便能够提供非竞争性和基于流行病学需要的服务，而且费用是由国家标准化的，以实现平等获得服务。如果没有国家补贴，它就会崩溃，因为商业竞争将重点转移到产科、骨科、心胸外科移植和泌尿外科等服务上，而这些服务所需的人力资源扭曲了公立医院和卫生系统的优先次序[8，13，14］．公共部门的专家，虽然对长期的短缺保持警惕，但接受了国家的冷漠，对其限制几乎没有什么可说的，尽管他们中的一些人谈到了改革医疗保健制度。

不知道正在提议的大规模间接资源转移[12]，本研究中的医生将公共部门和私营部门视为离散的实体。几乎所有反对公共机构MT的人(94.7%)都像他们认为的那样，授予了企业部门使用MT创造收入的权利。”它增加了印度”经济增长”。他们没有问这种经济增长战略的包容性有多大，只有一个人认为，MT在公共系统之外运作，赚取的外汇留在私营部门，这个国家”美国的穷人从来没有受益”。其他人没有提出由于国家对私营部门的支持而导致资源减少的问题。这些观点表明，医生们并不熟悉国家为卫生服务提供资金的总体模式的变化，以及它与私营部门的联系，而这些关系是卫生服务系统分析师们所熟知的[7，15］．他们中的大多数人异口同声地谈到了MT在印度作为经济增长工具的巨大潜力，而只有10%的私营部门和20.5%的公共部门对MT在其机构中的战略表示不满。

从南希·m·鲍姆(Nancy M. Baum)提供的微观伦理学(与患者的关系、护理、自主和选择)和宏观伦理学(公平、正义、资源分配、照顾弱势群体和最大数量的最大利益问题)领域的框架来看[16]和卡尔曼和唐尼[17]，我们的调查结果显示，私营第三产业医生的关注主要局限于与护理和管理标准、法规、医患关系、慈善等相关的微观伦理领域。只有10%的人提到了一些宏观的医学伦理问题，如大多数人的需求和对穷人的关注。主要是公共部门的医生提到了宏观伦理问题，包括财政限制、最弱势群体的公平、三级保健公共机构提供服务的技术选择的优先事项以及初级保健的需求。甚至在他们当中，38.4%的人希望最先进的技术和MT能够为普通患者筹集收入，就像私营部门的90%的同行一样，他们对医疗保健成为商品和市场的一部分没有问题。然而，这是基于MT可以为普通患者调动资源的印象。因此，他们认为宏观伦理问题与MT没有冲突。

对国家政策的影响

高级医师对MT的专业抗拒较弱，使国家有更好的机会推进其新自由主义政策，MT作为市场原则的一个合乎逻辑的结果，现在扩展了三级医疗保健市场的边界。如果政府支持的话，预计到2020年对GDP的贡献将达到850亿卢比，这促使2003-2004年的联邦预算将旅游业列为基础设施，为长期的国家补贴铺平了道路[18］．因此，MT是这种支持的受益者，而在国家五年计划期间，用于卫生的拨款仍低于国内生产总值的1.2%。

国家本身推动建立企业医院公司来管理MT，如在马哈拉施特拉邦和古吉拉特邦。古吉拉特邦政府于2006年12月宣布了医疗旅游政策，将其利润与保险系统的利润挂钩，并宣称每年的医疗旅游增长率为33%。为了促进这一“业务”，它提出将重点放在医学教育、人力开发(如物理治疗师、验光师、药剂师和护士)、最先进的诊断、血库、替代系统和中等城市。它在首席部长的领导下设立了一个高层商业委员会，以计划推广MT [19］．因此，MT也成为支持古尔冈(哈里亚纳邦)、加尔各答和班加罗尔等中等城市的官方理由，对高科技的专业吸引力帮助了国家的扩张。

没有证据表明山的优势

企业医院顾问将GDP、业务、就业、专业晋升、竞争精神、先进技术的国际护理标准和改善的基础设施视为优势。所有这些都符合国家的愿景，印度精英阶层对经济增长率和世界一流医疗保健的满意被视为成功的证据。然而，关于医学公司化的破坏性影响、MT的出现以及企业部门的社会责任/不负责任的争论[20.展现现实的另一面。但是对MT的根源及其更大的影响的理解回避了我们的大多数受访者。在文献中已经认识到几个严重的影响:

1. ——我。

   对企业部门补贴的直接和间接转移。前者本身计算为5700亿卢比[14］．

2. - ii。

   MT在印度公立医院中排名第11位^th计划侧重于前者，并美化了迎合MT的机构[3.］．

3. - iii。

   医疗服务价格的上涨使其更加难以获得和更加不公平。价格上涨的逻辑是利润最大化的需要，以实现200个床位的企业医院最初投资约10亿卢比的盈亏平衡。大约需要4-5年才能实现收支平衡，7-8年才能实现合理盈利。投资医院的特点是回报较低，利润率较资讯科技、金融或零售业低13%左右[21］．

4. - iv。

   利润丰厚的超级专业机构越来越多，专注于生活方式手术、辅助生殖、矫形、眼科和心脏服务，这扭曲了优先顺序，因为流行病学现实对投资者来说变得无关紧要。22］．

5. - - - - - - v。

   过度重视三级护理，导致初级护理缺乏熟练劳动力，人力规划扭曲[23］．

6. ——六世。

   外部和内部人才流失[24］．

7. ——七世。

   高科技机构是保险业务的推动因素，将穷人拒之门外。然而，从长远来看，通过MT赚取收入的潜力将成为私立医院要求政府提供更多补贴的重要理由，并进一步削弱对穷人的服务[25］．然而，有证据表明，印度这些高科技机构缺乏透明度和不道德的做法。6］．

然而，即使27.5%的人原则上反对公立三级医院的MT, 9.6%的私营部门医生认为MT对穷人没有帮助，这些事实也不足以构成他们看法的基础。两者都基于伦理和经验的理由拒绝MT，前者比后者更公开。

尽管来自发达国家的患者寻求MT以节省选择性治疗(整形手术，美容，牙科和健康治疗)的费用，或者如果他们没有保险，MT可能不会永远是一个解决方案。如果发达国家通过建立自己的安全系统来限制患者跨境旅行造成的损失的努力取得成功，那么MT的盈利能力可能会下降。发达国家正在为使用MT的人修改保险法。10]，以及像欧盟那样，以管制价格发展跨境待遇的集体机制[26]或像美国那样推行医疗改革[27来处理卫生服务危机。一旦印度的大型五星级高科技医院的客户减少，它们会发生什么?他们中的许多人已经依靠巨额的国家补贴和将医院改造成餐馆、糕点店、礼品店和精美的书店而生存。即使它对以增长为导向的经济做出了贡献，它的好处也排除了大多数人。这是一场迫在眉睫的灾难，其成本将转移到国家和财政部，就像英联邦运动会的情况一样[28] ?

在这种相当令人担忧的情况下，印度的卫生服务系统正在响应国际和国家精英社会的需求，致力于为大多数印度患者服务的医生的作用具有重要意义。他们的沉默和冷漠会伤害到普通病人。因此，全面了解MT及其对公共卫生系统的影响至关重要。它有助于人们认识到MT是医疗保健、技术、人力和知识转让的跨境贸易，有利于精英，而不一定是公立三级医院的普通用户。这种认识为他们要求基本政策改革提供了更客观的基础。

尾注

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我们感谢社会科学学院，尼赫鲁大学和MHSP项目(监测南亚卫生部门政策的转变)的财政援助，使这项研究成为可能。我们还要感谢研究人员Francis Adaikalam、Sutanya Mahapatra、Srilaxmi Divakar和Ashima Jena帮助我们收集数据。

作者及隶属关系

1. 尼赫鲁大学社会科学学院社会医学与社区卫生中心，印度新德里110067

   伊姆拉纳·卡迪尔和苏尼塔·雷迪

相应的作者

对应到(Sunita Reddy．

相互竞争的利益

作者宣称他们之间没有利益冲突。

作者的贡献

作者IQ和SR都对研究做出了同样的贡献，从概念化问题，回顾文献，设计研究和制定工具。在IQ的指导下，SR带领研究团队进行了实地调研。两位作者都分析并撰写了论文。两位作者都已阅读并批准了最终稿。

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