帮助婴儿呼吸(第二版)在坦桑尼亚桑给巴尔省实施，预算有限

背景

为了评估在坦桑尼亚桑给巴尔的两个最大的分娩中心实施“帮助婴儿呼吸”的有效性和可行性，这是一项针对资源有限的环境的新生儿复苏计划，预算很少。质量改进行动的重点是培训助产士，这些助产士在新生儿出生时直接照顾新生儿，学习如何帮助婴儿呼吸，以解决新生儿继发于出生窒息的高死亡率问题。

方法

便利样本是在坦桑尼亚桑给巴尔的两个感兴趣的分娩中心工作的59名助产士。采用重复测量设计的培训师实施策略，在三个时间点评估知识和技能。观察是通过对两个设施的分娩进行支持性监督完成的。整个实施过程都有预算。

结果

知识评分和复苏技能显著提高，并持续了6个月，Ps<措施。完成支持性监督观察130例。有18个(14%)婴儿在出生时不哭，需要干预。所有人都得到了适当的干预，并在黄金分钟中幸存下来。此次实施的预算为9015.50美元。考虑到实物捐赠和桑给巴尔卫生部的财政支持，最终成本要低得多。

结论

结果表明，随着时间的推移，参与者保留了知识和技能，并能够将这些技能转化为临床实践。这项倡议提供了另一种实施“帮助婴儿呼吸”的方法，依靠少量预算、地方领导和政府支持。

试验注册

不适用。

根据目前的趋势，预计2018年至2030年期间将有约5600万5岁以下儿童死亡;其中一半将是新生儿[1］．考虑到这一点，降低新生儿死亡率是非常重要的优先事项[1］．2017年，全球约36%的新生儿在出生当天死亡，近四分之三的新生儿死亡发生在出生后的第一周[1］．尽管1990年至2017年期间全球新生儿死亡率下降了51%，但仍有许多地区和国家继续处于非常高的水平。撒哈拉以南非洲是2017年新生儿死亡率最高的地区之一，每1000例活产有27例死亡[1］．撒哈拉以南非洲国家坦桑尼亚联合共和国报告，2017年新生儿死亡率为每1000例活产19例死亡[2］．作为半独立的坦桑尼亚群岛，2015年桑给巴尔的新生儿死亡率为千分之28 [3.］．坦桑尼亚新生儿死亡的主要原因是出生窒息(29%)、早产(25%)和败血症(20%)[2］．

考虑到最普遍的死亡原因，需要注意减少因出生窒息造成的死亡。帮助婴儿呼吸(HBB)是美国儿科学会(AAP)针对资源有限的环境开发的围产期复苏训练计划[4］．HBB的几个实施已经产生了积极的结果[5，6］．其中一个例子是在坦桑尼亚8家医院进行的为期两年的HBB研究，结果在最初24小时内将婴儿死亡率降低了47%，新生死产降低了24% [6］．

尽管承认有必要采取干预措施，但全球卫生举措可能代价高昂。开展了一项研究，重点是完成坦桑尼亚一大片地区HBB项目实施的成本分析和初步跟进，重点是评估国家扩大规模的成本[7］．Mbeya地区初始培训、设备和后续访问的总费用为202,240.00美元[7］．这项研究与1341名卫生保健提供者进行了49次培训，每次培训约有27名参与者[7］．每次个人培训的平均成本为4127.35美元，或每位参与者约150美元。总的来说，结论是HBB实施成本相对较低，对新生儿死亡率的影响可能很大[7］．应该考虑的问题是，更小的方法和更小的预算能产生类似的影响吗?

本研究采用混合方法重复测量设计。在实施前、实施后立即和实施后6个月，通过访谈和知识/技能评分收集数据;还通过焦点小组对话和实时交付的支持性监督收集了数据。该研究获得了杜克医学机构审查委员会的批准，并获得了桑给巴尔卫生部的同意书，协议编号为Pro00063180。

设置

桑给巴尔群岛与坦桑尼亚大陆被印度洋隔开。这群小岛由两个较大的岛屿组成:昂古贾岛和奔巴岛。培训在坦桑尼亚桑给巴尔的Unguja的两个最大的配送中心进行。这些繁忙的设施位于市中心，每年接生超过1.7万名婴儿。

样本

便利样本包括在这些医院参与接生婴儿的59名助产士和护士。参与是自愿的。共有55名参加者自认为是助产士护士，另有四名自认为是注册护士主任。在59名参与者中，37人受雇于一家配送中心，22人受雇于另一家配送中心。除59名参与者样本外，还与卫生部合作挑选了四名经验丰富的桑给巴尔HBB主培训师来领导这一实施工作。这些经验丰富的培训师曾在岛上北部成功地进行过HBB培训[8］．

实现

创新由两部分组成。第一个是HBB训练，这是AAP为资源有限的环境开发的新生儿复苏计划。任何负责新生儿分娩的人都可以使用HBB。该计划的指导原则是，每个人都可以学习简单的技术来帮助出生时无法自主呼吸的新生儿[4］．参与者以小组的形式一起练习关键技能。HBB课程的重点是通过皮肤对皮肤的措施调节体温，刺激呼吸，并在需要时辅助面罩通气。HBB课程的核心是训练参与者在出生后最初的60秒，即“黄金时间”内采取正确的行动。4］．在这段时间里，照顾者有最大的机会对生存产生积极影响。

实施的第二部分是培训助产士进行支持性监督，并收集有助于为其实践提供信息的数据，目标是完成质量改进周期。与当地助产士合作制定了出生记录和质量改进大纲。出生记录收集了与HBB行动计划一致的具体关键过程的数据。质量改进大纲旨在帮助助产士使用他们收集的数据为实践提供信息。他们学习了如何根据出生记录中收集的关键过程来计算百分比。下一步概述了如何在运行图上绘制每周计算的百分比。大纲向读者介绍了如何每周执行这个过程的步骤，同时随着时间的推移寻找趋势。该指南最终通过与他们的团队共享这些数据，根据确定的高需求领域进行质量改进工作的集思广益，并实施质量改进措施来随着时间的推移影响结果，从而赋予护理领导者权力。

该方案的实施经过独特设计，以少量预算完成，并加强了与卫生部的财政和协作伙伴关系。实施工作采取了基层方法，努力提高成本效益，并由当地领导，总目标是随着时间的推移实现可持续发展。

创新措施/程序

培训师模型被用作完成该项目的实施策略。这需要一名经过认证的AAP HBB讲师刷新、培训，并向当地的HBB主培训师提供第二版HBB中提到的更新，然后在当地的HBB主培训师计划和培训其他参与者时支持他们。培训包括几种不同的学习技巧，如动手演示、返回演示、不同案例场景下使用NeoNatalie的模拟、HBB行动计划概述、小组合作，以及复苏设备组装、拆卸和清洗的推荐步骤。书面材料包括HBB第二版行动计划和提供商指南。

每次训练时间为3天。在对大师培训师进行初始培训后，所有四位大师培训师都进行了练习，并计划如何为59名参与者进行后续的HBB培训。时间花在讨论HBB课程和大师培训师练习他们的HBB内容的交付方法。培训在两个目标交付中心举行，以增加与会者的可访问性。每个参与者都收到一本HBB学习手册，并与另一名参与者配对进行动手演示、返回演示和模拟场景。这两个设施都提供了直立袋面罩复苏器，企鹅吸盘设备，大型HBB行动计划海报和新生儿持续实践机会。

在培训结束后的6个月时间里，培训师在两家分娩机构完成了130项实时分娩的支持性监督观察。主培训师在完成支持性监督时使用的工具是一页纸，其中一面是HBB行动计划，以及与HBB行动计划和课程相关的行动步骤，以确定哪些步骤已完成，哪些未完成。出生记录还允许审稿人记录婴儿的结果，例如，“活的-常规护理”，“活的-特殊护理”，“分娩时死亡”，“新鲜或腌制的死产”。这个表单有一个反馈部分，询问评论者什么是好的，什么可以做得更好，以及下次如何改进。

每次观察后，培训师与助产士一起审阅表格。参与者也被提醒在使用复苏用品之间正确清洗的重要性。在初始培训后的6个月内，在允许的时间内，在两个设施中都设置了新生儿和袋式面罩复苏器的练习站，供助产士练习。在这6个月的时间里，培训师与美国AAP HBB认证培训师自由交流。他们通过电子邮件和即时通讯软件进行交流。

在初步实施后，培训大师帮助制定质量改进大纲，并就其进行培训。大纲详细介绍了在观察期间计算HBB行动步骤百分比的过程，以及如何创建运行图表以识别潜在趋势。这将在6个月的时间内每周完成，为临床工作人员提供实时反馈。在一天的培训中，助产士练习使用质量改进大纲。他们花时间讨论如何与他们的团队共享数据，以确定需要的领域并创建持续的质量改进工作。

在最初的培训后6个月，AAP HBB讲师回到了桑给巴尔。当时，所有59名参与者都被邀请回来，对知识和技能的保留进行最终评估。再次完成实施前和实施后收集的相同测量。由非附属第三方组织的焦点小组讨论，以确定障碍，未来改进的想法，并通过过去6个月的故事讲述轶事信息。

在整个实现过程中，收集了关于完成此实现的成本的数据。

数据收集

每个参与者在实施前都接受了采访。这是为了确定以前的复苏培训和复苏用品的可用性。

研究人员使用五种工具来评估参与者的HBB知识和技能，并在三个时间点(干预前、干预后和初次实施后约6个月)重复测试。

• HBB的一般知识是通过书面或口头完成的多项选择问卷来测量的。干预前和干预后使用了同样的17项问卷。这个工具是一个改编的知识检查问卷纳入HBB第二版课程。最初实施6个月后，使用了一份不同的18项问卷。这份18项问卷是由帮助婴儿生存计划发布的HBB第二版知识检查问卷。这些工具非常相似，在这两个工具上使用的大多数问题都是相同的。这两个工具都准确地根据HBB第二版内容提出问题。

• 通过演示面罩复苏所需的技能来评估面罩技能的表现。新生儿模拟器NeoNatalie用于评估袋式面罩通气技术和速度。正确展示的每项技能都会得到分数。14分是可能的最高分。所有时间点都使用了HBB第二版的相同评估工具。

• 一项客观的结构化临床检查(OSCE)用于评估参与者在模拟环境中展示HBB技能的能力。当每个参与者在正确的时间和使用正确的技术表演技能时，都会被观察并给予分数。新生儿模拟器NeoNatalie在评估过程中使用。欧安组织已验证为HBB的单一使用欧安组织[9］．

• 支持性监督由主要培训师在实施后(时间点2)到最初实施后6个月(时间点3)期间观察HBB培训过的助产士进行实时分娩。支持性监督表格包括与第二版HBB行动计划相关的行动点清单。HBB行动计划是表单的一部分，反馈部分包括定义什么是好的，什么可以做得更好，以及下次如何改进。

• 在初步实施6个月后召开了焦点小组会议。一位没有参加过任何培训的成员主持了小组讨论。通过开放式问题收集学员关于满意度、识别与将知识和技能转化为实践相关的障碍、未来改进的想法以及过去6个月实时交付情况的见解。

数据分析

数据通过Microsoft Excel进行管理。在与AAP HBB讲师分享之前，所有收集到的数据都由坦桑尼亚桑给巴尔的培训师去识别。

访谈数据采用描述性统计进行分析。采用配对t检验比较实施前后知识、口罩技能和客观结构化临床检查(OSCE)得分。描述性统计(Mean, SD)用于评估6个月时间点的持续知识和技能。定量数据采用IBM SPSS v. 25进行分析，alpha设置为.05。对支持性监督观察数据进行描述性统计分析。

通过回顾对话的转录来分析从焦点小组收集的数据，以确定主题。焦点小组主持人抄录了对话内容。审查转录以确定总体主题。

助产士的采访

在59名参与者中，37人(63%)在一个主要交付中心工作，22人(37%)在第二个交付中心工作。所有参与者都在坦桑尼亚桑给巴尔Unguja的两个最大的分娩中心从事临床护理母亲和新生儿的工作。在59名参与者中，55人(93%)认为自己是护士助产士，4人(7%)认为自己是护士官员。大多数(80%)参与者在各自的分娩中心从事产科工作;10人(17%)在新生儿/袋鼠妈妈护理部门工作，2人(3%)在剧院工作。每个人都参加了完整的培训时间。

在59名参与者中，21人(36%)表示他们之前完成了新生儿复苏的培训，而大多数人(64%)报告他们没有。当被问及参与者在工作中是否有机会使用新生儿袋口罩复苏器时，33人(56%)表示有，26人(44%)表示没有。

参与者被问及一个开放式的问题，即工作中的哪些障碍妨碍了帮助出生时呼吸困难的婴儿。24名(41%)参与者报告人员短缺和设备不足。23名(39%)参与者报告缺乏设备。总共有47家(81%)的参与者报告了人员短缺、设备短缺或两者兼有。

知识、袋式口罩、客观结构化考试

配对t-测试比较实施前后的知识、袋罩、结构评价得分。当测试配对t检验中与正态性和异常值相关的假设时，将检查配对值之间的差异，而不是原始变量[10］．根据夏皮罗-威尔克斯检验，三种结果的差值均呈正态分布。具体而言，知识、袋罩和客观结构化检查的差异得分为Shapiro-Wilksp-分别为.101，.273和.313的值。因此，我们进行了配对t检验。

表格1显示结果。如所示，所有三种结果均有统计学意义上的改善(全部Ps<措施)。

描述性统计(平均±)在每个时间点(实施前、实施后和实施后6个月)进行。虽然三个6个月的结果中有两个是正态分布的(Shapiro Wilks ps≥.05)，但也有中位数、最小值和最大值。现有数据显示，知识和技能在6个月后仍能维持(见表2)2）.

支持性监督观察

在培训后的6个月内，进行了130次支持性监督观察。有18个(14%)婴儿出生时不哭，需要刺激，其中一个婴儿需要吸吮。13次(10%)需要和使用袋式面罩复苏器。在所有130例支持性监护观察中，所有新生儿都开始呼吸并能够独立正常呼吸。所有人都在黄金时刻幸存下来。

此外，还观察到与HBB行动计划相关的其他行动步骤。在130次观察中，有129次婴儿被彻底晾干，湿布被拿走。皮肤接触启动98次(75%)，延迟脐带夹紧完成89次(68%)。84例(65%)新生儿在出生时进行所有干预后与母亲皮肤接触。

支持性监督观察的最后一个组成部分包括观察员和分娩助产士之间的讨论，以评估什么进展顺利，什么可以做得更好，以及下次如何改进。见表3.最常见的反应报告。

焦点小组

在初步实施六个月后，焦点小组参与者分享了以下内容:

培训中最有影响力的部分:

• 培训很容易转化为实践

• 培训中使用的设备也用于实际交付

• 学习如何使用模拟生活来管理黄金时间

• HBB行动计划使这些步骤易于参考和遵循

• 学习如何准备设备和通风区域是非常有帮助的

需要改进的地方:

• 有一个模拟器，一个母亲生产婴儿作为训练的一部分

• 扩大护生培训

用来描述他们完成训练后的感受的形容词:

• 骄傲

• 自信

• 快乐

• 能够在训练中达到黄金分钟，我感到很自豪

助产士有时间分享他们在过去6个月里使用培训中学到的技能时的个人故事，如果她们觉得舒服的话。有人分享了一个助产士接生双胞胎的故事。助产士报告说，一个婴儿出生时哭了，没有问题，而另一个婴儿呼吸困难，没有哭。助产士报告说，她已经提前准备好了她的设备，并准备完成HBB步骤。助产士报告说，在黄金时间内刺激婴儿呼吸并启动袋罩复苏。助产士进一步解释，婴儿在面罩复苏2-3分钟后开始呼吸。从出席焦点小组的参与者中，参与者计算出他们在6个月的时间内干预了15名新生儿。

预算

数据收集

培训大师报告说，他们无法完成质量改进大纲。这包括在观察期间计算HBB步数的百分比，并在训练后6个月的运行图表上绘制这些百分比。障碍包括人员短缺和患者护理需求;然而，他们觉得自己有能力和能力收集自己的数据，发现护理方面的差距，并努力改善患者护理。一位培训师说:“护士可以自己收集数据吗?哇，太棒了。”表中反映了这项执行的预算4．

关键结果

以下结果支持了评估在有限预算下使用该项目步骤实施HBB的有效性和可行性的目标:

知识、面罩技能表现和客观结构化临床检查的结果在实施后立即和6个月后在所有类别均有显著改善。随着时间的推移，改进得以保持。在没有额外训练的情况下，所有类别的分数在6个月的时间内继续增加。这些结果有许多潜在的影响因素。培训由曾在桑给巴尔岛教授HBB课程的当地领导领导[8］．所有训练大师都是在相关设施接生婴儿的助产士。培训以斯瓦西里语进行，并按照AAP HBB计划的设计进行互动。所使用的培训师实施策略已有效地纳入其他HBB研究[5，6］．这一策略促进了那些接受培训的人的所有权和权力，以领导和培训他人。

这些结果的另一个潜在影响因素可能是为期3天的培训。其他HBB实施的评论也支持这种增加时间的做法，还有一项研究完成了一天的HBB培训，结果导致技能没有转化为实践[5，6，11，12］．随着时间的推移，分数的持续提高也可能归因于助产士在日常临床实践中融入了HBB知识和技能，由培训师进行支持性监督观察，并持续使用每个设施中设置的新生儿实践站。

支持性监护观察表明，HBB的知识和技能成功地转化为实践，助产士适当地照顾了130名新生儿。此外，观察数据支持助产士成功地干预了出生时呼吸困难的新生儿。观察期间使用的方法是非惩罚性的，并纳入了共同决策和技能发展。观察为助产士和培训师提供了一个机会，让他们反思什么是好的，什么可以做得更好，以及下次如何改进。这种反思过程很可能会对护理产生积极影响，鼓励自我反思，作为助产培训中有价值的实践，以促进持续的自我意识和专业成长[13］．

地方政府官员的投资对该项目的实施至关重要。该项目的所有步骤都是与桑给巴尔卫生部合作确定的，其执行情况也已写入历年预算。重点放在制定一个合理的预算，是切实可行的，并集中在项目最有可能影响病人的护理。这些努力提高了最终用户的参与度和领导力，从而影响了该实施的总体成功，并增加了该计划长期持续下去的可能性。

诸如此类的质量改进项目的地方投资和领导得到了其他全球卫生实施的支持，这些实施强调了让地方领导人参与的重要性[14，15］．对撒哈拉以南非洲地区实施的卫生干预措施进行的系统审查发现，社区所有权和动员是可持续性的关键组成部分[15］．

全球卫生项目通常以成本效益和可产生下游影响的直接卫生成果为衡量标准[16］．这一实施概述了一个具有成本效益的小预算，并对直接患者护理产生了积极影响。这一实施产生了下游影响，在地方政府提供部分资金的情况下，可持续发展的可能性增加了。联合项目更有效，因为它们促进了内容的所有权，并增加了可持续发展的努力。

限制

这种实施的局限性之一是，并非所有参与者都在初始培训后6个月返回进行评估。所有参与者都被邀请回来，但只有不到一半的人能够参加。这是由于人员配备限制，参与者休假和个人冲突。在干预后6个月，所有参与者的反馈和评估将提供更完整的知识和技能保留审查。

考虑到本研究中采用的方法，由训练大师进行的支持性监督观察可能会导致隐性偏见。在这些观察过程中，助产士知道她们是由一位专业培训师观察的，该培训师在分娩过程中提供实时指导和共同解决问题的方法。助产士和训练师在每次分娩结束时完成观察的反思过程。因此，观测结果可能存在潜在的偏差。

另一个限制是质量改进大纲的部分，临床工作人员根据支持性监督评估计算完成HBB步骤的百分比，并在运行图上绘制百分比。这些步骤没有在6个月的时间内完成。障碍包括人员配备限制和患者护理需求。评价和确定这部分执行工作的可行性以及协助完成这部分工作的可能替代方法将是有益的。最终，为了持续的质量改进，需要持续记录交付数据。

在方法学上，增加样本量，以便将在训练前接受过某种新生儿复苏教育的组与没有接受过这种教育的组进行分层，这将为研究提供更多的见解。因此，实施的结果可能受到那些过去接受过某种形式的复苏培训的人的影响。即时测试数据在发布前与发布后进行匹配，但6个月后并没有获得所有参与者的数据，因此初步实施后6个月的结果应谨慎解释，因为我们无法评估每个人的留存分数。

解释

这一HBB的实施对坦桑尼亚桑给巴尔的两个重点分娩中心的新生儿护理产生了积极影响。考虑到导致这一实现成功的关键实际组件和结果，在类似资源有限的环境中复制的潜力很大。一个拥有少量预算、当地领导和支持的团队，很可能通过在类似环境中实施类似的HBB，对新生儿护理产生积极影响。其他采用类似策略的HBB实施也取得了积极的成果[8，12，17］．我们认识到这些限制，并将为今后的发展提供一个框架。这个实现是小而草根的。因此，由于像这样的低成本项目的性质，扩展将更加困难，可能也不那么有效。力量来自于地方领导的存在和支持，以及地方政府的财政参与。最终，迈向可持续性和持续质量改进的目标是正式确定一种切实可行的方法，让助产士收集自己的分娩数据，然后将这些数据用于实践，作为进一步提高质量的催化剂。

普遍性

这个项目的可推广性是有限的，因为它不是随机和对照研究。在桑给巴尔与当地助产士一起实施了一项循证规划(HBB)。这种质量改进工作产生了积极的结果，有可能在类似的环境中复制。这一实施提供了一种切实可行的方法来改善护理，而无需大量的财务管理，使其在资源有限的环境中更容易获得和可持续;然而，可以理解的是，每个地点都是独特的，这些结果可能在其他地区并不有效。

这一HBB的实施对坦桑尼亚桑给巴尔两个最大的分娩中心的新生儿护理产生了积极的影响。此外，这一举措为实施HBB提供了另一种观点，在很大程度上依赖于地方领导和政府的保守预算。总的来说，这种质量改进工作表明，随着时间的推移，HBB的知识和技能得到了保留，并转化为实践。

在请求。

我们感谢由医学博士Ali O. Ali博士领导的桑给巴尔卫生部综合生殖儿童健康办公室及其包括Maryam Juma Bakar、Ame Masemo Ame在内的工作人员慷慨支持并与该倡议合作。

不适用。

作者及隶属关系

1. 杜克大学，达勒姆，北卡罗来纳州，美国

   Gina M. Wilson, Ame M. Ame, Maimuna Mohamed Khatib, Bimkubwa Suleiman Khalfan, Julie Thompson和Jane Blood-Siegfried

贡献

所有作者都对该手稿有贡献。所有作者都同意最终稿提交。

相应的作者

对应到吉娜·m·威尔逊．

伦理批准并同意参与

该研究获得了杜克医学机构审查委员会的批准，并获得了桑给巴尔卫生部的同意书，协议编号为Pro00063180。

发表同意书

该研究获得了杜克医学机构审查委员会的批准，并获得了桑给巴尔卫生部的同意书，协议编号为Pro00063180。

相互竞争的利益

不适用。

出版商的注意

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