如何使用和评估定性研究方法

本文旨在概述定性研究方法在健康科学中的使用和评估。定性研究可以定义为对事物的研究自然现象的，特别适合于回答…的问题为什么观察到(未观察到)某些东西，评估复杂的多组分干预措施，并关注干预措施的改进。最常见的数据收集方法是文献研究、(非)参与者观察、半结构化访谈和焦点小组。对于数据分析，现场记录和录音被转录成协议和抄本，并使用定性数据管理软件进行编码。检查清单、反身性、抽样策略、试点、共同编码、成员检查和利益相关者参与等标准可用于提高和评估所进行研究的质量。除了定量设计之外，使用定性设计将使我们有更好的工具来解决更大范围的研究问题，并填补当前神经学研究和实践中的盲点。

本文的目的是提供定性研究方法的概述，包括如何使用、报告和评估这些方法的实际信息。这篇文章的目的是开始定性研究人员在健康科学以及经验丰富的定量研究人员谁希望扩大他们的定性研究的理解。

定性研究被定义为"对现象本质的研究"包括“它们的质量，不同的表现形式，它们出现的背景或它们可以被感知的角度”，但不包括"它们在客观确定的因果链中的范围、频率和位置"［1]。这个正式的定义可以用一个更实用的经验法则来补充:定性研究通常包括形式的数据单词而不是数字［2]。

因为一些研究问题不能只用定量方法来回答。例如，澳大利亚的一项研究解决了为什么土著社区的病人经常迟到或根本不去三级保健医院提供的专科服务的问题。通过对病人和工作人员的定性访谈，研究发现，交通问题是就医的最大障碍之一，包括一些城镇和社区根本没有到医院的公共汽车服务[3.]。一项定量研究可以测量一段时间内患者的数量，甚至可以观察可能的解释因素——但只能是那些先前已知或怀疑相关的因素。来发现原因对于观察到的图案，特别是不可见或令人惊讶的图案，需要进行定性设计。

虽然定性研究在其他领域很常见，但在卫生服务研究中仍然相对较少。后者更传统地植根于循证医学范式，如“涉及测试各种策略的有效性以实现临床实践变化的研究，最好采用随机对照试验研究设计(…)“(4]。这种对定量研究和随机对照试验(RCT)的关注在研究证据的层次结构中是可见的，它假设一些研究设计客观上比其他研究设计更好，并且只有在更好的设计在实践或道德上不可行的情况下才可以选择“较小”的设计[5，6]。然而，另一些人则认为，客观的层次并不存在，相反，研究设计和方法的选择应该适合手头的具体研究问题“先问后做”［2，7，8，9]。这意味着即使有可能进行随机对照试验，一些研究问题也需要一种更适合解决它们的不同设计。在《美国医学会杂志》上，贝里克以医院快速反应小组为例，他将其描述为“这是一个复杂的、多成分的干预——本质上是一个社会变革的过程。”易受一系列不同背景因素的影响，包括领导力或组织历史。据他说，“在如此复杂的地区，随机对照试验是一种贫乏的学习方式。在这种情况下，把它作为真理标准的批评者是不正确的。”［8]．贝里克建议采用更广泛的方法，而不是局限于随机对照试验，包括定性的“这些特定的应用，(……)在学习如何改进方面没有妥协;他们很优秀。”［8]。

使用定性方法可以很好地解决的研究问题包括评估复杂的多组分干预措施或(变化)系统，解决“什么有效”以外的问题，转向“什么对谁、何时、如何和为什么有效”，以及关注干预措施的改进而不是认证[7，9，10，11，12]。使用定性方法也有助于揭示医疗的“柔和”一面。例如，定量试验可以从存活率或不良反应方面衡量神经肿瘤治疗的成本和收益，定性研究可以帮助更好地了解患者或护理人员的压力、疾病的可见性或自付费用。

鉴于定性研究的特点是灵活、开放和对情况作出反应，数据收集和分析的步骤并不像定量研究那样是分开和连续的[13，14]。正如福西所说抽样、数据收集、分析和解释以循环(迭代)的方式相互关联，而不是以逐步的方式一个接一个地进行。［15]。研究人员可以就方法的选择、如何实施以及应用于哪些单位和多少单位做出有根据的决定[13]。如图所示。1，这可能涉及数据收集和分析之间的几个来回步骤，在这些步骤中，新的见解和经验可能导致对原始计划的调整和扩展。一些见解也可能需要对研究问题和/或整个研究设计进行修订。该过程在达到饱和时结束，即当找不到相关的新信息时(另见下文:采样和饱和)。出于透明度的原因，所有决定以及基本的推理都必须有充分的文件记录。

虽然它并不总是明确解决，定性方法反映了不同于定量研究的潜在研究范式(例如，与实证主义相反的建构主义或解释主义)。方法的选择可以基于研究人员所使用的各自的基础实质性理论或理论框架[2]。

数据收集

在卫生研究中最常用的定性数据收集方法是文献研究、观察、半结构化访谈和焦点小组[1，14，16，17]。

文档的研究

文献研究(也称为文献分析)是指研究人员对书面材料的审查[14]。这些文件包括个人和非个人文件，如档案、年度报告、指导方针、政策文件、日记或信件。

观察

观察对了解特定环境和实际行为特别有用，而不是报告的行为或意见[13]。定性观察可以是任意一种参与者或non-participant在自然界中。在参与式观察中，观察者是被观察环境的一部分，例如在重症监护病房工作的护士[18]。在非参与性观察中，观察者是“旁观者”，即置身于情境中，但不是情境的一部分，试图不因其存在而影响情境。观察结果可以是计划(例如，在白班或夜班工作3小时)或特别的(例如，当中风患者到达急诊室时)。在观察过程中，观察者记录下周围发生的一切或某些预先确定的部分，例如关注医患互动或不同专业团体之间的交流。可以在观察期间或之后做书面笔记，这取决于可行性(通常在参与者观察期间较低)和可接受性(例如，当观察者被认为是判断观察到的)。之后，这些实地记录被转录成观察协议。如果有一名以上的观察员参加，则应单独作实地记录，但在讨论后可将这些记录合并为一份议定书。进行观察的好处包括:缩短研究人员与被研究对象之间的距离;有可能发现研究人员没有意识到的相关课题;以及对手头研究问题的现实层面有更深入的了解[18]。

半结构化访谈

Hijmans和Kuyper将定性访谈描述为“与非正式人物的交流，有目标的谈话”［19]。访谈是用来深入了解一个人的主观经历、观点和动机，而不是事实或行为[13]。访谈可根据结构化(即问卷调查)、开放式(如自由谈话或自传式访谈)或半结构化[2，13]。半结构化面试的特点是开放式问题和使用问题采访指南(或话题指南/列表)其中界定了广泛的兴趣领域，有时包括子问题[19]。访谈指南中预先定义的主题可以来自文献，以前的研究或初步的数据收集方法，例如文献研究或观察。在数据收集过程的开始，随着采访者对该领域的了解越来越多，主题列表通常会进行调整和改进[20.]。在不同的访谈中，不同(部分)问题的侧重点可能会有所不同，有些问题可能会被完全跳过(例如，如果受访者无法或不愿意回答问题，或担心访谈的总时长)[20.]。质性访谈通常不会以书面形式进行，因为这妨碍了方法的互动部分。[20.]。与书面调查相比，定性访谈具有互动的优势，并且允许意想不到的主题出现并被研究人员所接受。这也有助于克服书面调查中经常出现的以提供者或研究人员为中心的偏见，因为书面调查本质上只能衡量已知或预期与研究人员相关的内容。采访可以是录音或录像;但有时面试官只做书面笔记是可行的或可以接受的。14，16，20.]。

焦点小组

焦点小组是探讨参与者的专业知识和经验的小组访谈，包括探讨人们如何以及为什么以某些方式行事[1]。焦点小组通常由6-8人组成，由经验丰富的主持人根据主题指南或“剧本”领导[21]。他们可以包括一个观察者，他注意到情况的非语言方面，可能使用观察指南[21]。根据研究人员和参与者的喜好，讨论可以录成音频或视频，然后转录[21]。焦点小组可将同质(在较小程度上是异质)的参与者小组聚集在一起，这些参与者就某一主题具有相关的专业知识和经验，他们可以分享详细的信息[21]。焦点小组是一种相对简单、快速和廉价的方法，可以获得关于特定群体中相互作用的信息。“分享与比较”参与者之间[21]。缺点包括对过程的控制较少，每个人可以参与的程度较小。此外，焦点小组主持人需要经验，负责分析结果数据的人也需要经验。焦点小组可能不太适合讨论参与者可能不愿在小组环境中透露的敏感话题[13]。此外，必须注意"群体思维"的出现以及群体内可能出现的权力动态，例如，当患者受到卫生专业人员的敬畏或恐吓时。

选择正确的方法

如上所述，定性研究的思想流派没有假设证据和方法的客观层次。这意味着每种选择单一或组合方法都必须基于需要回答的研究问题，以及关于所选方法是否或在多大程度上可以完成这一任务的关键评估-即问题和方法之间的“契合度”[14]。有必要在做出这些决定时将其记录下来，并在报告方法和结果时进行批判性讨论。

让我们假设我们的研究目的是检查急性血管内治疗(EVT)的(临床)过程，从患者到达急诊室到再通，目的是确定可能的延迟原因和/或导致次优治疗结果的其他原因。作为第一步，我们可以对这一阶段护理的相关标准操作程序(sop)进行文件研究——它们是最新的并且符合当前的指导方针吗?它们是否包含任何可能导致延误或其他问题的错误、违规或不确定因素?不管这些问题的答案是什么，结果必须基于它们是什么来解释:这是医院护理过程的书面大纲应该的样子。如果我们想知道它们在实践中的实际样子，我们可以对sop中描述的过程进行观察。这些结果可以(也应该)单独分析，但也可以与文件分析的结果进行比较，特别是在有关差异方面。标准操作程序是否概述了不能观察设备的特定测试或观察期间不在场的专业护士要执行的任务?也有可能书面的SOP已经过时，但是实际提供的护理符合当前的最佳实践。为了找出这些差异存在的原因，进行访谈可能是有用的。是医生根本不知道标准操作程序(因为它们的存在仅限于医院的内部网)，还是他们积极反对标准操作程序，还是基础设施使其无法提供所描述的护理?增加访谈的另一个理由是，有些情况(或不同患者群体或白班、夜班或周末轮班的所有可能变化)在实践上或伦理上都无法观察到。在这种情况下，有可能要求相关人员报告他们的行动——要意识到这与实际观察不同。资深医生或医院经理对某些情况的描述可能与护士或初级医生的描述不同，这可能是因为他们故意歪曲事实，也可能是因为过程的不同方面对他们来说是可见的或重要的。 In some cases, it can also be relevant to consider to whom the interviewee is disclosing this information – someone they trust, someone they are otherwise not connected to, or someone they suspect or are aware of being in a potentially “dangerous” power relationship to them. Lastly, a focus group could be conducted with representatives of the relevant professional groups to explore how and why exactly they provide care around EVT. The discussion might reveal discrepancies (between SOPs and actual care or between different physicians) and motivations to the researchers as well as to the focus group members that they might not have been aware of themselves. For the focus group to deliver relevant information, attention has to be paid to its composition and conduct, for example, to make sure that all participants feel safe to disclose sensitive or potentially problematic information or that the discussion is not dominated by (senior) physicians only. The resulting combination of data collection methods is shown in Fig.2．

图标来源:Serhii Smirnov的《Book》，Adrien Coquet的《Interview》，ID的anggun的《Magnifying Glass》，Vectors Market的《Business communication》;全部来自名词计划

本例中所描述的多个数据源的组合可称为“三角测量法”，即从不同角度进行多次测量，以更全面地了解所研究的现象[22，23]。

数据分析

为了分析通过观察、访谈和焦点小组收集的数据，这些数据需要转录成协议和转录本(见图2)。3.）.采访和焦点小组可以记录下来逐字，有或没有行为注释(例如笑、哭、停顿)，有或没有方言和填充词的音标，这取决于预期或已知的与分析相关的内容。下一步，协议和记录是编码，即用一个或多个句子或段落内容的简短描述符来标记(或标记，标记)[2，15，23]。Jansen将编码描述为"将原始数据与"理论"术语联系起来"［20.]。在更实际的意义上，编码使原始数据可排序。这使得可以从多个数据源(例如标准操作程序、急诊室观察、工作人员和患者访谈)中提取和检查描述例如远程神经病学会诊的所有部分。在综合和抽象的过程中，这些守则会被分组、总结及/或分类[15，20.]。编码或分析过程的最终结果是对所调查的行为模式的描述性理论[20.]。编码过程使用定性数据管理软件，最常见的是InVivo, MaxQDA和Atlas.ti。应该指出的是，这些都是数据管理支持分析由研究人员执行[14]。

图标的归属:参见无花果。2还有Trevor Dsouza的《Speech to text》、美国Mike O 'Brien的《Field Notes》、美国ProSymbols的《Voice Record》、美国Made的《Inspection》、Graphic Tigers的《Cloud》;全部来自名词计划

定性研究的协议可以在研究结果出来之前单独发表。然而，其目的与RCT协议不同，即预先定义并确定研究问题和主要或次要终点。相反，它是一种详细描述研究方法的方法，由于期刊的字数限制，这在结果论文中可能不可能。定性研究论文通常比定量研究论文长，以便深入理解和所谓的“厚描述”。在方法部分，重点是所使用方法的透明度，包括在具体研究环境中为什么、如何以及由谁实施这些方法，以便能够讨论这是否以及如何影响数据收集、分析和解释。结果部分通常以概述主要发现的一段话开始，然后是更详细的描述，例如，每个类别的共同点、差异或例外[20.]。在这里，重要的是要用相关的引用来支持主要的发现，这些引用可以增加信息、上下文、重点或现实生活中的例子[20.，23]。陈述支持某项陈述的受访者的确切数字或百分比是否相关(例如“五名受访者对XYZ表示负面感受”)，在业内有争议。[21]。

在多方法或混合方法设计中，定性方法可以与其他方法相结合“在同一项研究或研究项目中[采用]两种或两种以上不同的方法[…]，而不是将研究局限于一种方法”［24]。组合方法的原因可能多种多样，包括三角测量为了证实研究结果，互补为了说明和澄清结果，扩张为了扩大研究的广度和范围，解释一种方法在另一种方法的帮助下产生(意想不到的)结果，或者抵消一种方法的缺点和另一种方法的优点[1，17，24，25，26]。最终的设计可以根据何时、为何以及如何将不同的定量和/或定性数据链组合在一起进行分类。三种最常见的混合方法设计类型是收敛并行设计,解释性顺序设计和探索性顺序设计。设计方案及算例如图1所示。4．

在趋同平行设计中，定性研究与定量研究并行且独立进行，在结果解释阶段对两项研究的结果进行比较和结合。使用上述EVT提供的示例，这可能需要在进行上述定性研究的同时，建立一个定量EVT注册表来测量处理时间和患者结果，然后比较结果。除其他事项外，这将有可能评估访谈对象对接受良好护理的患者的主观印象是否与随访时修改的兰金分数相匹配，或者与登记处记录的从门到针的时间相比，观察到的护理提供延迟是例外还是规则。在解释性序列设计中，首先进行定量研究，然后进行定性研究，以帮助解释定量研究的结果。如果仅凭登记就能揭示从门到针的时间的相关延迟，那么这将是一种适当的设计，并且将使用定性研究来了解这些延迟发生的地点和原因，以及如何加以改进。在探索性设计中，首先进行定性研究，其结果有助于为下一步的定量研究提供信息和基础[26]。如果围绕EVT提供的定性研究表明，所涉及的工作人员对工作人员的不满程度很高，则可以在下一步建立一份调查工作人员满意度的定量问卷，并根据对哪些主题表示不满的定性研究提供信息。除其他外，调查问卷的设计将有可能扩大研究的范围，使更多来自不同(类型)医院、地区、国家或环境的受访者参与，并对不同的专业群体进行分组分析。

为质性研究制订了不同的评估准则和清单，其重点和全面性各不相同[14，17，27]。然而，这些都没有被提升为该领域的“黄金标准”。因此，在下文中，我们将重点介绍一套常用的评估标准，从实用的角度来看，研究人员在评估定性研究报告或论文时可以寻找这些标准。

检查清单

评核员应检查作者是否使用及遵守相关的报告核对表(例如质性研究报告标准)，以确保所有与这类研究有关的项目均已填写[23，28]。除了这些定性措施之外，讨论定量措施或代替这些定性措施可能是研究(论文)质量较低的标志。为质性研究提供及遵守核对表，有助提高质性研究的质素标准，即透明度[15，17，23]。

自反性

虽然方法透明度和完整报告与所有类型的研究都有关，但定性研究必须考虑到一些额外的标准。这包括所谓的反身性，即对研究人员和被研究对象之间关系的敏感性，包括如何建立和维持联系，或参与数据收集和分析的研究人员的背景和经验。根据研究问题和要研究的人群，这可能仅限于专业经验，但也可能包括性别、年龄或种族[17，27]。这些细节是相关的，因为在定性研究中，与定量研究相反，研究人员作为一个人不能脱离研究过程[23]。当被采访的病人与一位医生谈话时，或者当被采访的人被要求与一位男性采访者讨论妇科手术时，它可能会影响谈话，因此读者必须了解这些细节[19]。

采样和饱和度

定性抽样的目的是为了所有人变体被认为与研究相关的观察对象存在于样本中"从尽可能多的角度看待问题及其意义。”［1，16，19，20.，27]，为了确保“information-richness［15]。建议采用迭代抽样方法，即数据收集(例如五次访谈)之后进行数据分析，然后进行更多的数据收集，以发现当前样本中缺乏的变量。这个过程一直持续，直到找不到新的(相关的)信息，进一步的抽样变得多余——这被称为饱和［1，15]．换句话说:定性数据收集找不到它的终点先天的，但当研究小组确定已经达到饱和时[29，30.]。

这也是为什么大多数定性研究使用深思熟虑的而不是随机抽样策略。这通常被称为“立意抽样”，即研究人员根据文献、以往经验或理论，预先界定他们需要包括哪些类型的参与者或案例，以涵盖预期相关的所有变化(即理论抽样)[14，20.]。其他类型的有目的抽样包括(但不限于)最大变异抽样、关键情况抽样或极端或偏差情况抽样[2]。在上述EVT示例中，有目的的样本可以包括所有相关的专业团体和/或所有相关的利益相关者(患者、亲属)和/或所有相关的观察时间(白天和周末轮班)。

定性研究的评估人员应检查抽样策略背后的考虑是否合理，以及研究人员是否或如何试图在数据收集和分析之间逐步或周期性地调整和改进他们的策略，以达到饱和[14]。

驾驶

好的定性研究本质上是迭代的，即它在数据收集和分析之间来回进行，在必要时修改和改进方法。其中一个例子是试点访谈，其中访谈的不同方面(特别是访谈指南，但也包括，例如，访谈地点或访谈是否可以录音)由少数受访者进行测试，评估和修改[19]。在这样做的过程中，采访者了解哪种措辞或类型的问题最有效，或者对那些长时间难以集中注意力的患者进行采访的最佳长度。当然，同样的推理也适用于观察或焦点小组，这也可以进行试点。

Co-coding

理想情况下，编码应由至少两名研究人员进行，特别是在编码过程的开始，必须定义一个共同的方法，包括建立一个有用的编码列表(或树)，以及必须建立单个代码的共同含义[23]。最初的子集或所有转录本可以由编码人员独立编码，然后在研究团队中定期讨论后进行比较和整合。这是为了确保代码一致地应用于研究数据。

成员检查

成员检查，也叫被验证指的是反复询问研究对象，看看研究结果是否与他们的观点相符[14，27]。这可能发生在数据收集或分析之后，或者在获得初步结果时[23]。例如，可以向受访者提供其谈话记录的(摘要)，并询问他们是否认为这完全代表了他们的观点，或者他们是否愿意澄清或详细说明他们的回答[17]。受访者对这些问题的反馈会成为数据收集和分析的一部分[27]。

利益相关者的参与

在那些定性方法得以发展和发展的利基领域，一种新的趋势是，患者及其代表不仅作为研究参与者(即“成员”，见上文)，而且作为更广泛研究过程的顾问和积极参与者[31，32，33]。潜在的假设是，患者和其他利益相关者拥有独特的观点和经验，这些观点和经验比他们自己的单一故事更有价值，使研究对研究人员、研究参与者和(未来的)患者都更相关和有益[34，35]。以正在进行或即将进行透析的患者为例，最近的一项范围审查发现，80%的临床研究没有解决患者和护理人员确定的十大研究重点[32，36]。从这个意义上说，相关利益攸关方的参与，特别是患者和家属的参与，正日益被视为本身的一项质量指标。

上述概述不包括定量研究评估中常规的某些项目。以下是一份不详尽、不具代表性、基于经验的定量标准清单，这些标准通常用于评估定性研究，并解释了这些努力的有限用处。

协议的依从性

考虑到定性研究的开放性和灵活性，不应该根据它对预先确定和固定的策略的坚持程度来评估它——换句话说:它的刚性。相反，评估员应该根据从研究过程的早期步骤中吸取的教训寻找适应和改进的迹象。

样本大小

由于上述原因，定性研究不需要特定的样本量，也不需要先验地确定样本量[1，14，27，37，38，39]。样本量只能是一个有用的质量指标，当涉及到研究目的，选择的方法和样本的组成，即谁被包括在内，为什么。

随机

然而一些作者认为，随机化可以在定性研究中，这种情况并不常见，因为在定性研究中，它的可行性、必要性或实用性都没有得到令人信服的证实[13，27]。相关的缺点包括样本量过大的负面影响以及选择“安静、不合作或不善言辞的人“(17]。定性研究也不使用对照组。

判读器的可靠性、可变性和其他“客观性检查”

在定性研究中，有时会使用“互码器可靠性”的概念来评估编码方法在两个编码器之间的重叠程度。然而，目前尚不清楚这种测量方法能告诉我们分析的质量[23]。这意味着这些分数可以包括在定性研究报告中，最好加上一些额外的信息，说明分数对分析的意义，但这不是必需的。与此相关的是，将那些招募研究参与者并收集和分析数据的人分开，与定性研究的质量或“客观性”无关。经验甚至表明，它可能是更好的由同一个人或团队完成所有这些任务[20.]。首先，当研究人员在招聘过程中自我介绍时，这可以在几天或几周后与同一位研究人员进行面试时增强信任。其次，当录音被转录用于分析时，进行访谈的研究者通常会在数据分析时记住受访者和具体的访谈情况。这可能有助于提供额外的上下文信息，以解释数据，例如关于某些内容是否可能被视为笑话[18]。

不是定量研究

如果不考虑手头的研究问题，就不应该用定性研究代替定量研究作为评价标准。同样，定性研究本身不应该被要求与定量研究相结合——除非混合方法研究被认为本质上比单一方法研究更好。在这种情况下，同样的标准应该适用于没有定性成分的定量研究。

本文的主要要点总结于表中1．我们的目的是表明，如果进行得好，定性研究可以回答特定的研究问题，不能充分回答使用(仅)定量设计。将定性和定量方法视为平等的，将有助于我们对研究问题与我们选择的方法之间的“契合度”更加了解和批判可以进行随机对照试验以确定急性中风患者交通延误的原因-但是应该我吗?它还为我们提供了更广泛的工具，以更适当、更成功地解决更广泛的研究问题，填补了一半方法谱上的盲点，以更好地解决神经学研究和实践的整个复杂性。

不适用。

EVT:

血管内治疗

个随机对照试验:

随机对照试验

SOP:

标准操作程序

SRQR:

定性研究报告标准

一个也没有。

没有外部资金。

作者及单位

1. 海德堡大学医院神经内科，德国海德堡，纽恩海默菲尔德400,69120

   洛琳·布塞托，沃尔夫冈·威克和克里斯托弗·冈宾格

2. 德国海德堡德国癌症研究中心神经肿瘤学临床合作单位

   沃尔夫冈•维克

贡献

LB起草稿件;WW和CG修改稿件;所有作者都认可了最终版本。

相应的作者

对应到雷恩Busetto．

伦理批准并同意参与

不适用。

发表同意书

不适用。

相互竞争的利益

作者声明没有利益冲突。

出版商的注意

伟德体育在线施普林格·自然对已出版的地图和机构关系中的管辖权要求保持中立。

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