非洲剖宫产术后手术部位感染及其与膜破裂的关系:对已发表研究的系统回顾和荟萃分析

介绍

手术部位感染发生在手术后30天内，涉及皮肤、皮下组织和软组织。剖宫产术后手术部位感染是一种常见的术后并发症，在资源有限的地区与产妇发病率和死亡率相关。尽管各种文献报道了手术部位感染的比例和一些危险因素，但不同研究的结果不同。也有有限的知识，产后手术部位感染和膜破裂之间的关系。因此，本系统综述和荟萃分析旨在估计非洲剖宫产术后手术部位感染的总比例及其与剖宫产术后膜破裂的关系。

方法

从2000年1月1日至2020年1月30日发表的研究通过PubMed、Scopus、Medscape、Web-science和CINAHL数据库从MEDLINE检索相关已发表文章。我们还对关键文章的参考文献列表进行了手动搜索，以检索其他相关文章。最初，确定了559份记录，并将15项研究纳入分析。采用STATA 11进行统计分析。采用森林样地和不一致指数(I²）.发表偏倚通过漏斗图和Egger检验进行检验。比例和优势比的合并估计采用随机效应模型计算，置信区间为95%。

结果

剖宫产术后手术部位感染的总合并比例为10.21%²= 86.8,p< 0.000;95% ci = 8.36, 12.06)。分娩前发生胎膜破裂的妇女发生手术部位感染的几率比未发生胎膜破裂的妇女高近6倍(AOR = 5.65, 95% CI: 3.95-8.07)。

结论

剖宫产术后手术部位感染的比例较高。分娩前子宫内膜破裂的妇女在剖宫产术后更容易发生手术部位感染。应注意提供预防性抗生素，以减少剖宫产后手术部位感染。

剖宫产(CS)是一种外科手术，通过切开腹部前壁，打开子宫来分娩婴儿。[1]。CS通常在紧急情况下进行，并在全球挽救了数百万人的生命[2，3.]。在全球范围内，CS的比例约占所有交付的15% [4并且这一比例还在持续上升，这使得手术部位感染的负担成为一个日益重要的问题[5]。与所有外科手术一样，CS可能与产后较高的产妇发病率和死亡率有关[2，5]。

手术部位感染(SSI)定义为手术后30天内发生的皮肤、皮下组织和软组织感染[1，2]。CS术后手术部位感染是常见的术后并发症，与产妇发病率和死亡率相关，特别是在资源有限的地区[6，7]。这是发展中国家，特别是非洲，普遍厌恶CS的首要因素[8，9]。

手术部位感染在全世界范围内为3%至15% [10]。在非洲，SSI的发生率从突尼斯的5% [11]到埃及的16.7% [12]。SSI的发生率通常被作为手术质量的一个指标[13]。发生ssi的患者再次入院的可能性是无ssi患者的5倍，死亡的可能性是无ssi患者的2倍[14]。因此，产后手术部位感染是延长住院时间的主要原因，给医疗保健系统带来负担，也增加了母亲及其家庭的额外费用[3.，10]。

为了控制和预防剖宫产术后伤口感染，必须实施严格的预防策略和手术部位感染监测系统[8]。先前的研究表明，某些干预措施可以降低ssi [12]。世界卫生组织和其他研究表明，量化ssi率的大小和相关因素可减少高达50%的手术部位感染[15，16]。此外，通过术前使用第一代抗生素和改进手术室操作，发现ssi发生率较低[14]。

尽管手术室操作方法、器械消毒方法和手术技术有所改进，但手术部位感染仍然是医院获得性感染的主要原因，即使在设施最现代化的医院，其感染率也达到了最高水平[14]。大量研究证据表明，患者特征和围手术期管理是发生ssi的危险因素[12，13，14]。尽管各种文献报道了手术部位感染的比例和一些危险因素，但不同研究的结果不同。关于产后手术部位感染与膜破裂之间的关系，特别是在发展中国家，知识也有限。因此，本系统综述和荟萃分析的目的是估计手术部位感染的总比例及其与剖宫产术后膜破裂的关系，这在非洲目前尚不清楚。

首要的研究问题是:关于非洲CS术后手术部位感染的比例及其与膜破裂(ROM)的关系的最佳证据是什么?

这项系统综述和荟萃分析是根据流行病学指南中观察性研究的荟萃分析报告的[17]。搜索策略侧重于2000年1月1日至2020年1月30日发表的研究。综述作者使用MEDLINE、PubMed、Scopus、Medscape、Web-science和CINAHL(护理和相关健康文献累积索引)数据库检索相关已发表文章。搜索词是:感染，手术伤口或手术伤口感染或伤口感染，手术或感染，手术伤口或手术部位感染或感染，手术部位或手术部位感染或伤口感染，术后或伤口感染，手术或感染，术后伤口或感染，术后伤口或感染，术后伤口或感染，术后伤口或感染，术后或术后伤口感染)和(剖宫产或产科病例)和非洲(附加文件)1）.使用布尔运算符“AND”和“OR”组合这些关键术语以缩小搜索范围。为了确保所有的论文都能被检索到，我们特意进行了广泛的搜索。此外，通过手工检索关键文章的参考文献列表来补充检索，以检索到额外的相关文章。检索到的文章被导出到Endnote以筛选重复的文章。然后两位综述作者独立评估和评审，以确定纳入文章。

研究选择标准

入选标准

本荟萃分析采用以下纳入标准:

• 横断面、队列、随机对照试验研究设计

• 2000年以后发表的研究(以尽量减少时间滞后偏差)

• 同行评议并以英文出版

• 报告SSI和AOR的比例(调整优势比)

• 在非洲进行的研究

排除标准

以下排除标准用于筛选物品:

• 在艾滋病毒阳性患者中进行的研究作为免疫功能低下的个体易受感染

• 这些研究重复了已有研究的发现

• 在肥胖妇女中进行的研究表明，这些母亲是SSI的高风险人群

研究选择和数据提取

两位作者都独立进行了搜索，并根据纳入/排除标准筛选了标题和摘要。检索符合纳入标准的文章进行全文评价。作者使用预先确定的纳入标准提取数据。综述作者在Microsoft excel中记录数据，提取的数据包括:作者、发表年份、地区、研究设计、样本量、SSI比例、调整后的膜破裂优势比(另附文件)1）.研究选择和数据提取于2020年2月1日至3月10日进行。数据提取由两位综述作者(AGM和YMM)独立完成，以确保纳入研究的准确性和一致性(附加文件)2）.为了避免其他来源的偏倚，两位研究者评估了偏倚风险，并通过讨论解决了差异。此外，作者还与主要作者进行了沟通，以澄清(一位作者回复了，但ROM的几率不是从他的数据中获得的)。两位作者使用纽卡斯尔-渥太华质量评估量表评估纳入研究的质量[18]。

数据分析

使用STATA 11(STATA Corp. USA)进行统计分析。通过森林图(一种检查研究的置信区间是否相互重叠的视觉技术)和不一致指数(I²(一种描述研究中总变异百分比的统计方法)。我的²提供由于异质性而不是机会差或抽样误差引起的可变性的百分比。通过随机效应模型计算比例和优势比的合并估计，CI为95%。随机效应模型评估研究内部和研究之间的可变性，用于估计手术部位感染的总比例，并估计产前有ROM的妇女发生SSI的几率。发表偏倚是用漏斗图(根据样本量、标准误差、条件方差或其他一些估计精度的度量来显示效应大小)和Egger检验来评估的。如果存在围绕总体效应大小对称且具有漏斗形状的数据点云，则可以得出无发表偏倚的结论[19，20.]。使用随机效应模型进行敏感性分析，以探索异质性的潜在来源(或确定影响SSI比例总体估计的研究)。

纳入研究的特点

最初，559项研究被检索到，其中64项被确定为可能符合本综述和分析的条件。最后，15项研究(图2)。1)，包括8098名接受CS的女性，纳入CS后SSI比例的汇总分析(图2)。2）.纳入的15篇文章中，11篇为横断面研究，3篇为队列研究，1篇为随机对照试验。这些研究包括通过CS分娩的妇女，样本量从74 [21]到1500 [12]。在本分析纳入的文章中，报道的SSI比例最低为5%(11)，最高为16.7% [12]。大多数(10)项研究是在东非进行的[4，8，9，13，22，23，24，25，26，27]，其中两人来自北非[11，12]，三项研究来自西非国家[5，21，28]。本荟萃分析中纳入的研究的质量通过使用纽卡斯尔-渥太华质量量表(世界上使用的最标准化的质量评估工具之一)进行准确评估[29，30.，31，32]。所有的研究都达到了至少5星的评分，表明纳入的研究质量良好。

异质性和发表偏倚

对纳入的研究进行异质性和发表偏倚评估。因此，异质性检验显示研究间存在较大的异质性，15项研究间除偶然性外的真实变异性为88.5% (I²= 88.5%)。为了解决异质性的存在，我们采用了亚组分析、敏感性分析和随机效应模型(图2)。2）.发表偏倚通过漏斗图和Egger检验进行检验，该图具有对称的倒漏斗形状，表明没有证据表明研究和发表偏倚的效应大小存在可变性(图2)。3.）.埃格检验也没有提供小研究效应和研究发表偏倚的证据(p= 0.581)(表1)(图。3.）.

敏感性分析

还对15项研究进行了敏感性分析，以检验某项研究是否导致了高异质性的存在。输出结果显示，敏感性分析的估计点在meta分析合并估计的置信区间内，表明纳入的研究之间没有统计学上的异质性来源(图2)。4）.

手术部位感染的合并比例

手术部位感染的合并比例用森林图表示(图2)。1）.在每项研究中，CS后SSI的比例为5.0% (95% CI = 3.31, 6.69) [11]至16.7% (95% CI = 14.81, 18.59) [12]。在本荟萃分析中，CS术后手术部位感染的总合并比例为10.21% (1²= 86.8,p< 0.000;95% ci = 8.36, 12.06)。在按地区进行的亚组分析中，CS后SSI的估计比例为9.5% (I²= 37.5%,p< 0.109;95% ci = 7.42, 10.65)， 10.8%²= 98.8,p< 0.000;95% CI = - 0.62, 22.31)和11.8% (I²= 72.8,p< 0.028;95% CI = 8.28, 15.41)，分别在东非、北非和西非的研究中。2）.

CS后膜破裂与SSI的关系

纳入了9项研究，以估计产前有ROM的妇女发生SSI的几率[4，8，12，13，22，23，24，27，28]。纳入研究的特征如上所述。校正后的优势比为2.70 (95% CI = - 0.62, 22.31) [4]至13.90 (95% CI = - 0.62, 22.31) [8]。对纳入的研究进行异质性和发表偏倚评估。分析显示，各研究间异质性较低²= 42.7%)。发表偏倚通过漏斗图和Egger检验进行检验，漏斗形状未显示研究中效应大小的可变性(图2)。3.）.埃格的测试也没有显示研究之间存在发表偏倚的证据(p= 0.514)(表2）.

对这9项研究的汇总分析表明，CS后ROM与SSI之间存在关联。产前有ROM的妇女发生SSI的几率比没有ROM的妇女高近6倍(AOR = 5.65, 95% CI: 3.95-8.07)。5）.

据我们所知，这项系统回顾和荟萃分析是非洲首次进行的荟萃分析，旨在确定CS后SSI的总比例及其与妊娠后期膜破裂的关系。因此，CS术后手术部位感染的总合并比例为10.21%。此外，该荟萃分析的亚组分析显示，CS术后手术部位感染的比例在纳入研究区域的各个区域略有不同。西非地区的SSI发生率(11.84%)高于东非地区(9.53%)。CS后SSI的总比例高于撒哈拉以南非洲的研究报告(7.3%)[3.]。Lakhan等人对手术部位感染的系统回顾报告称，剖宫产手术女性中有1.9 - 11.2%的SSI [33]。埃及El Minya综合医院的一项研究报告了CS后SSI的比例相对较高(16.7%)[12]。剖腹产后SSI的高发生率可能是由于剖宫产率的持续上升以及剖宫产期间卫生机构围手术期手术程序的不安全性。研究结果清楚显示，当CS比率增加时，女性发生SSI的风险亦会增加[34，35]。复杂妊娠可能在CS后发生SSI的风险更高[35]。围手术期抗生素和基础设施的缺乏也可能导致剖宫产术后手术部位感染的高发[35]。

在这项汇总荟萃分析中，15项研究中的9项被纳入分析，以估计剖宫产前发生胎膜破裂的妇女CS后发生SSI的几率。因此，剖宫产前有ROM的妇女发生SSI的几率比没有膜破裂的妇女高近6倍。尽管它们不是评论，但这一发现得到了其他研究的支持[12，26，33]。这可以推断出，剖宫产前有ROM的妇女更容易发生SSI。然而，关于ROM和CS后发生SSI的研究也有许多相互矛盾的研究，这些不重要的发现可能会损害这一证据的结论性。2006年发表的一项研究发现，术前膜破裂与发生SSI之间没有显著关联[36]。研究结果的一致性可能来自于零散发表文章的固有局限性。尽管我们汇总了经调整的膜破裂与CS后SSI之间关系的估计，但这一荟萃分析可能存在一些局限性。纳入的研究仅限于以英文发表的报告，其他语言的相关文章可能会遗漏。该分析仅基于已发表的研究，未发表的研究可能会遗漏重要数据。

CS术后手术部位感染的比例较高。分娩前子宫内膜破裂的妇女在CS术后更容易发生手术部位感染。应注意提供预防性抗生素，以减少剖宫产后手术部位感染。

本研究中使用和/或分析的数据集可应通讯作者的合理要求向其提供。

优势:

调整优势比

置信区间:

置信区间

CS:

剖腹产

我²：

不一致性指数

艾滋病毒:

人类Immunovirus

罗:

膜破裂

SSI:

手术部位感染

不适用。

作者没有得到任何组织的资助。

作者及单位

1. 德国柏林大学健康科学学院护理系埃塞俄比亚Debre Berhan 445号包厢

   Alemayehu Gonie Mekonnen

2. 德国柏林大学卫生科学学院助产系。埃塞俄比亚Debre Berhan 445号包厢

   Yohannes Moges Mittiku

贡献

AGM和YMM构思并设计了本研究。两位作者都确定了研究，提取了数据，分析和解释了数据，并撰写了手稿。两位作者还阅读并批准了手稿的最终版本。

相应的作者

对应到Alemayehu Gonie Mekonnen。

伦理批准并同意参与

不适用。

发表同意书

不适用。

相互竞争的利益

作者宣称他们没有竞争利益。

出版商的注意

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