正常生长胎儿脐动脉异常多普勒检查的意义

客观的

确定异常脐动脉多普勒检查(UADS)与小胎龄(SGA)出生体重和其他不良围产期结局之间是否存在关系。

方法

这是一项回顾性研究，研究对象是2005年1月至2012年12月期间在我们机构妊娠26周或之后进行UADS手术的所有女性。有死胎、生长受限、先天性异常或多胎的妇女被排除在外。没有分娩结果的妇女被排除在外。主要结局是出生体重低于第10百分位。

结果

有2744名女性参与了这项研究。其中98例(3.6%)有异常UADS, 379例(13.8%)有SGA新生儿。在2646名正常UADS的女性中，353名(13.3%)女性有SGA新生儿。98例异常UADS的女性中有26例(26.5%)有SGA新生儿。在对潜在混杂因素进行调整后，SGA新生儿异常UADS的调整优势比为2.2 (95% CI, 1.38-3.58;p< 0.05)。在检查其他不良围产期结局时，新生儿重症监护病房(NICU)入院和低5分钟Apgar评分分别为12.4%和2.3%。NICU入院调整后的优势比为1.84 (95% CI, 1.06-3.21;p< 0.05)。异常UADS与低Apgar评分无相关性(aOR 1.39: 95% CI 0.47-4.07;p> 0.05)。

结论

我们的数据表明，超声显示正常生长的胎儿异常UADS与SGA新生儿和NICU入院有关。

小胎龄(SGA)出生体重影响11%的美国新生儿，其中非洲裔美国人是患病率最高的群体，为17% [1］．SGA是一种不利的围产期结局，可导致新生儿死亡和发病率，如红细胞增多症、高胆红素血症、低血糖、体温过低、呼吸暂停、窒息、癫痫和败血症[2，3.，4］．此外，SGA婴儿日后罹患慢性疾病的风险较高，例如2型糖尿病、高血压、心血管疾病和智力残疾[5，6，7，8，9］．

几十年来，超声一直被用于估计胎儿体重和诊断宫内生长受限(IUGR)。脐动脉多普勒研究(UADS)，一种胎儿血流动力学状态的无创测量方法[10]，有利于监测生长受限胎儿，以预测其相关的围产期结局，并进一步管理它们[11，12，13］．然而，在正常发育的胎儿中异常的UADS的意义尚不清楚。母胎医学协会“明智地选择”运动建议反对使用多普勒检查胎儿生长受限。尽管有这样的建议，医生和超声技师在进行多普勒研究时，有时会留下正常生长的胎儿的异常结果。关于正常发育胎儿异常UADS与不良围产期结局之间关系的研究有限[14，15，16，17］．

我们的目标是:1)确定明显正常生长胎儿的异常UADS与出生时SGA诊断之间是否存在关系;2)调查在估计子宫内正常生长的新生儿中，异常UADS与不良围产期结局(新生儿重症监护病房(NICU)入院和低Apgar评分)是否存在关联。

人口

我们于2005年1月1日至2012年12月31日在单一三级转诊中心进行了回顾性队列研究。约翰霍普金斯医学机构审查委员会批准了这项研究。我们在超声数据库中搜索了所有在妊娠26周或之后做过UADS的女性。使用孕产妇和新生儿电子病历提取数据和妊娠结局。胎儿发育正常的女性，在怀孕26周或之后进行了UADS，都被纳入了这项研究。我们排除了伴有多胎妊娠、IUGR、先天性异常或宫内死胎(IUFD)的妊娠。我们排除了在最终分析中遗漏分娩结果或遗漏研究变量的妇女。IUGR定义为基于标准化国家生长曲线的估计胎儿体重小于第10百分位[18］．

研究变量

我们的UADS包括收缩-舒张比(S/D)、搏动指数(PI)和阻力指数(RI)的测量。UADS结果分为两类:1)正常UADS，其中S/D、PI和RI均低于每个胎龄特定的第95百分位;2)异常UADS，其中S/D、PI和/或RI均高于每个胎龄特定的第95百分位。舒张末期血流缺失和逆转均有记录。我们将患有“异常UADS”的女性与患有“正常UADS”的女性进行了比较。当一个妇女做了不止一次uad时，分娩前的最后一次也包括在内。

我们的主要终点是SGA，定义为出生体重低于全国性别x线图的第10百分位[19］．次要结局为NICU入院和低Apgar评分，定义为出生后5分钟Apgar评分小于7。所有结果都被一分为二。以下变量被认为是潜在的混杂因素，并被纳入最终分析:产妇分娩年龄、种族-民族背景、胎次、吸烟状况、胎儿性别和孕前体重指数(BMI)。BMI根据成年人的标准BMI范围进行分类。

收集有关高血压状况、分娩时胎龄、糖尿病状况、前置胎盘、低位胎盘、胎膜早破和分娩方式的数据。孕龄根据末次月经期(LMP)计算，除非末次月经期未知或与孕早期超声相差超过7天，或与孕中期超声相差超过14天，在这种情况下使用超声孕龄。

统计分析

我们根据UADS进行单因素分析，比较产妇和产科特征。为了比较各组，我们使用了双样本t-test或Mann WhitneyU-test用于连续变量，卡方检验用于分类变量。我们使用简单和多元逻辑回归分析来检验相关性。使用95%置信区间(ci)的比值比(ORs)报告结果。在我们最终模型中提出的潜在混杂变量是基于生物学上的合理性和不同的统计选择程序选择的。我们使用方差膨胀因子和斯皮尔曼相关秩系数测试变量之间的共线性。

的p假设检验和组间比较的值是双面的，显著性水平设为p< 0.05。使用Stata 13.1 (StataCorp。2013.Stata统计软件:第13版。大学城，德克萨斯州)。

在研究期间(2005-2012年)，5456名妇女在怀孕26周或之后进行了UADS手术。总体而言，2712名(49.7%)女性被排除在外。女性被排除在外，要么是因为有IUGR胎儿(n= 156)，多胎妊娠(n= 99)，胎儿先天性异常(n= 758)， IUGR和先天性异常(n= 106)，或IUFD (n= 2)。分娩结果不佳的妇女(n= 1436)或缺失研究变量(n= 155)不包括在我们的最终分析中(表1)．最后的队列包括2744名胎儿发育正常的单胎孕妇。

描述性的数据

在2744名女性中，98名(3.6%)患有异常UADS。表格1显示了我们基于UADS的队列特征。在单因素分析中，除了种族-民族背景、高血压状况、前置胎盘和分娩时胎龄外，各组相似。患有异常UADS的女性更有可能是非裔美国人，更有可能被诊断为高血压疾病和前置胎盘，更有可能在更早的胎龄分娩(p< 0.05)1)．

变量间共线性较低，平均方差膨胀因子为1.78。S/D与PI (Spearman 's rho = 0.94)、S/D与RI (Spearman 's rho = 0.97)、PI与RI (Spearman 's rho = 0.92)的各个两两组合之间均存在较强的正相关，表明这些参数之间存在共线性。

对于胎龄来说太小了

在我们的队列中，总体SGA率为13.8%(379/2744)。SGA新生儿发生异常UADS的频率(6.9%)高于非SGA新生儿(3.0%)(p< 0.001)(表2)．无论观察到多少异常多普勒参数，都观察到这种差异(表2)．只有1例SGA新生儿没有舒张末期血流，我们队列中没有一例出现舒张末期血流逆转。

异常UADS的女性新生儿发生SGA的可能性是正常UADS的女性的两倍(OR 2.35;95% ci 1.48-3.72;p< 0.001)。在调整产妇分娩年龄、种族-民族背景、胎次、吸烟状况、孕前BMI和胎儿性别后，SGA与异常UADS之间的相关性具有统计学意义(aOR 2.22;95% ci: 1.38-3.58;p< 0.05)。

在比较不同指标时，在19例SGA新生儿S/D升高的女性中，79%(15/19)的PI升高，而89.5%(17/19)的RI升高。S/D、PI或RI异常均与SGA新生儿有统计学显著相关(p< 0.05)3.)．

其他围产期结局

患儿NICU入院率为12.4%(340/2744)，5分钟Apgar评分低为2.3%(62/2744)。表格4根据UADS结果显示NICU入院的结果和低Apgar评分。异常UADS的新生儿比正常UADS的新生儿更常见新生儿重症监护室入院和低Apgar评分。UADS组间NICU入院差异有统计学意义，而Apgar评分低则无统计学意义(表2)4)．经简单logistic回归分析，多普勒异常与NICU入院有显著统计学意义(OR 2.39;95% ci 1.49-3.85;p< 0.001)。在我们控制了潜在的混杂因素、分娩时的胎龄和出生体重后，NICU入院的调整优势比为1.84 (95% CI 1.06-3.21;p< 0.05)5)．在检查低Apgar评分和异常多普勒之间的关系时，在调整混杂因素之前或之后，没有统计学意义上的相关性(表5)．

亚组分析

我们研究了SGA新生儿中异常UADS、NICU入院和低Apgar评分之间的关系。在该亚组中，NICU入院率和低Apgar评分分别为10.6%(40/379)和2.1%(8/379)。异常UADS与NICU入院有统计学意义(OR 4.46;95% ci 1.80-11.06;p< 0.05)，在调整分娩胎龄后，这种相关性仍然存在(aOR 2.91;95% ci 1.06-7.97，p< 0.05)。8例Apgar评分低的SGA新生儿均无异常UADS。

研究的主要发现

我们的数据表明，超声显示正常生长的胎儿异常UADS与SGA和NICU入院有统计学意义上的显著相关。我们还发现SGA新生儿亚组中异常UADS与NICU入院之间存在很强的相关性。

与以往研究结果的比较

据我们所知，这是迄今为止在正常生长的胎儿中调查UADS的最大研究。Bolz等人的一项前瞻性队列研究调查了UADS在预测SGA中的使用，其中PI升高与SGA新生儿的高发生率相关[14］．在该研究中，30%的PI升高的女性有SGA新生儿，与我们人群中所见的比例相似。与我们的发现相反，Bolz等人仅检测到一名产前PI升高的新生儿被送入NICU，未检测到任何PI升高的新生儿5分钟Apgar评分较低[14］．Goffinet等人的一项多中心前瞻性研究发现，正常生长的胎儿若产前RI升高，其发育[15］．约10% RI升高的妇女将新生儿转移到新生儿重症监护室，但没有调查相关性。与我们的发现相反，没有一位多普勒异常的女性分娩的新生儿Apgar评分低[15］．Filmar等人发现，正常生长的胎儿S/D比值升高与SGA新生儿和NICU入院风险增加有关，这与我们的研究结果一致[16］．然而，与Filmar的研究相比，我们的研究包含了更广泛的异常UADS定义(单独或累积的S/D升高、PI或RI)，后者仅包括S/D比值升高[16］．Khalil等人的一项回顾性队列研究发现，在正常发育胎儿和IUGR胎儿中，PI升高与NICU入院显著相关[17］．荷兰另一项基于人群的前瞻性研究报告了PI升高与SGA相关;然而，他们没有明确排除IUGR胎儿[20.］．

我们对SGA新生儿亚组的分析显示异常UADS与NICU入院有很强的相关性。相反，Khalil等人报道，在SGA新生儿中，PI升高与NICU入院无关[17］．Dicke等报道，对于伴有IUGR的SGA新生儿，早产是其NICU入院的重要预测因素，而不是单纯的S/D和PI异常或S/D异常。然而，本研究并未对宫内生长正常的SGA新生儿进行调查[21］．

本研究的优势和局限性

我们研究的优势包括使用了大量的女性队列和适当的对照组。所有受试者都在我们的机构进行了超声波检查并分娩，这最大限度地减少了选择偏差和超声医师和医生实践的异质性。使用电子病历提取数据，使回忆偏差最小化。努力减少数据缺失;当超声检测缺失时，获取原始超声图像。在我们的研究中，女性可能在怀孕期间做过一次以上的UADS，但只包括分娩前的最后一次。这适用于在分娩前改善UADS的妇女。

这项研究确实有一些局限性，包括其回顾性设计和缺乏未在我们机构分娩的受试者的结果数据。在我们的最终模型中，吸烟和孕前BMI进行了调整;然而，吸烟的持续时间和数量是未知的，而且在整个怀孕期间体重增加的记录并不一致。由于缺乏数据，未考虑一些潜在的混杂因素，如社会经济地位、既往SGA和其他医疗状况。最后，本研究可能不具有其他临床环境的代表性。

总之，我们的数据显示，在分娩前最近一次超声检查中被认为发育正常的胎儿中，异常UADS和SGA之间存在显著关联。虽然我们不建议UADS是SGA的合适筛查工具，但如果超声检测到异常的UADS，临床医生应该意识到他们的患者有更大的风险，新生儿有SGA出生体重或需要NICU护理。

我们感谢约翰霍普金斯医院产前诊断和治疗中心的工作人员、母胎医学研究员和超声医师对我们的研究做出的贡献。

作者及隶属关系

1. 美国马里兰州巴尔的摩市菲普斯228号沃尔夫街600号，约翰霍普金斯大学医学院，妇产科，21287

   Nebras Abu Al Hamayel, Haitham Baghlaf, Karin Blakemore, Jude P. Crino和Irina Burd

贡献

所有作者都阅读并批准了最终的手稿。

相应的作者

对应到Irina少女．

相互竞争的利益

作者宣称他们之间没有利益冲突。

出版商的注意

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