病例报告:1例2天大新生儿坏死性小肠结肠炎伴横结肠穿孔并文献复习

背景

坏死性小肠结肠炎(NEC)通常在早产儿和低出生体重新生儿中讨论，但也发生在足月婴儿中，占所有NEC病例的10%。尽管在足月婴儿中报道的NEC病例较少，但这些表现在发病、严重程度和危险因素方面与早产儿的经典表现有所不同。我们提出了一个新的情况下，足月NEC违反文献报道，偏离临床表现，危险因素和穿孔的位置，在一个健康足月出生的两天大的婴儿后，无并发症妊娠谁提出了便血。

案例展示

一个健康的足月婴儿出生后，平安无事的怀孕提出了血便在2天的生活谁是良好的。调查显示气腹从一个大的近端横结肠穿孔继发于NEC。未发现NEC的典型危险因素。

结论

考虑到未被识别的穿孔可能危及生命，我们建议将NEC纳入新生儿便血的鉴别检查。

本病例强调了一个两天大的新生儿带血便的表现，其有广泛的区别，从良性到危及生命。潜在的病因是坏死性小肠结肠炎伴大的横结肠穿孔。这个独特的病例包括一系列罕见的因素，从症状出现的年龄，到缺乏危险因素，再到足月婴儿的潜在病理，罕见的并发症是肠道穿孔，其位置与已知病例报告不一致。本病例强调了保持广泛鉴别的重要性，因为良性病史和体格检查不足以代表大肠穿孔潜在病理的危及生命的性质。

一名妊娠39周出生的2天大女婴从一家社区医院转至三级新生儿重症监护病房(NICU)，主要医疗问题是血便。产前病史无显著差异。这名28岁的G1P0母亲的怀孕过程相对简单。产妇风疹、疱疹、艾滋病毒和梅毒的血清学检测具有保护作用，B组链球菌检测呈阴性。母体巨细胞病毒状态未知。母亲唯一的药物是产前维生素。没有感染史或糖尿病史。妊娠最后一个月出现的妊娠期高血压不需要干预。没有任何胃肠道问题的家族史，没有过敏史，也没有牛奶蛋白过敏(CMPA)家族史。此外，无家族性出血性疾病史，父母无血缘关系。 There was no major blood loss at the time of delivery, no bloody discharge from the mother’s nipples and there was no blood loss associated with a neonatal ankyloglossia release performed on the first day of life. The infant was born via spontaneous vaginal delivery with no instrumentation after an induction of labour for pre-eclampsia. Membranes were ruptured for twelve hours and active labour was under two hours. APGARS were 8 and 9 at one and five minutes respectively. The umbilical cord gas had a pH of 7.17 and a base excess of − 7.7 mmol/L. She received standard newborn care including a subcutaneous injection of vitamin K and did not receive any additional medications.

在生命的最初24小时内，婴儿是母乳喂养，有闩锁问题，需要强直性咬合释放。随后，她继续母乳喂养，并补充了三次配方奶粉。家人回忆说，新生儿大约有十次深绿色到黑色的大便，大便松散，有臭味，并逐渐对喂养不感兴趣。第二天晚些时候，这引起了医生的注意。在出生的第一天，母亲床边的两次初步生命体征检查显示心率为每分钟180次，体温为38.3°C。在护士室重新评估后，心率为每分钟130次，体温为37.3°C，其余生命体征在正常范围内。体格检查报告婴儿活动较少，但反应灵敏，处理得当，其他检查与健康新生儿检查一致;有肠音，腹部柔软，婴儿皮肤上未见血管瘤。在12点钟方向有一个可疑的肛裂。初始全血细胞计数显示白细胞计数为8 × 10⁹/L，血红蛋白19.2 g/dL，血小板258 × 10⁹/L，无嗜酸性粒细胞存在。从毛细管样品中，气体和电解质在正常范围内;c反应蛋白21.5 mg/L，血浆乳酸4.2 mmol/L。在接下来的十个小时里，婴儿大约有四次中度带血的大便，大便中到处都是血。此外，进行了凝血分析，结果在正常范围内。进行了血液培养(结果为阴性)并开始使用抗生素。单侧腹部x线片(图2)。1A)显示非特异性肠道气体模式，没有肺病，也没有肠袢扩张。随后，婴儿顺利转到我们的第三重症监护室。

在到达第三级新生儿重症监护室后，大约55小时，当婴儿在室内空气中血流动力学稳定时，开始产生大量胆汁呕吐，但没有表现出不适的迹象。腹部x线片(图。1B)显示气腹。重复血液检查显示白细胞计数为8.8 × 10⁹/L，血红蛋白16.4 g/dL，血小板200 ×⁹/L，红细胞压积46.2%，INR 1.44，乳酸1.9 mmol/L, CRP 83 mg/L。婴儿被紧急转移到手术室，剖腹手术发现在横结肠中部的前反肠系膜横结肠全层穿孔，直径为2厘米(图2)。2)。可见绿灰色斑块，怀疑全层坏死延伸至盲肠和阑尾，提示病理震中位于横结肠中部，并有向外放射的附加卫星病变。没有证据表明腹内钙化提示远端宫内穿孔。远端横结肠、降结肠、乙状结肠及直肠未见缺血性或坏死性病变。基于这些发现，由于病因被认为影响整个回肠结肠血管分布，我们进行了扩大的右半结肠切除术，形成回肠末端造口和远端横结肠粘液瘘。在切除过程中，没有发现血管畸形或异常的证据。

回肠结肠切除标本的病理评价符合坏死性小肠结肠炎伴穿孔和急性腹膜炎的典型特征(图2)。3.)。结肠穿孔部位表现为跨壁坏死，伴有严重的急性炎症，粘膜下层可见大量空洞、扩张的间隙，与肠性肺肿一致。其余切除的肠显示斑片状部分(回肠和结肠)至全层坏死(阑尾)，在回肠末端和结肠远端出现跨壁急性炎症和肠气肿。

婴儿术后恢复顺利。起初，她的鼻胃管被放置到低间歇吸引，然后过渡到直接引流。当鼻胃分泌量最小时，她开始口服母乳喂养。她逐渐达到完全母乳喂养，并在两周内出院回家。7周时进行对比研究，显示远端结肠通畅，无狭窄迹象。第一次手术后5个月，患者接受了简单的择期剖腹手术，进行了双口翻转和一期吻合。重复剖腹手术发现轻度粘连，无远端闭锁。她在术后第5天进行了全面的p.o.喂养。切除的回肠末端造口标本提交组织学评估，显示一个普通的肠组织，没有新生儿NEC发作的纤维化或瘢痕的证据。

这个复杂的病例起源于一个看似良性的最初表现，涉及许多要点的讨论，主要涉及足月婴儿NEC。本讨论包括对新生儿肠穿孔的病理生理学、危险因素、表现和并发症的描述。

NEC是一种可致命的肠道炎症性坏死[1，2]。它通常与早产和低出生体重有关[1，3.]。然而，自1973年以来，NEC在足月新生儿中越来越被认可，占NEC病例的10-20% [1，4，5]。由于早产儿和足月NEC之间的时间差异已经出现，导致足月NEC可以被视为一个独立的临床实体的概念。NEC的病理生理是多因素的，在遗传、肠道微生物组、围产期事件和营养之间存在复杂而微妙的相互作用，其中仅包含少数因素[3.]。在早产儿中，NEC涉及三个主要组成部分之间的相互作用:肠道菌群失衡、肠壁损伤和炎症级联反应的激活[6]。相反，足月婴儿的NEC涉及肠血流受损，导致缺血和随后的炎症级联激活[7，8]。根据存在的危险因素的组合，肠道灌注不足可能是血流动力学再分布以确保脑和心脏灌注的结果，也可能是由舒张期回流引起的组织灌注不良的结果[8]。

足月NEC的危险因素可分为产前和产后两类[6，7，8，9，10，11]。一些产前危险因素包括先兆子痫和产妇糖尿病。产后类别可进一步分为医学病因，包括低血糖症、乳蛋白过敏列举几类和有机分类，包括先天性心脏病、胃裂、血管异常和脊膜膨出[qh]6，7，8，9，10，11]。在这些危险因素中，最突出的是需要手术干预的心脏异常，占中期NEC病例的50%以上[1]。虽然足月婴儿有许多特定的因素，但还有其他因素对所有婴儿都是共同的，无论出生时胎龄如何，包括:配方喂养、缺氧、需要肌力支持的低血压、出生时窒息、宫内生长受限、红细胞增多症、绒毛膜羊膜炎、换血、脐带线、母体可卡因使用和严重贫血[6]。许多这些危险因素不仅与肠道灌注有关，而且还与炎症级联激活的最终共同途径有关，这种途径存在于早产和足月NEC病理生理中。唯一被证实的防止NEC的保护因素是使用人母乳，因为母乳被认为有助于维持肠道菌群的适当平衡[12]。

足月NEC和早产儿NEC的临床表现相似，症状范围广泛，从细微、非特异性到危及生命[6]。有两例足月NEC病例报告表现为带血便，一例另外表现为轻度腹胀，另一例呼吸频率增加，检查中未发现其他异常，使得该人群的NEC诊断具有挑战性[13，14]。NEC症状的发作在足月组和早产儿组之间有所不同。早产儿平均在第13-20天出现，而足月婴儿平均在第5-9天出现得更早[1，6]。警告亚组是有心脏病变等待手术的足月婴儿，因为他们模仿早产儿队列的自然历史和表现[1]。早产儿和足月NEC病例之间的另一个差异包括疾病的位置、严重程度和总体结果。小肠在早产儿中更常见，而结肠在足月婴儿中更常见[8，11，15]。其趋势是胎龄越大，受累部位越远[15]。总的来说，与足月新生儿相比，NEC早产儿的病情更为严重[1]。足月新生儿不太可能需要手术干预，随后也不太可能发展为全NEC或狭窄。NEC Bell期(疑似诊断)的足月婴儿存活率为85%，Bell期(明确诊断)或更高的足月婴儿存活率为75% [1，6]。总的来说，与早产儿相比，长期NEC的严重程度和结果更有利。

虽然穿孔在足月和早产NEC中不那么普遍，但它是一种已知的并发症，对生存有重大影响。新生儿重症监护室胃肠道穿孔的总发生率为0.6%。穿孔多见于小肠，而横结肠穿孔则极为罕见[16，17]。在早产人群中，胃肠道穿孔最常见的原因是NEC [18]。结肠穿孔最常见的原因包括NEC、粪肠梗阻和巨结肠病[17]。总体预后取决于潜在的病理、任何并发的医疗问题、胎龄和出生体重[18]。胃肠道穿孔的死亡率很高，约为40%至70% [18]。这是一种危及生命的疾病，需要立即识别和干预。

在回顾这一病例时，在足月NEC伴肠穿孔的镜头下，有许多新的方面与文献中先前报道的病例相矛盾，包括临床表现、足月NEC危险因素和病变位置。

在这个病例中，婴儿在出生的第二天就出现了带血的便。在文献报道中，中期NEC症状的平均发作时间为第5-9天，这是一个非常早期的表现。更常见的诊断是牛奶蛋白过敏(CMPA)，因为血便是非ige介导的CMPA反应的标志性临床特征[19]。足月儿CMPA症状的平均发病时间为3.5天，早产儿为23天[19]。此外，早产儿的病例报告显示，早期症状的极端发作远远早于平均发作，因此足月新生儿也可能出现这种情况[20.]。然而，随着病例的发展，CMPA导致大结肠穿孔的可能性明显降低，因为这不是CMPA的已知并发症。在这个案例中，婴儿确实三次服用了商业配方奶粉，但考虑到穿孔的程度和时间，我们假设事件发生得更早，随后因引入配方奶粉而加剧。穿孔导致肠梗阻似乎是合理的，任何牛奶的引入——人奶或牛奶——都可能加剧肠道黏膜的局部炎症反应，加剧损伤。

在检查本病例的任何潜在NEC危险因素时，可以排除几个已知的危险因素，包括心脏病变、胃裂和败血症。在手术修复期间，检查了肠血管，分水岭地区没有明显异常，排除了血管畸形的原因。唯一的其他潜在危险因素是妊娠最后一个月孕妇高血压和先兆子痫的发展。不幸的是，胎盘被转诊医院丢弃了，无法进行进一步的检测。Duci等人研究了NEC的母体和胎盘危险因素。从他们的分析来看，先兆子痫不是一个独立的危险因素，但间接影响了生长限制，这使得新生儿患NEC的风险更高[21]。在这种情况下，婴儿没有生长受限，所以不太可能是母亲先兆子痫是煽动事件。

最后肠穿孔的位置是横结肠。通常，足月婴儿会看到远端结肠累及直肠，再次，使这个病例独特，因为涉及近端和横结肠的独特分布。

本病例展示了一个独特的早期表现NEC在足月新生儿与最初孤立的发作直肠出血在其他健康的孩子。虽然最初认为是继发于良性过程，但快速和谨慎的检查揭示了在生命第2天继发于NEC的结肠穿孔的真正病因。足月新生儿NEC占所有NEC的10-20%，虽然不常见，但当足月新生儿出现血便时值得考虑。任期NEC出现在平均5-9天的生命。非典型的早期表现需要转移到三级中心设施进行彻底的检查，以便排除罕见但不祥的可能性，如晚期NEC和肠道穿孔。幸运的是，在这个病例中，潜在的危及生命的病因被及时确定，没有给新生儿带来进一步的并发症。

不适用。

NEC公司:

坏死性小肠结肠炎

NICU:

新生儿重症监护病房

CMPA:

牛奶蛋白过敏

我们感谢FRCPC儿科医生Genevieve Michaud博士提供的背景病例信息以及她对患者护理的参与。

作者在研究、撰写和/或发表本文时未获得任何资金支持。

作者及单位

1. 加拿大安大略省渥太华市东安大略省儿童医院，渥太华大学新生儿科

   Jo-Anna Hudson和Emanuela Ferretti

2. 加拿大安大略省渥太华市东安大略省儿童医院，渥太华大学儿科普外科

   西蒙Byrns

3. 加拿大安大略省渥太华市东安大略儿童医院，渥太华大学病理科

   伊丽莎白Nizalik

贡献

JH -主要撰写稿件，文献综述。提供手术描述、图片及文献综述。标本的病理分析，图片和描述。EF -主管，协调员，编辑，文献综述。作者阅读并批准了最后的手稿。

作者的信息

不适用。

相应的作者

对应到Emanuela Ferretti)．

伦理批准并同意参与

不适用。

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