2019年埃塞俄比亚希达马阿瓦萨阿瓦萨大学综合专科医院分娩妇女死产的决定因素:一项病例对照研究

背景

全球每年有260多万例妊娠以死产告终。尽管如此，关于埃塞俄比亚死产的相关因素，只有很少的证据。因此，该研究旨在找出2019年在埃塞俄比亚西达马阿瓦萨大学综合专科医院阿瓦萨分娩的妇女中与死产有关的因素。

方法

在哈瓦萨大学综合专科医院进行了以医院为基础的非匹配病例对照研究。采用简单随机抽样方法选取病例，每次选取病例后连续招募对照，病例与对照比为1:3。对数据进行编码，输入Epi-data 3.1版本，导出到SPSS 24版本进行分析。

结果

本研究共纳入106例病例和318例对照。产前护理次数[AOR = 0.38, 95% CI(0.15, 0.95)]、产程利用率不足[AOR = 4.1 95% CI(2.04, 10.5)]、分娩时间过长[AOR = 6.5, 95% CI(2.9, 14.4)]、难产[AOR = 3.5, 95% CI(1.5, 9.4)]、先天性缺陷[AOR = 9.7, 95% CI(4.08, 23.0)]与死产有显著相关性。

结论

未充分利用产程、产程延长、难产、产前出血、先天性异常与死产呈正相关。

死产是公共卫生问题之一，定义为在妊娠完成28周或之后出生的胎儿没有生命迹象，出生体重为1000克或更多，体长> 35厘米[1，2，3.]。它是产科护理质量、保健设施获得服务的可及性和可行性的指标，因此，由于以前的死产史、胎儿因素、产妇因素和服务提供不良相关的延迟接受护理[2，3.，4]。

全球每年有260多万例妊娠以死产告终，其中大多数发生在中低收入国家，其中55%发生在分娩期间[2，3.，5]。撒哈拉以南和东南亚国家的死产比例最高，分别为每1000例活产20至40例，比发达地区高出10倍。有证据表明，芬兰每1000例分娩中有2例，而巴基斯坦为每1000例分娩中有40例，埃塞俄比亚为每1000例分娩中有30例，这清楚地证明了产妇护理服务的差异和标准[6，7]。尽管死产占围产期死亡率的很大比例，但缓解这一问题的重点很差，2015年可持续发展目标中没有强调这一点[5，8，9，10]。死产的影响是多方面的。它使妇女产生心理抑郁，也影响到家庭和保健人员的日常生活[11，12，13，14，15]。

1990年至2016年，埃塞俄比亚的孕产妇死亡率下降了50%，1990年至2015年，新生儿死亡率从千分之55降至千分之28 [10]。这一进展是由于保健设施的扩大、合格提供者的增加和技术的改进[6，16]。

尽管如此，埃塞俄比亚的死产率在十大发展中国家中排名第五，每1000名活产婴儿中有30名死产。每年大约有97,000多例死产，每天有258例死产[6]。

因此，了解死产的原因对于及时获得有代表性的数据和执行每个新生儿行动计划将可预防的死产减少到每1000例活产12例以下是非常重要的[6]。该地区是继奥罗米亚和阿姆哈拉地区之后的三个高死胎负担地区之一[17]。因此，本研究旨在探讨与一些社会人口统计学、产科、医学、胎儿和一些卫生保健因素相关的死产的关键预测因素。

研究设置和时间

该研究于2019年6月1日至12月30日在埃塞俄比亚西达马的哈瓦萨大学综合专科医院进行。该医院位于西达马地区州哈瓦萨市。阿瓦萨市距离埃塞俄比亚首都亚的斯亚贝巴275公里。该医院由埃塞俄比亚联邦政府于2005年建立。该医院是哈瓦萨市唯一的教学和转诊医院。它有300多张病床，服务于1000万至1200万的流域人口。医院设有8个专科，为53384名患者提供全面的医疗服务。为区内不同区域及周边地区来访的患者提供完整的产程服务。儿科、产科和妇科是提供专门的孕产妇和新生儿护理的先驱，包括产科重症监护病房。该院妇产科有8名妇科医生、93名助产士和其他几名工作人员开展活动。

人口

源人群均为在哈瓦萨大学压缩专科转诊医院分娩的母亲。病例均为2016年6月1日至2019年5月31日期间在哈瓦萨大学压缩专科医院分娩的死产母亲。对照组为2016年6月1日至2019年5月31日期间在哈瓦萨大学压缩专科医院活产的所有母亲。

合格标准

病例和对照的纳入标准

情况下

根据世卫组织(IDC-10)， 2016年6月1日至2019年5月31日期间在阿瓦萨大学综合专科医院产科病房由熟练卫生专业人员分娩并确认死产的母亲。

控制

根据世卫组织(IDC-10)， 2016年6月1日至2019年5月31日期间在阿瓦萨大学综合专科医院产科病房由熟练的卫生专业人员分娩并记录活产的母亲。

样本量测定

本研究的样本量是考虑到以前进行的研究中与死产有统计学显著关联的因素而确定的。先前的研究表明，未参加产前护理、产前风险、分娩时间和子宫破裂是与死产有统计学意义相关的因素。样本量通过考虑病例暴露、对照暴露的百分比和每个变量的AOR来估计。在用于估计样本量的因素中，未参加产前保健的最大样本量为424例(106例病例和318例对照)以下;通过考虑最大样本量(weelegebriel, Dadi et al. 2017)，通过考虑Epi-info版本3.03计算的以下假设样本量，选择以后不参加产前保健。

• 95%置信水平

• 80%的学习能力

• 1 ~ 3例与对照比

• aor = 2.09

• 对照组暴露的百分比= 19.9%

• 暴露的病例百分比= 34.2

因此，最终将纳入研究的样本量= 424(106例病例和318例对照)样本量计算

抽样程序

根据转诊情况有目的地选择哈瓦萨大学综合专科医院。所有在登记日志中登记的2016年6月1日至2019年5月31日期间在哈瓦萨大学综合专科医院分娩的母亲均为源人群。在过去的三年里，航海日志记录了15,235次交付。从中确定了316例死产和14919例活产。

文献不完整的产妇图表被排除在研究之外。最后，以送货登记簿序列号为采样帧，采用简单随机抽样技术，抽取106例病例和318例对照。

操作型定义

死胎

它是指在产前或分娩期间出生体重大于1000克的28周胎龄后死亡的胎儿(世卫组织，2016年)。

数据收集

本研究使用了一份预先测试和结构化的检查表，该检查表是在对研究中的问题进行相关文献回顾后开发的。该检查表旨在获得包括一些人口统计学、产科和医学并发症以及胎儿和健康相关因素的主要变量的信息。招募了4名理学士助产士的数据收集者和1名理学硕士临床助产主管进行数据收集。数据收集人员和主管识别病例和控制以及各自的图表编号。所有选定的产妇图表都是在向医院负责人提供病例和对照清单进行追踪后，通过与他们沟通获得的。

数据收集人员从产前病史和产科病史、产时随访表、分娩摘要以及产妇病历中的实验室和超声检查记录中审查病例和对照组的产妇医疗图表，并将其填写到核对表中。

数据质量控制

数据采集前对数据采集人员和主管进行了为期两天的培训。在实际数据收集开始之前，已对伊尔加勒姆综合医院总样本量的5%进行了核对表预测试。前测后对问题进行了修改和调整。数据收集者每天由主管监督，并向首席研究员报告日常活动。

数据分析

数据收集完成后，对填写好的清单进行完整性检查、编码、清理，然后输入Epi-data 3.1版本。之后，导出到社会科学软件版本24的统计包中进行分析。描述性统计;通过比例和交叉制表来观察死产和活产之间暴露变量的特征。变量在双变量逻辑回归分析中用ap-value < 0.25纳入多因素logistic回归分析。利用方差膨胀因子分析自变量间的相关性，诊断多重共线性。采用Hosmer和Lemeshow的拟合优度检验对最终模型的拟合优度进行检验。最后,p-value，校正优势比，95% CI以叙述和表格形式呈现。具有p多因素logistic回归模型中-value < 0.05被认为是有统计学意义的死产预测因子。

社会人口特征

共有106例病例和318名对照妇女参与了这项研究。患者平均年龄27.87岁，SD + 6.45;对照组平均年龄27.69岁，SD + 6.27。51例病例中近一半(48.1%)和158例对照组中近一半(47.7%)年龄在21至25岁之间。在本研究中，56例(52.8%)病例和130例(40.9%)对照来自农村地区。在婚姻状况方面，101例(95.3%)的病例和312例(98.1%)的对照组已婚。然而，在参与者的妊娠状态中，79例(74.5%)的病例和237例(74.5%)的对照组是多胎母亲。(表1)。关于本研究确定的106例死产类型，其中77例(72.6%)为新鲜死产，22例(20.8%)为浸渍死产，7例(6.6%)为未分类死产。1)。

与医疗保健服务相关的特征

大多数研究参与者89例(84.0%)和264例(83.0%)的对照组进行了产前保健。超过三分之二的68例(64.2%)病例和98例(30.8%)对照病例是从其他卫生设施转诊的。产时监测86例(81.1%)，对照组298例(93.7%)。

与产科和医学疾病相关的特点

产科并发症占多数，92例(86.8%)和194例(61.0%)的对照组在妊娠和分娩期间出现产科并发症。起产方面，本组66例(62.3%)和对照组227例(71.4%)为自然起产，引产40例(37.7%)和对照组91例(28.6%)。顺产的有73例(68.9%)和156例(49.1%)，剖宫产的有33例(31.1%)和162例(50.9%)。超过三分之一(37.7%)的病例和27(8.5%)的对照组在24小时后分娩。近一半的研究参与者(49例(46.2%))和88例(27.2%)的对照组在卫生机构开始分娩。其中22例(24.6%)难产，对照组34例(10.7%)难产。羊水过少者7例(6.6%)，对照组21例(6.6%)，羊水过多者4例(3.8%)，对照组5例(1.6%)。在医疗疾病方面，53例(50.0%)病例和139例(43.0%)对照被诊断为医疗并发症(表1)2)。

胎儿相关特征

在胎儿相关特征方面，68例(64.2%)和94例(29.6%)的对照组存在胎儿窘迫。然而，10例(9.4%)病例和9例(2.8%)对照组被诊断为脐带脱垂。大多数研究参与者，51例(48.1%)的病例和195例(61.3%)的对照组是足月胎儿。超过三分之二的新生儿出生体重正常，61例(57.5%)，对照组235例(73.9%)。关于胎儿的出现，73例(68.9%)的病例和203例(63.8%)的对照组在分娩过程中出现头位。超过一半(59例(55.7%))的病例和188例(59.1%)的对照组生育了女性。此外，关于胎儿先天性异常，21例(19.8%)的病例和16例(5.0%)的对照组有出生缺陷(表1)3.)。

在哈瓦萨综合专科医院分娩的母亲中死产的决定因素

与产前检查少于4次的母亲相比，接受过4次产前检查的母亲发生死产的几率要低62% [AOR = 0.38 CI(0.15, 0.95)]。然而，分娩时未进行产程随访的产妇发生死产的风险是产程随访的产妇的4倍[AOR = 4.1(2.04, 10.5)]。另一方面，剖宫产的孕妇发生死产的几率比阴道分娩的孕妇低67% [AOR = 0.33 CI(0.16, 0.68)]。与24小时内分娩的母亲相比，分娩时间过长的母亲发生死产的几率是前者的6倍[AOR = 6.5 CI(2.9, 14.4)]。此外，诊断为难产的妇女发生死产的几率是没有难产妇女的3倍[AOR = 3.5 CI(1.5, 9.4)]。此外，有产前出血的母亲发生死产的风险是没有产前出血的母亲的4倍[AOR = 4.3 CI(2.1, 9.05)]。最后，诊断为先天性异常的妇女发生死产的风险是无先天性异常妇女的9倍[AOR = 9.7 CI(4.08, 23.0)](表1)4)。

本研究显示，产前保健就诊、产程利用不足和分娩方式、分娩时间、产前出血、难产和先天性异常与死产有统计学关联。

目前的研究表明，接受四次产前检查的母亲的死产风险比接受不到四次产前检查的母亲的死产风险低62%。在埃塞俄比亚西南部进行的一项研究支持了这一发现[18]，肯尼亚的一项研究[20.]，尼日利亚的一项研究[21]，尼泊尔的一项研究[22]并在津巴布韦学习[23]，坦桑尼亚的一项研究[24]。研究结果的一致性可能是由于研究方法的相似性，可能可以解释产前保健为妇女提供了讨论时间，以了解胎儿的生长和发育要求以及怀孕期间所需的支持，并提高她们的意识，保持足够的健康。系统回顾显示产前护理有助于筛查和早期发现高危妊娠[4，25，26]。

本研究还表明，产妇分娩后不使用产程分娩的死产风险比分娩后使用产程分娩的死产风险高4倍。这一发现与尼日利亚的一项研究一致[21]，在乌干达[27]，在尼泊尔[22]。这一发现的一致性可能是由于研究之间的方法学关系，并且可以解释如果产程没有使用难产，而长时间的分娩可能导致分娩期间胎儿严重受损，难以诊断，从而可能以死产结束。现有证据还表明，在提供紧急产科护理的设施中，在分娩过程中对产程进行跟踪和监测可以避免死产[1，28]。

这项研究发现，剖腹产分娩的母亲发生死产的几率比阴道分娩的母亲低67%。

这一发现与印度的研究结果一致[29]，坦桑尼亚的一项研究[24]。这一发现的可比性可以解释为剖宫产通常是根据产妇的选择要求进行的，除此之外，现有的数据证实了剖宫产通常是在阴道分娩会使胎儿处于危险之中以尽量减少胎儿损失的情况下进行的。30.]。然而，在尼泊尔进行的一项研究表明，分娩方式与死产没有统计学上的联系[22]。

该研究还显示，诊断为长时间分娩的妇女发生死产的风险是分娩后24小时内分娩的妇女的6倍。这一发现与尼日利亚的研究结果一致。31]并在埃塞俄比亚西南部进行研究[18]。可能的一致性可能是由于研究方法的相似性，而长时间的分娩可能导致剧烈的子宫收缩，这可能导致胎儿心率不稳定，并增加死产的风险。系统回顾和荟萃分析还显示，如果不立即采取干预措施，由于不同的产科困难，延长分娩以死产结束[32，33]。在乌干达进行的一项相反的研究中[27]，尼日利亚的研究[21分娩时间与死产没有统计学上的联系。

在目前的研究中，被诊断为难产的妇女在分娩和分娩过程中死产的风险是没有难产的妇女的3倍。这一发现与在埃塞俄比亚南部进行的一项研究相一致。19这一可能的解释可能是由于访问卫生机构或转诊系统的延误，以及诊断失败和应急准备不足，导致子宫破裂，可能增加死产。在埃塞俄比亚西南部的一项相反的研究中[18难产与死产没有统计学上的联系。

诊断出产前出血的妇女发生死产的风险是没有产前出血妇女的4倍。这一发现与尼日利亚的一项研究一致[21]，在津巴布韦[23]和埃塞俄比亚南部[18，19]。研究结果的一致性可能是由于研究方法的相似性，可能的解释是产前出血的一些产科原因导致出血过多，这可能导致贫血和胎盘灌注减少以及胎儿缺氧，增加死产的风险。现有的证据证实了这一点[34]。

本研究发现，畸胎儿的死产风险是畸胎儿无先天性畸形的9倍。这一发现与尼日利亚国家的一项研究一致[20.，24]。可能的解释可能是由于对方法的熟悉，研究人群，可能的解释可能是由于有限的先进诊断程序和与发展中国家产前尸检技能有关的产前筛查。系统回顾和荟萃分析还显示，主要类型的先天性异常与生命不相容[25，35，36]。在斯里兰卡进行的一项研究[37(Samaraweera 2019)和坦桑尼亚[24显示先天性异常与死产无统计学关联。

该研究回顾了死产的多次暴露，并且病例和对照组都是从相同的环境和人群中选择的，这可能会减少病例和对照组之间的选择偏差。本研究使用二手数据作为信息来源，在数据收集过程中可能存在观察者内部偏倚和诊断以及缺失变量。

本研究确定产前护理和剖腹产与死产呈负相关。而不使用产程，长时间分娩，产前出血，难产和先天性异常与死产呈正相关。目前的研究表明，国家政策、结构和过程对服务提供的质量起着重要作用。政府与各自的利益攸关方一起发挥作用，以减少非产科检查的退出，设施必须向其提供者提供关于尊重和同情护理的指导，各单位的质量部门必须在分娩期间跟踪提供者，跟踪分娩妇女。该研究强烈建议未来的研究人员进行一项介入研究，以解决孕前护理的使用问题，因为在目前的研究中，先天性异常是与死产相关的最强因素。

如果你要求，我们可以利用所有使用的数据。

APH:

产前出血

非洲国民大会:

产前保健

优势:

调整奇数比

人:

世界卫生组织

我们衷心感谢哈瓦萨大学医学与健康科学学院提供的资金支持。

这项研究是在科学和高等教育部的指导下进行的，并由哈瓦萨大学医学与健康科学学院监督。

作者及单位

1. 梅图大学卫生科学学院，埃塞俄比亚梅图邮政信箱2156号

   Rekiku Fikre, Samuel Ejeta & Taye Gari

2. 阿瓦萨大学医学与健康科学学院，公共卫生学院，埃塞俄比亚阿瓦萨1560信箱

   Akalewold Alemayhu

贡献

SE参与了研究的设计，进行并参与了文章的完整部分，提取并分析了数据;写出论文的初稿。RF和TG监督想法并参与跟踪主要研究者，监督其实施和分析，并参与论文的初稿和定稿，AA参与稿件的准备和编辑。作者们阅读并批准了最后的手稿。

相应的作者

对应到Rekiku Fikre或塞缪尔·埃西塔。

伦理批准并同意参与

参考编号为212/11的哈瓦萨大学机构审查委员会的伦理许可信，以及从哈瓦萨大学综合专科医院临床主任办公室获得的关于个人产妇病历图表的必要信息的许可信。

发表同意书

不适用。

相互竞争的利益

作者声明没有竞争利益。

出版商的注意

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