加纳的抗生素管理:社区公共知识、态度和实践的横断面研究

背景

抗生素耐药性是全球发病率和死亡率的一个主要促成因素，并与药物使用不当有关。然而，加纳的抗生素消费水平和抗生素耐药性知识还没有得到充分量化。我们的研究通过评估加纳农村和城市地区、性别、年龄和教育程度的抗生素知识、态度和消费行为水平，确定了改善抗生素管理以防止耐药病原体扩散的策略。

方法

在加纳城市大阿克拉和农村上西部地区的12个社区进行了一项横断面研究。2018年9月至10月期间，在选定地点对400名18岁及以上的人进行了问卷调查，以收集有关抗生素和抗生素耐药性的个人知识、态度和做法的数据。多变量分析用于调查人口统计学特征与知识、态度和相关行为之间的关系。

结果

超过30%(125/400)在上次患病期间没有得到医生的处方。70%的人(278/400)在调查前一年至少服用过一种抗生素。使用频率最高的5种抗生素是阿莫西林，Amoxicillin-clavulanic酸，氨苄青霉素，环丙沙星,灭滴灵．女性和老年人的知识水平要高于同龄人群(p< 0.01)。此外，谨慎使用抗生素的女性明显比男性更普遍(p< 0.05)。尽管在总体知识上没有发现地区差异，但与城市居民相比，居住在农村地区的人对抗生素对感冒和艾滋病毒/艾滋病等病毒无效的认识更高。p< 0.001)。252名(63%)受访者不知道抗生素耐药性。参与者对于自己在维持抗生素有效性方面的作用的自我效能感普遍较低。

结论

抗生素知识、态度和使用在不同人群中存在显著差异，这表明应采取针对具体情况的方法来制定有效的社区干预措施。

细菌病原体对标准抗生素治疗的耐药性是抗菌素耐药性(AMR)威胁更广泛出现的一个主要组成部分，这种威胁正威胁着过去一个世纪在遏制全球疾病负担方面取得的成果，特别是在非洲[1，2，3.，4］．尽管抗生素耐药性普遍存在，但传染病仍然是严重威胁生命的低收入和中等收入国家面临着不成比例的负担[5，6，7，8］．如果不采取适当和紧急的卫生干预措施，预计非洲将承担最沉重的负担之一，每年将有400多万人死于抗生素耐药性[8］．

全球化以及跨国旅行和贸易的增加进一步加剧了抗微生物药物耐药性的挑战，这不可避免地为传染性病原体的迅速传播创造了机会[9，10］．认识到卫生问题之间的相互联系，随后提出了"同一健康"办法，旨在促进在国家以下、国家和国际各级的跨部门合作[11］．降低抗微生物药物耐药性风险需要OH反应。毫无疑问，要成功解决这一紧迫的人口健康问题，就需要广泛的利益攸关方的合作努力，以及对抗生素耐药性产生和传播的不同来源的了解。全球卫生安全议程(GHSA)/联合外部评估(JEE)就是这样一项旨在预防、发现和应对传染病暴发的多国合作努力[12］．根据JEE的国别报告，加纳似乎特别容易受到抗生素耐药性的影响，在四个抗生素耐药性指标中的三个指标中，加纳的得分很低，只有1分(满分为5分)[13］．此外，这些分数与科特迪瓦、塞拉利昂和利比里亚等其他西非国家相当。因此，我们的研究结果可能对具有类似条件的国家有益。在加纳，疟疾、艾滋病毒/艾滋病以及细菌感染(包括结核病和下呼吸道感染)被列为导致残疾调整生命年(DALYs)的十大原因[14］．此外，对全球11个国家的DALYs进行比较后发现，加纳针对上述感染的DALYs总数明显高于平均值[14］．此外，临床研究证明，加纳抗菌素耐药率的上升趋势进一步反映了这一担忧[2，15］．据估计，加纳41%的门诊病人至少接受一种抗生素治疗[2］．这一比率与印度相似，印度在过去十年中是抗生素消费量最高的地区，也是全球抗生素耐药性负担最重的地区之一[16］．

虽然耐药性是多个系统过程的产物，但最常见的决定因素之一是个人遵守处方和谨慎使用，因此提出了改变行为的要求[17，18，19］．关于知识、态度和实践(KAP)的研究有助于理解健康行为的潜在预测因素[4，20.，21，22，23，24，25］．例如，在一项包括26项在全球普通公众中进行的抗生素相关研究的系统综述中，大约三分之一(34%)的样本不知道抗生素对细菌感染的疗效，也不知道滥用药物可能导致耐药性[25］．因此，我们试图确定这些结果是否反映在加纳的情况下。尽管加纳存在限制抗生素过量发放的指导方针，但执行不力导致指导方针无效[26]，从而导致社区滥用抗生素。一些研究表明，加纳农村地区的抗生素耐药率很高[27，28]，这可能与人口与健康调查(DHS)所报告的这些地区受教育程度较低有关[29］．因此，必须仔细审查国内的差异。特别是，研究结果将为管理计划的设计提供信息，以配合该国正在实施的AMR国家行动计划(NAP)，该计划是基于OH方法制定的，是建立抗生素耐药性的客观认识和公众教育的关键。

学习设置和招聘

加纳约有3000万人口，其中54.8%是城市人口[14］．2017年，女性和男性的预期寿命分别为68.4岁和62.6岁[14］．研究参与者来自两个地区;一个主要是城市，代表南部省份(大阿克拉地区)，另一个主要是农村，代表北部省份(上西部地区(UWR))。特区是国家的政治首都阿克拉，人口为4,010,054 [30.］．UWR位于该国的西北角，人口702,110 [30.］．我们采用了横断面研究设计，其中包括GAR和UWR首府城镇的12个社区，即阿克拉(8个地点)和瓦(4个地点)。共完成400次调查，每个地区200次，每次访谈时间约20-30分钟。2018年9月至10月在选定地点进行了问卷调查，以收集有关抗生素和抗生素耐药性的个人知识、态度和做法的数据。资格仅限于18岁及以上的成年人，过去使用过抗生素，能够说、读或理解英语或该地区的任何主要语言，即Ga、Akan、Dagaare或Waale [30.］．在大学校园、购物中心、市场中心和医院周围进行了亲自调查。研究人员在一周的不同时间、不同地点选择了不同的人，以获得不同人口群体的观点。我们还努力通过设定至少45%的女性参与来实现性别代表的平衡。参与者由训练有素的研究助理(RA)筛选和招募。完成后，参与者会得到一杯软饮料和关于抗生素耐药性的信息传单。

测量仪器与措施

我们调整了抗生素耐药性:多国公众意识调查，由世界卫生组织(世卫组织)制定和验证[4］．原有的调查工具得到了加强，包括了一些问题，如参与者在最后一次感染期间使用的特定抗生素，他们首选的接受治疗的方法，以及对治疗和药物支付的偏好。这项调查于2015年首次在12个低收入和高收入国家进行，在不同的人口群体中显示出不同的结果[4］．为了提高内容的有效性，该调查在15名志愿者中进行了试点测试，以更好地了解参与者的理解。在最后分发之前，对一些问题进行了修订。试验参与者被排除在分析之外。这项29个问题的调查针对个人知识、态度和实践，包括名义和顺序封闭式问题，涉及参与者人口统计数据(8个项目)、抗生素的获取和使用(10个项目)以及对抗生素和抗生素耐药性的知识和看法(11个项目)。

因变量

考察了三个结果——知识、态度和实践。研究人员通过回答10个有关抗生素可治疗的不同感染的问题、3个关于谨慎使用抗生素的问题以及8个关于抗生素耐药性的问题的正确回答数来评估知识。例如，问题:"使用给朋友或家人的抗生素是可以的，只要它们是用来治疗同样的疾病”;问题:“买同样的抗生素是可以的，如果你生病了，也可以向医生索取这些抗生素，当你有同样的症状时，它们会帮助你好转。”回应:真/假/我不喜欢知道。结果在0到21之间，分数越高说明知识越丰富。态度是用李克特量表来定义的，并确定一个人是非常同意、轻微同意、既不同意也不不同意、轻微不同意，还是非常不同意一组六种陈述，这些陈述涉及一个人对减少抗生素耐药性行动的看法。平均分数从1到5分不等。最后一个因变量“实践”是基于评估抗生素适当使用的三个项目的总分。例如，问题:"你是在那个时候从医生那里得到抗生素(处方)的?”；问题:“在这种情况下，你有没有从医生、护士或药剂师那里得到如何服用这些药物的建议?”回应:是/否/不记得。我们对实践和知识做出了类似的决定，除了正确以外的任何回答都被认为是不正确的。只有在正确回答所有三个问题时，抗生素的使用(实践)才被定义为适当的，否则就是不适当的。

独立变量

我们选择了四个主要的独立变量来包括在我们的分析中;居住地/地区(大阿克拉，上西部)，性别(女性，男性)，教育程度(小学或更低，初中，高中/职业学校，高等教育(大学学位或在读))，年龄(18-24岁);25至34岁;35-44;45 - 54;55 - 64;65 +)。这是基于类似的KAP研究，这些研究发现了这些变量的重要性[20.，23，31］．

数据分析

我们首先分别检查了“知识”、“态度”和“实践”结果变量的几个单项，以了解在整个样本中的分解百分比。然后，我们使用卡方和未调整回归分析，研究了不同地区、性别、年龄和教育程度对个别项目的反应差异。我们进行了三个回归模型，通过感兴趣的人口统计学特征(地区、性别、年龄和教育)来检验知识、态度和实践得分的差异，从未调整的模型开始，然后使用普通最小二乘回归模型对知识和态度结果进行多元分析，并对实践结果进行逻辑回归，以得出其他协变量的净估计值。我们在所有模型中都保留了相同的自变量。数据采用Stata/SE 15进行分析．1.

表格1下面是研究参与者的描述。样本(n= 400)的受访者在两个地区的比例相同，男性受访者比女性多26人(6.5%)。超过一半的参与者年龄在18岁到34岁之间。219人(55%)获得了大学学位或目前正在大学就读。与UWR相比，GAR至少拥有高中或职业学校学位的居民多了56人。此外，没有受过正规教育的女性是男性的两倍多;女性28人(15%)，男性11人(5%)。

知识

数字1显示了抗生素治疗知识的地区差异。考虑到我们的样本中正规教育程度的不同，以及为了确保抗生素是什么，我们向参与者提供了非处方购买的常用抗生素的实物样本，并询问他们是否认为所列的每种感染都可以用类似的药物治疗。三分之二和四分之一的受访者分别不知道抗生素对感冒/流感和艾滋病毒/艾滋病等病毒无效。此外，183人(46%)错误地回答抗生素对疟疾有效。总体而言，与年龄较大的人群相比，年龄较小的人群(18-24岁)的抗生素知识较低。另一个原因是，很多受访者认为抗生素对头痛有效(39%;155/400)。关于抗生素耐药性的知识，只有148人(37%)听说过这个词，不到10%的人听说过“超级细菌”或“AMR”。此外，当被问及参与者是否知道2017年的世界抗生素宣传周(WAAW)运动时，只有67人(17%)给出了肯定的回答。熟悉这项运动的UWR居民是GAR居民的两倍。

回归

一般来说，双变量和多变量结果具有可比性，性别和年龄差异显著。女性在知识量表上比男性高0.31分(p< 0.01;95% CI: 0.12-0.502)．年龄越大，知识水平越高(p< 0.001)。然而，我们没有发现居住地对整体知识的影响。

的态度

从表中可以看出3.大多数受访者对儿童接种疫苗、洗手习惯和只使用处方抗生素的重要性持积极态度。然而，近一半的人认为他们在阻止抗生素耐药性方面无能为力。

回归

表格4调查了不同地区、性别、年龄和教育程度的态度平均得分差异。在未调整模型和调整模型中观察到相当相似的关联，与地区和年龄有负相关，与性别和教育有正相关。尽管如此，只有教育在其他协变量的多元模型网络中观察到显著差异。平均而言，接受过高中/职业教育和高等教育的人得分显著较高(p< 0.05;95% CI: 0.01-0.72和p< 0.001;95% CI: 0.30-1.02)。

实践

在调查前的去年，GAR和UWR居民中分别有132人(66%)和146人(73%)至少服用过一种抗生素。在这些人中，报告服用抗生素的男性多于女性。此外，275人(69%)收到了医生的处方，而95人(24%)认为与朋友和家人分享抗生素是可以的。大多数没有医生处方的参与者从药店购买抗生素(81%;101/125)。此外，一些人使用了不止一种抗生素，其中一名受访者在最后一次患病期间服用了多达五种抗生素。使用频率最高的5种抗生素是阿莫西林，阿莫西林-克拉维酸，氨苄西林，环丙沙星，而且灭滴灵。

在18-34岁的人群中，报告谨慎使用抗生素的GAR居民多于UWR居民(图2)。2)．此外，25-34岁年龄组比18 - 24岁年龄组使用得更好，尽管这种关联在统计上不显著(表2)5)．此外，35-44岁的老年人与18 - 24岁的年轻人相比，更有可能适当使用抗生素(OR: 2.41;p< 0.05;95% CI:(1.19-4.905)．结果还显示，女性比男性更有可能谨慎使用抗生素(OR:1.60;p< 0.05;95%置信区间:1.04—-2.48)。

回归

知识

大多数研究参与者都承认只使用医生开的抗生素的重要性。然而，并非所有参与者在最后一次患病期间都得到了处方，这表明知识并不一定转化为良好的实践。这一发现强调了改变人类行为的挑战，并表明需要新的方法来促进在社区一级更好地管理抗生素。与以往的研究相似[20.，31，32，我们样本中的女性比男性拥有更高的知识。特别令人关注的是，鉴于这一群体的知识水平较低，在调查前一年使用过抗生素的年轻人比例很高。世卫组织的研究也反映了这一点，该研究发现年轻人使用大麻的比例较高[4］．此外，在亚洲和欧洲的研究已经确定了人口结构的变化，报告称在妇女、老年人和城市居民中观察到更好的知识[20.，22，23，24］．我们没有发现教育和知识之间有统计学意义的联系。这一点尤其重要，因为教育程度低可能导致对抗生素耐药性的了解较低，并可能导致抗生素的不适当使用。尽管如此，一些研究报告了受教育程度较高的人滥用抗生素的情况[20.，21，22］．虽然这种关联并不显著，但我们确实观察到，与参照组相比，拥有大学学位或目前正在就读大学的人的平均分较低。这强调了在特定人群中继续有针对性地促进健康的必要性，例如，将与抗生素耐药性有关的信息纳入学术课程。

居住地点和总体知识之间缺乏联系可能是因为，虽然佤邦主要是农村，但与该地区其他地区相比，其首都佤邦可能表现出一些城市特征。因此，调查佤邦以外的其他社区可能会产生差异。尽管如此，我们确实发现了关于不需要抗生素治疗的感染知识的个别项目的重要性(图2)。1）;农村UWR的居民比城市GAR的居民表现出更好的知识。考虑到听说过WAAW的佤邦居民是佤邦居民的两倍，在佤邦首都提高抗生素耐药性意识的努力可能已经取得了成功。这可能解释了在UWR居民中观察到的更高的知识。尽管UWR居民对不需要抗生素的感染有更高的了解，但这并没有转化为更谨慎的使用。因此，需要进一步研究，以确定哪些因素构成行为改变的强有力预测因素，以确保个人在发病时获得医疗诊断和处方。然而，更令人担忧的是，有很多人，尤其是年轻人，认为抗生素对病毒、头痛和疟疾有效。这种错误的想法可能源于这样一个事实，即在疟疾发作期间，一个人也可能同时感染一种细菌感染，因此需要使用抗生素。[33，34］．使用抗生素治疗非细菌感染，特别是该国流行的感染，可能会给社区带来可怕的后果。因此，认识到医生以前开的处方可能会影响自我用药行为[21]，我们的研究结果为更有针对性的干预提供了机会。

的态度

平均态度得分超过4.39(满分5分)，这表明，总体而言，个人对减少耐抗生素病原体传播的重要步骤有积极的看法。然而，大量参与者认为他们在阻止抗生素耐药性方面无能为力，这反映出自我效能低下，并呼吁采取针对性的方法来接触公众。与仅受过小学教育或更低程度教育的人相比，受过高等教育的人对减少抗生素耐药性的行动表现出更积极的态度，重申有必要帮助最弱势群体。尽管许多人充分了解谨慎使用抗生素的重要性，但仍不了解抗生素在减轻耐药性方面的作用，因此持续提高公众意识仍然至关重要。

实践

我们的调查试图进一步发展的原始研究的一个重要方面是确定公众经常使用的抗生素清单。我们发现我们的清单与Versporten及其同事的清单相似。3.他们报告说，非洲常用的抗生素处方包括阿莫西林,环丙沙星,灭滴灵．同样的,阿莫西林而且氨苄青霉素是加纳大学生最常使用的抗生素之一[21］．值得注意的是，上述抗生素用于治疗下呼吸道感染、尿路感染和脑膜炎，所有这些疾病都是加纳过早死亡和残疾的主要原因[14];因此，有必要保留现有抗生素的功效。

我们的研究结果还揭示了自我用药和无处方获得抗生素的问题[21，22］．在我们的研究和世界卫生组织的研究中，约四分之一的公众参与者[4他们认为可以使用朋友和家人给他们的抗生素。如果没有正确的医疗护理，个人更有可能滥用抗生素。此外，在其他研究中，超过80%的参与者[4，24]报告曾被医生开过抗生素处方，而在我们的参与者中，只有275人(69%)收到过正式的处方。80%以上没有医生处方的人直接从药店购买抗生素，这重申了药房在规范抗生素销售方面的相关作用。此外，去年报告服用抗生素的男性多于女性。这引起了人们的关注，因为我们的研究结果表明，男性对抗生素的了解低于女性，而且不太可能适当地使用抗生素(p< 0.05;95% ci: 1.04-2.48)。

本研究的优势和局限性

我们的研究有几个优势。这是在加纳大阿克拉和上西部地区开展的首次大规模调查，目的是调查公众使用抗生素的情况，以及对抗生素耐药性的知识水平和态度。我们加强了原有的调查工具，询问最后一次感染期间使用的特定抗生素。此外，我们的研究提供了北部农村和南部城市环境的快照，允许进行更有针对性的干预。尽管如此，我们的研究仍有一些局限性。首先，这项研究包括了来自两个地区的居民，因此，研究结果不能推广到全国其他地区。尽管如此，我们的样本组成被发现与加纳的DHS相当[29在受教育程度方面的数据，并且男女比例大致相当。此外，由于横断面研究只代表一个时间点，它们反映知识和行为随时间变化的能力有限。最后，封闭式的调查形式不可避免地限制了对回答的进一步阐述。因此，我们预计我们的发现将成为未来研究的基础，旨在探索个人对抗生素使用的看法。

据我们所知，这项研究首次比较了北部农村地区和南部城市地区不同人群的抗生素知识、态度和实践，同时确定了常用的特定类型的抗生素。我们的研究阐明了需要制定有针对性的健康干预措施，特别是针对年轻人和男性人群，因为这些人群普遍缺乏抗生素知识和不适当的抗生素使用。例如，考虑到妇女作为看护人的角色，她们可能更有可能获得医疗保健设施，这可能解释了在这一群体中观察到的较高的知识水平。因此，我们建议扩大持续的公共教育项目。正如我们的研究结果所表明的那样，听说过WAAW运动的参与者对抗生素耐药性有更好的了解。我们还建议进行进一步的研究，以探索不遵守的原因，尽管一个人知道适当的行为。另一个值得研究的重要因素是社区药剂师和医生的影响，因为他们扮演着分发者的相关角色。此外，我们发现参与者在减少抗生素耐药性方面的自我效能水平较低。因此，社区卫生干预措施将受益于纳入个人容易采取的相关和适用的战略。加纳五年期国家行动计划的战略目标之一是教育公众负责任地使用抗微生物药物，目前将在2018-19年开展相关活动。 Extending efforts through subsequent years would be helpful to ensure individuals receive consistent and up-to-date health information.

当前研究中使用的数据集可根据合理要求从通讯作者处获得。

AMR:

抗菌素耐药性

计:

残疾调整生命年

国土安全部:

人口与健康调查

雀鳝:

大阿克拉地区

GHSA:

全球卫生安全议程

JEE:

联合外部评价

角:

知识、态度和实践

小睡:

国家行动计划

哦:

一个健康

类风湿性关节炎:

研究助理

UWR:

上西部地区

WAAW:

世界抗生素宣传周

人:

世界卫生组织

我们很感激加州大学欧文分校人口健康与疾病预防系为开展这项研究提供资金。我们还要感谢世界卫生组织允许对原始调查进行改编。作者对Annie Ro博士在手稿准备期间的指导表示衷心的感谢，并对所有研究参与者和研究助理(Justin Bamora, Sabina Bapono, Mohammed Ibrahim, Priscilla Manu Larbi, William Ofosu, Augustina Vi-ire, Ebo Abbiw-Williams, Monica Yere)表示感谢，没有他们，这项研究就不可能完成。

这项研究是由加州大学欧文分校人口健康与疾病预防系。资助者在数据的收集、分析和解释中没有任何作用。

作者及隶属关系

1. 加州大学食蚁兽教学与研究大楼，人口健康与疾病预防部，加州欧文市佩尔塔森大道653号，邮编92697

   Tamara Jimah & Oladele A. Ogunseitan

2. 加纳大学统计、社会和经济研究所，勒贡，加纳阿克拉

   阿玛·p·芬尼

贡献

所有作者都参与了研究设计和审稿工作。研究思路由TJ和OAO概念化。数据收集由TJ和APF监督。数据由TJ管理和分析。所有作者都审阅、投稿并批准了最终的手稿。

相应的作者

对应到Oladele A. Ogunseitan．

伦理批准并同意参与

该研究获得了加纳大学勒贡统计、社会和经济研究所伦理委员会(ECH 106/17-18)和加州大学欧文分校研究办公室机构审查委员会(HS# 2018-4325)的伦理批准。所有RA都完成了道德操守培训，包括调查内容、数据质量、参与者招募和面试程序。

发表同意书

参与是自愿的，每个受访者在调查前都提供了口头同意。没有从参与者收集可识别的信息。

相互竞争的利益

作者宣称他们之间没有利益冲突。

出版商的注意

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